7   Disturbios do movimento
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7 Disturbios do movimento


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há disartria e disfagia em decorrência dos movimentos involuntários. 
Em geral associado aos movimentos involuntários há hipotonia muscular e impersistência motora. A impersistência motora caracteriza-se por uma dificuldade de o indivíduo manter a postura por mais que alguns segundos. Costuma-se testar isso pedindo, por exemplo, para que o paciente mantenha os braços estendidos, os olhos fechados e a língua para fora da boca. O paciente coréico consegue manter essa postura por poucos segundos. 
A intensidade da manifestação dos sintomas está diretamente relacionada aos distúrbios fonoarticulatórios do paciente. 
É uma manifestação clínica relativamente frequente acompanhando diferentes síndromes e doenças. 
Algumas vezes, junto com os movimentos coréicos, os pacientes podem manifestar movimentos mais lentos, acometendo os dedos das mãos e dos pés, e essa condição é chamada por alguns de coreoatetose. 
A coréia de Sydenham (CS) é uma das manifestações da febre reumática (FR), que é decorrente da exposição a antígenos do estreptococos beta hemolítico, uma bactéria envolvida em infecções de orofaringe. Nem sempre a infecção orofaríngea pode ser demonstrada precendo a manifestação da CS.
A CS tem uma evolução benigna com resolução espontânea na maioria das vezes, mas cerca de 20% dos casos pode ter uma evolução com recorrência ou cronificar. 
A doença de Huntington é uma doença, cuja tríade clássica é: coréia, demência e história do mesmo problema de um dos pais; é genética, do tipo autossômica dominante, com penetrância de 100%, ou seja, todos os indivíduos com o gene irão manifestar a doença. Normalmente se inicia após os 40 anos de idade, com depressão, para depois evoluir para coréia e declínio cognitivo. Nas formas com início precoce, pode haver sinais parkinsonianos.
DISTONIA
É uma síndrome caracterizada por movimentos involuntários provocados por uma contração muscular sustentada, levando a movimentos repetitivos ou a posturas anormais. A musculatura cranial e das extremidades podem estar acometidas.
O termo distonia tanto pode ser usado para definir o movimento involuntário, quanto para denominar a síndrome neurológica que domina esse tipo e movimento.
Os movimentos distônicos podem ser rápidos ou lentos e costumam ter uma preponderância direcional. Isso significa que um segmento corporal acometido pela distonia tende a se deslocar sempre para a mesma direção. Os movimentos usualmente são contínuos ao longo do dia tendendo a piorar com tensão emocional e a desaparecer com o sono.
Muitos pacientes conseguem inibir os movimentos distônicos com uma manobra corporal. Por exemplo, os movimentos distônicos cervicais podem ser inibidos quando o paciente toca o queixo ou a bochecha. Esse fenômeno é conhecido como \u201ctruque sensorial\u201d.
A distonia pode aparecer em repouso ou em ação. Alguns pacientes apenas manifestam a distonia de torção durante uma ação específica. 
A distonia das pregas vocais também só se manifesta quando o indivíduo contrai a glote para falar ou emitir um som. As distonias segmento crânio-cervical podem estar associadas à disartria, à disfonia e a à disfagia.
A distonia de torção pode ser rotulada como primária, quando é genética ou quando não se consegue demonstra ruma causa conhecida para a síndrome, ou pode ser chamada de secundária quando se identifica um fator provocador para a distonia, seja através de uma lesão no sistema nervoso central identificada ou por um medicamento capaz de induzir a movimentos distônicos. 
As principais causas de distonia secundária são aquelas induzidas por medicamentos (especialmente neurolépticos), as por lesões do sistema nervoso central (anóxia, isquemias, encefalites, TC) e doenças metabólicas (doença de Wilson, etc).
DISTONIA GENERALIZADA PRIMÁRIA
Também conhecida como distonia de Oppenheim, tem o início na infância, quase sempre antes dos 15 anos, iniciando-se pelos membros inferiores e generalizando-se após alguns meses ou anos de evolução.
É frequente atingir o segmento crânio-cervical, incluído as pregas vocais. Disartria, disfonia e disfagia não são incomuns.
