Marcadores Tumorais

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Marcadores Tumorais
Tumor: Conjunto de células que se desenvolvem no seu microambiente de forma autônoma. São células imortais e multiplicam-se exacerbadamente sem controle. O microambiente da célula neoplásica é formado por macrófagos, fibroblastos, linfócitos T, linfócitos B e várias outras células. Essas células interagem diretamente com o tumor através de moléculas secretadas pelo próprio tumor. As células neoplásicas conseguem se comunicar com essas células favorecendo o crescimento tumoral. O microambiente que está envolvido no tumor se comportam diferente das mesmas células que não estão envolvidas no processo tumoral.
Marcador tumoral são todas as moléculas que são produzidas pelas células tumorais, mas também as moléculas que são produzidas pelas células normais do corpo em resposta as neoplasias que estão se desenvolvendo. Ou seja, o marcador tumoral pode ser fruto direto do tumor, ou pode ser consequência do tumor. Eles podem ser encontrados no sangue, LCR, urina, o próprio tumor em si.
Marcadores tumorais podem ser células, glicoproteína, proteína, fragmento de DNA, gene, micro RNA, mas o que usamos nos exames para enxergar o marcador tumoral, não consideramos marcador tumoral. Ex: quando se usa um anticorpo para identificar uma proteína que é um marcador tumoral, o marcador é a proteína, não o anticorpo. 
A detecção pode ser por:
 Citometria de fluxo: principalmente nas neoplasias oncohematológicas
Hibridização “in situ”: para ver proteínas de fusão
Sequenciamento: para aconselhamento genético
Nefelometria e turbidimetria: para analisar os marcadores CAs que são os de segmentos clínicos.
Também podem ser por luminescência, PCR em tempo real.
Existem diversos tipos e várias classificações de marcadores tumorais de acordo com a sua utilidade na clínica:
Marcadores de aconselhamento genético
Marcadores de aconselhamento genético são extremamente importantes para tumores hereditários (5% dos casos). É feito em pacientes que já se sabe que tem herança genética da família e alta probabilidade de se desenvolver um tumor.
Ex: No câncer de mama, se uma mulher tiver uma parente de 1ª grau + um parente de 2ª grau com neoplasia de mama, é aconselhado que a paciente faça aconselhamento genético a partir dos 20 anos para saber a probabilidade dela desenvolver uma neoplasia hereditária de mama precocemente. Geralmente tumores de mama são mais agressivos e a paciente desenvolve eles na idade de 20 a 30 anos de idade. 
No aconselhamento genético vai fazer a investigação (sequenciamento) de 3 genes: BRCA-1, BRCA-2 e PT-53 que codifica a proteína P-53. Através de análise de mutações desses genes, vai identificar qual a probabilidade de o indivíduo desenvolver uma neoplasia naquele espaço de tempo.
O câncer de mama tem variantes, onde o chamado câncer de intervalo são tipos que desenvolvem uma forma muito agressiva em intervalos inferiores a 6 meses.
É importante que os médicos saibam o que fazer depois do aconselhamento genético, por isso que antes de fazer o aconselhamento genético os pacientes passam por uma triagem psicológica. Aconselhamento genético é muito feito para câncer de tireoide também.
Em órgãos que são vitais, não se pode fazer aconselhamento genético, como coração, cérebro.
Screening ou rastreamento
Teste em determinada população mesmo sem ela ter apresentado nenhuma sintomatologia que indique que ela tem uma neoplasia. Os exames de papanicoloau ou mamografia são exemplos de marcador de rastreamento ou screening. Se tiver alteração genética, vai ser encaminhado para os próximos passos. 
Não existem marcadores bioquímicos em que é possível fazer uma análise de sangue que permite fazer um screening ou rastreamento de uma neoplasia antes que os sintomas clínicos venham a aparecer, mas existem dois marcadores que chegam muito perto: PSA de próstata e CA-125 para câncer de ovário em mulheres, mas ainda não são utilizados classicamente como marcadores de screening.
O PSA ainda não é utilizado para rastreamento de câncer de próstata porque existe uma possibilidade cruzada do paciente ter hiperplasia prostática benigna.
O CA-125, a especificidade dele aumenta com o estadiamento. No começo, quando o paciente está no estágio 1, a especificidade dele é 50%, só quando o paciente já está no nível 4 é que a especificidade dele dá em torno de 90%.
