Resumo Auditoria

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Lei Nº 9961/2000: É responsável por criar e regulamentar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde que atua em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde suplementar.
Resolução CFM Nº 1614: Consiste na regulamentação do exercício do auditor médico, de modo que apresenta as condições que a instituição deve gerar ao médico/equipe de auditoria e os valores éticos a serem adotados pelo profissional como auditor.
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>> AUDITORIA <<
A auditoria consiste na atividade especializada dedicada ao exame da adequação, eficiência e eficácia da organização, além da análise do desempenho das áreas em relação aos planos, metas e objetivos organizacionais. O auditor é responsável por checar os prontuários clínico e contábil, comparar os materiais e serviços prestados, corrigir os possíveis erros e determinar os valores a serem pagos. Podendo também agir pelos interesses da instituição.
Princípios básicos do auditor: Independência, sigilo, responsabilidade, imparcialidade, conhecimento técnico, ética profissional, cautela e zelo profissional.
Instrumentos de trabalho: Tabela de acordo entre prestadores, tabela de honorários médicos, tabela de preços de materiais, prontuário clínico, prontuário contábil, Brasíndice, índice de contas hospitalares, protocolos e tabelas de planos dos beneficiários.
Metas: Eficácia (Metas e Objetivos), eficiência (Recursos) e efetividade (Impactos).
	Exemplo: Você é incumbido de construir uma casa com 10 tijolos, construí-la utilizando os 10 tijolos é ser eficaz. Agora, construir a casa com 8 tijolos ao invés de 10, é ser eficiente. Então, se sua casa de 8 tijolos ficou melhor que uma casa de 10 tijolos, o seu trabalho foi efetivo.
Perfil do auditor: Ter autoridade para ser acreditado, manter o sigilo exigido, seriedade, evitar tirar conclusões precipitadas, agir com modéstia e sem vaidade, honestidade, competência, ser respeitado e respeitar os demais, ter coragem para decidir, ser livre para agir com isenção.
Auditoria Médica: Consiste na revisão, perícia, intervenção ou exame das contas de serviços e procedimentos gerados pelos prestadores de serviços em relação ao que é vinculado pelos convênios que, por sua vez, são contratados pelo usuário. Onde:
Prestador: Hospitais, Clínicas, etc;
Convênio: Planos de saúde (seguro ou cooperativo);
Usuário: Paciente.
Auditoria de Cuidado: Fiscaliza o cuidado prestado ao usuário de acordo com o prontuário, avaliando se todos os cuidados descritos no prontuário foram realizados ou se foram somente anotados no prontuário erroneamente.
Auditoria de Custos: Consiste na comparação dos prontuários clínico e contábil, avaliando os materiais e serviços prestados, a fim de fiscalizar o valor a ser pago pelo convênio ao prestador.
Auditoria do SUS: Neste caso, age tanto como regulador quanto padronizador, possibilitando maior eficácia do serviço. A partir daí foi criado o DENASUS (Departamento Nacional de Auditoria do Sistema Único de Saúde).
Saúde Suplementar no passado: Era regido pelo Código Civil, Código de Defesa do Consumidor e por meio de contrato. Por não ser individualmente regulada, apresentava uma cobertura assistencial limitada e oferta de produtos de falsas operadoras.
Saúde Suplementar atualmente: É regido pela Lei Nº 9961/2000, que normatiza a atuação das operadoras, moraliza o setor, defini as responsabilidades da operadora e dos dirigentes, estabelece cobertura para os planos de saúde e garante o atendimento contratado pelos clientes. Além de alguns aspectos considerados negativos, como o ressarcimento do SUS, a determinação de uma cobertura ampla elevando os custos e o engessamento contratual.
A importância da Auditoria Médica na Saúde Suplementar:
A partir daí houve a padronização dos códigos e descrições de procedimentos, diminuindo a complexidade do serviço. Sendo assim, a ANS padronizou a utilização da tabela TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar) para codificação dos procedimentos, sendo implantada em 31 de Março de 2009.
Até existiam várias tabelas com códigos e descrições diferentes, dificultando a regulamentação dos procedimentos, por conta disto foi criado o COPISS (Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar), no intuito de conseguir padronizar estas tabelas. Este comitê, por sua vez, resolveu criar o CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), que ficou responsável pela codificação e nomenclatura dos procedimentos médicos, criando a tabela TUSS.
