Os anti-inflmatórios

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OS ANTI-INFLAMATÓRIOS
Inflamação é uma reação dos tecidos vascularizados a um agente agressor, caracterizada pela saída de líquidos e de células sanguíneas para o interstício. Possui controle endógeno que visa essencialmente reconstituir a área afetada, oferecendo a sua condição original de homeostasia. Clinicamente conseguimos reconhecer o processo inflamatório através da observação da presença dos sinais flogísticos. 
A DOR de um processo inflamatório acontece pela sensibilização dos nociceptores através da ação dos mediadores do processo, sendo chamada muitas vezes de HIPERALGESIA (sensibilidade bem exacerbada para dor);
Por conta do aumento do fluxo de sangue (vasodilatação) e consequentemente da temperatura desse líquido, irá provocar o CALOR nessa região. Além disso, a invasão das células de defesa ao local agredido faz com que o metabolismo da região esteja acelerado ocorrendo uma maior liberação de calor. 
O RUBOR ou vermelhidão também é fruto da vasodilatação no local afetado. Uma outra causa seria a menor velocidade que o sangue passa pelo local percebendo, assim, o seu aspecto vermelho. 
O EDEMA irá ocorrer por uma maior passagem de líquidos saindo dos vasos para os tecidos, sobretudo pela ação da histamina que provoca o afastamento das células endoteliais. 
A PERDA DA FUNÇÃO ocorre justamente por conta da dor e do edema. Consequentemente se a região estiver edemaciada dificultará o contato entre os dentes. 
FASES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIAOs ANTI-INFLAMATÓRIOS tendem a retardar o processo de reparação tecidual. 
FASE AGUDA – Um dos primeiros eventos que ocorre é a VASODILATAÇÃO ARTERIOLAR e VENULAR. Através disso, irá ocorrer um aumento da permeabilidade vascular formando, assim, o edema. 
FASE SUB AGUDA – Ocorrerá a migração de leucócitos e fagócitos, ou seja, a QUIMIOTAXIA. A atração dessas células pelo local lesionado ocorre pela liberação de mediadores. 
FASE CRÔNICA – Começa a acontecer de 36 a 48h após o estimulo. É nessa fase que observamos a REGENERAÇÃO da matriz conjuntiva.
Os anti-inflamatórios, seja ele NÃO-ESTERÓIDE ou CORTICOIDE, atuam como agentes paliativos, agindo apenas nos sinais flogísticos da inflamação, evitando a invasão de tecidos sadios adjacentes. 
 EDEMA
DOR
ERITEMA
AINES
ATUAM
ATUA M
CORTICOIDES
COX-1
(CONSTITUTIVA)
PROSTANÓIDES
COX-2 
(INDUZIDA)
PGH2
PGF2α
PGE2
PGI2
PGD2
CICLOXIGENASE
LIPOXIGENASE
FOSFOLIPASE A2
ÁCIDO ARAQUIDÔNICO
Existem três tipos de cicloxigenase, no entanto, iremos nos atentar apenas pelas COX-1 e COX-2. A COX-1 também é conhecida como enzima constitutiva, ou seja, está presente em vários tecidos. A COX-2 é chamada de enzima induzida estando presente na resposta inflamatória.
Encontrada em grandes quantidades nas plaquetas, nos rins e na mucosa gástrica, na forma de enzima constitutiva, ou seja, sempre presente. COX-1
Prostaglandinas são geradas de forma lenta
Envolvidas com processos fisiológicosProteção da mucosa gástrica 
Regulação da função renal 
Agregação plaquetária 
As prostaglandinas são formadas em condições de normalidade sem precisar de estímulos inflamatórios, pela ação da Cox-1
A reação do Ácido Araquidônico com a COX-1 irá produzir uma prostaglandina chamada PGH2. Essa prostaglandina, servirá de base para produção de outros prostanóides com ações fisiológicas positivas no organismo. 
Presente em pequenas quantidades nos tecidos. Sua concentração é drasticamente aumentada em até 80 vezes após um estimulo inflamatório, daí ser chamada de cicloxigenase pró-inflamatória. COX-2
A reação do Ácido Araquidônico com a COX-2 irá produzir também alguns prostanóides que serão mediadores envolvidos no processo inflamatório. São eles que normalmente levam a ocorrência dos sinais flogísticos. 
QUANDO DEVEMOS INDICAR?
Quando as manifestações clínicas superam o benefício da regeneração tecidual deve-se indicar o uso de anti-inflamatórios. 
Traumas por instrumentação; 
Cirurgias de médio a grande porte 
Ex: Exodontia de terceiro molar incluso
TIPOS DE FÁRMACOS 
Anti-inflamatórios esteroides e não-esteroides são agentes sintomáticos, não alterando a história natural da doença.
