CONSULTA PRECONCEPCIONAL

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CONSULTA PRECONCEPCIONAL
O aconselhamento pode ser estruturado em três pilares:
• Identificação dos riscos relacionados à gestação.
• Orientação à gestante direcionada a esses riscos.
• Intervenções visando a melhora no desfecho da gestação.
A consulta preconcepcional deve incluir o parceiro sempre que possível. Nesse momento, deve-se questionar os planos reprodutivos do casal. Essa consulta deve ser composta por anamnese, exame físico geral e ginecológico e exames complementares.
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Doenças maternas
É fundamental identificar e tratar doenças maternas antes do início da gestação. Sabe-se que a evolução da gestação é melhor quando doenças crônicas como diabetes mellitus, fenilcetonúria e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), são adequadamente controladas. Algumas medicações também podem ser substituídas (ácido valproico, inibidores da enzima conversora da angiotensina, hipoglicemiantes orais, entre outros) ou mesmo suspensas (ácido retinoico, dietilestilbestrol, metotrexato), dependendo do risco de teratogenicidade e do benefício de seu uso. O uso de medicações na gestação, principalmente no período da organogênese, deve ser ponderado, visto que 98% das medicações liberadas para uso não têm seu risco teratogênico bem estabelecido. Ainda nessa fase, especial atenção deve ser dada ao peso da paciente (avaliação do índice de massa corporal- IMC), com orientações sobre hábitos nutricionais. Os efeitos da gestação nas doenças e das doenças na gestação e no feto devem ser bem esclarecidos para o casal:
• Diabetes miellitus: para mulheres com diagnóstico de diabetes em uso de hipoglicemiante oral, recomenda-se substituir a medicação por insulina. O risco de malformações fetais está diretamente relacionado aos níveis de hemoglobina glicada (HbA 1 C). Níveis abaixo de 6%, no momento da concepção e durante a organogênese, reduzem o risco de malformações fetais. O bom controle glicêmico pré-gestacional está associado à melhora dos resultados obstétricos e neonatais.
• Hipertensão arterial sistêmica: na presença de hipertensão, deve-se obter o controle dos níveis pressóricos antes da gestação. As complicações gestacionais são mais comuns quanto mais grave for a hipertensão, quando houver lesão em órgãos alvo ou quando a hipertensão for secundária a outra doença. O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina e diuréticos deve ser evitado na gestação, substituindo-se por pindolol ou metildopa."
• Asma: pacientes com asma podem utilizar corticosteroides inalatórios ou sistêmicos, uma vez que o controle da asma é fundamental para evitar hipóxia fetal ou distúrbios respiratórios na mãe. Recomenda-se a menor dose possível de medicação capaz de promover o controle das crises.
• tireoidopatias: o diagnóstico de tireoidopatias antes da gestação toma necessários o controle e a monitorização da função tireoidiana durante toda a gestação. Tanto o hipertireoidismo quanto o hipotireoidismo podem afetar a gravidez. O diagnóstico do hipotireoidismo subclínico também deve ser considerado para orientação prévia e durante a gestação.
• Epilepsia: a epilepsia deve estar bem controlada previamente, com ajuste do tipo e da dose da medicação. O acompanhamento com um neurologista é imprescindível. Dá-se preferência à monoterapia, sempre que possível com uso de fenobarbital, que apresenta menores riscos fetais.
• Cardiopatias: as cardiopatias maternas são de elevado risco gestacional. Antes de engravidar, a paciente deve ter sua doença bem controlada para atingir a melhor classe funcional possível. Uma avaliação com cardiologista e orientações sobre os riscos que envolvem a gestação são fundamentais. Na presença de hipertensão pulmonar primária, as taxas de mortalidade materna podem atingir 50%.