Diagnóstico 
O diagnóstico de uma neoplasia é algo extremamente complexo, hoje, é algo que se faz com várias técnicas (na maioria das vezes é por exame de imagem e biópsia) por que nenhum exame isolado vai ser capaz de diagnosticar um câncer. Os cânceres cursam com diversas entidades, uma diferente da outra. Em alguns casos, os marcadores bioquímicos séricos podem ajudar bastante nesse diagnóstico, são eles: alfa-FPT, CA-125 e CA-19.9. Esses marcadores podem auxiliar no diagnóstico, mas não o fecham. Ate 16min
Alfa-FPT: se o paciente fizer uma ressonância magnética com contraste e nessa ressonância aparecerem nódulos heterogênicos captadores de contraste e se eles estiverem associados a alfa-FPT, você já tem um hepatocarcinoma e pode até dispensar a necessidade de fazer biópsia para já começar a fazer uma intervenção terapêutica nele.
CA-125: é um marcador para câncer de ovário e em muitos exames de imagem você observa uma região pélvica toda tomada por uma massa tumoral muito grande, se essa massa tumoral estive associada ao CA-125, é bastante indicativo que seja um tumor de ovário.
CA-19.9: é um excelente marcador para câncer de pâncreas. Se o paciente fizer uma ressonância com contraste e aparecer nódulos heterogênicos captadores de contraste junto com altos níveis de CA-19.9, é bastante indicativo que o paciente tenha um adenocarcinoma pancreático.
Estadiamento
Existem muitos marcadores que os níveis aumentam proporcionalmente ao aumento de estadiamento do tumor. Os tumores são estadiados em categorias:
I = tumor local
II= localmente avançado
III= tumor avançado
IV= tumor metastático
Ex: tumor de mama local, tumor de mama localmente avançado que já toma conta de um quadrante, tumor da mama avançado que já começa a cometer os linfonodos que drenam as mamas e o metastático.
Alguns marcadores tumorais, como o próprio CA-125, aumentam com o estadiamento do indivíduo.
Segmento
Resposta à terapia, reincidiva, metástase, cura bioquímica.
Vai acompanhando o paciente a cada ciclo para saber como está a terapia dele.
É o tipo de marcador mais utilizado. Um bom marcador de segmento é o CA-19.9. Teoricamente, pós-diagnóstico do câncer de pâncreas, o paciente tem que fazer CA-19.9 todo mês. Mede-se os níveis basais de CA-19.9 (por ex: 200) e ver se o paciente é operável ou não. Quando for retirado o seu tumor, os níveis basais estava 180, pode-se dizer que essa terapia foi um fracasso total porque quando faz a operação, a finalidade é retirar toda fonte produtora do biomarcador. Os valores de referência do CA-19.9 é em torno de 35, então quer dizer que foi retirado um pedaço do tumor, mas a grande parte ainda está lá, sendo assim, o CA-19.9 é um bom indicativo de resposta a terapia.
Existem pacientes com câncer de pâncreas que são inoperáveis e é preciso dar quimioterapia para o paciente, esse é um sistema de terapia extremamente agressivo chamado de fofurinox com 5 quimioterápicos, os ciclos de quimioterapia são geralmente de 21 em 21 dias. Ao término de cada ciclo vai se aferindo os níveis de CA-19.9. Se os níveis eram 200 e quando foi aferir chegou a 25, isso é o que chamamos de resposta bioquímica por que de início alguns tumores respondem bem ao tratamento. É possível que os níveis de CA19.9 reincidam e deve-se reavaliar se vale a pena ou não trocar de terapia.
Dentro dos marcadores de segmento teremos duas vertentes: resposta a terapia e reincidiva. A primeira coisa que acontece quando os níveis séricos do paciente começam a crescer novamente, é o médico pedir um exame de imagem, justamente porque não sabemos se isso é uma má resposta a terapia, se o tumor está voltando, se existe uma metástase distal. Se no exame deimagem não tem muita alteração, mas os níveis séricos continuam a subir, é indicativo que tem uma metástase, você vai diretamente olhar para o fígado que é onde as metástases do câncer de pâncreas estão.