Quanto à eficácia, os esteroides suplantam os não-esteroides;
O tratamento com os não-esteroides pode induzir efeitos adversos sistêmicos, predominantemente gastrintestinais;
A comodidade no esquema de administração é muito importante, visto que quanto maior o intervalo entre as doses maior a adesão ao tratamento.Na odontologia as prescrições de anti-inflamatórios não devem ultrapassar 72h, porque esse tempo cobre os três intervalos de tempo dos picos da dor, edema e regeneração da matriz conjuntiva. 
O pico máximo de DOR em um processo inflamatório gira em torno de 6 a 8 horas depois que o estímulo lesivo aconteceu. Já o pico máximo de EDEMA gira em torno de 36 horas, enquanto o da REGENERAÇÃO DA MATRIZ CONJUTIVA é de 36 a 48 horas. 
OS ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDES 
Os AINES apresentam quatro propriedades gerais: São anti-inflamatórios, agindo nos sinais flogisticos, analgésicos por que de fato eles conseguem controlar a dor, antitérmicos por que também agem no centro hipotalâmico e, por fim, antitrombóticos impedindo a agregação plaquetária. O ácido acetil salicílico ou ASS é o protótipo dos AINES, mas atualmente ele não é utilizado como anti-inflamatório e sim como um antitrombótico. 
MECANIMOS DE AÇÃO: Inibem a síntese da cicloxigenase (COX)
EFEITOS ADVERSOS:
Problemas gastrointestinais: Dispepsia (desconforto abdominal), dor abdominal, sangramento. 
Problemas renais: Insuficiência renal, mais por conta da COX-1.
Cardiotoxicidade, principalmente por conta da COX-2.A COX-2 que está presente nas células renais acaba regulando a excreção de RENINA o que provoca no organismo uma vasoconstrição, elevando, assim, a pressão arterial. 
Intoxicação, associado mais por desajustes de doses. 
Alterações na pele: Prurido e exantema, mecanismo ainda desconhecido. 
Vale ressaltar que normalmente pacientes que desenvolvem esses efeitos adversos de um caráter mais grave são IDOSOS, RECÉM-NASCIDOS ou pacientes CARDIOPATAS, NEFROPATAS, HEPATOPATAS e os que apresentam diminuição de sangue circulante.REFECOXIBE, VALDECOXIBE e LUMIRACOXIBE não estão sendo mais comercializados pela chamada cardiotoxicidade, com alto risco de eventos cardiovasculares justamente pela inibição de PROSTACICLINA.
RISCOS: Infarto do miocárdio, AVE, Hipertensão arterial e falência cardíaca. 
Devido a inibição de PROSTACICLINA, os coxibes ainda comercializados devem ser evitados em pacientes portadores de HIPERTENSÃO ARTERIAL, DOENÇA CARDÍACA ISQUÊMICA ou com histórico de AVE.
NÃO há diferença de eficácia entre AINES, a literatura mostra que todos são eficazes;
NÃO há evidencias de que AINES sejam mais eficazes que analgésicos em síndromes dolorosas agudas, ou seja, quando o quadro do paciente não for inflamatório apenas dor isolada;
Altas doses NÃO induzem maior reposta terapêutica; 
Interações entre AINES NÃO determinam maior eficácia;
Inibidores seletivos da COX-2 só são recomendados para pacientes que apresentam maior risco de ULCERAÇÃO e SANGRAMENTO DIGESTIVO ou intolerância a AINES não seletivos. 
EVIDÊNCIAS CONTEMPORÂNEAS
ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTERÓIDES 
Os corticoides surgiram a partir do hormônio endógeno, o cortisol, no qual é produzido nas células da supra-renal. Esses medicamentos, mimetizam o cortisol, ou seja, os imitam. Quando o corticoide é utilizado de forma sistêmica ele leva a repercussões orais. Um paciente asmático, por exemplo, faz uso desse tipo de medicamento, justamente por que o mesmo deprime o sistema imunológico, logo, quanto mais lento o seu sistema imunológico for menor a probabilidade de crises asmáticas. 
Em contrapartida, esse paciente será constantemente acometido por doenças oportunistas como a Candida, justamente por essa diminuição da resposta do sistema imunológico. Os Glicocorticoides são os maiseficazes anti-inflamatórios disponíveis, suplantando os não-esteróides. 
MECANISMO DE AÇÃO: Inibição da enzima Fosfolipase A2. Além disso, induzem a produção de um grupo de proteínas chamadas de Lipocortinas, responsáveis por essa inibição. 
 
Como os corticoides são semelhantes ao Cortisol, acabam enganando a supra-renal. Pacientes que recebem por anos o uso de corticoides acaba acontecendo isso, por que as supra-renais recebem a informação de que há um excesso de cortisol justamente por essa semelhança, fazendo com que a glândula deixe que produzir o cortisol endógeno. 
