Cirurgia pediátrica

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Sandoval Lage
Temas em Cirurgia Pediátrica
MEDICINA JOÃO UCHOA 
Disciplina de clínica cirúrgica 1
Dr. Sandoval Lage
Sandoval Lage
Cirurgia pediátrica
• O cirurgião pediátrico é um cirurgião geral por
formação básica , com os 2 a 3 primeiros anos de
residência em cirurgia geral,
• sendo complementado por mais 2 a 3 anos de
residência na especialidade de cirurgia pediátrica.
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A divisão de faixas etárias na população, hoje 
aceita, seria a seguinte:
• Neonatologia – 0-30 dias;
• Lactentes – 30 dias a 2 anos;
• Crianças – 2 a 12 anos;
• Adolescentes – 12 a 19 anos;
• Adultos – acima de 19 anos;
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Linfonodos aumentados são um achado
comum na infância
• Acontece porque a criança,além de apresentar maior 
quantidade de tecido linfóide do que o adulto em 
relação a sua superfície corpórea, tem uma resposta 
linfóide mais exacerbada a antígenos externos.
• Na maioria das vezes os linfonodos aumentados são 
normais para a idade ou representam uma resposta 
transitória do sistema imunológico a infecções benignas 
locais, originadas geralmente no trato respiratório 
superior e pele. 
• Outras vezes, são parte do quadro clínico de infecções 
benignas generalizadas. 
• Mais raramente, a linfadenomegalia pode representar 
uma patologia grave como neoplasia,histiocitose, HIV, 
doença auto-imune ou tuberculose.
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Linfadenopatia cervical
• Os gânglios linfáticos cervicais aumentados 
ocorrem com freqüência na população pediátrica, e 
encaminhamento para um cirurgião para biópsia é 
comum. 
• A etiologia é esmagadoramente infecciosa;
• Entretanto, é importante estar atento à vários 
outros fatores causais.
• As decisões relativas aos testes diagnósticos e à 
terapêutica baseiam-se no julgamento clínico e 
deve ser obtido de uma história e exame físico. [
• A distribuição de gânglios linfáticos aumentados é 
importante porque a maioria das crianças saudáveis 
​​tem pequenos, móveis, moles, palpáveis ​​no 
triângulo cervical anterior. 
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Linfadenopatia cervical
• Por outro lado, duros, fixo na região 
supraclavicular são preocupantes pela 
malignidade. 
• Assim como os maiores de 2cm e fixos 
as estruturas adjacentes. 
• história de perda de peso, suores 
noturnos e aumento progressivo de 
nódulos 
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Linfadenopatia
na criança
• A anamnese e o exame físico são fundamentais para a avaliação da 
adenomegalia na infância.
• É importante saber o tempo de aparecimento do linfonodo, a 
velocidade com que aumentou de tamanho, 
• e dados epidemiológicos, como contato com animais ou pessoas
doentes ou uso crônico de medicamentos.
• Sintomas e sinais que venham associados ao quadro (como febre, 
exantema ou lesões de pele,emagrecimento, adinamia, palidez, 
hepatoesplenomegalia,tosse) 
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Exame físico cuidadoso é indispensável para
a caracterização da linfadenopatia
• Classicamente,considera-se que um recém-nascido 
apresenta adenomegalia se ele tiver linfonodos palpáveis 
de qualquer tamanho.
• Nos lactentes e crianças maiores, linfonodos maiores do 
que 1cm de diâmetro na região cervical,
• maiores do que 1,5 cm na região inguinal 
• e maiores do que 0,5 cm em qualquer outra cadeia 
ganglionar são considerados anormalmente aumentados
Sandoval Lage2002;7(4):22-28 - Revista Diagnóstico & Tratamento
Sandoval Lage2002;7(4):22-28 - Revista Diagnóstico & Tratamento
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Diagnóstico diferencial das 
adenomegalias.
• Existem as massas não-linfóides 
que entram no diagnóstico 
diferencial das adenomegalias.
• higromas, hemangiomas, cisto de 
tireoglosso, cistos branquiais e 
neoplasias não linfóides(de tireóide, 
de parótida, sarcomas).
• É importante fazer o diagnóstico 
diferencial entre adenomegalia e 
massas não-linfóides, uma vez que 
a abordagem terapêutica difere 
para cada uma dessas patologias.
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Avaliação laboratorial das linfadenomegalias
A avaliação inicial engloba:
•Hemograma completo com contagem de 
plaquetas e linfócitos atípicos;
•Radiografia de tórax;
•VHS (velocidade de hemossedimentação);
• Sorologias
•Ultrassonografia
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O hemograma 
• Pode indicar processos infecciosos
• Bacterianos ou virais:
• Leucocitose com neutrofilia sugere linfadenite aguda supurativa; 
• Linfocitose com atipia sugere infecções virais como mononucleose 
infecciosa e citomegalovirose;
• Plaquetopenia,anemia e distorções nas contagens leucocitárias(com 
desvio à esquerda não escalonado e predomínio de formas 
blásticas) sugerem neoplasia.
• O VHS é um exame discutível, pois é inespecífico,podendo estar 
aumentado em patologias inflamatórias,infecciosas e neoplásicas.
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Sorologias
• Para toxoplasmose,citomegalovírus e mononucleose 
devem ser solicitadas nos quadros de linfadenopatia 
generalizada associada a febre, exantema, faringo-
amigdalite,hepatoesplenomegalia,linfocitose com atipia 
linfocitária(síndrome mononucleose-like). 
• Sorologias para rubéola, HIV e outras mais específicas, 
como para toxocaríase e micoses profundas, devem ser 
obtidas quando houver suspeita clínica dessas 
patologias.
• PPD
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Catscratch disease- doença da 
arranhadura do gato
• Também conhecida como 
linfadenite subaguda ou febre 
regional, é uma infecção 
bacteriana que afetam esse 
gânglios linfáticos drenar os 
locais de inoculação. 
• Bartonella Henselae, um bacilo 
gram-negativo, é considerado o 
principal agente etiológico.
• é uma das causas de 
linfadenopatia crônica em 
crianças e adolescentes.
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Radiografia de tórax 
• pode detectar adenomegalia 
mediastinal nos casos de doença 
granulomatosa(tuberculose, 
sarcoidose etc) 
• e neoplásica (linfomas e 
neuroblastomas torácicos
micronódulos de baixa densidade disseminados bilateralmente, coalescendo no campo 
médio dos pulmões, com adenomegalias suprabrônquicas bilateralmente
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A anamnese, o exame físico e os exames
laboratoriais 
Algumas vezes podem não ser suficientes para diagnosticar a •
etiologia da linfadenopatia.
O seguimento dessa criança faz• -se então necessário. 
Na maioria das vezes o linfonodo diminui de tamanho nas • 4 a 6 
semanas subseqüentes e a criança permanece em ótimo estado 
geral.
O diagnóstico será então de linfadenopatia reacional e, desde que a •
criança permaneça bem e o linfonodo não volte a aumentar, não há 
necessidade de prosseguir na busca do diagnóstico etiológico, uma 
vez que ele provavelmente não será identificado.
Sandoval Lage
O que fazer?
• avaliação clínico-laboratorial inicial não forneçe o 
diagnóstico e também a investigação solicitando-se os 
exames mais apropriados para cada caso de acordo com 
os algoritmos 1 e 2. 
• É importante considerar a localização do(s) 
gânglio(s)comprometido(s), pois há correlação entre 
local da adenomegalia e a gravidade da doença.
• As localizações de menor risco são occipital, 
retroauricular, préauricular, cervical superior, 
submandibular, submentoniana e inguinal.
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O que fazer?
• Seguimento necessário.
• Na maioria das vezes o linfonodo diminui de tamanho 
nas 4 a 6 semanas subseqüentes e a criança permanece 
em ótimo estado geral.