O marcador de metástase é outro marcador de segmento. A metástase não é um evento fácil de acontecer, existem várias etapas para que ela aconteça. Primeiro a célula precisa romper a membrana basal e achar um vaso e faz um evento celular chamado intravasão que é o processo de sair do estroma para a entrada no vaso. Quando ela entra no vaso, ela vai fazer um agregado plaquetário para se “esconder” do sistema imunológico, dessa forma ela pode ficar anos e anos circulando na corrente sanguínea até que apareça um microambiente favorável para sua implantação, enquanto o tumor está circulando na corrente sanguínea chamamos de espalhamento hematogênico. Existem tumores que tem predileção por certos sítios metastáticos. Ex: uma pessoa que tem melanoma, a maior probabilidade dela desenvolver metástase é no pulmão e depois no cérebro. Pacientes com câncer de próstata e pacientes com câncer de mama tem muitas chances de terem metástases nos ossos, depois fígado e cérebro. Cada sítio primário tem preferência por um sítio metastático, e isso não é por acaso: quando essa célula primária entra na corrente sanguínea, ela começa a secretar muitas moléculas que vão preparando um sítio secundário em que ela quer se estabelecer, esse microambiente é chamado de nicho pré-metastático. Quando a célula chega no seu nicho pré-metastático, ela vai se reestabelecer e vai secretar as mesmas moléculas que ela secretava no sítio primário.
A cura bioquímica é quando o paciente de pâncreas, por exemplo, tem os níveis séricos de CA19.9 normalizados. 
O conceito de cura em câncer é muito relativo, só é falado que o paciente está curado depois de 10 anos da cura bioquímica, antes disso se fala remissão. Para tumores sólidos não existe cura sem cirurgia.
Terapia alvo molecular
Precisa saber se o paciente vai se beneficiar ou não da terapia.
Durante muito tempo, os pacientes de câncer eram tratados com terapia citotóxica que matava todas as células que estavam se multiplicando sem distinção. Os pacientes desenvolveram dois efeitos colaterais: vômito, devido as células do TGI que estão em completa multiplicação e queda de cabelo. Hoje, com a terapia alvo molecular, sabemos que alguns tipos de tumores desenvolvem proteínas próprias daqueles tumores que não são encontradas em tecidos normais, o que é fantástico para terapia, por que agora é possível fazer com que o medicamento só atinja o tumor e não atinja as células saudáveis. Um exemplo dessas de terapia alvo molecular é em pacientes que tem a proteína de fusão BCL-ABL e PNL-rara.
Esses pacientes que tem essas proteínas fusionadas são beneficiados de terapias alvo específicas que vão lá e inibem essas proteínas de fusão. Quem tem BCL-ABL pode tomar imatinibi e ele vai atuar exatamente nessa proteína de fusão, inibindo-a.
Se o paciente não tem essas proteínas fusionadas ele não vai poder tomar a droga por que ele vai se prejudicar do uso daquela quimioterapia.
É muito importante fazer o status de resposta do paciente. Durante muito tempo se tratava o paciente com câncer de mama com hormonioterapia, sendo que nem todos os pacientes com câncer de mama era positivo para hormônioterapia, então elas tinham todo efeito colateral e não tinha efeito benéfico nenhum.
O problema câncer:
A taxa de mortalidade no câncer tem se mantido constante no decorrer dos anos.
É a segunda maior causa de morte no mundo. A principal forma de tratamento é a quimioterapia, sendo que o paciente tem muitos efeitos adversos e inerentemente o paciente vai desenvolver resistência ao tratamento, por isso, quanto mais alternativas terapêuticas tiver, melhor será o tratamento para esses pacientes.
Fármacos utilizados na quimioterapia clássica do câncer:
Fármacos citotóxicos:
Agentes alquilantes: bastante utilizados em melanomas e câncer de pulmão.
Antimetabólicos: metatrexato que age no metabolismo do folato.
Antibioticos anti-tumorais: taxóis (são os mais utilizados)
Inibidores das topoisomerases: inibem a replicação do DNA.
Inibidores dos microtubos: alcaloides também oriundos de plantas
Este é o tipo de terapia mais utilizado na clínica e segue com os marcadores bioquímicos do tipo CA.
Características intrínsecas do câncer: eventos da própria neoplasia
Sinal proliferativo ilimitado: o tumor perde a capacidade de inibir a proliferação.
Evasão dos supressores tumorais: P-53 é o supressor chave, mas ele está mutado em mais de 50% dos tumores. Na síndrome de Lifral-mene, existe uma mutação no P-53 e os indivíduos desenvolvem várias neoplasias no corpo em diferentes momentos.
Evasão do sistema imunológico: o tumor produz antígenos do tipo “selfie” e o sistema imunológico não consegue ativar. Mas as células NK e NKT tentam nos defender das neoplasias, mas as células neoplásicas secretam no microambiente moléculas (principalmente galectina-1 e a IDI - indolamina Doxigenase) que façam com que essas células não reconheçam o tumor.
Imortalidade da célula: o tumor superativa a telomerase que é a enzima que adiciona os telômeros, enquanto se tem telômeros adicionados, a célula se torna imortal.
Inflamação: Existe um fator de transcrição central das neoplasias que é o NFK-beta. Este se liga as citocinas pró-inflamatórias e promove o processo inflamatório.