	
	GLICOCORTICOIDE
	MINERALCORTICOIDE
	TEMPO ½ VIDA
	Hidrocortisona
	++
	++
	12h
	Dexametasona
Betametasona
	++
++
	
NENHUMA
	48h
	Predmisona
Prednisolona
	+++
	+
	24h
36 a 72 horas
8 a 12 horas
12 a 36 horas
Na odontologia é muito comum utilizar os corticoides no pré-operatório em pacientes que irão fazer exodontia de terceiro molar ou que irão receber implantes múltiplos. Fisiologicamente os números de cortisol endógeno são maiores as 8 horas da manhã e são menores a noite, portanto, a melhor hora de aplicação de corticoides são por volta da manhã com o intuito de potencializar o efeito. 
NÃO interferem no mecanismo de hemostasia, diferentemente dos AINES por inibirem COX-1, enzima responsável pela agregação plaquetária. 
Reações adversas são BEM conhecidas, sendo utilizados desde 1950. 
Relação custo/benefício tende a ser MENOR, visto eu os AINES seletivos de COX-2 tendem a ser mais caros comparados aos corticoides. 
NÃO produzem efeitos adversos clinicamente significativos, justamente por que o uso na odontologia é de curto prazo. 
EVIDÊNCIAS CONTEMPORÂNEAS
Os corticoides impedem a migração dos neutrófilos, e são esses que numa reação inflamatória levam a tradução de uma glicoproteína que estimula o processo inflamatório. Logo, a partir do momento que é impedido a migração dessas células significa que não terá a locomoção ao local agredido. Os corticoides são os anti-inflamatórios mais seguros para GESTANTES, LACTANTES, HIPERTENSOS CONTROLADOS, NEFROPATAS e HEPATOPATAS. Salientando que esses pacientes estejam com os seus quadros controlados. 
APLICAÇÕES 
ANALGESIA PREVENTIVA – O medicamento é administrado logo após o termino do procedimento, preferencialmente ainda no consultório.
ANALGESIA PERIOPERATÓRIA – O regime é iniciado antes da lesão tecidual, ou seja, antes do procedimento e deve ser mantido no período pós-operatório imediato. 
SITUAÇÃO 1 – Paciente com polpa viva ou necrosada, assintomáticos e com anatomia radicular comum. 
Pós-operatório com dor leve ou moderada 
Controle com analgésicos 
Analgesia preventiva: “Logo após”
Por ser uma dor leve ou modorrada o controle pode ser realizado om analgésicos ou anti-inflamatórios. O Otosporin é uma combinação da Hidrocortisona com dois ATB: a Neomicina e o Sulfato de Polemexina. São utilizados quando existem exposição de polpa
Na endodontia, o profissional deixa um curativo dentro do dente, caso a polpa ainda esteja viva o curativo será o Otosporin, no entanto se a mesma estiver necrosada utilizamos a Triquesolformalina para manter a cavidade limpa. 
	FÁRMACO
	DOSE
	INTERVALO
	PERÍODO
	Dipirona
	500mg a 1g
	4h
	24h
	Paracetamol
	750mg
	6h
	24h
	Ibuprofeno
	200mg
	6h
	24h
SITUAÇÃO 2 – Paciente em tratamentos, retratamentos, assintomáticos e com anatomia radicular complexa. 
Analgesia perioperatória: “Antes”
Ação mantida de 24 a 48 horas
Por ser um procedimento mais trabalhoso justamente pela anatomia radicular do paciente é feita a analgesia antes do procedimento*.
	FÁRMACO
	DOSE ÚNICA
	INTERVALO
	Dexametasona
	4mg
	30-45 min*
	Betametasona
		4mg	
	30-45 min*
Os anti-inflamatórios utilizados são os corticoides de longa duração. Sua ação pode ser mantida até 72 horas sendo o mais comum até 48 horas administrado por via parenteral. No pós-operatório pode-se fazer a prescrição de um analgésico ou de um AINE. O ibuprofeno em doses baixas, por exemplo 200mg, possui maior potencial analgésico do que anti-inflamatório. 
	FÁRMACO
	DOSE
	INTERVALO
	PERÍODO
	Dipirona
	500mg a 1g
	4h
	24/48h
	Ibuprofeno
	200mg
	6h
	24/48h
ANALGESIA PREVENTIVA
Infiltração submucosa de 1ml de Fosfato Dissódico de DEXAMETASONA 
DOSE: 2mg/ml
Infiltração submucosa de 0,5-1ml de Fosfato Dissódico de BETAMETASONA 
DOSE: 4mg/ml
CETOROLACO DE TROMETAMINA via sublingual 
DOSE: 10mg