Sífilis: Doença Sexualmente Transmissível

Prévia do material em texto

A sífilis é uma doença sexualmente transmissível crônica com manifestações clínicas e patológicas variadas. Causa lesões cutâneas polimórficas e/ou dependendo do estágio da doença, compromete o sistema circulatório e nervoso, bem como outros órgãos. A transmissão pode ser da mãe para o feto (sífilis congênita) ou em adultos, em geral por contágio direto (sífilis adquirida), de natureza sexual.
A sífilis é causada pela espiroqueta microaerófilo gram-negativa Treponema pallidum subesp. pallidum .
Tanto a sua organização estrutural quanto sua composição química são semelhantes às de outras bactérias, diferindo quanto sua distribuição dos flagelos. Os espiroquetídeos têm forma de saca-rolhas, delgadas, com flagelos axiais periplasmáticos enrolados ao redor de um protoplasma helicoidal).
Por serem extremamente delgados, não são visualizados ao microscópico ótico comum, podendo ser observados apenas no campo escuro, ou quando tratados com sais de prata que os tornam mais espessos.
O T. pallidum é o patógeno predominante entre os espiroquetídeos. Morfologicamente, é uma célula afilada com cerca de 0,18 μm de diâmetro e 6 a 20 μm de comprimento, apresentando 6 a 14 hélices irregulares por célula e extremidades delgadas, possuindo filamentos responsáveis pelos movimentos de rotação e flexão que facilitam a invasão tecidual. Apresenta divisão transversal a cada 33 horas.
Não é cultivável em meio de cultura, mas pode causar infecção experimental em coelhos e macacos.
FATORES DE VIRULÊNCIA:
Há fixação da bactéria através de adesivas, por meio de uma das suas extremidades ao receptor fibronectina existentes nos mucopolissacarídeos do tecido conjuntivo do hospedeiro. Produz também uma enzima, a mucopolissacaridase, que dissolve esse mucopolissacarídeo responsável pela união das células endoteliais, permitindo a passagem da bactéria para os espaços extravasculares. Além disso, a destruição desses mucopolissacarídeos leva ao colapso, à trombose e à obstrução vascular, produzindo necrose.
A cápsula do T. pallidum constitui-se de ácido hialurônico e sulfato de condroitina, substâncias semelhantes às encontradas nos tecidos do organismo, sendo assim antifagocitária, pois sendo semelhante ao encontrado no organismo, as células fagocitárias não têm receptor para pumps desse antígeno.
Alguns genes envolvidos com os fatores de virulência são: tpra_tprl que codificam proteínas com função de porinas e adesinas; e genes que codificam hemolisinas (exotoxinas produzidas por bactérias que provocam lise dos eritrócitos).
Os treponemas são introduzidos no organismo hospedeiro pela mucosa, através de ferimento ou corte, ou ainda de abrasão pela pele, como acontece no contato sexual, atingindo a corrente circulatória e linfática e disseminando-se por todo o corpo, e bactéria pode ainda, atravessar a barreira placentária e atingir o concepto em todas as fases da gestação e qualquer dos estágios da doença materna.
Após a infecção pelo treponema, a resposta imune humoral compreende a produção de anticorpos IgM, sendo detectável a IgM específica a partir da segunda semana após infecção. Esses anticorpos desaparecem, no caso da sífilis recente, em até 3 meses após início do tratamento, e, no caso de sífilis tardia, em até um ano.
A detecção específica do IgM no soro de pacientes não tratados ou a persistência de títulos estáveis por períodos superiores a quatro meses após administração de esquema penicilínico adequado indica a necessidade de terapia apropriada.
Há também produção de anticorpos IgG em até 4 meses após a infecção, estes possuindo níveis séricos mais elevados quando comparados à IgM e podem continuar a ser produzidos após o fim da doença devido às células de memória imunológica.
O quadro patológico da sífilis é o mesmo em pacientes sifilíticos HIV positivos e HIV negativos, mesmo com drástica diminuição do recrutamento de linfócitos T CD4+ nesse último, fato que coloca em dúvida a importância desses leucócitos no combate ao treponema. Mesmo assim, acredita-se que os efeitos humorais e celulares da imunidade específica mantenham o estágio latente da sífilis. A perda desses efeitos pode culminar em ressurgimento da doença em seu estágio terciário.
