ESTUDO DIRIGIDO AVE, ENF UFMS

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Curso de Graduação em Enfermagem- UFMS
Módulo Sáude do Adulto e Idoso- 7° semestre/2016
Professora Marisa Dias Rolan Loureiro
ACADÊMICAS: 
AMANDA MARQUES BEZERRA 
 JOCIMERE DA SILVA CARLOS DA ROCHA
Estudo Dirigido: Assistência de Enfermagem a pessoas acometidas por AVE (AVC)
Recomendações Gerais: Este estudo dirigido deve ser entregue no dia da prova integradas, que este conteúdo será avaliado. O mesmo pode ser ser realizado em dupla. Os estudos dirigidos idênticos serão anulados, portanto não copiem uns dos outros.
Defina AVE/AVC e liste os possíveis fatores desencadeantes
O Acidente Vascular Encefálico é uma doença grave muito frequente. Existem dois tipos: isquêmico e hemorrágico. O AVE isquêmico é a interrupção do fluxo sanguíneo (obstrução arterial, trombose ou embolia). O AVE hemorrágico é a ruptura de um vaso intracraniano, onde há o extravasamento de sangue para o parênquima cerebral ou espaço subaracnóideo (TEIXEIRA, 2010).
Os principais fatores desencadeantes são os ligados a aterotrombose, fontes embolígenas, inflamações arteriais e hemorragias: 
Hipertensão Arterial Sistêmica;
Cardiopatias (fibrilação atrial, substituição de válvula);
Diabetes Mellitus;
Tabagismo;
Dislipidemia; 
Discrasias sanguíneas (anemia falciforme);
Alcoolismo;
Hiper-homocisteinemia;
Alteração de proteínas C, S e aPC, resistência e Síndrome do anticorpo antifosfolipídico;
Hipovitaminose D, diminuição do hormonio paratireoidiano;
Obesidade;
Síndrome metabólica;
Tireoidite autoimune/hipotiroidismo; 
Uso de drogas ilícitas;
Sedentarismo;
Gravidez (incluindo pré- eclâmpsia) e puerpério;
Migrânea com aura;
Demências e outras causas de alterações cognitivas;
Iatrogenias medicamentosas (p.ex. uso incorreto de anticoagulantes, contraceptivos hormonais, terapia de reposição hormonal, anorexígenos) ou procedimentos e intervenções nas artérias (GAGLIARDI, 2016).
Apresente a epidemiologia da doença no mundo, Brasil, Região Centro-Oeste e Mato Grosso do Sul 
No Brasil, foram registrados 160.621 internações por doenças cerebrovasculares em 2009. A taxa de mortalidade foi de 51,8 a cada grupo de 100.000 habitantes (DATASUS).
Não foi encontrado dados sobre a região citada. Sistema DATASUS saiu do ar para pesquisa.
O AVC/AVE é dividido em 02 tipos, o acidente vacular cerebral isquêmico (AVC-I e o hemorrágico (AVS-H), cerca de 85/dos casos de AVC são de origem isquêmica e 15% hemorrágica (10% de hemorrágias intraparenquimatosas e 5% de hemorrágicas subaracnóideas). Faça o que se pede: Procure uma figura que demonstre a afirmação 
Diferencie Ataque Isquêmico Transitório (AIT) e AVC-I
O Ataque Isquêmico Transitório é um “mini-AVC”, acontece quando o fluxo de sangue para o cérebro é interrompido por um curto período de tempo. Os sintomas são idênticos ao do AVC, duram minutos ou horas, desaparecendo completamente (AAVC, 2009).
No AVE Isquêmico a redução do fluxo sanguíneo depende do grau de oclusão arterial, podendo ser parcial ou total. A sintomatologia varia por territórios, sendo eles: Território carotídeo, responsável pela irrigação do anterior do encéfalo, apresenta como principais sintomas e sinais: hemiparesia, disfasia, hemi-hipoestesia, disgrafia, dislexia, discalculia, hemianopsia, disturbios de consciência, distúrbio de comportamento ou de conduta e cefaléia. Território vertebrobasilar, responsável pela irrigação terço posterior do encéfalo, incluindo cerebelo, bulbo e tronco cerebral, apresenta: ataxia, vertigem, disfagia, distúrbio visual, distúrbio respiratório, cefaleia e distúrbio de consciência (GAGLIARDI, 2016).
O AVC-I secundário a aterotrombose ou aterosclerose de grandes artèrias, esta associado a fatores de risco para aterosclerose como: HAS, DM, dislipidemias... 
