04 ULTRA SOM (1)

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TERAPIA COM ULTRA-SOM
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“Quando os profissionais clínicos sabem como uma modalidade funciona, eles se encontram, a princípio, em uma posição de prever com alto grau de precisão qual deve ser o regime de tratamento correto para uma lesão em particular, sem precisar apoiar-se apenas na experiência clínica e em boatos. Contudo, isso envolve alguns problemas, já que não há uma concordância geral na literatura sobre pesquisas clínicas e laboratoriais a respeito de como tratar melhor cada tipo de lesão individual. Também não existem duas lesões idênticas. O que pode funcionar para uma lesão, por exemplo, pode não funcionar para outra. É vital, portanto, que o clínico tenha o máximo de conhecimento possível sobre a biologia da regeneração e como as eletroterapias interagem com ela para escolher e adaptar o regime de tratamento que melhor proporcione o tão necessário estímulo de reparação. É preciso compreender, contudo, que algumas feridas não se regenerarão, independentemente de qual modalidade de eletroterapia seja aplicada, devido à presença de alguma deficiência de fundo no ambiente da ferida.”
YOUNG, 2003.
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ANAMNESE
História completa do paciente:
Conhecer complicações ou patologias associadas;
Exemplos: diabetes, insuficiência venosa, etc.;
Perda de tempo e dinheiro;
Possibilidade de complicar o problema;
Aumentar o risco do paciente.
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AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS
Utilizar técnicas diagnósticas para avaliar a recuperação das lesões;
Reduzir ao máximo o tempo de tratamento do paciente;
Redução dos custos com o tratamento.
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USO DO ULTRA-SOM
INTENSIDADE – 0,1 a 3,0 W/cm2;
Contínuo ou pulsado?
Contra-indicações – pouca evidência clínica;
Calibração – 3 a 6 meses.
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EFEITOS FÍSICOS DO ULTRA-SOM
EFEITOS TÉRMICOS;
EFEITOS NÃO-TÉRMICOS.
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EFEITOS TÉRMICOS
CALOR – É gerado pela porcentagem de ultra-som absorvido;
A absorção depende da:
Natureza do tecido;
Grau de vascularização;
Frequência do ultra-som.
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EFEITOS TÉRMICOS
Tecidos com mais proteínas absorvem mais ondas;
Tecidos com alto teor de gordura absorvem menos ondas;
Um efeito térmico pode ser obtido se a temperatura do tecido for elevada para entre 40 e 45oC por pelo menos 5 minutos.
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EFEITOS TÉRMICOS
MEDIDAS DE PROFUNDIDADE DE MEIO-VALOR:
3MHz – 4mm;
1MHz – 11mm.
Estruturas a ser aquecidas:
Periósteo;
Osso cortical superficial;
Meniscos articulares;
Músculo fibrótico;
Bainhas tendíneas;
Raízes nervosas maiores;
Interfaces intermusculares.
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EFEITOS TÉRMICOS
O QUE OCORRE?
O calor é dissipado por difusão térmica e pelo fluxo sanguíneo local.
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EFEITOS TÉRMICOS
PROBLEMAS:
Suprimento sanguíneo restrito;
Tecido avascular (ex: tendão);
Osso ou prótese metálica:
Reflexão de cerca de 30% da energia incidente de volta através dos tecidos moles;
Geração de calor não controlado durante a jornada de retorno;
Aumento de calor gerando LESÃO.
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EFEITOS NÃO-TÉRMICOS
O ultra-som pode desenvolver efeitos biológicos sem envolver mudanças significativas na temperatura:
Estímulo à regeneração tecidual;
Reparo dos tecidos moles;
Fluxo sanguíneo em tecidos cronicamente isquêmicos;
Síntese de proteínas;
Reparo ósseo.