• Doenças autoimunes: o sucesso gestacional é superior nas mulheres com LES quiescente por pelo menos 6 meses antes da gestação e função renal normal (ou estável, próxima ao normal). Pacientes com lES devem ser avaliadas quanto a associação com autoanticorpos antinúcleo, anti-RO e antiiS. Esses anticorpos estão associados a bloqueio cardíaco comple10 fetal e neonatal, que ocorre em 1 a 2% das gestantes com LllS e esses autoanticorpos assim como em até 15% das gestantes com antecedente de filho com bloqueio cardíaco completo secundários a esses anticorpos. Pacientes com púrpura trombocitopênica trombótica devem ser orientadas quanto ao risco de passagem transplacentária de anticorpos contra plaquetas que podem atingir o feto.6
• Síndrome antifosfolípide: os critérios clínicos para o diagnóstico na gestação são uma ou mais perdas gestacionais após 10 semanas de gestação; três ou mais abortamentos espontâneos em idade gestacional abaixo de 10 semanas, excluídas as outras causas; e pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária associada a pano prematuro em idade gestacional abaixo de 34 semanas de feto morfologicamente normal. Pelo menos um critério clínico deve estar associado a um critério laboratorial: anticoagulante lúpico positivo em duas avaliações com intervalo de 12 semanas ou títulos de anticorpo anticardiolipina do tipo imunoglobulina C (lgC) ou imunoglobulina M (lgM) > 40 em duas avaliações com intervalo de 12 semanas. A avaliação laboratorial da síndrome antifosfolípide na avaliação preconcepcional deve ser restrita às parentes com critérios clínicos. Não há base científica para pesquisa dos anticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico após um abortamento precoce ou mesmo como rotina para todas as gestantes ....
• Distúrbios psiquiátricos: doenças maternas psiquiátricas devem ser identificadas e tratadas apropriadamente. Visto que quando não diagnosticadas e tratadas levam a importante sofrimento materno e a consequências variadas, como baixa ades.1.o ao pré-natal. Distúrbios nutricionais, uso de drogas e dificuldades de relacionamento com o recém-nascido. A paciente deve aguardar a resolução do quadro psiquiátrico para programar sua gestação, o que pode levar de 6 a J 2 meses. As drogas utilizadas no tratamento psiquiátrico podem afetar o feto. O acompanhamento psicológico para gestantes com antecedente de doença psiquiátrica é benéfico.
• Nefropatias: mulheres com doença renal crónica têm maior risco quando transplantadas ou quando hipertensão arterial e proteinúria intensa estão presentes. Essas pacientes devem ser acompanhadas por um nefrologista no período preconcepcional. Quando as nefropatias estão bem controladas, o desfecho da gestação pode ser favorável.
• fenilcetonúria: pacientes com fenilcetonúria não tratadas têm maior risco de gestação com restrição do crescimento fetal e anomalia congênitas fetais. Esses pacientes devem ser orientadas a adotar dietas com restrição de fenilalanina por pelo menos 3 meses antes da gestação.
Idade materna
A idade materna avançada (a partir de 35 anos) está associada a aumento dos riscos gestacionais, tanto pelo aumento do risco de problemas genéticos no feto (cromossomopatias fetais) como pela presença de doenças maternas prévias. Ocorre aumento principalmente dos riscos de trissomias, dentre elas a trissomia do cromossomo 21 (síndrome de Down). Com o avanço da idade materna, também há maior chance de aparecimento de doenças de evolução crônica, como diabetes, hipertensão arterial sistêmica e câncer, que poderão complicar a gestação. Em estudo realizado na Clínica Obstétrica do 1 IC-FMUSP, idade materna acima de 40 anos foi fator de risco para óbito fetal. Por isso, o casal deve ser esclarecido quanto aos ~gos de postergar a gestação." Na adolescência, as mulheres devem ser desencorajadas a engravidar, por não estarem preparadas psicologicamente para assumir as funções de mãe. Além disso, a gestação prejudica a formação educacional e profissional das gestantes adolescentes. Do ponto de vista biológico, há aumento da taxa de cesáreas por problemas no desenvolvimento da pelve e das partes moles e menor adesão ao pré-natal, sendo comum ocultar dos familiares a gestação.
História obstétrica e ginecológica
A históriaobstétrica e ginecológica é importante para identificar fatores que podem levar à infertilidade ou a complicações na gestação (Tabela 4). Anomalias uterinas podem estar associadas a abonamento habitual e prematuridade. Antecedente de um ou mais panos prematuros espontâneos é o principal fator de risco para pano prematuro. Com base nesses antecedentes, devem ser discutidos com o casa] os riscos relacionados a futuras gestações, sobre· tudo no que diz respeito a abonamento, prematuridade, RCF. Doença hipertensiva específica da gestação (DHEC)e mortalidade perinatal.
História familiar
A avaliação da história familiar ajuda a identificar riscos genéticos para o feto e de doenças maternas na gestação. História de trombose na família, por exemplo, eleva o risco gestacional de tromboembolismo e complicações na gestação.
