Primeiro atendimento ao paciente politraumatizado de face (1)

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Primeiro atendimento ao paciente politraumatizado de face
Paciente que chega com politraumatismo de face apresenta: 
Olhos de guaxinim
Fratura de mandíbula e maxila,
Fratura de nariz. 
Muitas vezes o paciente chega desacordado e ele vai ao óbito não pelas fraturas, mas, sim por causa da obstrução das vias aéreas.
Trauma:
Conjunto de lesões ou alterações funcionais causadas pela ação de uma força externa.
Politrauma
Conjunto de lesões múltiplas, simultâneas, de vários segmentos do corpo, onde pelo menos uma ou a combinação de várias é potencialmente letal.
Causas de morte 
AVC, câncer, politrauma (mais mata)
Etiologia
Agressão, trânsito, quedas, esportes de ação, acidentes de trabalho etc.
Fases do trauma:
Pré-hospitalar:
Proteção de vias aéreas
Controle de hemorragia externa
Estabilização de fraturas
Estabilização da coluna vertebral (fratura de femur, tomar cuidado!)
Transporte rápido
Período pré-clínico:
Período do tratamento antes do paciente chegar a um centro hospitalar do atendimento (é interessante oferecer campanhas para a população)
Período clínico
Após a chegada ao hospital
Avaliação da situação e triagem:
Isolamento do local
Medidas de segurança para evitar doenças transmissíveis
Triagem: priorizar o atendimento e prevenir transferências inapropriadas (antes de encaminhar o paciente tem que estabilizar, fazer venóclise, soro...)
Posicionamento e transporte: remoção segura e transporte rápido
Condutas:
Acesso venoso
Curativos
Proteção da coluna cervical
Intubação endo traqueal (paciente não consegue respirar normal)
Compressão de ferimentos
Administração intravenosa de fluidos
Imobilizar fraturas de ossos longos
Avaliação inicial e ressuscitação
ABC do trauma
Manutenção do volume circulante (transfudir sangue por exemplo)
Monitoração
ABC do trauma (cái):
A (AIRWAY): manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical
B (BREATHING): respiração e ventilação (se tem ruido, som diferente)
C (CIRCULATION): insuficiência circulatória, choque hipovolêmico
D (DISABILITY): avaliação neurológica
E (EXPOSURE): retirada de roupas, controle da hipotermia
Manutenção das vias aéreas:
Buscar simetria dos movimentos de inspiração e expiração
Deficiência de oxigênio:
0-1min: irritabilidade cardíaco
0-4min: dano cerebral não é comum
4-6min:dano cerebral é possível
6-10min:dano cerebral é muito comum
Acima de 10 min: dano cerebral irreversivel
Sinais de deficiência respiratória:
Estridor que é um som produzido pelo fluxo de ar através de uma via aérea parcialmente obstruída
Retração intercostal que é uma retração da musculatura entre as costelas durante a inspiração, sofrimento respiratório grave, dificuldade na expansibilidade pulmonar
Rouquidão
Respiração forçada
Traqueia tracionada
Palidez, taquicardia e pressão sanguínea elevada: hipóxia (O2) e hipercapnia CO2)
Confusão
Agitação
Inconsciência
Cianose (extremidades arroxeadas)
Observar: 
Mobilidade mandibular, tamanho e mobilidade da língua, condição da dentição, quantidade de secreção, presença de hemorragia, sinais de obstrução...
Ouvir: sons anormais (respiração estridosa e rouquidão)
Respiração e ventilação (desobstrução):
Remover corpos estranhos 
Coibir hemorragia
Aspirar sangue, coágulos e secreções
Visualizar a orofaringe
Influencia circulatória, choque hipovolêmico (posicionamento do paciente)
Manter a postura que esteja permitindo via aérea desimpedida
Paciente em posição de supino com perda de consciência -> elevar o mento, hiperfluxo ou rotação da cabeça e do pescoço.
Avaliação neurológica (utilizar mecanismos de via aérea artificial)
Orofaríngea
Nasofaríngea
Esofágica 
Utilizar intubação endotraqueal 
Orofaríngea
nasofaríngea
Cricotireoidotomia (manobra de emergência, abertura de membrana)
As indicações: 
Trauma maxilofacial com obstrução de via aérea
Obstrução de orofaringe
Condições em que a intubação endotraqueal seja contra-indicada
Lesão de medula espinhal.
Traqueostomia (abertura, exteriorização da luz traqueal)
As indicações: 
Pacientes pediátricos
Fratura de laringe
Transsecção de traqueia
Corpo estranho em laringe
Estenose sub-glótica
Ventilação prolongada
Facilitação do manejo de lesões cervicais
Ressecções oncológicas da região da cabeça e pescoço.
Ventilação e oxigenação
Máscara fixa com fluxo de oxigenio de 10 a 12 litros por minuto
Máscara associada a sonda nasofaringea
Intubação endotraqueal: AMBU com enriquecimento de oxigênio, respiradores mecânicos com saturação de O2=100%
Insuficiência circulatória
Classe I: 
Perda de até 15% de volume sanguíneo
Pulso e respiração aumentados
Não há necessidade de reposição sanguínea.
Classe II: 
Perda de 20% a 25% de volume sanguíneo
Taquicardia, taquipnéia, diminuição da PA, débito urinário. 
Estabiliza com o uso de soluções cristalóides.
Classe III: 
Perda de 30 % a 40% de volume sanguíneo
Taquicardia, taquipnéia, hipotensão
Indicada a transfusão sanguínea.
