3.1 Semiologia do Sistema Respiratório Sinais e Sintomas

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Semiologia do Sistema Respiratório
Curso de Graduação em Fisioterapia
Disciplina: Fisioterapia Respiratória
Professora Aline Ramos
Sinais e Sintomas Principais
Manifestações Primárias
Tosse
Expectoração
Ruídos torácicos
Hemoptise
Dispneia
Cianose
Dor torácica
Manifestações Gerais
Febre
Emagrecimento
Hiporexia
Astenia
Tosse
Sintoma respiratório mais prevalente
Tosse não é normal!
Resposta do sistema respiratório a agentes agressores, invasivos ou irritantes.
Ação reflexa do sistema (vias respiratórias) a fim de eliminar secreções excessivas, corpos estranhos e outros agentes irritantes.
Involuntário, de controle bulbar, mas sob influência de centros superiores (córtex) – pode ser controlada.
Tosse
Natureza dos estímulos geradores de tosse:
Inflamatória: edema, infiltração por células inflamatórias, secreção
Mecânica: partículas sólidas ou gasosas, fenômenos compressivos, derrame pleural, pneumotórax, massas
Térmica: frio ou calor excessivos, associados a outros mecanismos
Tosse
Topografia:
Vias aéreas superiores: coriza, gotejamento nasofaríngeo, prurido e obstrução nasal. Exceto pela sinusopatia crônica, duração menor e resolução entre 1 e 3 semanas.
Vias aéreas inferiores
Cronologia:
Aguda: menos de 3 semanas (gripes e resfriados)
Subaguda: entre 3 e 8 semanas (pós-infecciosa)
Crônica: mais de 8 semanas (bronquite, TB e asma)
Tosse
Anamnese:
Descrição da tosse
Duração desde o início
Aparecimento (súbito ou insidioso)
Secreção (produtiva ou seca)
Cor, volume, cheiro e aspecto da secreção
Associação ou não à deglutição
Piora ou melhora com posições específicas
Outros sintomas associados (chiado, dispnéia, cianose, dor torácica, febre, suor noturno, emagrecimento, rouquidão, alterações do estado de consciência)
Histórico de exposições: tabaco, antígenos orgânicos (mofo, pássaros), animais de estimação, solventes e poluentes industriais, antígenos inorgânicos 
Contato com tossidores crônicos / tuberculosos
Tosse
Descrições e causas mais frequentes de tosse:
Tosse seca, curta e frequente: infecções virais, doença intersticial pulmonar, tumores, hiper-reatividade brônquica, ansiedade
Tosse crônica e produtiva: bronquiectasia, bronquite crônica (DPOC), abcesso pulmonar, pneumonia bacteriana e tuberculose.
Tosse com chieira torácica: broncoespasmo, asma, insuficiência cardíaca
Tosse metálica: doença da epiglote, da laringe (aspiração de corpo estranho, úlceras, lesão nervosa laríngea)
Tosse com predomínio matinal: tabagismo, bronquite crônica
Tosse com predomínio noturno: gotejamento nasofaríngeo, ICC, DRGE
Tosse associada a distúrbios de deglutição ou disfagia: doenças neuromusculares com acometimento esofágico superior
Tosse
Classificação e Causas da Tosse
TosseAguda
Doenças Potencialmente Graves
Pneumonia; exacerbação grave de DPOC ou asma; Embolia pulmonar, Insuficiência cardíaca
Doença não ameaçadora
Exacerbação de doença pré-existente:asma,bronquiectasia, DPOC, exposição ambiental/ ocupacional
Tosse Subaguda
Pós-infecciosa
Pneumonia e outras doenças, coqueluche, bronquite aguda; se de início recenteou resultante de doença pré-existente (asma, DPOC, DRGE, bronquite, etc.
Não Pós-infecciosa
Causas semelhantes às datosse crônica
Tosse Crônica
Tabagismo, uso de enzimaconversora de angiotensina I,Sdda tríade da tosse da via respiratória superior (gotejamentonasofaringeo, asma e sinusite), DRGE.
Expectoração e Escarro
Expectoração: Eliminação de materiais ou secreções provenientes das VAS ou do trato respiratório inferior 
Escarro: substância expelida pela boca, proveniente das VAI (restos celulares, muco, sangue, células inflamatórias e outras células e microorganismos)
Brônquios produzem um volume de secreção de cerca de 10ml/dia – imperceptível e deglutido inconscientemente
Escarro é patológico! = Aumento da produção ou deficiência dos mecanismos normais de depuração – 
Investigação do escarro
Cor, consistência, volume, sangue, cheiro e periodicidade
Escarro seroso: água + eletrólitos + mucoproteínas/células (pequena quantidade) – indica pouca coisa das VAI, pela pequena quantidade de células
Escarro mucoide: mais mucoproteínas e poucas células, com consistência e aspecto de clara de ovo e geralmente inodoro – maior representatividade celular das VAI. Ex: Bronquite crônica sem infecção bacteriana, eventualmente na asma, infecções por vírus respiratórios.