Antecedentes :familiares de doenças genéticas devem ser pesquisados e, caso haja ocorrências na família, o casal deve ser encaminhado para aconselhamento genético. O rastreamento de doenças na família deve ser feito para doença de Tay-Sachs entre judeus Ashkenazi, anemia falciforme entre negros e talassem ia entre pessoas de origem mediterrânea; além disso, hemofilia e fibrose cística também devem ser investigadas.• para os casais com risco de ter filhos com alguma doença genética, é preciso deixar claras as opções: não ter filhos, aceitar o risco, fazer diagnóstico durante o pré-natal (ultrassonografia morfológica) biópsia de vilosidades coriônicas ou amniocentese), inseminação artificial ou doação de oócito.
Uso de substâncias
Tabagismo, alcoolismo e uso de drogas ilícitas podem ser prejudiciais para a mãe e para o feto. O tabagismo tem sido associado a abortamento, prematuridade, RCF, descolamento prematuro de placenta (DPP) e rotura prematura de membranas ovulares {RPMO).'º As gestantes que param de fumar ou reduzem o número de cigarros por dia aumentam as chances de sucesso da gestação. O efeito mais estudado do tabagismo na gravidez é sobre o crescimento fetal. Observa-se aumento de 1,5 a 3,5 vezes no risco de RCF em gestantes tabagistas quando comparadas a não tabagistas.""' O risco de parto prematuro espontâneo, principalmente antes de 32 semanas de gestação, também é elevado 1,5 a 2,5 vezes na gestante tabagista." Preferencialmente o cigarro deve ser interrompido antes da gestação, momento em que é possível fazer uso de goma de mascar ou adesivos de nicotina como medida auxiliar. Na gestação, esses métodos não são rotineiramente utilizados, no entanto, podem ser aceitos como terapia por conta de riscos significativos do tabagismo neste período. A goma de mascar de nicotina é classe C do food and Drug Administration (FDA) e o adesivo transdérmico, classe D." Quanto ao álcool, um grande espectro de defeitos congênitos está associado ao uso dessa substância na gestação, podendo-se observar desde leve RCF até distúrbios neurológicos e de comportamento com a ingestão moderada de álcool, ou ainda síndrome fetal do alcoolismo materno, quando a ingestão é elevada. Na gestação, recomenda-se abstinência ou ingestão mínima de álcool, pois ainda não está estabelecida a dose segura dessa substância para a gestante e para o feto. A síndrome fetal do alcoolismo materno tem incidência de 10 a 50% entre as gestantes com grande ingestão de álcool. As drogas ilícitas têm efeitos variáveis sobre a gestação, causando alterações da sociabilidade da gestante associadas aos efeitos produzidos pela própria substância utilizada.'' As usuárias de drogas devem ser incluídas em programas de recuperação. Dentre as drogas ilícitas, a cocaína é a mais estudada na gestação e está associada a malformações fetais urológicas e cardíacas. 
Exposições ambientais
Uma avaliação detalhada da ocupação materna, dos hábitos, hobbies, animais de: estimação e do ambiente doméstico pode chamar a atenção para agentes tóxicos. O contato com solventes orgânicos usados na indústria de manufatura e fezes de gatos, assim como a ingestão de carnes cruas ou mal passadas, podem ser danosos para o feto. 
Cafeína
O consumo de cafeína acima de 250 mg/dia está associado a uma modesta, mas estatisticamente significativa, redução na fertilidade, e o consumo acima de 500 mg/dia aumenta o risco de abortamento espontâneo. Uma xícara média de café tem aproximadamente 100 mg de cafeína, já uma xícara de chá ou um copo de refrigerante tem em média 40 mg. O consumo de café também tem sido associado a um maior risco de óbito fetal: para quatro a sete xícaras, risco relativo de 1,4 (intervalo de confiança: 95%, 0,8-2,5) e para oito ou mais xícaras, risco relativo de 2.2 (intervalo de confiança: 95%; 1,0-4,7)." Quando o consumo é elevado, verifica-se discreta redução do peso ao nascer.
Peso materno
A obesidade materna (lMC > 25 kg/m' ) tem apresentado relação com redução da fertilidade'° e complicações na gestação,' como diabetes, pré-eclâmpsia, fenômenos tromboembólicos e malformações fetais.
A incidência de complicações na gestação é maior nos extremos do ganho de peso. O ganho inferior ao ideal para a faixa de índice de massa corporal (IMC) está associado à restrição do crescimento fetal e ao parto prematuro, os ganhos superiores estão associados à macrossomia fetal e a aumento de duas vezes na taxa de cesáreas
•O acompanhamento junto a um nutricionista e a prescrição de dietas alimentares especiais são importantes para o controle do peso. As dietas vegetarianas podem não ser suficientes para suprir os aminoácidos essenciais, o ferro e os lipídeos necessários à organogênese fetal. A alimentação vegetariana exclusiva parece estar associada à presença de hipospadias por causa do aumento na ingestão de fito estrógenos."