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EFEITOS NÃO-TÉRMICOS
MECANISMOS FÍSICOS ENVOLVIDOS:
CAVITAÇÃO;
CORRENTES ACÚSTICAS;
ONDAS ESTACIONÁRIAS.
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EFEITOS NÃO-TÉRMICOS
CAVITAÇÃO:
Formação de bolhas ou cavidades com dimensões micrométricas em fluidos contendo gases.
Dependendo da pressão e da energia pode ser útil ou prejudicial.
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EFEITOS NÃO-TÉRMICOS
CAVITAÇÃO:
EFEITO BENÉFICO:
Alterações reversíveis na permeabilidade das membranas:
Amplitudes de baixa pressão.
Facilita a passagem de vários íons:
EXEMPLO: Cálcio;
Efeito profundo na atividade celular.
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EFEITOS NÃO-TÉRMICOS
CAVITAÇÃO:
EFEITO NOCIVO:
Efeito cavitacional violento:
Amplitudes de alta pressão.
Pressão alta;
Temperatura alta;
Formação de radicais livres;
Lesão tecidual.
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EFEITOS NÃO-TÉRMICOS
CORRENTES ACÚSTICAS:
Movimento unidirecional do fluido em um campo de ultra-som;
Desenvolvimento de alta velocidade entre os fluidos e estruturas como: células, bolhas e fibras dos tecidos;
Estimula a atividade celular;
Altera a permeabilidade das membranas.
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EFEITOS NÃO-TÉRMICOS
CORRENTES ACÚSTICAS:
EFEITOS TERAPÊUTICOS POSSÍVEIS:
Aumento da síntese de proteínas;
Aumento da secreção de mastócitos;
Alteração na mobilidade dos fibroblastos;
Aumento da captação do cálcio;
Aumento da produção de fatores de crescimento por macrófagos.
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EFEITOS NÃO-TÉRMICOS
ONDAS ESTACIONÁRIAS:
Ocorre quando uma onda de ultra-som atinge a interface entre dois tecidos com impedâncias diferentes;
EXEMPLO: músculo e osso.
As ondas refletidas interagem com as ondas incidentes;
As ondas sobrepõe-se;
As intensidades de pico e as pressões são muito mais altas;
Pode gerar cavitação.
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EFEITOS NÃO-TÉRMICOS
ONDAS ESTACIONÁRIAS:
COMO EVITAR:
Movimentar o transdutor constantemente durante a aplicação.
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REPARO TECIDUAL
É A OCORRÊNCIA DE VÁRIOS EFEITOS CELULARES E QUÍMICOS APÓS UMA LESÃO NOS TECIDOS MOLES.
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PROCESSO DE REPARO SUBJACENTE
COMPONENTES CELULARES:
Plaquetas;
Mastócitos;
Leucócitos;
Polimorfonucleares;
Macrófagos;
Linfócitos T;
Fibroblastos;
Células endoteliais.
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FASES DO REPARO TECIDUAL
INFLAMAÇÃO;
PROLIFERAÇÃO / FORMAÇÃO DE TECIDO DE GRANULAÇÃO;
REMODELAMENTO.
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FASE 1 – INFLAMAÇÃO
PLAQUETAS:
Formação do coágulo;
Principal constituinte do coágulo sanguíneo.
MASTÓCITOS:
Fonte de substâncias biologicamente ativas, ou fatores produzidos na ferida;
Ajuda a orquestrar a seqüência de reparos iniciais.
NEUTRÓFILOS:
Primeiros polimorfonucleados a entrar no leito da ferida;
Limpa o local da perida de partículas estranhas:
Bactérias;
Resto de tacidos lesados.
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FASE 1 – INFLAMAÇÃO
MACRÓFAGOS:
Entram logo após os neutrófilos;
Fazem a fagocitose:
Bactérias;
Restos de tecidos lesados.
Produzem fatores que direcionam a formação do tecido de granulação.