Descreva fisiopatologia deste evento
Em geral, o desenvolvimento do processo aterotrombótico tem a seguinte sequência: disfunção endotelial, aderência e infiltração de monócitos à parede arterial, penetração de partículas de LDL (lipoproteínas de baixa densidade), formação da estria gordurosa, lesão gelatinosa, placa fibrosa, ulceração e trombose. Esta última pode obstruir parcial ou totalmente a luz do vaso, levando ou não ao quadro clínico agudo e, eventualmente, ao crescimento da placa aterosclerótica.
Descreva as causas do AVC-I associado a embolia cardíaca e qual foi o mecasnismo de ação
Idade;
Sexo
História familiar positiva para doença arterial coronária: tem influência dos outros fatores de risco, mas também parece ter efeito independente.
Dislipidemia: o nível de colesterol é um dos fatores de risco mais importantes na doença arterial coronária. Como 60-70% do colesterol do plasma é transportado na forma de LDL os efeitos do colesterol total refletem os do LDL-colesterol. São considerados também como fatores de risco modificáveis os triglicérides elevados. 
·Diabetes: o diabetes aumenta a LDL e VLDL e diminui a HDL, sendo estas alterações mais notadas em diabéticos insulino-independentes. A hiperinsulinemia associada à obesidade estimula a proliferação endotelial de células musculares lisas e facilita a entrada de lípides nessas células e em macrófagos, levando à formação de células espumosas. 
·Tabagismo: causa lesões endoteliais provocando maior oxidação de LDL e diminuição dos níveis de HDL-colesterol. Este efeito é observado tanto em fumantes ativos quanto em passivos. Acentua o poder coagulante do sangue ao elevar o hematócrito, a adesividade plaquetária e os níveis séricos de fibrinogênio. 
Sedentarismo: associa-se a outros fatores de risco. O exercício físico aeróbico é capaz de diminuir a adesividade plaquetária, a pressão arterial e o peso corpóreo, aumentando os níveis de HDL-colesterol.
Hipertensão arterial: provoca lesões endoteliais diretas por estresse da parede.
Hábitos alimentares: dietas hipercalóricas, ricas em colesterol e gorduras saturadas estão relacionadas à aterogênese.
Obesidade: está relacionada a outros fatores de risco. Aumenta a pressão arterial, a relação LDL/HDL e os triglicérides e diminui a tolerância à glicose.
Estresse emocional
Álcool
Cocaína: estimula a agregação plaquetária, a liberação de substâncias vasoconstritoras, além de hiperplasia da camada íntima das artérias.
Contraceptivos orais: podem afetar os níveis séricos dos lípides, aumentando o colesterol e os triglicérides, podendo interferir também na pressão arterial e no processo de coagulação por aumento do fibrinogênio. 
HDL-colesterol baixo (< 40 mg/dl): a baixa concentração de HDL favorece a oxidação da LDL.
Fibrinogênio;
Homocisteína (BERTOLAMI et al, sd).
Descreva a fisiopatologia do AVC-I associado a infartos lacunares ou doenças de pequenas artérias
O infarto lacunar é um infarto de pequeno tamanho (chamado de lacuna), menor do que 1,5 cm, secundário a uma doença de pequenos vasos, como as que acometem as artérias cerebrais lenticuloestriadas, talamoperfurantes e talamogeniculadas.
Disfunção arteriolar do endotélio ( barreira hemato-encefálica ) , com componentes de extravasamento ocasionais de sangue e microhemorragias , dano celular e necrose neuronal perivascular . Disfunção endotelial arteriolar pode contribuir para o infarto lacunar (MARIÑO; CABRERA, 2011).
Cite os pacientes que correm maior risco demais AVC-I associado a infartos lacunares ou doenças de pequenas artérias
Os que possuem idade avançada 55-75 anos, hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatias, aterosclerose carotídea, fumantes. 
A hemorragia intraparenquimatosa (HIP) pode ter origem traumática ou espontânea, que resulta da ruptura de vaos intercerebrias levando a formação de hematoma dentro da substância cerebral:
Qual a principal causa de HIP
Hipertensão Arterial Sistêmica
Cite 06 outros fatores de HIP
Angiopatia amiloide, Tabagismo, Álcool, Coagulopatias, Fármacos simpaticomiméticos, Obesidade e Fatores Genéticos (NETO et al, 2009).
A Hemorragia subaracnóidea (HSA) pode ter origem traumática ou espontânea e é definida como extravasamento súbito de sangue para o inteiro do espaço subaracnóideodevido a ruptura de vaso intracraniano, na grande maioria da vezes de origem arterial.
Cite 6 principais causas de HSA e entre elas quais são os mais frequentes
Fatores genéticos, aterosclerose, hipertensão, embolia, infecção, traumatismo.