ANAMNESE
Durante a anamnese. Obtém-se informações detalhadas de aspecto social e clínico e de antecedentes familiares. A utilização de fichas padronizadas de atendimento e/ou prontuários informatizados auxilia na coleta das informações que serão úteis na avaliação dos riscos gestacionais. A história clínica da paciente inclui:
• informações demográficas e pessoais. (Nome, idade, estado civil, profissão...) A adolescência é definida pela OMS como a fase entre 10 e 19 anos. As gestantes adolescentes têm maior incidência de anemias, doença hipertensão específica da gestação, prematuridade. baixo peso ao nascer. A idade materna acima dos 35 anos está associada à maior incidência de malformações fetais e aneuploidias.
• Antecedentes clínicos pessoais e familiares. (Deve-se obter uma história detalhada de doenças familiares e pessoais, como hipertensão, endocrinopatias, anemias, cardiopatias e oncológicas.
• Antecedentes ginecológicos e menstruais. (inclui data da menarca, características dos últimos ciclos menstruais, como periodicidade e duração, métodos contraceptivos...
• Antecedentes obstétricos. (deve-se elencar o número de gestações, a idade gestacional no parto-nascido, a idade do(s) filho(s) e as intercorrências clínicas e obstétricas em gestações e partos anteriores.)
• História obstétrica atual. (inclui idade gestacional, data provável do pano e intercorrências na gestação)
• Informações e riscos psicossociais. (Violência doméstica, depressão, início tardio e abstenções do pré-natal ambiente familiar estável, saúde mental do casal, tabagismo ou uso de drogas) decorrer da gestação, ocorre aumento das necessidades de ferro, por causa da captação de 15 a 20% do ferro total do plasma materno pela placenta e pelo feto, além da expansão da volemia. Os sais de ferro, provenientes apenas da dieta, passam a ser insuficientes após 20 semanas para a maioria das gestantes. Nesse caso, recomenda·-se sua suplementação desde 16 semanas de gestação até8 semanas após o parto.
• A partir do segundo trimestre é recomendada a suplementação de 60 mg/dia de ferro elementar, que corresponde a 300 mg de sulfato ferroso ou do ferro quelato glicinato. Na gestação, observa-se também um aumento das necessidades de ácido Cólico, o que pode estar relacionado aos seguintes fatores: diminuição da absorção, inadequada utilização ou maiordemanda desse nutriente pelo organismo. Para prevenção dos defeitos abertos do tubo neural em pacientes sem antecedentes, recomenda-se suplementação de 400 μg/dia e, em pacientes com antecedentes, 4 mg/dia. Para esse fim, a suplementação deve ser iniciada 3 meses antes da gestação e continuar nos 2 primeiros meses. Entretanto, como a deficiência de ácido fólico está associada à maior incidência de anemia megaloblástica,"' na Clínica Obstétrica do HC-FMUSP. Recomenda-se suplementação de S mg/dia de folato durante toda a gestação. A ingestão de poli vitamínicos contendo vitamina A deve ser evitada, pois a alimentação já supre a necessidade diária da gestante. A ingestão de vitamina A em doses superiores a 10.000 UI/dia é teratogênica.'° A suplementação de cálcio é recomendada na dose de 600 mg/ dia apenas para gestantes que não consumam produtos lácteos. As gestantes veganas necessitam de maiores doses de suplementação de vitaminas 612 e D. A vitamina b6 é recomendada para gestantes com nutrição inadequada (usuárias de drogas, adolescentes e nos casos de gestação múltipla). A necessidade de vitamina C na gestação é de 80 a 85 mg/dia e pode ser obtida pela alimentação
PERIODICIDADE DAS CONSULTAS
Nas gestantes de baixo risco, após a realização da primeira consulta, o retomo é agendado para 15 dias depois para avaliação dos exames complementares solicitados." A partir de então, as consultas têm periodicidade mensal até 28 semanas e a cada 2 a 3 semanas até a 36 semanas. A partir de 36 semanas até o parto, o retomo ao pré-natal é semanal. Gestantes de alto risco necessitam de retornos mais frequentes de acordo com a doença de base.
Síndrome do alcoolismo fetal