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FASE 2 – PROLIFERAÇÃO / FORMAÇÃO DE TECIDO DE GRANULAÇÃO
Preenchimento da ferida por:
Células (macrófagos e fibroblastos, principalmente);
Numerosos vasos sanguíneos (angiogênese);
Matriz extracelular (substância fundamental amorfa e fibras de colágeno).
Contração da ferida (dimunuição do tamanho);
Formação de nova epiderme.
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FASE 3 – REMODELAMENTO
Pode durar meses ou anos após a fase proliferativa;
O tecido de granulação é substituído por cicatriz;
Acelular;
Avascualr.
O tecido cicatricial é um substituto ruim para a pele.
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EFEITO DO ULTRA-SOM NOS TECIDOS DO CORPO
EFEITO NA FASE INFLAMATÓRIA;
EFEITO NA FASE PROLIFERATIVA;
EFEITO NA FASE DE REMODELAÇÃO;
EFEITO NO REPARO ÓSSEO;
EFEITO NO ALÍVIO DA DOR.
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EFEITO DO ULTRA-SOM NA FASE INFLAMATÓRIA
ALTERAÇÃO NA PERMEABILIDADE DAS MEMBRANAS DAS PLAQUETAS:
Liberação de serotonina e outros fatores de crescimento.
ALTERAÇÃO NA PERMEABILIDADE DOS MASTÓCITOS:
Liberação de histamina;
Altos índices de cálcio rompem a membrana, liberando a histamina contida na célula.
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EFEITO DO ULTRA-SOM NA FASE INFLAMATÓRIA
ALTERAÇÕES IRREVERSÍVEIS NA PERMEABILIDADE DAS MEMBRANAS:
Ondas estacionárias.
ALTERAÇÕES REVERSÍVEIS NA PERMEABILIDADE DAS MEMBRANAS:
Cálcio e outros íons;
Devido à cavitação.
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EFEITO DO ULTRA-SOM NA FASE INFLAMATÓRIA
EFEITO PROFUNDO NA ATIVIDADE CELULAR:
Síntese e secreção de fatores da ferida pelas células;
O macrófago é uma célula chave no sistema de regeneração da ferida por ser uma fonte de numerosos fatores de crescimento.
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EFEITO DO ULTRA-SOM NA FASE INFLAMATÓRIA
ACÃO ANTIINFLAMATÓRIA OU INFLAMATÓRIA?
Acelera a formação mais rápida do edema;
O edema cede mais rapidamente;
Acelera o processo como um todo;
Conduz a ferida mais
cedo para a fase proliferativa.
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EFEITO DO ULTRA-SOM NA FASE PROLIFERATIVA
Fibroblastos e células endoteliais são recrutadas para o interior da ferida;
Ocorre aumento da motilidade dos fibroblastos;
Aumento da taxa de angiogênese;
Aceleração da contração da ferida;
Fechamento da ferida devido à formação de tecido granuloso e reepitelização.
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EFEITO DO ULTRA-SOM NA FASE DE REMODELAMENTO
Os efeitos mais acentuados dão-se logo após à lesão (fase inflamatória);
Aumento da força tensil e elasticidade da ferida;
O tratamento na FASE INFLAMATÓRIA aumenta a quantidade de colágeno depositado e encoraja a sua deposição cuja a arquitetura tridimensional assemelha-se à pele normal.
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EFEITO DO ULTRA-SOM NO REPARO ÓSSEO
O reparo ósseo possui as mesmas fases da cicatrização dos tecidos moles:
Inflamação;
Proliferação:
Calo mole;
Calo duro.
Remodelação.
Tem maior efetividade se aplicado nas fases iniciais;
Se aplicado nas fases subseqüentes estimula o crescimento de cartilagem hialina, atrasando a mineralização.
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EFEITO DO ULTRA-SOM NO ALÍVIO DA DOR
Não há evidências amplas dos efeitos sobre a dor;
Acredita-se que:
Acelera o processo inflamatório;
Estimula a eliminação rápida do edema;
Reduz a dor.