No AVC- I o que é zona de penumbra isquêmica
Ocorre em volta da área de isquemia, em que a ausência de oxigênio é suficiente para levar à diminuição elétrica, mas não para despolarizar a membrana neuronal. O fluxo e o metabolismo oscilam entre condições adversas e possíveis, ocorrendo à viabilidade do tecido. Alguns fatores podem modificar a distribuição e extensão como: hipóxia, hipotensão, hiperglicemia, febre e outras alterações metabólicas (BRAGA et al, sd).
Complete corretamente: Na HIP após a hemorragia, ocorre edema em torno da lesão, organização do coágulo e compressão de tecidos adjacentes, resultando ISQUEMIA. quando a hemorragia ocorre mais próximo do córtex, maior a chance de alcançar LOBOS E VENTRÍCULOS e quanto for mais próxima aos ventrículos cerebrais, pode haver rompimento para seu interior, determinando HEMORRAGIA INTRACRANIANA.
Complete corretamente: No espaço subaracnóideo estão contidos o líquido cefalorraquideano (LCR) e os vasos intracranianos, com excessão de ______________. Quando há uma ruptura vascular, o sangue extrasavado espalha-se por este espaço, misturando-se ao LCR, atingindo as __________________ e a ________________ e __________________ e _________________________________________________. Em geral o sangue não coagula no espaço subaracnóideo e se mistura ao _______, tornando-o hemorrágico
O quadro clínico da AVC depende da região cerebral que foi comprometida durante o episódio isquêmico ou hemorrágico. Durante a avaliação inical do paciente, deve-se suspeitar de AVC quando ocorre déficit neurológico, principalmente focal, de início súbito ou de rápida progressão, de minutos a horas.
Prencha o quadro abaixo, com os deficits neurológico conforme o território vascular acometido: 
	Território Vascular
	Défict Neurológico
	Artéria carótida interna
	Hemiplegia
	Artéria cerebral média
	Afasia
	Artéria cerebral anterior
	Membros Inferiores Contrários, agrafia, personalidade 
	Artéria cerebral posterior
	Oculomotor, hemianopsia
	Artéria vertebral
	Diplopia, sensibilidade alterada
	Artéria basilar
	Coma, alucinações, amnésia, perda da força em todos os 4 membros
	Vasos Penetrantes
	Hemiparesia atáxica, disartria
Elabore um quadro com a Escala de Glasgow
	Abertura Ocular
	Espontânea
À voz
À dor
Sem Resposta
	4
3
2
1
	Resposta Verbal
	Orientada
Confusa
Palavras Inapropriadas
Palavras incompreensivas
Nenhuma
	5
4
3
2
1
	Resposta Motora 
	Obedece a comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexão anormal (decortica)
Extensão anormal (descerebra)
Sem resposta
	6
5
4
3
2
1
Elabore um quadro com a Escala de défict neurológico de AVC do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), essa escala gradua o défict neurológico 
	
Consciência
	Alerta 
Não alerta (desperta ao estímulo verbal)
Não alerta (desperta ao estímulo doloroso)
Apenas reflexos, totalmente irresponsivo
	0
1
2
3
	Perguntar ao paciente o mês atual e sua idade 
	Responde corretamente as 2 perguntas
Responde 1 pergunta corretamente
Não responde corretamente
	0
1
2
	Pedir ao paciente para abrir e fechas os olhos e abrir e fechar as mãos
	Executa corretamente as 2 tarefas
Executa corretamente 1 tarefa 
Não executa
	0
1
2
	Resposta ocular
	Sem perda visual
Hemianopsia parcial
Hemianopsia completa
Hemianopsia bilateral
	0
1
2
3
	Face
	Movimentos normais e simétricos
Pequena paralisia (assimetria ao sorrir)
Paralisia parcial (metade do rosto)
Paralisia completa
	0
1
2
3
	Colocar membro superior estendido (45-90º) e pedir ao paciente segurar. Avaliar se cai >10s
	Sem deriva (completa 10 segundos)
Tração (completa 10 segundos, mas não atinge a cama ou suporte)
Força contra a gravidade (não chega ao ângulo)
Sem esforço contra a gravidade
Sem movimento
Explicação:______________________
5a braço esquerdo 5b braço direito
	0
1
2
3
4
	Colocar membro inferior 30º e se segura >5s
	Sem deriva (completa 5 segundos)
Tração (completa 5 segundos, mas não atinge a cama ou suporte)
Força contra a gravidade (não chega ao ângulo)
Sem esforço contra a gravidade
Sem movimento
Explicação:______________________
5a perna esquerda 5b perna direita
	0
1
2
3
4
	Teste dedo-nariz e calcanhar-joelho
	Ausente
Presente em 1 membro
Presente dos dois membros
Amputação
Explicar:_____________________
	0
1
2
	Linguagem
	Normal
Leve-moderada afasia
Afasia grave
Mudo 
	0
1
2
3
	Disartria
	Normal
Leve a moderada 
Disartria grave (arrastado ou incompreensível)
Intubado, barreiras físicas
Explicação_________________
	0
1
2
	Extinção e desatenção (negligência)
	Normal
Visual, tátil, auditiva, espacial, ou desatenção pessoal ou extinção à estimulação simultânea bilateral em um das modalidades sensoriais. 