O diagnóstico será então de linfadenopatia reacional e, •
desde que a criança permaneça bem e o linfonodo não 
volte a aumentar, não há necessidade de prosseguir na 
busca do diagnóstico etiológico, uma vez que ele 
provavelmente não será identificado
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O que fazer?
• 60 % por cento das linfadenites 
piogênicas ocorrem nas regiões 
submandibulares e submentonianas, 
em crianças menores de cinco anos,e costumam supurar se não forem 
tratadas
• As localizações de maior risco são 
cervical inferior, mediastinal (pois 
drenam estruturas 
profundas),supraclavicular (à 
esquerda drena a região abdominal e 
à direita drena a região torácica), 
axilares e epitrocleares.
• Linfonodos aumentados nessas 
localizações apresentam maior risco 
de malignidade ou de associação 
com doença maligna. 
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O que fazer?
• Não retardar o diagnóstico de uma patologia 
grave, cujo tratamento precoce é quase sempre 
determinante do prognóstico.
• A indicação de biopsia, punção ou mielograma 
pode ser rapidamente indicada nos gânglios 
supraclaviculares.
• Deve-se lembrar que é possível a existência de 
patologias benignas em locais de alto risco e 
vice-versa. 
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Conduta frente a linfadenomegalia da 
infância:
• 1. Quando acompanhar apenas a evolução dos 
linfonodos?
• 2. Quando medicar com antibióticos?
• 3. Quando investigar?
• 4. Quando biopsiar um linfonodo?
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1. Quando acompanhar apenas a evolução
dos linfonodos?
Nas crianças que apresentam adenomegalia localizada, linfonodos •
móveis, fibroelásticos, indolores,não-coalescentes e encontram-se 
sempre em ótimo estado geral, 
muitas vezes nenhum diagnóstico pode ser firmado após anamnese, •
exame físico e exames laboratoriais iniciais. 
Nesses casos a hiperplasia reacional é o processo mais • freqüente,
e a criança deve ser acompanhada regularmente,mensurando• -se os 
linfonodos e observando-se a involução dos mesmos, o que pode 
ser demorado,permanecendo muitas vezes um pequeno 
linfonodochamado de “cicatricial”.
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3. Quando prosseguir na investigação
laboratorial tentando chegar ao diagnóstico
etiológico?
• O paciente portador de uma adenomegalia que 
não é compatível com linfadenite ou 
adenomegalia reacional, e cujas características 
não indiquem a biopsia de imediato, deve ser 
investigado
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4. Quando biopsiar um linfonodo?
• A indicação de biopsia tem que ser extremamente 
criteriosa para que se evitem biopsias não conclusivas e 
desnecessárias.
• Três fatores podem comprometer o resultado final de 
uma biopsia:
➢ preparo inadequado do material, 
➢ biopsia muito precoce no curso da doença(quando as 
características anatomopatológicas podem não estar 
ainda evidentes, 
➢ e escolha inadequada do linfonodo a ser biopsiado.
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As situações em que a biopsia
pode ser de grande utilidade são:
• Adenomegalias supraclaviculares e cervicais inferiores: linfonodos 
aumentados nessas regiões, quando biopsiados, apresentam um 
alto índice diagnóstico. 
• Se o linfonodo aumentado encontrar-se aderido a planos profundos, 
for pouco doloroso ou indolor, e de consistência endurecida, a 
biopsia será indicada muito mais precocemente do que se esse 
mesmo linfonodo for fibroelástico, móvel e com sinais flogísticos 
evidentes
• Adenomegalia que não regrida após tratamento específico deve ser 
biopsiada 
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Higroma cístico
Um higroma cístico é uma malformação linfática que •
ocorre como resultado de uma Rede linfática mal-
desenvolvida localizada que não se conecta ou 
drena para o sistema venoso
A maioria (• 75%) envolve Sacos jugulares linfáticos e 
presentes na região posterior do pescoço . 
Outros • 20% ocorrem na Axila, e o restante são 
encontrados em todo o corpo, incluindo o 
retroperitoneo, mediastino,Pelve, e área inguinal.
• Aproximadamente 50% a 65% podem se tornam 
aparentes no segundo ano de vida.
65• % (50-80%) associação com sindrome de Turner 
e Sindrome de Down :
Anomalia cardiaca congenita ( + comum a •
coarctação da aorta)
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Higroma cístico
• Porque as higromas são espaços císticos 
multiloculados alinhados por células endoteliais, eles 
geralmente se apresentam como Moles, císticos e 
distorcem a anatomia circundante.
• As indicações para a terapia são: cosmética e além 
disso, o higroma pode expandir-se e comprimir as 
vias aéreas, resultando em obstrução. 
• O reconhecimento pré-natal de uma grande massa 
cística do pescoço está associado a risco de obstrução 
das vias aéreas, maior associação com 
anormalidades cromossômicas e maiores taxas de 
mortalidade. 
• As modalidades de imagem fetal podem permitir a 
intervenção no momento do parto com base na 
manutenção farmacológica da circulação placentária 
até a intubação endotraqueal ser alcançada. 
• Além de acumular líquido linfático, higromas são 
propensos a infecção e hemorragia dentro da massa.
• Assim, mudanças rápidas no tamanho do higroma 
podem necessitar intervenção.
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Tratamento 
• Alterações estéticas graves não 
necessitam de intervenção imediata, 
a menos que comprometimento 
funcional esteja ocorrendo.
Falha de crescimento por causa da •
amamentação ineficaz em uma 
criança e aspiração e 
comprometimento das vias aéreas 
durante os primeiros 3 meses de 
vida são indicações claras de 
intervenção imediata. 
O crescimento rápido em qualquer •
idade é outra indicação de 
intervenção imediata. 
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Tratamento
• A excisão cirúrgica completa é o 
tratamento preferido; mas pode ser 
impossível devido ao Higroma infiltrar-
se dentro e em torno de importantes 
estruturas neurovasculares. 
• Cuidados pré-operatórios magnéticos
• Ressonância magnética (RM) para 
definir a extensão do higroma é crucial. 
As operações devem ser rotineiramente 
realizadas com o auxílio de ampliação de 
lupa e um estimulador de nervo. 
• Porque higromas não são Tumores 
neoplásicos,e a ressecção radical com 
remoção dos principais vasos 
sanguíneos e nervos não é indicada.
• A morbidade pós-operatória inclui 
recorrência, vazamento linfático, 
infecção e lesão neurovascular.
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Tratamento cirurgico
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Escleroterapia com OK432
• A escleroterapia com OK432 é realizada através da punção 
percutânea da lesão.
• Quando a aspiração do conteúdo dos cistos é possível, o 
mesmo volume de solução de OK-432 é injetado, repondo o 
aspirado. 
• Quando a aspiração do conteúdo não é possível, como 
ocorre nas lesões microcísticas, a solução de OK-432 é 
distribuída por toda a área comprometida.
• Nas séries encontradas, houve melhora de mais de metade 
do tamanho da lesão em 36,3% a 100% dos casos, dos 
quais a resolução total da lesão chegou a 100%. 
• Esses resultados são animadores, quando comparados aos 
resultados do tratamento cirúrgico convencional dos 
linfangiomas
• Em um estudo multicêntrico (43 instituições), foram 
observadas reações à aplicação em 93 (98,9%) dos 94 
pacientes tratados, porém as reações adversas mais 
frequentes foram discretas e facilmente toleradas pelos 
pacientes: eritema e edema local em 80 (85,1%), febre em 
79 (84,0%), dor local em 13 (13,8%), aumento da 
temperatura local em 10 (10,6%), e endurecimento local em 
4 pacientes (4,3%).
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Tratamento não cirúrgico
• massa cística enrolado em torno 
da veia jugular interna , 
estendendo-se até o mediastino 
da região cervical . 
massa cística na parede da região •
cervical .