Sífilis adquirida, pode ser classificada em recente e tardia. A recente compreende o primeiro ano de evolução da doença, que é o período de desenvolvimento imunitário, reunindo as formas primária, secundária e latente. Enquanto a sífilis tardia (terciária) inicia-se após o primeiro ano, em doentes não tratados ou tratados de forma inadequada.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: Logo após a inoculação, os espiroquetídeos disseminam-se por todo o organismo, podendo causar a doença. O período varia de 3 a 90 dias, com média de 3 semanas. Do ponto de vista epidemiológico, estima-se que 30% a 50% dos contatos sexuais com indivíduos infectados promovem a infecção.
SÍFILIS PRIMÁRIA: O cancro ocorre no pênis ou no escroto em 70% dos homens e vulva ou colo uterino em 50% das mulheres. Essa fase abrange o desenvolvimento de lesão primária no local da inoculação. A resposta inata, que se expressa pela resposta inflamatória local, dá origem a uma lesão ulcerosa, denominada de cancro, que é uma pápula avermelhada, levemente elevada, firme, com até vários centímetros de diâmetro, que erode para criar uma úlcera rasa e com base limpa. A induração contígua cria uma massa semelhante a um botão, diretamente adjacente a pele erodida, daí designação cancro duro. A úlcera é, em geral, indolor, embora possa ser sensível à apalpação. No exame histológico, o cancro contém um infiltrado intenso de plasmócitos, com esparsos macrófagos e linfócitos, e uma endarterite proliferativa. A endarterite começa com a ativação e proliferação da célula endotelial, e progride para fibrose íntima.
Frequentemente, ocorre apenas um cancro primário; porém múltiplas úlceras primárias podem ocorrer em pacientes imunodeprimidos.
A lesão contém espiroquetas que podem ser observadas ao microscópio de campo escuro ou de imunofluorescência a partir do raspado da lesão. O cancro aparece no sítio de inoculação, mais comumente nos orgãos genitais, porém, ocasionalmente pode ocorrer sem úlcera visível.
Linfoadenomegalia surge depois de uma a duas semanas pela linfadenite aguda inespecífica ou crônica, infiltrados ricos em plasmócitos, ou granulomas. O cancro involui em cerca de quatro semanas, quando as reações se tornam positivas. 
Estudos histopatológicos mostram, em cancro duros, a presença de espiroquetas e infiltrados leucocitários, inicialmente por linfócitos T, seguidos de macrófagos, poucos dias.
Macrófagos fagocitam lentamente (no decorrer de horas) o treponema na presença de soro com imunoglobulinas (soro imuno). Isso mostra a importância de anticorpos opsonizantes na resposta contra o treponema, entretanto, tem sido difícil demonstrar que anticorpos específicos contra o agente etiológico da sífilis conferem imunidade duradoura.A hipótese que a recombinação de diferentes domínios conservados de genes tpr (
repeat, uma família multigênica) com domínios variáveis previamente silenciosos podem levar à ampla variação da expressão antigênica nesse agente explica a dificuldade em criar imunidade protetora contra o treponema.
O diagnóstico laboratorial da sífilis primária depende da demonstração de espiroquetas na lesão por meio microscopia de campo escuro ou de imunofluorescência direta, além de sorologia. Anticorpos não-treponêmicos e treponêmicos aparecem de uma a quatro semanas após o aparecimento do cancro. A positividade das provas sorológicas para a pesquisa de anticorpos não-treponêmicos varia de 70% a 90% nesta fase.
SÍFILIS SECUNDÁRIA: A fase secundária da disseminação é a etapa mais ostensiva da doença, quando os microrganismos são mais numerosos. É marcado por lesões superficiais e indolores na pele e superfície mucosas. Ele ocorre entre 2 a 10 semanas após o cancro primário e em aproximadamente 75% dos pacientes não tratados, e tem duração de dias a meses.
O sistema imune, na sífilissecundária, pode contribuir para gerar as lesões cutâneas devido à formação de imunocomplexos que reagem com a pele na presença do agente.
No cancro primário, predominam infiltrados de linfócitos T CD4+, ao passo que nas lesões secundárias, há predomínio de infiltrados de linfócito T CD8+.