Invasão e metástase: na invasão, temos um grupo de moléculas chamadas matriz metalo-proteases que são enzimas que vão quebrar a matriz extra celular e vão permitir que o tumor comece a andar até achar um vaso.
Indução da angiogênese: a massa tumoral é muito mais ávida por energia do que a massa que tem um crescimento lento. Uma molécula muito associada a angiogênese é o VEGF (Fator de crescimento endotelial vascular) que hoje é um alvo terapêutico muito utilizado na clínica. Na maioria dos casos, a terapia angiogênica foi um grande fracasso por que quando paramos de irrigar o tumor, a parte central fica hipóxico e começa a expressar a molécula HIF-1- alfa que começa a expressar várias moléculas que são importantes para adaptação do tumor e ele começa a ficar mais agressivo. HIF-1-alfa aumenta a anidrase carbônica e aumentareceptor de glicose). Hoje essa terapia só é muito utilizada para tumores de colo-retal metastáticos.
Estabilidade genômica: o tumor: várias mutações vão sendo adicionadas ao tumor.
Resistência a morte celular programada: podemos fazer glicose anaeróbica ou aeróbica. No tumor acontece o chamado Walburg efect, onde a célulka tumoral mesmo em condições de suprimento de oxigênio prefere fazer glicose anaeróbica. Ela faz isso por que a mitocôndria, onde ocorreria a cadeia transportadora de elétrons vai estar ocupada não deixando ocorrer apoptose. No efeito walbk, o tumor garante energia e ao mesmo tempo poupa a mitocôndria pra que ela não deixe que a célula morra.
No processo de angiogênese e metástase, o tumor pequeno recebe nutrientes do vaso, porém chega um momento que esses nutrientes não serão mais suficientes para o tumor crescer e ele vai começar um processo angiogênico que é quando ele começa a secretar moléculas de VEGF e assim a angiogênese começa a ir em direção ao tumor.
Como aconteceu a evolução dos biomarcadores?
O protótipo foi com o câncer de mama e este tem sido o tipo mais estudado até hoje.
Existem tumores diferentes entre si que tem características patológicas muito parecidas, gerando o que se chama de confusão diagnóstica. Devido a isso, teve que se pensar em classificações moleculares. Foram feitos microarranjos para ver se realmente se parecem.
Microarranjo é um chip que tem várias sondas onde se vai colocar a amostra do paciente e se aquela sonda tiver a complementariedade da amostra, elas vão se parear e vão emitir fluorescência.
No câncer de mama, foi observado que tinham grupos de genes que apresentava um prognóstico muito pobre e o outro tipo de expressão tinha um prognóstico muito bom. Concluiu-seque pacientes podem ter a mesma morfologia, mas molecularmente elas são diferentes. Foi preciso classificar esses tumores molecularmente e foi assim que surgiram os microarranjos. Contudo, o microarranjo é uma técnica muito cara, sendo muito complicado levar isso para a clínica, porém através da técnica de imunohistoquímica foi possível analisar quais moléculas estão envolvidas nos diferentes tipos de prognóstico. Através da imunohistoquímica, eles conseguiram desenvolver subgrupos de mama que utilizava-se somente 5 marcadores:
 Receptor de estrógeno, receptor de progesterona, HER-2, KMA-7 (*), Citoqueratina 8.
Eles pegavam esses 5 biomarcadores e conseguiam subclassificar os canceres de mama em 4 tipos principais:
Luminal
Esse luminal poderia ser de 2 tipos: Luminal A e luminal B. 
Luminal A: receptores hormonais positivos (receptor de estrógeno +, receptor de progesterona + e HER-2 negativo). Marcador de proliferação (KI67) menor que 14% = taxa de proliferação é baixa.
Luminal B: Receptor de estrógeno +, receptor de progesterona + e HER -2 negativo. Já o luminal B tem o KI67 maior que 14% com uma maior taxa de proliferação.
Os receptores de estrógeno e progesterona foram escolhidos porque existem hormônios terapias que utilizam estrógenos e progesterona e pacientes positivas a esses receptores utilizam-se de um tratamento mais adequado para o seu caso.
O luminal em sim já tem um bom prognóstico: o luminal A tem melhor prognóstico que o luminal B, simplesmente porque o luminal B tem uma taxa de proliferação mais exacerbada.
HER-2 
Existe um anticorpo monoclonal humanizado chamado plastuzumabi que ele é utilizado para tratar pacientes que tem HER-2 positivo.