Profunda hemi- desatenção ou a extinção de mais de uma modalidade ; não reconhece própria mão ou orienta a apenas um lado do espaço .
	0
1
2
 O quadro clínico da HIP depende da localização do hematoma, Descreva o quadro clínico da HIP 
Aguda: cefaleia, vômitos e rebaixamento do nível de consciência
PUTAMINAL: Hemiparesia, hemianestesia, afasia global, paralisia do olhar conjugado horizontal contralateral (Foville superior)
TALÂMICA: Hemiparesia, hemianestesia, ocasionalmente afasia, paralisia do olhar conjugado vertical para cima, “skew deviation”(desvio não conjugado vertical do olhar), síndrome de Horner 
LOBAR: Hemiparesia e hemianestesia (fronto-parietal), afasia, paralisia do olhar conjugado horizontal contralateral (frontal), hemianopsia (occipital), convulsões.
CEREBELAR: Tríade de Ott: ataxia, paralisia do olhar conjugado horizontal e paralisia facial periférica
 PONTINA: Dupla hemiparesia e hemianestesia, paralisia do olhar conjugado horizontal bilateral, pupilas puntiformes, “bobbing” ocular, postura descerebrada, instabilidade respiratória (YAMAMOTO, sd).
A HSA pode estar associada à história familiar, HAS, tabagismo, a esforço físico, a estresse, à relação sexual e mesmo durante o sono e repouso.
 Descreva o quadro clínico da HSA 
O quadro clínico de HSA é bastante característico: cefaleia ictal, descrita como pior dor de cabeça da vida, dor cervical, náuseas, vômitos, fotofobia, perda de consciência. Ao exame físico apresenta irritação meníngea, hemorragia retinianas, rebaixamento do nível de consciência, sinais neurológicos focais.
Descreva a Escala de Hunt-Hess, que ajuda a caracterizaR a clínica dos pacientes com HSA
	GRAU
	HUNT-HESS
	1
	Assintomático ou mínima cefaléia e discreta rigidez nucal
	2
	Cefaléia moderada a severa, rigidez nucal, sem déficits exceto paralisia de nervo craniano
	3
	Sonolento, confuso ou déficit neurológico focal discreto
	4
	Torpor, hemiparesia moderada a severa
	5
	Coma profundo, postura descerebrada
Complete corretamente: A presença de sangue no espaço subaracnóideo, determina a presença de sinais de irritação meníngea que são: RIGIDEZ DE NUCA e KERNIG e BRUDZINSKI. Agora descreva como o enfermeiro aplica esses testes em um paciente.
O tratamento clínico do AVC inclui intervenções clínicas e terapeutica específica. O paciente, após o atendimento incial na emergência, deve ser internado. De preferência em uma unidade de AVC ou em UTI, com equipe treinada no atendimento desses pacientes. A. A. Liste o atendimento inicial que deve ser oferecido na sala de emergência.
Acionamento do código amarelo pelo Enfermeiro;
A: Vias aéreas. Manutenção da oxigenação;
B: Respiração. Suporte suplementar de 0², intubação, se necessário;
 C: Circulação. Avaliar P.A. Nas primeiras 2 horas a cada 15 minutos, de 2 a 6 horas após, a cada 30 minutos, 6 a 24h após, de hora em hora.
D: Exame Neurológico. Horáriopreciso dos sintomas. Aplicar Escala de Glasgow, e NIHSS. Glicemia, exames laboratoriais, tomografia, ressonância magnética
 E: Exposição
Complete corretamente: No controle da pressão arterial, deve ser observada a HAS nafase aguda do AVC, que na maioria das vezes, dá-se como uma resposta fisiológica, com o objetivo de RESPOSTA À HIPÓXIA OU AO AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
Complete corretamente: O episódio de hipotensão arterial pode ocasionar queda da perfusão no tecido cerebral, com risco de aumentar as áreas de isquemia ou infarto cerebral. Deve ser rapidamente tratada com ADMINISTRAÇÃO DE VOLUME DE SF0,9% e NOREPINEFRINA 4mg/4ml 2 AMPOLAS.
JOCIMERE
JOCIMERE
Complete corretamente: Deve manter a cabeceira 0° devido ao risco de arritmias cardíacas.
Responda; O controle da glicemia capilar e da temepratura estão indicadas devido a que e quais são as condutas que deve ser instituída.