Os exantemas característicos da sífilis ocorrem nas palmas das mãos ou planta dos pés, e podem ser maculopapulares, escamosas ou pustulares. Frequentemente, consiste em máculas discretas, marrom avermelhadas com menos de 5 mm de diâmentro, porém, elas podem ser foliculares, pustulares, anulares ou escarificadas. Áreas úmidas da pele, tais como região anogenital, parte medial da coxa e axilas, podem apresentar placas úmidas branco-acinzentadas e condilamas planos, os quais são placas elevadas e de base ampla, com presença abundante de espiroquetas, que podem ser observadas no material coletado das lesões. Erosões superficiais cinza-prateadas podem formar-se nas membranas mucosas orais, faríngeas e genitais. Lesões vermelhas na boca ou vagina contêm a maioria dos organismos e são as mais infecciosas. Pode haver sintomas sistêmicos como linfoadenopatia, febre branda, mal-estar e perda de peso, além de perda de cabelo ou adelgaçamento das sobrancelhas.
Histologicamente, as lesões mucocutâneas da sífilis secundária mostram o mesmo infiltrado plasmocitário e a endarterite obliterante como no cancro primário, embora a inflamação seja frequentemente menos intensa.
Virtualmente, qualquer órgão pode estar envolvido na sífilis secundária, podendo ainda ser observado queratite, hepatite e osteíte.
SÍFILIS LATENTE: Após a fase secundária, os sintomas tornam-se subclínicos, embora a fase não seja necessariamente inativa. A fase latente foi dividida em um período inicial de quatro anos, denominada latente precoce, e, após esse período, em latente tardio. Durante a latência precoce, pode haver recaída e o paciente ter processo infeccioso; cerca de 90% das recaídas ocorrem durante o primeiro ano. O período de latência tardio tem duração indefinida, podendo evoluir sem qualquer complicação. Durante o estágio de latência, a detecção da doença só se faz por sorologia.
SÍFILIS TERCIÁRIA: A sífilis terciária ocorre em um terço dos pacientes não tratados, geralmente após um período latente de 5a nos ou mais. Têm três manifestações principais: sífilis cardiovascular, neurossífilis e a chamada sífilis terciária benigna.
A sífilis cardiovascular, na forma de aortite sifilítica, conta com mais de 80% dos casos te doença terceária. A aortite leva a uma a uma dilatação levemente progressiva da raiz e arcos aórticos, o que causa insuficiência da valva aórtica e aneurismas da aorta proximal. A aortitite é causada pela endarterite dos vasa vasorum da aorta proximal. A oclusão dos vasa vasorum resulta em cicatrização da túnica média da parede aórtica proximal, causando perda da elasticidade. Pode haver estreitamente do óstio da artéria coronária, pela cicatrização subintimal com resultante isquemia miocárdica.
A neurossíflis pode ser assintomática ou sintomática. A infecção sintomática é meningovascular, ou seja, semlhante à meningite asséptica do estágio secundário. Qualquer nervo craniano pode ser atingido pela inflamação, resultando no desenvolvimento de surdez e alterações visuais. O comprometimento cerebral manifesta-se com ampla variedade de alterações físicas e psíquicas. A neurossífilis assintomática é inicialmente suspeitada na detecção de anormalidade no LCR tais como pleiocitose (aumento no número de células inflamatórias), níveis elevados de protínas, ou glicose reduzida, e é confirmada pela detecção de anticorpos estimulados pelos espiroquetas do LCR. Antibióticos são administrados por um longo tempo se os espiroquetas tiverem se disseminado para o SNC; assim, pacientes com sífilis terciária podem ser testados para neurossíflis mesmo que não apresentem sintomas neurológicos. Uma prova sorológica positiva, o VDRL no líquor, define a doença, embora raramente espiroquetas possam ser demostrados.
A sífilis terciária benigna é caracterizada pela formação de gomas no osso, pele e membranas mucosas da via aérea superior e boca. As gomas sifilíticas são lesões nodulares, branco-acinzentadas e com aparência de borracha, que ocorrem de forma única ou múltipla. Elas ocorrem na maioria dos órgãos, mas particularmente na pele, tecido subcutâneo, ossos e articulações. No fígado, a cicatrização como resultado das gomas pode causar uma lesão hepática característica, conhecida como hepar lobatum. Ao exame histológico, as gomas têm centros de material necrótico, coagulado e margens compostas de macrófagos grandes, e fibroblastos, circundados por numerosos leucócitos mononucleares, principalmente plasmócitos, caracterizando a necrose gomosa, característica da sífilis.