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Caso clinico
• 14 anos
• aos 7 anos , como resultado de trauma 
intenso para a região. 
• RM revelou linfangioma cervical 
macrocístico.
• uma dose única de 0,2 mg de OK-432 
dissolvido em 20 ml de solução salina foi 
administrado.
• Foram extraídos 20 ml do conteúdo e, sem 
necessidade de remover a agulha ou 
cateter, injetados 20 ml de solução salina 
com 0,2 mg de OK-432 dissolvido.
• Não houve complicações intra-operatórias. 
• O tumor aumentou para 14x10 cm e 
movimento do pescoço impedido. 
• 33 dias após a injeção, começou a reduzir e 
sumiu após 3 dias
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Remanescentes do ducto tireoglosso ou 
conduto tireoglosso
O cisto do ducto tireoglosso (CDT) •
é formado a partir de um defeito no 
fechamento do referido ducto 
durante aembriogênese.
Devido à produção de muco a partir •
das células do ducto, pode ocorrer 
a formação de massa cística de 
localização mais comum na linha 
média anterior do pescoço, acima 
da cartilagem tireóidea.
Mantém íntima relação com o osso •
hióide, ficando em geral 
ligeiramente abaixo deste ou 
raramente na base da língua
Alguns autores citam o ducto do •
cisto tireoglosso como sendo a 
malformação congênita mais 
comum da região cervical, seguido 
pelos cistos e fístulas branquiais 
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Remanescentes do conduto tireoglosso
O cisto do ducto tireoglosso •
(CDT) é formado a partir de um 
defeito no fechamento do referido 
ducto durante a embriogênese.
Devido à produção de muco a •
partir das células do ducto, pode 
ocorrer a formação de massa 
cística de localização mais comum 
na linha média anterior do 
pescoço, acima da cartilagem 
tireóidea.
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Cisto do ducto tireoglosso 
• O CDT é o cisto não-odontogênico 
mais comum no pescoço, 
representando aproximadamente 
70% de todas as anormalidades 
congênitas do pescoço. [4, 5]
• Ocorre como resultado de 
desenvolvimento anômalo e 
migração da glândula tireóide 
durante a quarta a oitava semana 
de gestação. 
• É um remanescente cístico ao longo 
do curso do ducto tiroglossal entre 
o forame cecum da base da língua 
e o leito da tiróide no espaço 
visceral do pescoço infra-hióideo. 
[6, 7, 8]
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Cisto do ducto tireoglosso
• Uma das lesões mais comuns na linha média do 
pescoço
• Apresenta-se em crianças em idade pré-escolar. 
• Os cistos do ducto tiroglossal podem estar localizados 
na linha mediana do pescoço 
• A maioria, entretanto, é encontrada em ou logo 
abaixo do osso hióide.
• As indicações para a cirurgia Incluem o aumento do 
tamanho, o risco de infecção por cisto, ou a presença 
de carcinoma. 
• O clássico tratamento foi mantido inalterado desde 
que foi descrito por Sistrunk em 1928 e envolve a 
excisão do cisto em continuidade com o seu trato, a 
porção central do osso hióide e o tecido acima
• O osso hioide se estende até a base da língua. A não 
remoção destes tecidos resultará num aumento do 
Risco de recorrência, porque os seios múltiplos foram 
identificados histologicamente nestes locais.
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Cisto do ducto tireoglosso
• Quando examinados patologicamente, os CDT têm um número variável de 
componentes histológicos, incluindo o epitélio escamoso estratificado 
colunar, cúbico e / ou não queratinizado. 
• Tecido tiroideo ectópico está presente em uma proporção de CDT, com 
estimativas variando amplamente, de 1,5 a 62%.
• O CDT apresenta-se tipicamente em crianças e jovens, com idade média de 
seis anos.
• Cerca de 50% dos pacientes apresentam antes dos 20 anos de idade, mas 
uma porcentagem significativa (15%) após 50 anos de idade. 
• Renard et al reviram 146 casos de carcinoma de ducto tireoglosso e 
descobriram que a idade média era de 39 anos (intervalo, 6-81 anos).
• O tipo escamoso de carcinoma de ducto tireoglosso tende a surgir em um 
grupo de idade mais avançada, com uma idade média de 54 anos na 
apresentação. 
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Remanescentes do conduto tireoglosso
Tumor• palpável na linha
média, móvel com a deglutiçaõ
Exame• físico e por imagens
Excluir• tireóide ectópica
• O tratamento cirúrgico deve
ser realizado quando é feito o
diagnóstico
Pode• ocorrer infecção
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Diagnóstico
• Em crianças são diagnosticados clinicamente. 
• A imagem é utilizada para confirmar o diagnóstico clínico e 
identificar a presença da glândula tireóide. 
• Técnica de imagem inicial mais apropriada para tdc. 
• Disponível, barato, não-invasivo, e não envolve radiação ionizante 
ou sedação, que é particularmente importante em crianças.
• Aparecerá como uma estrutura avascular, anecóica com acentuação 
acústica posterior. 
• Eventualmente a TC e a RM são úteis para determinar a extensão 
total da lesão e a sua por vezes complexa relação com estruturas 
circundantes, tais como o osso hióide.
Sandoval Lage
Ultrassonografia (USG)
O USG é útil para o diagnóstico de uma •
massa pediátrica do pescoço da linha 
média.
• Neste estudo, a USG obteve 84,2% de 
precisão na determinação das massas do 
pescoço da linha média que deveriam ser 
removidas. 
No entanto, o USG é menos confiável na •
determinação das características patológicas 
específicas da lesão: foi apenas 66,1% de 
precisão no diagnóstico de CDT e 30% de 
precisão no diagnóstico linfonodos 
reacionais
Ultrasonography in the Treatment of a Pediatric Midline Neck Mass.Archwin Tanphaichitr, MD; 
Bharat Bhushan, PhD; John Maddalozzo, MD; et al James W. Schroeder Jr, MD. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg. 2012;138(9):823-827. 
Sandoval Lage
Imagens ultrassonográficas
A, A aparência típica de um cisto de ducto tireoglosso em uma imagem ultra-
sonográfica é uma massa bem definida, de paredes finas, anecóica ou hipoecóica 
com acentuação acústica posterior na linha média do pescoço anterior (setas).
B, A glândula tireóide é identificada e parece normal (seta).
Sandoval Lage
Cisto tireoglosso
Cisto dermoide
E
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Remanescentes do conduto tireoglosso
• Excisão do cisto ou fístula conjuntamente com o corpo 
do osso hióide ( operação de Sistrunk)
• Deve-se sempre evitar que ocorra infecção prévia
• O resultado é bom; as recidivas podem ocorrer quando 
não há ressecção do corpo do osso hióide, ou o conduto 
tireoglosso não é ligado adequadamente
• A ocorrência de malignização é rara, sendo encontrada 
em menos de 1% dos casos, sendo que, atualmente, 
são descritos aproximadamente 250 casos na literatura 
mundial
José Higino Steck, Douglas Neumar Menon,Antonio Lemos Gomes de Souza, Lílian Fraianella,,Rogério Benatti Ferramola1, Rev. 
Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p. 9 - 11, janeiro / fevereiro / março 2007
Sandoval Lage
Sandoval Lage
Tratamento
Sandoval Lage
Dissecção do cisto e identificação do osso 
hióide
O anestesista ajuda colocando o 
dedo após a base da língua
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Ressecção da porção central osso hióide e 
ligadura transfixante do conduto
Sandoval Lage
Fechamento por planos
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Pediatrics in Review
March 2013, VOLUME 34 / ISSUE 3
Pediatric Neck Masses. Gabrielle Geddes, Mark M. 
Butterly, Sonali Mehta Patel, Silvio Marra.
Advocate Hope Children’s Hospital, Oak Lawn, IL.
Rosalind Franklin University of Medicine and 
Science, North Chicago, IL.