Escarro purulento ou mucopurulento: pus (neutrófilos) – cor amarela, amarelo-esverdeada ou esverdeada = contaminação bacteriana. Ex: Bronquiectasia, abcessos pulmonares
Investigação do escarro
Escarro hemoptoico: com sangue – potenciais anormalidades graves, como carcinoma, tuberculose, pneumonia pneumocócica ou estafilocócica, embolia pulmonar.
Cheiro:
Odor pútrido: infecção por germes anaeróbicos (abcessos pulmonares, bronquiectasias, fístulas broncopleurais, pneumopatias necrosantes)
Chieira torácica
Respiração ruidosa relatada pelo paciente e percebida por ele ou por terceiros.
Geralmente secundário ao turbilhonamento do fluxo aéreo sobre uma via respiratória com lúmen reduzido, por edema de mucosa, espasmo brônquico, secreções, corpo estranho, tumores ou estenoses cicatriciais. Nas 3 ultimas situações, a chieira é fixa e normalmente localizada.
Secreção: variação do ruído – manobra, evolução do quadro, resposta ao tratamento
Chieira torácica
A obstrução das vias aéreas nem sempre é perceptível ao paciente, ocorrendo quase sempre apenas nas VA proximais (até brônquios).
Obstruções periféricas ou de pequenos brônquios costumam ser imperceptíveis ao paciente, sendo a dispneia sua principal manifestação clínica.
Asma e DPOC: relação inversa entre o grau de obstrução, a percepção do paciente e os sibilos na ausculta torácica = Crise aguda de dispneia e torax silencioso em asmáticos indica crise grave e risco iminente de complicações, como hipoxemia, alterações de consciência e falência ventilatória.
Chieira torácica
Investigação da causa da chieira:
Idade de início do sintoma
Frequência de ocorrência
Fatores desencadeantes ambientais ou endógenos
Disfagia
Condições com diminuição de consciência
Edema de membros
Ortopneia
Coriza, espirros, obstrução nasal
Evolução temporal
Resposta a tratamentos anteriores
Hemoptise
Eliminação de escarro com sangue proveniente das VAI (origem infraglótica)
Nem toda eliminação de sangue pela boca é hemoptise: a origem podem ser as VAS ou via digestiva alta.
Origem nasal (epistaxe): sangue na cavidade nasal ou orofaringe.
Origem digestiva: aspecto de coágulos, cor escura, conter restos alimentares ou, se de eliminação rápida, ter aspecto de sangue vivo. Associação com náuseas, enjoo, vômito, ao invés de tosse. Pode haver melena associado. 
Hemoptise
Origem pulmonar (Hemoptise): precedida por sensação de borbulhamento do tórax, aspecto de sangue vivo ou em coágulos, de qualquer volume, associados ou não a secreções.
Escarro de cor rosácea pode indicar edema pulmonar , com eventual aspecto espumoso.
Classificação conforme volume:
Hemoptise pequena: inferior a 30ml
Hemoptise moderada: 30 a 200ml
Hemoptise maciça: superior a 500ml
Hemoptise
Aspectos importantes da anamnese:
História de tabagismo
Apresentação súbita ou insidiosa
Duração e recorrência
Coloração
Presença de coágulos
Presença de náusea, vomito
Infecções pulmonares passadas
Sudorese noturna, emagrecimento e tosse
Rouquidão
Edema de MMII
Uso de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes
Cirurgia recente e histórico familiar de sangramento
Dispneia
Experiência subjetiva de desconforto respiratório: sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade.
Um dos sintomas mais importantes de disfunção cardiorrespiratória.
Pode ocorrer em função de:
Alteração das pressões parciais de O2 e CO2, identificadas pelos receptores sensitivos centrais (CO2) e periféricos (O2 – Carotídeos), decorrentes de falha na difusão ou de aumento do espaço morto.
Aumento do esforço dos músculos respiratórios exigido pelo centro respiratório em resposta a alterações da caixa torácica.
