Anamnese Fichas de avaliação

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Anamnese
 Conjunto de perguntas formuladas ao paciente referentes às características e evolução da doença apresentada e também sobre dados da de sua vida cotidiana. É parte do exame clínico.
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Ficha de Avaliação: (BÁSICA)
Identificação ( DADOS DO PACIENTE)
Nome:____________________________________Data de Nascimento:________
Endereço:_______________________Bairro:___________CEP:_________Est:__
Tel:_________________Profissão:____________________Cor:______________
Nacionalidade:____________Estado Civil:______________Naturalidade:_______
Médico responsável:______________________Tel. p/ contato:_______________
Convênio:__________________Matrícula:_____________
Identidade:_____________________________CPF:________________
Q.P : (QUEIXA PRICIPAL)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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H.D.A.: (HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL)
*Quando teve início?
*O que está sentindo?
* Como surgiu?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
H.P.P: (HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA)
*História de alguma patologia que já teve ou tem?
Cardiopatia( ) Síndrome de Cushing( )	 DIU( )
Diabetes( )	Distúrbios hormonais( )	 Constipação( )
Hipertensão( )	Hirsutismo( )	 Cirurgia( )
Psoríase ( )	Obesidade( )
Quelóide( )	Disf.Circul.( )
Vitiligo( )	Dist.Alergicos( )
Insônia( )	Marcapasso( )
Menstruação:
Data da primeira:______________________
Última do mês:__________________
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Medicamentos
H.F.(HISTÓRIA FISILÓGICA)
*Histórias da infância
H.F.(HISTÓRIA FAMILIAR)
*Como é a pele da mãe?do pai? Tem acne?Questionar sobre os hábitos?
H.S.(HISTÓRIA SOCIAL)
Tabagista( )
Etilista( )
Sedentária( S ) ( N )
Especifique qual atividade física realiza:
Hábitos alimentares:
Sinais Vitais
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Ficha de Avaliação: (FACIAL)
Identificação:(Ver avaliação básica)
Características da pele:
Tipo de pele:_____________________ Cor da Pele:___________________
Aspecto da Pele: Normal ( ) Pálida( ) Eritematosa( )
Hidratação: ( S ) ( N )
Rugas: ( ) Regiões:________________________________________________
Linhas de expressão:( ) Regiões:_____________________________________
Cicatriz:( ) Aspecto:______________________Regiões:___________________
Edema:( ) Característica:_________________Regiões:____________________
Acne: ( ) Grau ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 )
Distribuição:__________________________________________________________________________________________________________________________
Lesões: Pápulas ( ) Pústulas ( ) Cistos ( ) Nódulos ( ) Comedões( )
Dermatoses: Hirsutismo( ) Hipertriose( ) Millium( ) Foliculite( ) Verruga Plana( ) Ceratose senil ( )
Alterações de pigmentação:Acromia( ) Hipercromia( ) Cloasma Gravídico( )
Efélides( ) Regiões:______________________________________________________
Flacidez:( ) Regiões:_________________________________________
Musculatura:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outras informações:(EX: ALERGIAS?)
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Ficha de Avaliação: (CORPORAL)
Ficha Básica
 Incluir avaliações corporais como:
Celulite : aspecto, grau, fibroses, aderências...
Gordura localizada
Estrias:Tempo de surgimento, coloração
Flacidez
Se a paciente faz uso de algum de produto?
Se já fez algum tratamento estético?
Alergias?
Solicitar tel. dos médicos se a paciente fizer algum tipo de tratamento.
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Ficha padrão para avaliar Estrias, sugerida pela Elaine Guirro.
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Perimetria: MEDIDAS CORPORAIS
Regiões
Afecções
Avaliação
Cinco Sessões
Dez Sessões
Reavaliação
Abd.Supra umbilical
Abd.Infraumbilical
CoxaSuperior
Coxa Inferior
Glúteos
Panturrilha
Tríceps 
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