Outro tipo é o que superexpressa HER-2: Receptor de estrógeno negativo, receptor de progesterona negativo e HER-2 positivo.
Não é fácil de avaliar o status de HER-2. Quando se faz a classe bioquímica, o HER-2 é classificado em 4 tipos: HER-2=0, HER-2=+1, HER-2=+2, HER-2=+3. Isso varia com a quantidade de células que está marcada no HER – 2 e a intensidade de marcação membranal.
Quando o paciente é classificado como 0 ou +1 na imunohistoquímica, ele é negativo para HER-2.
Quando ele é HER-2+3 ele é positivo para HER-2.
Quando ele é HER-2 + 2, deve-se levar esse paciente para fazer hibridização in situ, se ele for positivo ele é HER-2 positivo, se for negativo, ele é HER-2 negativo.
Existe um tipo de tumor que chamamos de triplo negativo: 
Receptor de estrógeno negativo, receptor de progesterona negativo e HER-2 negativo. Esse é o pior prognóstico. Altas chances de metástase, paciente não responde a terapias hormonais e a paciente tem que fazer a terapia citotóxica. Dentro do tipo triplo negativo, existem vários subtivos que ainda não são totalmente conhecidos. Eles podem ser negativo para esses 3, mas pode ser positivos para outros, como é o caso do basaloide (é chamado assim porque a origem dele é da camada basal) e como ele é da camada basal, ele expressa citoqueratina 8, ou seja, ele é negativo para receptor de estrógeno, receptor de progesterona, HER-2, mas é positivo para citoqueratina 8.
Biomarcador – Screening ou rastreamento 
PSA – ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
É o melhor biomarcador que temos até agora. Ele é relativamente barato, simples, tem um bom nível de especificidade e sensibilidade. O PSA só é produzido pelas células da próstata, tanto das ductais quanto da glândula, o que gera uma característica muito boa por que outros tecidos não vão produzir esse biomarcador. Os valores de PSA variam com a idade por causa da morte da célula da próstata que vai aumentando com o passar da idade.
Valores normais variam com a idade: 
• 40 - 50 anos (0 a 2,5 ng/mL) 
• 50 – 60 anos (0 a 3,5 ng/mL) 
• 60 - 70 anos (0 a 4,5 ng/mL) 
• 70 – 80 anos (0 a 6,5 ng/mL)
 • PSA livre (< 0,82 ng/mL)
Antes do exame de toque retal, o urologista pede a avaliação de PSA, se os valores não estiverem normais é que o paciente é submetivo ao exame de toque.
Toda atividade que gere pressão na próstata, vai interferir nos níveis de PSA, porém o grande problema está relacionado com a hiperplasia prostática benigna. Existe uma razão que podemos fazer que sugere se é câncer ou Hiperplasia prostática benigna:
 PSA livre / PSA total. 
Se essa razão for maior que 20% é sugestivo de benignidade, se for menor que 20%, é sugestivo para malignidade.
Além do rastreamento e estadiamento, o PSA é muito importante para o sedimento pós- terapêutico.
Existe uma escala para medir o câncer que vai de 1 a 9, sendo o 9 pior prognóstico. Após o tratamento cirúrgico ou com quimioterápicos, se espera que os níveis de PSA sejam indetermináveis. Quando os pacientes fazem radioterapia, deve-se prestar atenção nos níveis de PSA porque eles oscilam muito, mas é importante que ele não fique num crescente.
AFP – ALPHA-FETOPROTEIN
É utilizada principalmente para tumores de fígado, células germinativas (espermatozoides, óvulos e células que vieram do desenvolvimento fetal) e menos utilizado nos tumores do TGI, por que nesse tipo não tem nenhum marcador muito bom.
Apresenta alguns problemas por que em algumas situações não- malignas também pode ter um aumento dos níveis de AFP: gravidez, aborto e cirrose.
Auxilia no diagnóstico, faz o segmento para o câncer de fígado, também ajuda no estadiamento e na resposta a terapia.
Os tumores do TGI foram os que evoluíram menos em termos de terapia. 
Os tumores germinativos, principalmente os tumores de testículo acometem homens jovens, em torno de 30 anos, são tumores extremamente agressivos.
São classificados em 2 tipos: Semimatosos e não semimatosos
Semimatosos são encontrados principalmente em indivíduos mais velhos, são mais lentos e não produzem alfa – fetoproteína
Não-semimatosos acometem indivíduos mais jovens, são mais agressivos e são produtores de alfa-fetoproteína.
Ambos expressam b-HCG. 
B2- MICROGLOBULINA
É utilizada principalmente para fazer o segmento de paciente com mieloma múltiplo.