Hipoglicemia pode causar sinais focais e simular um AVC 
- Glicemia capilar à admissão. Monitoração de 4/4h no caso de glicemia normal à admissão. Monitorar de 1/1h se glicemia alterada a admissão;
Na Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) a hipertermia se configura num importante preditor de mau prognóstico. Portanto, a monitoração da temperatura axilar (2/2h) e o agressivo tratamento de temperatura superior a 37,5° são imprescindíveis. 
: Descreva o tratamento medicamentoso específico para AVC-I. Liste fármaco, apresentação, mecanismo de ação, tempo máximo para início da terapia e as principais assistências de enfermagem.
Prescrição padrão inicial para AVC Isquêmico Agudo sem Trombólise deve contar com: (CONSULTA PÚBLICA Nº 07, DE 03 DE NOVEMBRO DE 2011)
Sinvastatina 40 mg/dia VO/SNE:
Inibe a ação da enzima HMG-CoA redutase, sendo esta responsável por regular a produção do colesterol no hepatócito. Com isso, há redução da síntese hepática do colesterol. Além disso, a sinvastatina é responsável por reduzir a absorção do colesterol intraluminal.
Tempo máximo para início da terapia: a concentração plasmática máxima dos inibidores ocorreu 1,3 a 2,4 horas após a dose
Assistência de enfermagem:
- Monitorar motilidade gastrointestinal;
- Monitorar sinais cutâneos, astenia e cefaleia. 
- Monitorar PA, PC, FR
AAS 100-300 mg/dia:
Apresentação de Aas: Aas Infantil – comprimidos 100 mg: embalagem com 30, 120 ou 200.
Mecanismo de ação: Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição irreversível da enzima ciclooxigenase, envolvida na síntese das prostaglandinas. O ácido acetilsalicílico inibe a agregação plaquetária bloqueando a síntese do tromboxano A2 nas plaquetas. Seu mecanismo de ação baseia-se na inibição irreversível da ciclooxigenase (COX-1). Esse efeito inibitório é especialmente acentuado nas plaquetas, porque estas não são capazes de sintetizar novamente essa enzima.
	tempo máximo para início da terapia: Os níveis plasmáticos máximos do ácido acetilsalicílico são atingidos após 10 a 20 minutos e os do ácido salicílico após 0,3 a 2 horas.
Assistência de enfermagem:
	- Monitorar distúrbios gastrointestinais 
	- Atentar-se para maior risco de sangramento 
- Monitorar PA, PC, FR
	
Se contra-indicação à AAS: Clopidogrel 75 mg 4 comprimidos VO no primeiro dia seguidos de 75 mg/dia:
APRESENTAÇÕES
Comprimido Revestido. Embalagens contendo 14 ou 28 comprimidos revestidos
Mecanismo: inibe irreversivelmente os receptores PgY., e assim inibe as respostas plaquetária.
Tempo do efeito desejado: após dose oral única e repetida o clopidogrel é rapidamente absorvido. O pico médio do nível plasmático de clopidogrel ocorre aproximadamente 45 minutos após a ingestão.
A assistência de enfermagem são as mesmas para AAS
Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia ou heparina não-fracionada 5000 UI SC 8/8 h (em pacientes de risco para TVP); 
APRESENTAÇÕES: Solução injetável. Embalagens contendo 20, 40, 60, 80 ou 100 mg de enoxaparina sódica em cada seringa preenchida.
Mecanismo de ação: A heparina inibe a coagulação por meio da ativação da antitrombina III. A antitrombina III inibe a trombina e outras serina-proteases por ligação ao sítio ativo de serina. A heparina modifica esta interação ligando-se à antitrombina III, por uma sequência pentassacarídica peculiar, alterando sua conformação e aumentando sua afinidade por serina-proteases. Para inibir a trombina, é necessário que a heparina se ligue tanto à enzima como à antitrombina III. Para inibir o fator Xa, é necessário apenas que a heparina se ligue a antitrombina III. 
Tempo máximo para início da terapia: A média da atividade anti-Xa plasmática máxima é observada 3 a 5 horas após injeção subcutânea
Trombolítico (rtPA) EV: 
APRESENTAÇÃO: Pó liofilizado injetável frasco-ampola com 10 mg + diluente, ou 20 mg + diluente, ou 50 mg + diluente.
Mecanismo de ação: A substância ativa é o alteplase, um ativador de plasminogênio tecidual humano recombinante, uma glicoproteína que ativa o plasminogênio diretamente para plasmina. Quando administrado por via intravenosa, o ateplase permanece relativamente inativo no sistema circulatório. Uma vez ligada à fibrina, a substância é ativada, induzindo a conversão de plasminogênio em plasmina, que, por sua vez, promove a dissolução da fibrina do coágulo. 