Sandoval Lage
Estenose hipertrófica do piloro- EHP
• Hipertrofia da camada 
muscular do piloro que 
leva à impossibilidade do 
esvaziamento gástrico
• Incidência maior no sexo 
masculino e no 
primogênito
• Etiologia desconhecida
Sandoval Lage
Diagnóstico
História clínica•
Vômitos não biliosos, com início geralmente na •
3ª semana de vida, mas pode ocorrer mais 
tardiamente
Pode levar à desidratação, desnutrição, •
obstipação intestinal
Os vômitos levam à alcalose hipoclorêmica•
Pode ser interpretado erroneamente com refluxo •
gastroesofageano(RGE) e alergia alimentar
Sandoval Lage
Estenose hipertrófica do piloro- EHP
Exame físico•
Oliva pilórica palpável•
Peristalse gástrica visível•
Sandoval Lage
Sandoval Lage
Estenose hipertrófica do piloro- EHP
• Exames de imagens
Sandoval Lage
Estenose hipertrófica do piloro- EHP
Sandoval Lage
Estenose hipertrófica do piloro- EHP
Ultrasonografia•
Comprimento de • 15 mm 
ou >, espessura da 
camada muscular > de 3 
mm
A parede do piloro está espessada,6,5 
mm., demonstra a imagem típica “ em 
alvo” 
Sandoval Lage
Estenose hipertrófica do piloro- EHP
Tratamento•
Não é de emergência•
Esvaziamento gástrico•
Deve• -se equilibrar a 
criança inicialmente, e 
depois operar
Abordagem por incisão •
transversa supraumbilical 
direita( Robertson)
Estômago
Piloro
Sandoval Lage
Exposição do estômago e da oliva pilórica
Sandoval Lage
Oliva pilórica
Duodeno
Sandoval Lage
Piloromiotomia extramucosa (Fredet-
Ramstedt)
Sandoval Lage
Piloromiotomia
Sandoval Lage
Sandoval Lage
Pós operatório
• Avaliação clínica
• Retorno à alimentação
• Alta
Sandoval Lage
Hérnias umbilicais
O umbigo é a cicatriz parietal •
deixada pela inserção do cordão 
umbilical. 
O anel umbilical constitui um •
ponto de debilidade da parede 
abdominal.
• As hérnias umbilicais integram 
uma classe de hérnias ventrais, 
espontâneas ou congênitas, 
localizadas no umbigo. 
Sandoval Lage
Hérnia umbilical (HU) 
Hérnias da parede abdominal estão entre as condições cirúrgicas •
encontradas na criança, de ambos os sexos, com que os pediatras 
freqüentemente se defrontam.
O significado clínico destas hérnias varia desde esclarecer uma dúvida aos •
familiares até uma intervenção cirúrgica de urgência, com um considerável 
risco que envolve estrangulamento de alça intestinal ou epiploon
É essencial que o médico tenha conhecimento destas condições, sabendo •
orientar quando deverá ocorrera intervenção cirúrgica, e também quando 
não se deve operar a criança. 
Sandoval Lage
Epidemiologia
• As hérnias umbilicais são uma das 
mais comuns condições em crianças . 
• Eles ocorrem mais frequentemente em 
• Prematuros, 
• 32 em 100 afro-descendentes recém-
nascidos ,
• 80 em 100 com baixo peso de 
nascimento, 
• Um número igual de meninos e 
meninas,
• encarceramento ocorre em menos de 
1 em 100 crianças e bebes 
prematuros.
Keshtgar AS, Griffiths M. Incarceration of umbilical hernia in children: is 
the trend increasing? European Journal Pediatric Surgery 2003;13:40-43.
Sandoval Lage
A Condição 
Uma hérnia ocorre quando um •
pequeno saco contendo tecido 
incha para fora através de uma “ 
abertura na músculos “ . 
Uma hérnia umbilical é causada •
pela protrusão de conteúdo(alça ou 
gordura) no espaço entre os 
músculos não aproximados ao 
redor do orifício deixado pelo 
cordão umbilical .
Isto pode ocorrer acima do umbigo •
( supraumbilical ) ou em torno do 
umbigo ( umbilical )
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Embriologia da HU
A falha de aproximação na linha média dos •
músculos reto-abdominais após o retorno 
do intestino médio à cavidade abdominal 
predispõe o feto ao aparecimento de uma 
hérnia umbilical. 
O anel umbilical consiste na cicatriz •
umbilical, no ligamento redondo e na fáscia 
umbilical. 
O ligamento redondo em geral passa pela •
margem superior do anel umbilical e 
ancora-se na sua margem inferior.
Quando o ligamento redondo atraca• -se 
somente à margem superior do anel 
umbilical, o assoalho desse anel é formado 
apenas pela margem superior do anel 
umbilical e peritônio.
Este formato de assoalho predispõe o •
desenvolvimento de uma hérnia umbilical no 
feto
Sandoval Lage
A HU 
• É uma das condições mais comuns que 
ocorrem na especialidade de cirurgia 
pediátrica e leva o pequeno paciente ao 
consultório do cirurgião no início de sua 
vida.
• Em situações que o anel umbilical é de 
diâmetro significativo, o aspecto externo da 
pele protruída traz angústia aos pais, que 
demandam uma solução para o problema 
• Observam-se, na prática diária, tentativas 
de obliteração do anel umbilical e redução 
do conteúdo do saco herniário com a 
utilização de artefatos caseiros, como 
moedas e/ou objetos circulares e achatados 
fixados com adesivos à pele na tentativa de 
fechar o orifício
Sandoval Lage
Fechamento da HU?
Grande parte destas hérnias encerra •
durante o primeiro ano de vida, 
embora possam demorar mais tempo. 
sendo mais comum o fechamento •
espontâneo em orifício menores de 1 
cm e com bordas espessas
A protrusão do anel umbilical é um •
evento que freqüentemente leva a 
família a procurar o pediatra ou o 
médico generalista.
Quanto maior o anel umbilical não •
fechado, maior é o volume de 
conteúdo da cavidade peritoneal que 
protrui pelo orifício umbilical, 
abaulando a pele, o que causa mal-
estar nos familiares . 
Sandoval Lage
Aspectos da HU
O conteúdo da hérnia pode ser •
constituído de gordura peritoneal ou 
alças intestinais, daí levar a família a 
referir a ocorrência de ruídos 
estranhos no umbigo (ruídos 
hidroaéreos).
Geralmente o orifício umbilical pode •
fechar espontaneamente até a idade 
entre 3-5 anos, sendo possível, a 
ocorrência de dor local e/ou 
encarceramento.
É importante que o examinador •
informe a família da possibilidade de 
ocorrência deste evento, sendo 
aconselhado o acompanhamento deste 
detalhe da criança pelo pediatra 
assistente
Sandoval Lage
Considerações na avaliação 
• Hérnias umbilicais com diâmetro maior que 1,5 a 2 cm são mais 
improváveis de obterem uma resolução espontânea. 
• Quanto mais espessadas forem as bordas do anel umbilical, 
maior será a possibilidade de um
• fechamento fisiológico.
• Orifícios umbilicais com bordas finas, adelgaçadas, tendem a 
apresentar um fechamento menos eficaz.
• Se a HU persiste até a idade escolar, o tratamento cirúrgico deve 
ser considerado.
• Em meninas, o aspecto estético da hérnia umbilicalleva os pais a 
procurarem uma resolução cirúrgica mais freqüentemente.
• O reparo cirúrgico antes do primeiro ano de vida pode ser 
realizado se ocorrerem sintomas de encarceramento ou dor local.
• Na prática diária de consultório as crianças são submetidas ao 
tratamento cirúrgico na faixa de 2-5 anos de idade( com muitas 
variáveis). 