Suspeita-se que seja transmitido de forma genética, de forma autossômica dominante com penetrância de 30%, ou seja, a cada dez indivíduos com o gene, apenas três manifestam clinicamente a doença.
A doença manifesta-se exclusivamente com distonia, não havendo outras disfunções motoras ou comprometimento cognitivo. Há formas brandas da doença, sendo as vezes difícil perceber a anormalidade em alguns indivíduos.
O tratamento é feito com doses elevadas de anticolinérgicos, obtendo-se uma melhora razoável na maioria das vezes.
DISTONIA FOCAL PRIMÁRIA	
É a forma mais comum de distonia. Tem início na idade adulta, em geral após 20 anos de idade, progride por alguns meses para depois se estabilizar.
Raramente está associada a presença de algum gene, usualmente se manifestando de forma esporádica.
A distonia focal cervical, também conhecida como torcicolo espasmódico, leva a movimentos de torção do pescoço, as vezes associados a dor local. Homens e mulheres são igualmente acometidos, e em alguns casos, pode haver progressão da distonia para outras áreas corporais.
A distonia da musculatura do orbicular dos olhos é conhecida como blefaroespasmo e manifesta-se com movimentos de piscamento forçado, podendo levar a cegueira funcional. É mais comum em mulheres, iniciando-se depois dos 40 ou 50 anos idade. Em alguns casos, o blefaroespasmo pode manifestar-se de forma segmentar, associado a uma distonia oromandibular. Nesse caso, recebe o nome de síndrome de Meige ou distonia cranial primária.
A distonia focal laríngea, também conhecida como disfonia espasmódica, é uma forma de distonia de ação com as pregas vocais sendo acometidas pela contração muscular distônica sempre que o indivíduo vai iniciar a fonação. Há duas formas de distonia focal laríngea: (1) distonia adutora, é a mais comum, com a voz sendo emitida de forma estrangulada; (2) distonia abdutora/distonia cochichada, sendo mais rara.
Todas as formas de distonia focal respondem bem ao tratamento com toxina botulínica injetada diretamente na musculatura afetada. O tratamento com toxina botulínica leva a um relaxamento muscular temporário na região acometida.
 MIOCLONIA
É um movimento involuntário caracterizado por uma contração muscular abrupta, podendo levar a um deslocamento do segmento corporal afetado. A contração tem semelhança com a reação normal de sobressalto ou de susto.
A mioclonia pode afetar qualquer parte do corpo e, por vezes, há uma sucessão de contrações mioclônicas que se assemelham ao tremor ou à coréia.
Pode ser \u201cpositiva\u201d, quando atinge um músculo em repouso, ou \u201cnegativa\u201d, quando ocorre um súbito relaxamento durante uma contração muscular, principalmente na tentativa de manter a postura.
Mioclonia fisiológica = é quando em situações normais, as mesmas podem estar acompanhadas de contrações mioclônicas. Ex: mioclonia do adormecer, que são as sacudidas corporais observadas quando a pessoa está iniciando o sono.
Pode haver também a mioclonia pós-anóxia, com movimentos abruptos aparecendo generalizadamente com ação, sucedendo um episódio anóxico cerebral grave, em geral depois de uma ressuscitação após uma parada cardíaca.
Também pode aparecer em doenças neurológica, como as ataxias mioclônicas e algumas formas de distonia.
Outra forma de mioclonia, talvez a mais frequente, é o espasmo hemifacial. Os músculos da mímica facial, particularmente os da região peripalpebral, os orbiculares da boca e os músculos da região do mento, apresentam contrações intermitentes. Esse tipo de distúrbio é chamado de mioclonia segmentar.
A chamada \u201cmioclonia velopalatina\u201d é uma síndrome neurológica com movimentos ritmados no palato associados a um ruído percebido no ouvido como um \u201cclique\u201d, hoje é conhecida com o nome de tremor velopalatino, já que o movimento é de fato um tremor e não propriamente uma mioclonia. Pode ser tanto primário, sem uma causa identificada, quanto secundário a lesões