B- HCG
Usada para carcinomas e tumores de células germinativas, também é utilizada para avaliação de neuroblastomas e menos em tumores do TGI. Pode ser utilizada tanto a urina quanto o sangue.
B-HCG vai ajudar a avaliar estadiamento, prognóstico e resposta ao tratamento.
CA15-3 / CA27.29
O câncer de mama é o câncer mais estudado e existe marcador para aconselhamento genético para o câncer de mama (BRCA-1, BRCA-2 e P-53), existem screening (mamografia) e tem como classificar o câncer de mama molecularmente que também indica resposta à terapia, mas também é preciso seguir o paciente depois do tratamento para o câncer de mama.
CA15-3 e CA27.29 são os dois marcadores que usamos para fazer seguimento do câncer de mama, a diferença é que no CA15-3 faz seguimento de câncer de mama do tipo masculino (2%) e o CA27.29 do tipo feminino (98%).
O câncer de mama do tipo masculino costuma ser mais agressivo do que o do tipo feminino.
Existem vários outros marcadores sendo testados, mas hoje temos dois kits sendo utilizados para avaliar seguimento do paciente que é o Oncotype DX que é um kit com primers de PCR em tempo real, onde você avalia 21 genes e esses vão formar uma assinatura genética que vai mostrar se a paciente tem um câncer mais ou menos agressivo, mas principalmente para avaliar o risco de recorrência. Temos também o Mammaprint que tem um número de sondas de 70 genes e consegue ter uma ideia se com os marcadores que a paciente tem, ela tem um alto ou baixo chance de recorrência.
CA19.9 
É um dos marcadores mais utilizados na clínica, principalmente para auxilio diagnóstico e seguimento de pacientes com câncer de pâncreas e de ductos biliares, também pode ser utilizado para tumores de TGI, mas é bem menos específico nesse último caso.
80% dos casos de pacientes com câncer de pâncreas não são operáveis, e mesmo quando são diagnosticados muito pequenos e operados, a chance de voltar continua sendo muito grande.
O paciente com câncer de pâncreas normalmente cursa com carcinomatose que é a saída das células cancerígenasdo pâncreas, ficando grudadas direto no peritônio sem por isso passar por sangue ou sistema linfático. Isso é uma característica da maioria dos tumores do abdômen. 
Quando o paciente cursa com carcinomatose, o prognóstico é pior porque o paciente tem que fazer termoquimioterapia (os pacientes geralmente desenvolvem queimaduras de 2º internas), além da quimioterapia convencional.
Utilidade clínica do CA19.9: Estadiamento, resposta ao tratamento e monitoração.
O CA125 também pode ser indicativo de tumores abdominais, principalmente para câncer de pâncreas e câncer gástrico.
CA125
É utilizado principalmente para avaliar câncer ovariano e carcinomatose. 
Os níveis de CA125 aumentam muito antes da paciente desenvolver sintomas clínicos do câncer de ovário. A sensibilidade é boa, mas uma das coisas que impedem a utilização do CA125 como screening é por que a sensibilidade dele aumenta com o estadio (no estadio 1, a sensibilidade dele é de apenas 50%) e também porque há condições benignas que elevam seus níveis, como cirrose, cisto, pancreatite, gravidez). Ele é um grande auxiliador de diagnóstico quando se tem uma massa pélvica tumoral sem significado clínico determinado
CALCITONINA
Normalmente os tumores de tireoide não são muito agressivos, mas existem tumores de tireoide que são bem agressivos, como o que chamamos de medular que é do tipo neuroendócrino, ele tem uma grande afinidade por metástase pulmonar.
A calcitonina só é usada para câncer de tireoide medular.
A calcitonina vai ajudar tanto no diagnóstico, como também no estadiamento e seguimento, para saber se a terapia está funcionando.
Além da calcitonina, geralmente é utilizado também a tireoglobulina, mas a tireoglobulina é um marcador de tecido da tireoide (carcinomas papilares). Quando a tireoide é retirada, você fica sem fonte produtora de tireoglobulina e você espera que não se tenha mais níveis dela, por isso ela é um marcador de seguimento também.
CEA – Antígeno Carcinoembrionário
Não existem marcadores universais, porém o CEA é um marcador que vários tipos de tumores expressam, mas hoje o CEA só é utilizado para seguimento de pacientes com câncer de colo retal. 
O CEA tem diferentes níveis de referência para pacientes fumantes e não-fumantes porque o cigarro aumenta os níveis da produção de CEA.
A interleucina 6 é outra marcadora que está sendo utilizada para o seguimento de câncer de colo retal metastático.