• O defeito umbilical pode perdurar até a idade adulta, sendo 
previsível o aumento durante a gravidez, e há maior risco de 
encarceramento em adultos do que em crianças
Coran AG et al. Pediatric Surgery, 7th Ed. Vol. 2. Philadelphia, Saunders, 2012. p. 969.
Sandoval Lage
Correção cirúrgica
A correção cirúrgica de hérnia •
umbilical em crianças pode ser 
necessária se : 
A hérnia é dolorosa e ou presa em •
um posição de abaulamento ( 
encarcerada ) 
O fornecimento de sangue é •
afetado ( estrangulado ) 
A hérnia não fechou até o • 5º ano 
O defeito é grande ou incômodo •
na aparência
O’Neill, 2013, Umbilical Hernia. In Principles of Pediatric Surgery. 
Retrieved from http://www.pediatricsurgerymd.org.
Sandoval Lage
Tratamento Cirúrgico 
O tipo de operação depende do •
tamanho, localização e idade
A idade da criança , saúde, riscos •
da anestesia , e perícia do 
cirurgião também são 
importantes.
• A correção cirúrgica é geralmente 
realizada por um cirurgião geral 
pediátrico.
uma operação é o único •
tratamento para a correção de 
hérnia . 
Sandoval Lage
Imagem?
Hernia umbilical Hérnia epigástrica
Sandoval Lage
Pré operatório
• Hemograma
• Coagulograma
• Grupo e fator rh
• Eletrocardiograma
• Ecocardiograma com 
doppler
• Consulta pré-
operatória com a 
pediatra assistente
jejum•
Sopa, liquido: • 6 a 8 
hrs
Leite(formula) : • 6 hrs
Leite materno • 4 hrs
Água, chá:• 2 hrs
American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce 
the risk of pulmonary aspiration: Application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiology.2011;114:500.
Sandoval Lage
Incisões
Sandoval Lage
Anestesia 
• Anestesiologista 
pediátrico
• Experiência, habilidadee 
paciência
• Avaliação pré operatória
• Decisão de operar ou não
• Geral inalatória sob 
mascara, mascara 
laríngea, IOT e bloqueio
Sandoval Lage
Hernioplastia umbilical
Sandoval Lage
Sandoval Lage
Hérnia volumosa
Sandoval Lage
Hérnia volumosa
Sandoval Lage
Hérnia umbilical volumosa 
Umbilical Reconstruction After Repair of Large Umbilical Hernia:The “Lazy-M” and Omega Flaps.Gabriel Tamir, and Edna Kurzbart Journal of 
Pediatric Surgery, Vol 39, No 2 (February), 2004: pp 226-228
Sandoval Lage
Hernia umbilical encarcerada
• 52 crianças com hérnias da região umbilical 
foram avaliadas; 23 tinham encarceramento 
(44.2%) .
• 17 (32.7 %) com encarceramento agudo, 
enquanto 6 (11.5%) tiveram encarceramento 
recorrente.16 meninas e 7 meninos. 
• Idades com encarceramento agudo variavam 
entre 3 semanas e 12 anos (median4 anos), 
enquanto que nas crianças com 
encarceramento recorrente era de 3 a 15 
anos ( media 8,5 anos) 
• O encarceramento ocorreu em hernias com 
mais de 1,5 cm de diametro(naquelas em que 
mensurou) 
• 21 crianças (15 agudas e 6 recorrentes) 
forma operadas pela técnica padrão 
• Os pais de 2 crianças com encarceramento 
agudo desistiram da operação após a redução 
espontânea em 1, e manual em outra 
• Um menino apresentou alça encarcerada com 
gangrena contendo divertículo de Meckel 
dentro do saco, necessitando ressecção e 
anastomose termino-terminal 
Chirdan LB et al. Incarcerated Umbilical Hernia … Eur J Pediatr Surg 2006; 16: 45–48
Sandoval Lage
HÉRNIAS EPIGÁSTRICA E SUPRA-
UMBILICAL
Resultam de defeitos congênitos na •
fáscia no local dos vasos 
perfurantes subjacentes no sítio de 
separação das fibras da linha alba. 
Em geral ocorrem no •
mesoepigástrio,podendo ser 
múltiplos, e apresentam aspecto 
elíptico.
Na maioria das vezes este defeito •
pode ser notado como um pequeno 
nódulo na linha média supra-
umbilical, durante o exame físico de 
rotina, ou a criança pode referir dor 
epigástrica. 
São defeitos pequenos, em torno •
de 0,5 a 1cm.
Sandoval Lage
HÉRNIAS EPIGÁSTRICA E SUPRA-UMBILICAL
• Com o passar do tempo e o aumento da 
pressão intra-abdominal, essas fibras 
sofrem uma separação mais acentuada,
• e posteriormente pode haver a 
passagem de gordura pré-peritoneal 
sob o tecido subcutâneo, tornando-se 
visível e palpável, e até mesmo 
ocorrendo dor, e mais raramente o 
encarceramento.
• Estas hérnias não devem ser 
confundidas com uma diástase dos 
músculos reto-abdominais. 
• Estes defeitos não se fecham de forma 
espontânea, sendo indicado o 
tratamento cirúrgico
Sandoval Lage
Hernioplastia supra-umbilical
Sandoval Lage
Hernioplastia epigástrica
Sandoval Lage
Hernioplastia epigástrica
OSCAR BRANDAO LIRA REGINALDO FRANKLIN. Hérnias: Texto e Atlas; Editora: Rubio. 2003 
Sandoval Lage
Pós operatório
Dor pós• -operatória de hérnia umbilical não é grave e dura apenas alguns dias. 
A maioria das crianças só precisam Dipirona ou Tylenol para a dor uma vez que •
estão casa. 
se necessário, via oral a cada • 4 a 6 horas.
Anestesia :Problemas respiratórios , como a diminuição de níveis de oxigênio , •
estridor ( respiração ruidosa ) e espasmos do laringe, ou apnéia ( falta temporária de 
respiração ) ocorreu em 2,5 de 1.000 cirurgias pediátricas .
• Aumento das secreções ou vômito ocorreu em 5 de 1.000 procedimentos de sedação 
ou anestesia pediátrica
Efeitos adversos graves são raros , e nenhum óbito foi relatado em mais de • 30.000 
casos em anestesia pediátrica
Cravero JP, Blike GT, Beach M, Gallagher SM, Hertzog JH, Havidich JE, GelmanB. Incidence and nature of adverse events during 
pediatric sedation. Pediatrics.2006;118:1087-1096. Doi: 10.1542/peds.2006-0313.
Sandoval Lage
Complicações 
• Seroma 2 : 1.000 cirurgias 
• Hematoma 6 :1.000 casos de correção de hérnia 
umbilical pediátrica
• Infecção: 1:7000
• Recidiva menos que 1 : 1.000 
Chirdan LB, Uba AF, Kidmas AT. Incarcerated Umbilical Hernia in Children. Journal of
Pediatric Surgery. 2006;16:45-48.
Sandoval Lage
Contacte o médico se :
Dor que não se vai;dor que piora •
Febre de mais de • 38,3 C
Vomitos •
Edema , hiperemia , sangramento, ou drenagem •
do local da ferida
Dor abdominal forte ou contínua ou distensão do •
abdomen 
Sem evacuação • 2-3 dias após a operação
Sandoval Lage
Retorno ao cotidiano
• Retirada de pontos 7 a 10 dias
• Escola: 10 a 15 dias
• Atividade física- 21 a 30
• Cada caso é um caso
Sandoval Lage
Sandoval Lage
Afecções Cirúrgicas da Região Inguinal
• Hérnia inguinal, Hidrocele e Cisto de cordão
• Afecções agudas do escroto
Sandoval Lage
Epidemiologia
• 0.8% and 4.4%, 20:1000. 
• prematuros 30%.
• 1/3 < 6 meses 
• Meninos 6:1 meninas females. 