Nível de atividade muscular respiratória superior ao esperado para determinado grau de ventilação alveolar
Dispneia
Linguagem da dispneia
“Opressão torácica”: pacientes asmáticos
“Esforço” ou “Respiração difícil”: aumento do comando motor para a musculatura inspiratória ou da força de contração muscular
“Respiração rápida e curta”: doenças intersticiais pulmonares (Fibrose pulmonar idiopática)
“Fome de ar”, “Falta de ar” ou “Urgência de respirar”: problemas com o comando ventilatório
Dispneia
Classificação:
Ortopneia: dificuldade para respirar na posição horizontal – preferência pela posição ortostática ou travesseiros para alívio. Frequência na Insuficiência Cardíaca Esquerda, mas pode ocorrer em DPOC e asma e em disfunções diafragmáticas.
Dispneia paroxística noturna: início súbito de dispneia durante o sono, o que leva ao despertar. Possíveis causas são o refluxo gastresofágico noturno e a síndrome da apneia obstrutiva do sono.
Plantipneia: dispneia em ortostatismo, aliviada pela posição de decúbito. Classicamente, ocorre em hepatopatias crônicas avançadas. Verifica-se a ortodeoxia – SpO2 mais baixa no ortostatismo, com elevação no decúbito horizontal.
Trepopneia: dispneia aliviada mais por um decúbito lateral do que pelo outro, como na ICC e nas doenças pulmonares ou pleurais unilaterais.
Dispneia
Classificação Cronológica:
Aguda: menos de 30 dias ou início súbito. Investigação direcionada para condições potencialmente ameaçadoras à vida – embolia pulmonar, obstrução aguda de vias respiratórias, edema pulmonar, pneumonia e pneumotórax hipertensivo. Também podem estar associados crise grave de asma e exacerbação de DPOC.
Crônica: mais de 30 dias. Investigação direcionada para causas cardiovasculares (insuficiência cardíaca, doenças valvares, doenças pericárdicas ou doença dos grandes vasos), pulmonares (DPOC e asma e suas associações com DRGE, doenças intersticiais pulmonares – fibrose idiopática), doenças secundárias a distúrbios neuromusculares, disfunções torácicas, distúrbios do sono, disfunções pleurais, doenças da circulação pulmonar.
Escalas de Dispneia
Escala de Dispneia doMedicalResearchCouncil
0
Tenho falta dear ao realizar exercício intenso
1
Tenhofalta de ar quando apresso o meu passo ou subo escadas ou ladeira
2
Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade
3
Preciso parar muitas vezes devido a falta de arquando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano
4
Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho
Escalas de Dispneia
Escala deBorgModificada
Pontuação
Intensidade do desconforto
0
Nenhuma
0,5
Extremamente fraca
1
Muito fraca
2
Fraca
3
Moderada
4
Algo forte
5
Forte
7
Muito forte
10
Extremamente forte
Cianose
Coloração azulada da pele e membranas mucosas devido à excessiva concentração de hemoglobina reduzida (hemoglobina não oxidada ou desoxi-hemoglobina ou hemoglobina não saturada) no sangue.
SpO2 arterial normal = 97% (3% de desoxi-Hg)
Cianose: SpO2 = 88% (12% de desoxi-Hg)
Anemia dificulta a percepção da cianose, devido à escassa quantidade de hemoglobina circulante
Quanto maior o conteúdo de Hg, mais precocemente a cianose aparecerá com a queda da saturação da Hg pelo O2.
Cianose
Classificação
Central: mecanismo fisiopatológico encontra-se nos órgãos da caixa torácica (pulmão ou coração e seus grandes vasos) – hipoventilação alveolar, distúrbios da troca gasosa e desvio arteriovenoso. Localização: língua e mucosas orais.
Periférica: decorre de excessiva extração de O2 dos tecidos periféricos, sendo, portanto, um fenômeno localizado. As regiões mais frequentemente envolvidas são os dedos das mãos e dos pés, a extremidade do nariz e o lóbulo da orelha. Os fenômenos incluem vasoconstrição arterial das extremidades, obstrução arterial e venosa e baixo débito cardíaco (cianose generalizada).
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Dor torácica
Investigar: 
Qualidade: somática (pele, fáscias, músculos de tórax e coluna, feixes vasculonervosos, ossos e pleura parietal – localizada, sensação de queimação, calor, frio, picada ou fisgada, superficial) ou visceral (dor profunda, difusa e imprecisa, mais em uma região do que em um ponto, descrita como desconforto, dor “manhosa” ou tediosa – órgãos profundos)
 Intensidade, localização, extensão e duração, fatores desencadeantes e modificadores (alívio), irradiação e sintomas associados
Referência
SILVA, Rose Mary Ferreira Lisboa da. Tratado de Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.