SÍFILIS CONGÊNITA: Ocorre por transmissão da mãe ao feto na vida intrauterina, que pode ocorrer em todas as fases da gravidez, mais comum após o quarto mês. Se a contaminação do feto é precoce, maior é a possibilidade de a gestação resultar em aborto ou natimorto. Quando tardia, pode ocorrer nascimento prematuro. A sífilis congênita pode compreender as formas recentes (até um ano após o nascimento) e tardia.
Ocorre mais frequentemente durante sífilis primária ou secundária materna, quando as espiroquetas são mais numerosas. A morte intrauterina ou perinatal ocorre em aproximadamente 25% dos casos de sífilis congênita não tratada.
Na sífilis congênita recente, a criança pode nascer com peso abaixo do normal e apresentar dor ao ao manuseio e rinite hemorrágica característica, sendo a secreção rica em treponemas. As lesões cutâneas surgem entre o segundo se sexto mês, assemelhando-se às do período secundário. São sugestivas da doença fissuras periorificiais, hepatomegalia, esplenomegalia e bolhas palmoplantares. As alterações ósseas mais frequentes são osteomelite, que induzem a criança imobilizar o membro afetado.
A sífilis cogênita tardia, surge após um ano de idade. As manifestações cutâneomucosas surrgem em 5 a 15 anos e assemelham-se a da sífilis adquirida tardia. É muito característica a tríade de Hutchinson, que se manifesta por: (1) ceratite intersticial (2) surdez labiríntica (3) entalhes semilunares nas bordas cortantes dos dentes incisivos centrais superiores. Podem surgir ainda alterações ósseas, como tíbia em sabre, fronte olímpica e lesões do sistema nervoso.
O exantema da sífilis congênita é mais intenso do que da sífilis secundária no adulto. Ele é uma erupção bolhosa nas palmas e solas dos pés associada com desprendimento epidérmico. A osteocondrite e a periostite sifilítica afetam todos os ossos, mas as lesões do nariz e da parte inferior das pernas são mais características. A destruição do vômer causa o nariz em sela. A periostite da tíbia leva a um crescimento excessivo de osso novo na superfície anterior e arqueamento anterior ou tíbia em sabre. Também há distúrbio na formação endocondral, tornando as epífises alargadas.
O fígado é com frequência afetado. Há fibrose difusa acompanhada de alterações vasculares e infiltrados plasmocitários característicos, as gomas são encontradas mesmo nos casas iniciais. Os pulmóes podem ser afetados por fibrose intersticial difusa. A espiroquetemia generalizada pode levar a reações inflamatórias intersticiais difusas em praticamente qualquer órgão.
Para evitar-se a sífilis congênita, recomendam-se exames pré-natais periódicos. O teste sorológico para sífilis, baseado na detecção de IgG, reflete os anticorpos recentes da mãe transmitidos o feto através da placenta, significando risco ao feto, enquanto a detecção de IgG representa anticorpos de memória da mãe, não tendo risco ao feto.
Sífilis congênita pode ser confirmada pela presença de anticorpos IgM no sangue do neonato, uma vez que esse anticorpo não consegue atravessar a parede placentária. O IgG não é confirmativo pois atravessa a barreira e desaparece da circulação da criança após 21 dias (IgG materna). Exames de detecção: IgM FTA-ABS
DIAGNÓSTICO:Como o T. pallidum não é cultivável em vitro, na sífilis primária, ante do aparecimento de anticorpos, o diagnóstico laboratorial baseia-se na detecção direta de espiroquetas no cancro. O m´todo tradicional é com microscópio de campo escuro do raspado. Um método alternativo baseia-se na demonstração da presença de espiroquetas nas lesões por meio de anticorpos fluorescentes diretos para o T. pallidum, o FTA-ABS.
Nas demais fases da doença, o diagnóstico laboratorial é feito a partir de provas sorológicas, que são treponêmicas e não treponêmicas. Os testes não treponêmicos medem anticorpos anticardiolipina, um fosfolipídio presente no tecido do hospedeiro e no T. pallidum. Esses anticorpos são detectados nos testes de reagina plasmática rápida (RPR) e pelo Veneral Disease Research Laboratoty (VDRL). Os testes treponêmicos medem os anticorpos que reagem especificamente contra o T. pallidum. Estes incluem o teste de absorção de anticorpos treponêmicos fluorescente e o teste de enzimaimunoensaio para o T. pallidum.