• 60% and the left in esq: 30% of patients; bilateral 10%. 
• A maior incidência no lado direito em comparação com o esquerdo 
está provavelmente relacionada com a descida mais tarde e 
obliteração do processo vaginal do direito testículo.
Sandoval Lage
Afecções Cirúrgicas da Região Inguinal
persistência do conduto peritônio -vaginal
No • 3º mês de vida fetal aparece na 
parte inferior do abdome uma 
evaginação do peritônio - conduto 
peritônio vaginal (CPV), em direção à 
região inguinal
O CPV acompanha o testículo em sua •
descida até a bolsa escrotal
O CPV normalmente é reabsorvido •
totalmente, à exceção da túnica vaginal
A reabsorção incompleta do CPV explica •
o aparecimento da hérnia inguinal e suas 
diferentes modalidades de apresentação
A hérnia inguinal congênita ( indireta) •
consiste na passagem de estruturas 
intra-abdominais para a região inguinal 
através do (CPV) patente
Anatomic variants of inguinal hernia and hydrocele. (From Cox JA: Inguinal hernia of childhood. Surg Clin North Am
65:1331-1342, 1985).
Sandoval Lage
HIDROCELE
• Acúmulo de líquido ao redor do 
testículo,após a obliteração 
proximal completa do processo 
vaginal.
• Excepcionalmente, estende-se 
até o interior da cavidade 
abdominal (hidrocele 
abdomino-escrotal). 
• Comum ao nascimento, 
freqüentemente bilateral.
• Pode ser comunicante ou não
Sandoval Lage
HIDROCELE :diagnóstico
• Exame físico: aumento do volume 
escrotal,eventualmente tenso, 
indolor, irredutível pela 
compressão, decúbito ou repouso.
• Tem tamanho variado, mas pode 
atingir a região inguinal, 
apresentando abaulamento;
• Transiluminação: positiva;
• Ultrasonografia: indicada em 
casos de aparecimento tardio na 
infância ou adolescência (para 
excluir epididimite ou tumor 
testicular). 
• Persistência distal sem 
comunicação com o abdome
• Na anamnese é importante saber 
se existe desde o nascimento ou 
ocorreu subitamente
Sandoval Lage
HIDROCELE COMUNICANTE
Decorre da obliteração incompleta •
do processo vaginal, que permite 
o enchimento e esvaziamento da 
túnica vaginal ao redor do 
testículo com líquido peritoneal.
Responsável pela maioria das •
hidroceles em recém-nascidos e 
crianças.
É mais comum nos prematuros. •
Pode ser bilateral.•
Pode ter manifestação tardia em •
crianças, como conseqüência de 
aumento súbito do volume de 
líquido peritoneal (doenças virais 
ou gastroentéricas), ou por 
hérnias omentais.
Sandoval Lage
HIDROCELE COMUNICANTE :diagnóstico
• História: aumento intermitente 
do volume escrotal, que se 
acentua com o choro e 
atividade física, e se reduz com 
repouso;
• Exame físico: eventual redução 
do volume escrotal com a 
compressão(RARO), palpando-
se então conteúdo escrotal 
normal. 
• Região inguinal sem 
anormalidades, exceto discreto 
espessamento do cordão 
inguinal ;
• Transiluminação e 
ultrasonografia:de indicação 
nos casos duvidosos.
Sandoval Lage
HIDROCELE COMUNICANTE: conduta
Pode ocorrer fechamento espontâneo, •
na maioria dos casos, antes dos dois 
anos.
Tratamento
Observação: até os dois anos de •
idade;
Cirurgia: caso persista até os dois anos •
de idade ou antes, caso haja aumento 
progressivo do volume escrotal ou 
com suspeita de hérnia inguinal 
associada(FREQUENTE);
Técnica: exploração inguinal, secção •
do processo vaginal e ligadura 
proximal, aspiração do conteúdo; 
Obs: Exploração contralateral apenas •
nos casos suspeitos (história), com 
shunt ventrículoperitoneal ou diálise 
peritoneal, ou com US
Sandoval Lage
HIDROCELE: conduta
Evolução
Em geral, tem regressão lenta, com resolução •
espontânea antes dos dois anos de idade.
Tratamento
Observação: recomendado na maioria dos casos;•
Cirurgia: nos casos de grande volume, sem regressão de •
tamanho, ou com suspeita de hidrocele comunicante;
técnica: (acesso inguinal, exploração e fechamento do •
conduto) 
Escleroterapia: contra• -indicada na infância (dor e risco 
de recidiva). 
Sandoval Lage
CISTO DE CORDÃO ESPERMÁTICO
• Acúmulo localizado de líquido peritoneal em 
um segmento do cordão espermático, 
decorrente do não-fechamento segmentar do 
processo vaginal.
Diagnóstico
• Exame físico: massa indolor aderida ao 
cordão espermático, localizado desde junto 
do testículo até o orifício externo do canal 
inguinal;
• Ultrasonografia: necessária para excluir 
massas sólidas (sarcoma de cordão 
espermático,massas paratesticulares) ou 
hérnia inguinal encarcerada.
• Na menina : cisto de Nuck
• Evolução
• Pode ocorrer aumento volumétrico com o 
tempo.
Tratamento
• Observação: nos casos de pequeno 
tamanho;Cirurgia: nos casos de grande 
volume;
• Técnica: exploração inguinal com ressecção 
do cisto, e eventual ligadura do processo 
vaginal ao nível do orifício interno do canal 
inguinal 
Sandoval Lage
Hérnia Inguinal
• A criança pode nascer assintomática e subitamente apresentar 
quadro clínico de hérnia inguinal
• Preponderância do sexo masculino 
• O lado direito é mais acometido 
direito- 60% esquerdo- 30% 
bilateral- 10%
• Grande incidência no 1º ano de vida, sendo maior abaixo do 6º mês
• Causa mais frequente de obstrução intestinal abaixo dos 6 meses de 
vida
Sandoval Lage
Hérnia Inguinal
• A incidência em prematuros chega a 
30%. Nascem com o CPV permeável e 
não raro se manifesta ainda no berçário
• Associação com criptorquidia de até 30%
• Relatos em casos de derivação ventrículo 
peritoneal em ascite ou diálise 
peritoneal- aumento da pressão intra-
abdominal e persistência do CPV
• História familiar
• A hérnia inguinal direta é rara em 
crianças
• A hérnia inguinal em criancas é indireta
Sandoval Lage
Hérnia Inguinal
Diagnóstico
Feito pela família ou pelo •
médico assistente
Aumento de volume do •
escrotoe/ou abaulamento da 
região inguinal
Avaliação da espessura do •
cordão espermático- sinal 
do deslizamento
Sandoval Lage
Diagnóstico
Sandoval Lage
Hérnia inguinal
• Persistência da parte 
proximal e obliteração da 
parte distal
Sandoval Lage
Hérnia inguino escrotal
• Persistência completa do 
CPV até a bolsa escrotal
Sandoval Lage
Hérnia Inguinal- Tratamento
Sempre cirúrgico•
Indicação na ocasião do •
diagnóstico
Neonato com redução fácil •
pode aguardar ganho de peso
Relativa urgência por chance •
de encarceramento / 
estrangulamento
É frequente a ocorrência •
bilateral
Sandoval Lage
Hérnia Inguinal Encarcerada
• É o aprisionamento, dentro do conduto peritônio-vaginal, 
de uma víscera ou órgão peritoneal. 
• As hérnias inguinais encarceradas são as maiores 
responsáveis pela obstrução intestinal no primeiro 
semestre de vida da criança. 
• Setenta por cento dos encarceramentos ocorrem em 
lactentes com menos de um ano de idade
Sandoval Lage
Hérnia Inguinal Encarcerada
A apresentação dos sintomas •
inclui irritabilidade, dor 
abdominal em cólica e vômito.