Tempo máximo para início da terapia: A meia-vida plasmática deste fármaco é de 4 a 5 minutos, isto significa que, após 20 minutos, menos de 10% da dose inicial está presente no plasma.
Assistência de enfermagem: monitorar o tempo de protrombina (PT), de tromboplastina (TTP), pressão arterial média (PAM), pressão venosa central ( PVC ) e a pressão intracraniana (PIC )
Observar a pele como por temperatura, cor, textura, edema, ulcerações da pele, e nas extremidades;
Realizar testes de glicose em tempo hábil;
promover a melhoria respiratória e acompanhamento;
Descreva os critérios de inclusão e exclusão para administração de rt-PA (BRASIL, 2013)
Critérios de inclusão para uso de rtPA
- AVC isquêmico em qualquer território encefálico;
- Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do início dos sintomas. Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal;
- Tomografia computadorizada (TC) do crânio ou ressonância magnética (RM) sem evidência de hemorragia;
- Idade superior a 18 anos.
Critérios de exclusão
- Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7. Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA elevado;
- AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses;
- História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral;
- TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM;
- PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;
- Melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise;
- Deficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
- Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias;
- Punção lombar nos últimos 7 dias;
- Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes esofagianas;
- Punção arterial em local não compressível na última semana;
- Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas
< 100.000/mm³;
- Glicemia < 50mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
- Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez;
- Infarto do miocárdio recente (3 meses) – contraindicação relativa;
- Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta.
Complete corretamente: considerar a não administração de trombolítico se o défict neurológico for muito discreto (NIHSS menor que 4 a relação risco/benefício não favorece o uso de trombolítico, pois há chance de recuperação funciona) ou muito extenso (NIHSS maior que 22, devido ao grande risco de SANGRAMENTOgrave.
Complete corretamente: A administração de antiagregantes plaquetários tem msotrado benefícios quando administrado nas primeiras 48 horas após o AVC-I a candidatos à trombólise e não estejam utilizando HEPARINA
Cite as doses indicadas dos segunites antiagregantes plaquetários: AAS e Clopidogrel 
AAS 100 – 300mg/dia
Clopidogrel 75mg/dia
Concorde ou discorde: A administração de anticoagulantes, como heparina subcutânea, não fracionada ou de baixo peso molecular (enoxaparina), não traz benefícios na fase aguda do ACV-I DISCORDO
Complete corretamente: O tratamento do hematoma intraparenquimatoso pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo do diagnóstico e da evolução do paciente. Nos casos de pacientes previamente hipertensos a pressão arterial média deve ser mantida abaixo de 130 mmHg. A intervenção neurocirúgica deve ser realizada para HEMORRAGIA INTRACEREBRAL associados a desvio de linha média e hipertensão intracraniana
Complete corretamente: O tratamento da hemorragia subaracnóidea pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo do diagnóstico e da evolução do paciente. A pressão arterial sistólica deve ser mantida abaixo de 150 mmHg (pressão arterial média entre 100 a 120 mmHg), pois nos pacientes com ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO (AVEH) e HAS pode haver o risco de ressangramento.
Descreva a complicação vasoespasmo na HSA e qual é o fármaco utilizado na profilaxia:
-Isquemia do parênquima cerebral.
-Nimodipina 60mg 
Concorde ou discorde: 
Na HSA a prevenção do vasoespasmoso pode ser por via endovenosa, com menor risco de hipetensão arterial CONCORDO
O tratamento cirúrgico pode ser devido a hidrocefalia aguda, causada pela HSA CONCORDO
Nos casos de aneurisma cerebral, é indicado a clipagem cirúrgica do aneurisma ou tratamento intravascular CONCORDO
Escreva os exames de neuroimagem utilizados para diagnóstico do AVC
- EcoDoppler de artérias vertebrais e artérias carótidas 
– Doppler transcraniano
– Ecocardiograma transtorácico
– Ecocardiograma transesofágico com Bubble Test
– Ressonância magnética do crânio
– Angiorressonância ou angiotomografia dos vasos extra ou intracranianos
– Arteriografia digital
 Escreva os principais diagnóstico de enfermagem para um paciente internado com AVC.
Risco de perfusão tissular cerebral prejudicada relacionado à embolia, terapia trombolítica.
Mobilidade física prejudicada relacionada a prejuízos neuromusculares caracterizado por amplitude limitada de movimentos
Comunicação Verbal Prejudicada relacionada a diminuição da circulação cerebral caracterizada por desorientação em ralação a pessoas, espaço e tempo.
Comunicação verbal Prejudicada relacionada a alteração no SNC caracterizado por verbalização impropria. 