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FONOFORESE
É a migração de moléculas de drogas através da pele sob a influência do ultra-som;
Forças de correntes acústicas.
Contradições:
Efeito local X efeito sistêmico;
Parâmetros do aparelho X natureza da droga.
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ULTRA-SOM DE BAIXA FREQUÊNCIA
Freqüências em torno de 44 a 48 kHz;
Significativamente menores que 1 e 3 MHz;
Proporciona uma maior penetração;
Diminui os riscos de ondas estacionárias;
Ainda encontra-se em fase de estudo.
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APLICAÇÃO DE ULTRA-SOM
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FATORES A SER CONSIDERADOS
Escolha do aparelho;
Calibração;
Escolha do meio acoplante;
Freqüência;
Intensidade;
Modo pulsado ou contínuo;
Intervalo entre os tratamentos;
Duração do tratamento;
Risco potencial ao terapeuta e o paciente.
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ESCOLHA DO APARELHO
Segurança (selo de segurança);
Taxa de Uniformidade do feixe – BNR;
Freqüência;
Mostradores e controles digitais;
Auto-diagnóstico;
Timer automático.
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CALIBRAÇÃO
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ESCOLHA DO MEIO ACOPLANTE
ÁGUA DESGASEIFICADA:
Operador deve usar luva.
GEL AQUOSO;
ÓLEO;
EMULSÕES;
CURATIVOS:
Curativos de filme de poliuretano;
Curativos de agar gel poliacrilamida.
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ESCOLHA DO MEIO ACOPLANTE
REQUISITOS IMPORTANTES:
Não deve ter bolhas de gás ou outros objetos refletivos;
Viscosidade do gel, permitindo uso fácil;
Ser estéril;
Ser hipoalergênico;
Ser quimicamente inerte;
Funcionar também como curativo para a ferida;
Ser transparente;
Ser barato.
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FREQUÊNCIA
3 MHz – Ação superficial;
1 MHz – Ação mais profunda.
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INTENSIDADE
EFEITOS TÉRMICOS – 0,5 A 1 W/cm²;
EFEITOS NÃO-TÉRMICOS – Abaixo de 0,5 W/cm².
Não é recomendada a aplicação de ultra-som acima de 1 W/cm².
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MODO PULSADO OU CONTÍNUO?
PULSADO – Efeitos não-térmicos;
CONTÍNUO – Efeitos térmicos.
Existem muitas controvérsias sobre as modalidades pulsada e contínua.
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INTERVALOS DE TRATAMENTO
FASE AGUDA:
Uma vez por dia durante uma semana até que o edema tenha cedido.
FASE CRÔNICA:
Três vezes por semana.
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DURAÇÃO DO TRATAMENTO
Máximo de 3 minutos por área;
Máximo de 15 minutos em todo o corpo;
A área deves ser, aproximadamente, 1,5 vezes o tamanho do cabeçote.
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RISCOS POTENCIAIS
Útero gravídico;
Gônadas;
Lesões malignas e pré-cancerígenas;
Tecidos previamente tratados com raios X profundos ou outra radiação;
Anormalidades vasculares – TVP; embolia, aterosclerose grave;
Infecções agudas;
Área cardíaca;
Olhos;
Gânglio estrelado;
Hemofílicos não protegidos pela reposição de fator;
Proeminências ósseas subcutâneas;
Placas epifisárias;
Medula espinhas após laminectomia;
Nervos subcutâneos principais;
Crânio;
Áreas anestésicas.
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BIBLIOGRAFIA
KITCHEN, Sheila. Eletroterapia Prática Baseada em Evidências. Ed. 11; p. 211 – 232; Barueri – 2003.
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“Quem me dera ao menos uma vez que o mais simples fosse visto como o mais importante, mas nos deram espelhos e vimos um mundo doente.”
 Renato Russo