Uma tumefação dolorosa, •
tensa, globosa e lisa é 
encontrada na região inguinal 
ou inguino-escrotal.
Dependendo da duração do •
encarceramento, pode ocorrer 
distensão abdominal
Sandoval Lage
Hérnia Inguinal Encarcerada
A redução da hérnia encarcerada pode •
ser o único tratamento específico 
necessário na urgência;
constatada a irredutibilidade da hérnia •
por manobras incruentas, a conduta é 
cirúrgica ;
habitualmente, é possível a redução •
cirúrgica do conteúdo do saco 
herniário, procedendo-se, a seguir, à 
reparação da parede.
Sandoval Lage
Tratamento
• gangrena da alça contida no 
saco herniário, na maioria dos 
casos será possível ressecção e 
anastomose primária pela 
mesma via de acesso.
• Em casos esporádicos, será 
necessário recorrer a 
laparotomia para o tratamento 
da alça comprometida
Sandoval Lage
Hérnia Inguinal encarcerada e/ou 
estrangulada
• Quanto menor a criança 
maior a tendência
• Pode ocorrer infarto 
gonadal, obstrução 
intestinal e gangrena de 
alça intestinal
• Sedação e redução
• Operação- quando??
Sandoval Lage
Hérnia de Littré
• condição pouco comum 
em crianças .
• divertículo de Meckel em 
um saco herniário, seu 
diagnóstico na maioria 
das vezes faz-se no intra-
operatório, uma vez que 
90 % dos divertículos de 
Meckel são 
assintomáticos.
• Decisão do cirurgião?
Sandoval Lage
Hérnia de Amyand
Claudius Amyand (• 1680–1740) 
cirurgião do rei George II
Em • 1735 fez apendicetomia no 
apendice perfurado contido no 
saco herniario de um menino 
de 11 anos .
Decisão do cirurgião durante •
uma hernioplastia eletiva
Surpresa diante de uma •
cirurgia de urgência
Fernando Torres, MD;Rodrigo Quiñones, MD.www.revistamedicavozandes.com Revista Médica Vozandes 
Volumen No. 21 Enero-Marzo 2010
Sandoval Lage
Tratamento
• O objetivo principal da cirurgia da hérnia 
inguinal na criança é a ligadura o mais alto 
possível do CPV, entretanto alguns autores 
recomendam algum tipo de reforço do anel 
inguinal profundo ;
• e há casos em que é necessário reforçar a 
parede posterior do canal inguinal 
Sandoval Lage
Técnica 
• Anestesia geral +bloqueio 
regional
• Hernioplastia inguinal 
indireta
• Incisão de Felizet
• Alta hospitalar
Sandoval Lage
Técnica Cirúrgica- meninos
Sandoval Lage
Técnica Cirúrgica- meninos
Sandoval Lage
Técnica Cirúrgica- meninas
• Na menina, começamos a operação pela secção 
do ligamento redondo distalmente ao saco, o 
que facilita a operação. 
• Se houver deslizamento da trompa e/ou do 
ovário a conduta mais simples é ligar o saco 
distalmente à estrutura envolvida e depois 
sepultá-lo na cavidade por meio de uma sutura 
em bolsa
Sandoval Lage
Técnica Cirúrgica- meninas
Deslizamento do 
útero e anexo 
esq
Sandoval Lage
Técnica de Mitchell-Banks
Superposição dos aneis inguinais•
Evita a abertura do plano muscular•
Tempo de operação•
Recidiva•
Sandoval Lage
Intussuscepção intestinal
• causa de obstrução intestinal mais freqüente no segundo 
semestre de vida.
• 65% < 1 ano de idade, com 40% dos casos ocorrendo 
entre 4 e 10meses de vida.
• lactente saudável que subitamente grita, dobra as pernas 
para cima do abdome e vomita. 
• O vômito é reflexo e não obstrutivo. 
• A dor retorna e os episódios se tornam periódicos. 
• Nos intervalos da dor, a criança se torna quieta e, 
eventualmente, apática , pálida e sonolenta 
Sandoval Lage
Intussuscepção intestinal
•Os vômitos inicialmente alimentares, que 
evoluem para biliosos.
• As fezes se tornam vermelho-escuras e 
mucóides, parecendo gelatinosas, um indício de 
isquemia intestinal e mucosa inflamada 
• Ao exame físico, em 85% dos casos se palpa 
tumoração no quadrante superior direito, com 
fossa ilíaca direita vazia (sinal de Dance)
Sandoval Lage
Intussuscepção intestinal
• Massa palpável 
• Sangramento retal
• Imagens
• Tratamento
Sandoval Lage
Ultrasonografia
A ultrassonografia é o •
exame de escolha para o 
diagnóstico da 
intussuscepção pela sua alta 
sensibilidade e 
especificidade.
Mostra imagens •
características de “alvo”
(em cortes transversais) 
Sandoval Lage
Redução por clister com US e/ou clister opaco 
• O procedimento terapêutico pela redução hidrostática guiada por ultra-som 
é uma técnica simples e segura e tem a grande vantagem de não empregar 
radiação ionizante
• Nem sempre é disponibilizado o método, assim como o clister opaco
Sandoval Lage
Invaginação intestinal- redução por clister
Sandoval Lage
Invaginação intestinal - redução cirúrgica
Sandoval Lage
ESCROTO AGUDO
A distribuição idade de torção testicular é bimodal, com um pico no período •
neonatal e o segundo pico em torno da puberdade. 
Em recém• -nascidos, torção extravaginal predomina, 
A extravaginal pode ocorrer pré• -natal ou no período pós-natal precoce 
Normalmente escrotal apresenta inchaço como indolor, com ou sem •
inflamação aguda.
A viabilidade testicular em torção neonatal é universalmente pobres;•
Sandoval Lage
Torção intravaginal
• Em crianças mais velhas e 
adultos, torção testicular é 
geralmente intravaginal
• A deformidade badalo de sino 
, em que há fixação anormal 
da túnica vaginal do testículo, 
resulta em aumento 
mobilidade do testículo dentro 
da túnica vaginalis.
Sandoval Lage
ESCROTO AGUDO
• O aumento súbito, ou em curto 
espaço de tempo, do volume 
escrotal, acompanhado de dor, é em 
potencial uma urgência cirúrgica . 
• Náuseas, sudorese, inquietação e, 
às vezes, febre,junto com o edema 
e a dor, compõem o quadro clínico 
do que se chama Escroto Agudo. 
• O diagnóstico preciso e rápido deve 
ser feito e uma cirurgia de 
emergência pode ser necessária 
para salvar o testículo.
• Pode ser causada por torção de 
apêndice testicular, epididimite e 
torção testicular
• A abordagem imediata do caso é 
imperativa
Projeto Diretrizes:Escroto Agudo: Diagnóstico e Tratamento.Sociedade Brasileira de 
Urologia, Colégio Brasileiro de Radiologia; Dénes FT, Souza NCLB, Souza AS. 2006
Sandoval Lage
Tipos
Torção testicular é uma •
emergência urológica exige 
diagnóstico rápido e que a 
intervenção, a fim de manter a 
viabilidade ao testículo. 
Existem dois tipos de torção •
testicular: extravaginal e 
intravaginal.
Sandoval Lage
Torção Extravaginal 
• É diagnosticada em 
recém-nascidos e é 
causada pela túnica 
vaginal com não adesão 
ao m.dartos. 
• Como resultado, a túnica 
vaginal e cordão 
espermático são rodados 
como uma unidade. 
Sandoval Lage
Torção intravaginal 
• Geralmente é diagnosticado em 
meninos e adolescentes, mas 
pode ocorrer em qualquer idade.
• A etiologia da torção intravaginal 
do espermático vaginalis é a mal 
rotação do cordão espermático 
com a túnica vaginal 
• Ambas extravaginal(Recém-
nascido) e intravaginal ( criança 
maior e adolescente) ao 
estrangulamento do fornecimento 
de sangue aos testículos.