CROMOGRANINA A
Pode ser utilizada para vários tumores neuroendócrinos. Não tem alta sensibilidade e especificidade, mas podem ser utilizadas no geral.
Os Feocromocitomas são neoplasias oriundas da glândula adrenal e produz muita adrenalina. Há um marcador muito específico para avaliar tumor neuroendócrino do tipo Feocromocitoma que são as catecolaminas na urina.
CYFRA-21-1- FRAGMENTO DE CITOQUERATINA
Durante muito tempo foi utilizado para marcador de câncer de pulmão no geral, hoje, usa-se mais o CA21-1 para trabalhar com células não pequenas de pulmão. Esses tumores de células não pequenas de pulmão são tumores que estão intimamente ligados ao cigarro, são tumores que tem crescimento mais interno, mais perto da árvore brônquica e é mais lento que tumores de células pequenas. Uma pessoa que fuma tem 90 vezes mais chances de desenvolver um tumor de células pequenas do que um não fumante.
Cromossomos 3, 7, 17 e 9p21
Outro tipo de análise que pode ser feito é avaliar a presença de aneuploidia de alguns cromossomos em câncer de bexiga. Câncer de bexiga também é um câncer bem complicado de ser tratado. Se for diagnosticado cedo, consegue fazer cirurgia e quimio local.
Existem vários marcadores na clínica que estão disponíveis para fazer seguimento de câncer de bexiga, atualmente tem sido utilizado dois marcadores principais:
Urovysion: detecta a presença dos cromossomos anaploides 3, 7, 17 e 9p21 na urina do paciente. Se tiver essas aneuploidias, o paciente tem uma sobrevida menor e um prognóstico mais reservado, sendo submetido a um tratamento mais agressivo. Ele também monitora a recorrência.
Outro marcador utilizado para seguimento do câncer de bexiga é o NMP22 (proteína da matriz nuclear 22)
Fibrina e fibrinogênio na urina também monitora a terapia e progressão.
Antes era utilizado muito o BTA (antígeno tumoral de bexiga), hoje não usa-se mais.
CELLSEARCH 
Agora temos um marcador tumoral que não é nem uma molécula, nem um cromossomo, é uma célula.
Esse exame cellsearch serve para detectar se o paciente tem célula neoplásica circulante.
Ex: faz cirurgia, quimio e rádio, tem cura patológica e bioquímica, mas existe a possibilidade de ter uma célula circulante.
É importante para identificar possíveis sítios metastáticos que os tumores primários poderia formar.
O cellsearch é uma mistura de citômetro de fluxo com microscópio de fluorescência, onde se usa marcadores como o CD-45 negativo (porque todo linfócito e todo leucócito é CD-45 positivo e eu não quero ver o leucócito).
BRCA-1 e BRCA-2
Está mais relacionado a aconselhamento genético e apesar dele ser muito utilizado para câncer de mama, o BRCA-1 está mais associado a câncer de ovário e o BRCA-2 para câncer de mama.
Existem outras proteínas que também são usadas para monitorar câncer de ovário, como HE4 e OVA1 (são genes que conseguimos observar antes de fazer a operação pélvica que não temos certeza quando é câncer de ovário ou não).
LACTATO DESIDROGENASE
É utilizada principalmente em linfomas, mas também é utilizada em tumores de células germinativas, sendo que ela não é muito específica nem muito sensível para nenhum dos dois casos. Nunca é utilizada sozinha para seguir um paciente.
ENOLASE NEURÔNIO ESPECÍFICA E PRÓ-GRP
É específica para tumores de células pequenas de pulmão. Esses tumores são mais agressivos, crescem mais rápido e estão mais na periferia dos pulmões do que no centro da árvore brônquica. Além da enolase neurônio específica, também utilizamos outro marcador para avaliar as neoplasias de células pequenas de pulmão, que é o peptídeo liberador da procrastina, que também é chamado de pró-GRP. O Pró-GRP sozinho é mais específico que a enolase, mas na prática clínica utiliza-se os dois juntos para fazer o seguimento dos pacientes.
Quando se tem os níveis de Pró-GRP acima de 200nn/ml, já é característico de um tumor de pulmão, só não se sabe exatamente qual é.
Acima de 300nn/ml, já caracteriza um tumor de células pequenas.
Cyfra-21, enolase e pró-GRP são analisados no soro por bioquímica convencional laboratorial.
ANÁLISE DE MUTAÇÃO EM EGFR
Análise de mutação do receptor do fator de crescimento epidermal é feita por sequenciamento. É feita principalmente nos tumores de células não-pequenas para saber se o paciente vai ser beneficiado ou não de terapias alvo moleculares.