+ Esquema de Padronização:
ANS IN nº30/2008 Determina a padronização COPISS CBHPM TUSS
Ou seja: A ANS, por meio da IN nº30/2008, determina a padronização dos códigos pela tabela TUSS. Para que essa tabela possa ser criada é gerado o COPISS que, por sua vez, cria o CBHPM para codificação e nomenclatura destes procedimentos. Logo, o COPISS e o CBHPM foram criados para gerar a tabela TUSS.
Classificação das Auditorias:
Interna: Realizada pelo auditor contratado pela instituição, fiscalizando o atendimento prestado para que se aumente a qualidade da instituição, diminuindo o percentual de glosa e os gastos excessivos gerados pelo hospital;
Externa: Realizada por auditor do convênio, agindo de forma imparcial, avaliando a instituição e as contas geradas pelo serviço emitindo um parecer sobre a avaliação realizada, não favorecendo nenhum dos lados;
Privada: Realizada na saúde suplementar;
Pública: Realizada na saúde complementar (SUS);
Preventiva: Pode ser solicitada pelo auditor interno, mas só pode ser realizada pelo auditor externo. Analisa o pedido antes que o procedimento seja executado, dando liberação ou não a este pedido. Por exemplo, analisa a evolução do paciente e o pedido de exame, dando liberação ou não para a realização. (AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS);
Operacional: Pode ser realizada por auditor interno, quando analisa a qualidade da instituição, ou por auditor externo, quando analisa as contas. Avalia o paciente ainda no hospital ou após a liberação, de modo que avalia a evolução e as contas geradas pelo atendimento prestado. Por exemplo, uma auditoria de contas, avaliando os custos gerados pelo atendimento. (AUDITORIA TÉCNICA OU ADMINISTRATIVA);
Analítica: Pode ser realizada por auditor interno ou externo, sendo de maior interesse do auditor interno. Analisa o resultado das auditorias, como percentual de glosa, ganho e perda financeira do hospital, ou seja, avalia as auditorias preventiva e operacional e compara com os indicadores gerenciais de outras instituições. (AUDITORIA DE AUDITORIAS).
Glosa:
A glosa tem por finalidade ajustar os valores a serem pagos de acordo com a tabela utilizada. Ou seja, ela fiscaliza o fechamento das contas e ajusta de acordo com o necessário.
Em casos de atos ilegais ou ilegítimos, deve haver o ressarcimento do valor inflacionado e, caso realmente se caracterize como ilícito, o Ministério Público deve ser acionado para tomar as medidas necessárias, como em casos de adulteração fiscal.
Caso haja somente um erro na formulação da conta, não sendo constatado como de má fé, recomenda-se o gestor a corrigir aquela conta e/ou ressarcir ao erário.
Toda a glosa deve ser acompanhada dos documentos comprobatórios e cópia autenticada pelo auditor, reenviando para o hospital, para que esse possa recorrer se achar necessário.
Durante a auditoria cabe a equipe observar se há irregularidades nos atos praticados pelos gestores/prestadores de serviço, de acordo com a ótica do bom senso e conhecimento legislativo inerente.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
Tem como função normatizar, controlar e fiscalizar a saúde suplementar. A partir da criação da ANS, foi aumentado o piso de pagamento e achatou o teto, de modo que regulamentou o valor cobrado pelos planos, sendo impossível aumentarabusivamente o valor cobrado.
É vinculada ao Ministério da Saúde, porém trata-se de uma autarquia especial, ou seja, tem autonomia política e financeira, não sendo obrigada a responder ao MS e tendo liberdade organizacional.
Age em defesa do consumidor, regulando a prestação de serviços e estabelecendo normas para o ressarcimento do SUS por parte dos convênios. Logo, age como intermediário entre o consumidor e o prestador (convênio), regulando a negociação entre eles.
Fiscaliza o cumprimento da Lei nº 9961/2000, institui o regime de direção fiscal e técnica, liquidação extrajudicial e determina alienação das carteiras. Além de ter o poder de criar normas e resoluções para complementar sua ação.