Sandoval Lage
Etiologia
• Torção do cordão espermático, 
torção dos apêndices testiculares, 
orquiepididimites, hérnia 
inguinoescrotal, hidroceles, edema 
idiopático do escroto, púrpura de 
Henoch-Schöenlein e trauma 
escrotal são as principais causas do 
escroto agudo.
• História clínica e exame físico 
cuidadosos são fundamentais para o 
diagnóstico. 
• O tempo é um fator vital tanto pela 
duração dos sintomas como nas 
condutas a serem tomadas na 
investigação e tratamento.
Torção do funículo 
espermático Torção de apêndices
testiculares Orquiepididimite
Projeto Diretrizes:Escroto Agudo: Diagnóstico e Tratamento.Sociedade Brasileira de 
Urologia, Colégio Brasileiro de Radiologia; Dénes FT, Souza NCLB, Souza AS. 2006
Sandoval Lage
Sinais e sintomas
A dor é caracteristicamente escrotal, mas pode ter •
irradiação lombar, inguinal ou abdominal. 
A apresentação é de abdome agudo em testículos •
crípticos. 
A dor é de forte intensidade, súbita, e pode acordar •
o paciente, ter relação com esforços, exposição ao 
frio, trauma ou atividade sexual. Hiperemia , 
edema e endurecimento gradativos
• É importante ter cuidado com história de traumas 
menores, freqüentemente evocada por pacientes 
ou pais para justificar o episódio, responsável por 
um grande número de erros e retardos 
diagnósticos. 
Náusea e vômitos•
Projeto Diretrizes:Escroto Agudo: Diagnóstico e Tratamento.Sociedade Brasileira de 
Urologia, Colégio Brasileiro de Radiologia; Dénes FT, Souza NCLB, Souza AS. 2006
Sandoval Lage
Sandoval Lage
Exames de Imagem
O exame que fecha o diagnóstico do escroto agudo é a ultrasonografia do •
escroto, com Doppler em cores. 
Pouco invasivo e de custo acessível, mostra a anatomia do cordão e o fluxo •
sanguíneo, que nos casos de torção encontra-se reduzido ou ausente. 
A cintilografia escrotal com o tecnécio • 99m demonstra também com 
precisão a irrigação dos testículos, porém, demanda mais tempo e não é 
disponível na maioria dos serviços de urgência 
Projeto Diretrizes:Escroto Agudo: Diagnóstico e Tratamento.Sociedade Brasileira de 
Urologia, Colégio Brasileiro de Radiologia; Dénes FT, Souza NCLB, Souza AS. 2006
Sandoval Lage
TORÇÃO DOS APÊNDICES
TESTICULARES
• Causa freqüente de escroto agudo, chega a 
suplantar a torção do testículo em algumas 
publicações. 
• O quadro clínico se assemelha à torção do 
cordão espermático, porém, cursa com dor e 
alterações locais de menor intensidade. 
• A palpação e transiluminação poderão
identificar o apêndice testicular ou 
epididimário aumentado e de coloração 
escura. 
• A ultrasonografia com Doppler localiza a lesão 
e mostra o fluxo sanguíneo normal do 
testículo 
formação sólida e heterogênea entre o •
epidídimo e a porção superior do 
testículo direito, sem fluxo no seu interior 
ao estudo com Doppler colorido. 
formação sólida e heterogênea entre o epidídimo
e a porção superior do testículo direito, sem fluxo
no seu interior ao estudo com Doppler colorido.
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ORQUIEPIDIDIMITES
• Doenças inflamatórias dos testículos e do 
epidídimo se implantam de maneira 
gradual,geralmente, acompanhadas de queixas 
urinárias ou sintomas gerais, como febre e 
prostração. OU não!
• Pode haver grande aumento do escroto, com 
rubor e dor intensa.
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ORQUIEPIDIDIMITES
• São secundárias a doenças virais, com 
predominância
• da caxumba, infecções urinárias em 
pacientes com uropatia obstrutiva baixa, 
congênita ou adquirida. 
• A ultrasonografia com Doppler mostra o 
aumento de volume do testículo 
,determinado pelo edema e o 
espessamento do epidídimo, ambos com 
hipervascularização ao Doppler em cores. 
• O exame de urina pode estar alterado, 
bem como a contagem de leucócitos no 
sangue.
aumento heterogêneo do testículo. O estudo com Doppler 
colorido evidenciou um intenso aumento do fluxo intratesticular. 
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Brasileira de Urologia, Colégio Brasileiro de Radiologia; Dénes FT, Souza 
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Torção do funículo espermático
• Um quadro de escroto agudo, até 
que se prove o contrário, deve ser 
considerado como torção do cordão 
espermático. 
• As torções podem ser extra ou 
intravaginais e ocorrem em um 
terço dos casos de escroto agudo. 
• A extravaginal acomete recém-natos 
nos primeiros dias de vida, na fase 
final da fixação dos testículos. 
• Às vezes, passa despercebida, 
sendo responsável pela quase 
totalidade dos casos de atrofia 
testicular detectados no tratamento 
do criptorquidismo. 
• A maioria dos casos de torção é do 
tipo intravaginal, ocorrendo em 
crianças maiores e adultos, sendo o 
seu pico na puberdade. 
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Torção do funículo espermático
A dor é o principal sintoma; tem início •
súbito, é de grande intensidade e não 
está relacionada a traumas ou exercícios 
físicos. 
A precocidade do atendimento facilita o •
diagnóstico, pois o quadro inicial permite 
a melhor identificação das alterações do 
cordão. 
O testículo pode encontrar• -se elevado, 
fixo, com o epidídimo em posição medial. 
A presença do reflexo cremastérico exclui •
a hipótese de torção do testículo .
Ausência de fluxo intratesticular
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Torção do funículo espermático
• A torção pode ser em qualquer sentido, mas é 
muito mais comum "para dentro“ (sentido 
horário), e pode ter um número variável de 
voltas.
• É provável que uma contração assincrônica do 
cremaster determine o episódio agudo, o que 
explica a ocorrência de episódios determinados 
pelo frio ou durante o sono (ereções noturnas 
do adolescente), assim como a resolução 
espontânea com anestesia, por induzir 
relaxamento muscular. 
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Primeiro atendimento
História e exame físico•
Natureza e início da dor•
Pesquisar disúria, hematúria, febre, história •
prévia de infecção urinária, sondagem uretral e 
traumatismo
Iniciar o exame pelo testículo normal•
Aspecto, localização, volume e mobilidade•
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Sentido da torção
• Geralmente anti-
horário
• Redução manual?
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Tratamento
Distorção manual do funículo (incruenta)•
Intervenção cirúrgica imediata: •
distorção manual e orquidopexia
orquidectomia
orquidopexia contralateral
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Torção de apêndices testiculares
São vestígios embriológicos do duto de •
Miller
Dor aguda no colo superior do testículo•
Massa palpápel na superfície antero• -
superior do testículo
Pode ser visível através da pele (blue dot)•
O reflexo cremasteriano está presente•
Nas apresentações tardias todo o testículo •
e escroto podem se tornar inflamados e 
indistinguíveis
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blue dot
peça
Torção de apêndices testiculares
Sandoval Lage
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Epididimite
O quadro clínico pode ser lento ou agudo•
Pode ser secundária a trauma ou infecção •
bacteriana
No início pode ser possível a palpação de •
epidídimo sensível e com discreto edema
O reflexo cremastérico está presente•
Tardiamente o conteúdo escrotal é substituído •
por massa inflamatória
Tratamento clínico na certeza diagnóstica•
Tratamento cirúrgico imediato para excluir a •
torção testicular quando o edema escrotal 
impede o diagnóstico e exames 
complementares são inconclusivos
Prognóstico excelente•
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