As terapias moleculares são divididas em dois grupos: os IBIS e os MABES.
Os IBIS são os pequenos inibidores, como o imatinibe e o erlotinine. Tudo o que termina em “IBI” é um pequeno inibidor, tudo o que termina em “MABI” é um anticorpo monoclonal.
Outra análise que deve ser feita é na mutação do gene RAS:
Os alvos dos anticorpos monoclonais se ligam ao receptor de EGFR e não permitem que ele faça a sua função.
Já os pequenos inibidores, geralmente tem o domínio tirosina quinase e este domínio é que são inibidos pelos pequenos inibidores.
A análise de RAS é feita porque não adiantaria ter um inibidor que iniba EGFR se eu tenho RAS mutado e sozinho ele pode gerar a proliferação.
Para saber se o paciente vai se beneficiar mesmo da terapia com os bloqueadores de EGFR tem que fazer uma análise mutacional de RAS.
Esse tipo de análise serve para dois tipos de câncer: pulmão e câncer de colo retal metastático.
Cetixumabe e panitumumabe são utilizados para câncer de colo retal avançado, se ele tiver com RAS mutado, a terapia não vai servir.
RECEPTOR DE ESTRÓGENO E RECEPTOR DE PROGESTERONA
Utilizado para câncer de mama e faz imunohistoquímica. Se o paciente for positivo, vai se beneficiar de hormônio terapia e se ele for negativo não vai se beneficiarde hormônio terapia.
ALK- ANÁLISE DE REARRANJO E SUPEREXPRESSÃO
Invariavelmente o câncer se torna resistente e por isso existe uma segunda linha de drogas que são os inibidores de ALK, ele faz parte do tratamento de linfomas mais agressivos, mas é bastante utilizado como segunda linha de tratamento principalmente para câncer de pulmão.
Também já existe uma terceira linha de tratamento que é com antircorpos monoclonais chamados de nivulumab – inibidor de PD-1 e PDL-1.
Resumindo: para terapia de tumores de células pequenas de pulmão, primeiro se faz terapia citotóxica, se o paciente for beneficiado com bloqueadores de EGFR (tanto de anticorpo monoclonal quanto de pequenos inibidores de tirosina quinase), quando adquirir resistência, vai tomar bloqueador de ALK, e com a resistência também a esse, vai ser administrado a terceira linha – nivulumab.
CD-20
É um marcador de expressão de linfócitos, principalmente o linfócito B.
Faz uma citometria de fluxo com a amostra do paciente e vê se ele expressa altos níveis de CD-20, se sim, ele vai ser beneficiado com o tratamento do Rituximabe que é um anticorpo monoclonal anti CD-20.
A priori, ele está disponível apenas para pacientes com linfomas não-Hodgkin, mas existem outros testes em andamento como mieloma múltiplo.
Hoje já está sendo usado na terapêutica a união do anticorpo monoclonal + uma droga citotóxica, garantindo que a droga haja diretamente na célula neoplásica.
BRAF V600E
É também uma terapia alvo molecular, mas é utilizada para melanoma. 
Precisa fazer uma análise no tecido do paciente com melanoma para saber se ele é paciente dessa mutação BRAF V600E, se ele for portador dessa mutação que é a troca de uma valina por um ácido glutâmico RAF vai ficar se proliferando independentemente. O paciente vai ser beneficiado com o tratamento de Vemurafemib que é inibidor da porção tirosina quinase.
Os efeitos iniciais são muito bons, mas podem ocorrer novas mutações emergentes ocorrendo recorrência de tumores mais agressivos.
C-KIT/CD177
Está associado aos tumores estromais gastrointestinais.
Foi comprovado que o imatimib inibe também a via Ckit/CD177 e beneficia os pacientes que tem esse tipo de tumor.
PDL-1 (LIGANTE DE MORTE PROGRAMADA)
Existe uma classe de medicamentos que são inibidores do imuno check point, eles inibem o desligamento do sistema imunológico permitindo que o tempo todo os linfócitos T tentem reconhecer o tumor.
Existem dois medicamentos que são muito utilizados na prática clínica: 
Nivolumabe: vai se ligar a PD-1 do linfócito T e não vai permitir a ligação de PD-1 a PDL-1 para desligar o imunológico, fazendo com que a célula T fique atacando a célula neoplásica.
Pacientes com câncer de pulmão que não responderam a bloqueadores, a anticorpos monoclonais, tem a opção de utilizar o nivolumabe.
Ipilimumabe: é utilizado para melanoma metastático no SNC.