Déficit de autocuidado para alimentação, vestimenta e arrumação, banho e higiene prejudicado relacionado a prejuízo neuromuscular caracterizado por dificuldade em completar as atividades. 
Risco de baixa autoestima situacional relacionado a prejuízo funcional
Padrão respiratório ineficaz relacionado a dano neurológico caracterizado por capacidade vital diminuída.
Risco de quedas relacionado ao estado mental diminuído
Risco de perfusão gastrintestinal ineficaz relacionado a Acidente vascular cerebral
Proteção ineficaz relacionada a Terapias com medicamentos anticoagulantes e trombolíticos caracterizado por alteração da coagulação
Risco de integridade da pele prejudicada às sensações prejudicadas
Dor aguda relacionado a agentes lesivos biológicos caracterizado por relato verbal de dor
 
As ações de enfermagem serão baseadas ma promoção adequada da perfusão e oxigenação cerebral, controle hemodinâmicoa e detecção precose de sinais e sintomas decorrentes da elevação e ou descompensação da pressão intracraniana, prevenido o agravamento das lesões encefálicas secundárias determinadas pelo AVC. Justifique as assistências de enfermagem:
Avaliação do paciente através do histórico, exame físico e neurológico – deve-se obter informações sobre doenças de base (hipertensão, diabetes, dislipidemia), antecedentes familiares com histórico de doenças vasculares; informações relacionadas ao aparecimento e natureza do déficit neurológico; medicamentos tomados. Ao exame físico: SSVV FC geralmente é normal, mas deve-se observar se o ritmo está irregular; PA habitualmente está aumentada; FR padrões respiratórios normais (cheyne-stones, hiperventilação neurogênica central, respiração atáxica, apneia); T deve ser normal se está elevada, considerar a existência de infecção. É importante examinar a cabeça cuidadosamente para excluir trauma. 
Sinais neurológicos: nível de consciência e de orientação; completar a escala de coma de Glasgow (ECG); avaliar o tratamento e a reação das pupilas, bem como atividade motora; verificar todos os nervos cranianos; os reflexos; a função motora e sensorial; fazer o teste de Babinski; avaliar o reflexo de amordaçamento; capacidade para engolir e prejuízos de comunicação (afasia), e anotar sinais de pressão intracraniana aumentada
Encaminhar para exames de neuroimagem – para a detecção de hemorragia aguda, diagnóstico de outras doenças importantes e diagnóstico diferencial do AVC, entre elas: hematomas, tumor e abscesso
Monitorização hemodinâmica contínua do paciente (colocar quais) 
Não invasiva: FC, FR, PA, T, ECG contínuo, diurese, Spo2 e capnometria
Invasiva: pressões cardíacas, pressão arterial média e saturação arterial de oxigênio, através de procedimentos médicos de cateterização arterial e venosa.
Estabelecer acessos venosos calibrosos – para infusão rápida e de grandes volumes 
Se necessário realizar sondagem vesica e gástrica em drenagem antes da terapias trombolítica pois há um risco aumentado de hemorragia. segundo o Manual de rotinas para atenção ao AVC não se deve passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas escindível, e se for imprescindível o uso de sonda vesical, esperar até, pelo menos, 30 minutos do término da infusão do rtPA.
Avaliação neurológica (completas listar) e status mental -
Nível de consciência
Perguntas de nível de consciência 
Comandos de nível de consciência (abrir e fechar os olhos e as mãos)
Melhor olhar conjugado
Visual (se paciente olhar para o lado onde o pesquisador faz movimentos com os dedos, então a visão normal)
Paralisia facial (o paciente deve sorrir e fechar os olhos)
Motor de braços (a extensão do braço é colocada a 90°, é valorizado se a queda do braço acorre antes de 10 segundos 
Motor das pernas (a extensão é posicionada em 30°, é valorizado se a queda da perna acorre antes de 5 segundos
Ataxia de membros 
Sensibilidade (somente a perda de sensibilidade causada pelo AVE é considerada)
Melhor linguagem (o paciente deve descrever o que acontece nas figuras de teste)
Disartria (pedir que o paciente ou repita palavras)
Extinção ou desatenção (informação suficiente para a identificação de negligencia) 
Interpretação: Qualquer pontuação igual ou superior a 27 (de um total de 30) é efetivamente normal (intacto). Abaixo disso, a pontuação pode indicar perda cognitiva grave (≤9 pontos), moderada (10 a 20 pontos) ou leve (21 a 24 pontos)
Manter grades do leito elevadas – devido ao risco de queda por possíveis convulsões e confusão mental 
Avaliação do padrão respiratório – pacientes com rebaixamento de nível de consciência geralmente tem padrão respiratório ineficaz. O comprometimento respiratório está presente principalmente nos pacientes com infartos hemisféricos extensos, infartos do tronco encefálico. Caso seja estabelecido um diagnóstico de insuficiência respiratória aguda, deve ser rapidamente realizada a intubação orotraqueal com suporte ventilatório mecânico. 
Avaliação hemodinâmica PA
Fornece dados para estimar o desempenho cardíaco e avaliar a adequação do sistema cardiocirculatório. 
Monitorização da glicemia capilar
A hiperglicemia está relacionada com aumento de concentração de lactato e acidose, gerando aumento de radicais livres e levando a lesão neuronal; além disto, pode aumentar o edema e a fragilidadevascular na área isquêmica. Em pacientes com AVC isquêmico há associação da hiperglicemia como fator de pior prognóstico e mortalidade e risco de transformação hemorrágica.
Avaliar resultados de exames laboratórias
Hemoglobina: valores de 12 – 15 g/dl: baixa na hemoglobina pode indicar hemoragia 
Hematócrito: 36 – 47 – baixa nos hematócritos pode indicar hemorragia 
Tempo de Protrombina (TP): tempo de protrombina é um exame de sangue que avalia a capacidade do sangue para coagular. Referência 11 – 13,5. TP alto: Doenças de coagulação do sangue, como hemofilia. TP baixo: o paciente faz tratamento com anticoagulantes orais.
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA): tempo de coagulação de 25 a 35 segundos. Avalia defeitos da via intrínseca da coagulação. É útil também no controle do uso terapêutico de heparina e na avaliação da presença de anticoagulantes circulantes
Plaquetas: 140,00 a 450,00. 
Sódio: 135 -145 mmol/L. 
Manifestações Clínicas da Hiponatremia
Taquicardia, pulso filiforme
Fadiga
Cãibras (especialmente abdominais) e fraqueza muscular
Náusea, vômito, vertigem
Hipotensão postural (possivelmente em virtude da hipovolemia) ou hipertensão
Cefaléia, confusão ou convulsões (graças ao edema das células cerebrais)
Mudanças de peso
Mudanças de personalidade
Pele fria e úmida
Manifestações Clínicas da Hipernatremia
Agitação, convulsões, coma
Redução da pressão venosa central (PVC) 
Perda de peso
Sede intensa, com membranas mucosas desidratadas
Potássio (5 mEq/L)
Manifestações Clínicas da Hipocalemia
Fraqueza muscular bilateral nos quadríceps, podendo ascender para a musculatura respiratória
Flacidez muscular, paralisia, decréscimo nos reflexos
Pulso fraco e irregular, bradicardia
Arritmias cardíacas (em especial as ventriculares), parada cardiorrespiratória (PCR)
Distensão abdominal, ruídos hidroaéreos diminuídos
Fadiga, vômitos
Poliúria
Hiperglicemia
Manifestações Clínicas da Hipercalemia
Vômitos e diarreia
Doença de Addison
Uremia
Terapia com esteróides e diuréticos
Ureia (10 a 45 mg/dL) e creatinina (0,6 a 1,3 mg/dl): indicam função renal. Quanto maior os valores, pior é a função renal. 
Glicemia (70 a 100 mg/d) 
Hipoglicemia pode causar sinais focais e simular um AVC. A hiperglicemia aumenta o risco de hemorragia. 
Fibrinogênio (2 a 4 g/l): é um dos 13 fatores de coagulação responsáveis pela coagulação normal do sangue. 
Justifique a importância da assistência de enfermagem desde a admissão até a alta hospitalar. 
A reabilitação motora e funcional consiste em uma estratégia técnica usada pela equipe de enfermagem hospitalar para a recuperação do paciente. O enfermeiro possui um importante papel na promoção da compreensão dos pacientes com acidente vascular encefálico e de seus familiares sobre o curso da doença, as possibilidades para melhora e recuperação e suas limitações, além de fornecer informação acerca da doença, do tratamento, da reabilitação e das expectativas para o futuro. 
O enfermeiro é o responsável pela triagem dos pacientes para o uso da terapia trombolítica, administração da medicação, monitorização contínua para a prevenção de complicações e encaminhamento ao serviço médico, caso necessário.
Além dos cuidados emergenciais e aqueles durante o período de internação, o adequado planejamento da alta hospitalar pode favorecer a melhoria da qualidade de continuidade do cuidado e comunicação entre o hospital e o domicílio
Escreva a assistência de enfermagem na punção lombar
Auxiliar no procedimento preparando o material
Posicionar o paciente para o procedimento (decúbito lateral com pescoço e joelhos dobrados)
Identificação dos efeitos colaterais
Orientar a permanecer em decúbito ventral cabeceira 0º por 2 horas
Bom estudo, Marisa