Classe IV:
Perda de mais de 45 % a 50% do volume sanguíneo. 
Apresenta todos os sinais de choque hipovolêmico, excreção urinária mínima
Indicada a transfusão sanguínea e eventual cirurgia para corrigir a causa da hemorragia.
Choque
Perfusão tecidual inadequada, generalizada, aguda, que se continuada pode produzir sérias consequências fisiopatológicas.
A classificação: hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e distributivo.
Choque hipovolêmico
Redução da quantidade de fluidos no leito vascular
Perda sanguínea venosa maior que 30% = choque
Perda sanguínea arterial menor que 30%=choque
Choque mais comum em pacientes com trauma maxilofacial
Hemorrágico: 
Perda sanguínea se dá por forças meios externos ou internos.
Causas externas: lacerações
Causas internas: sangramento gastroinstestinal, fratura de fêmur, lesões por esmagamento, ruptura de orgãos internos.
Não-hemorrágico:
Saída de fluido intravascular para o compartimento extravascular.
Causas: queimaduras, peritonite, esmagamento, feridas cirúrgicas, expansão pleural, vômitos, diarreia, hiperglicemia, diabetes insípidus, diurese excessiva e pancreatite.
Manifestações clinicas do choque:
Pulso firme e filiforme
Pele fria e rápida
Pressão sanguínea baixa
Aumento da frequência respiratória
Ansiedade e agitação na fase inicial. Apatia e exaustão na fase seguinte
Dispneia
Náusea e vômito
Diminuição do debito urinário
Coma
Princípios gerais do tratamento do choque:
Controlar hemorragia
Acesso venoso efetivo
Administração de cristaloides
Instalação de sonda uretral
Instalação de sonda gástrica
Avaliação da resposta terapêutica inicial
Limitar o grau e duração
Diagnóstico
Condição do paciente e severidade do choque devem ser avaliados em intervalos regulares
Monitoração
Evitar oscilações na terapia
Considerar dados laboratoriais, mas tambem dados clinicos
Avaliação neurológica inicial
História e exame inicial
Perda de consciência após trauma
Mudança no comportamento mental do paciente
Crise ou sincope após o trauma
Paciente mostra-se consciente ou inconsciente
Respiração espontânea ou assistida
Trauma de coluna vertebral associada
Reflexo de vômito
Reflexo motor.
Escala de Glasgow:
Abertura do olho:
4 = abertura espontânea
3 = abertura do comando vertical
2 = abertura por estimulo doloroso
1 = não abre o olho
Resposta motora
6 = obedece aos comandos
5 = localiza a dor
4 = movimenta com a dor
3 = resposta flexora anormal
2 = resposta extensora anormal
1 = não movimenta
Resposta verbal
5 = lucido e orientado
4 = conversação confusa
3 = usa palavras inapropriadas
2 = sons incompreensíveis
1 = não emite sons
História e exame inicial ao trauma associado
Couro cabeludo com lacerações e fraturas
Região periauricular com sinal de Battle, otorragia, otorréia cerebroespinhal
Face: simetria, parestesia e paralisia
Coluna cervical: todo trauma de cabeça também tem lesão de coluna cervical até que se prove o contrário. Uso do colar cervical. Exame de imagem.
Sinais de lesão na coluna cervical:
Flacidez deextremidades
Respiração diafragmática
Flexão do antebraço mas não extensão
Contração facial
Hipotensão de sem evidencia de hemorragia e priaprismo.
Função ocular:
Pupila
Musculo extraoculares
Reflexos
III par (16%) óculo-motor = incapacitante
IV par (32%) troclear = diplopia vertical
VI par (17%) abducente = diplopia horizontal
Manuseio de fraturas de crânio
Fraturas simples -> observa
Fraturas com depressão -> requerem cirurgia eletiva
Fraturas abertas com depressão -> requerem cirurgia tão breve quanto seja possível
Fraturas de base de crânio fazer: rinorragia x rinorréia ou Otorragia x otorréia 
Avaliação secundária e diagnóstico
Exame físico detalhado
Exames de imagem e laboratoriais
Exploração do paciente
Despir completamente o paciente
Cobrir com cobertores
Os fluidos cristalóides e o sangue infundidos devem estar aquecido a 39ºC
Controle da hipotermia
Indoplegia (íris não responde a qualquer estimulo)
Midriase paralitica unilateral (aumento diâmetro)
Midríase paralitica bilateral (aumento diâmetro)
Anisicoria (tamanho desigual das pupilas)
Avaliação oftalmológica inicial
Iridoplegia (irís nao responde a qualquer estimulo)
Midríase paralitica unilateral (aumento diâmetro)
Midríase paralitica bilateral (aumento diametro)
Anisocoria (tamanho desigual das pupilas)
Diplopia
Exoftalmia
Enoftalmia
Edema
Hematoma
Exame da região buco-maxilo-facial
Exame da cavidade oral: tecidos moles (lacerações), nervos, esqueleto e dentição (trauma dento alveolar, má-oclusão)
Simetria da região maxilo-facial
Simetria facial, tecidos moles, pescoço, couro cabeludo, olhos, paralisia total ou parcial do VII e limitação da abertura bucal 1:22:48
Exame da região maxilo-facial
Olhos: 
Equimose subconjuntival (esclera vermelha)
Quemose (edema conjuntival)
Lacerações
Hifema (acúmulo de sangue na câmera anterior do olho)
Diplopia (visão dupla)
Amaurose (perda total da visão, sem lesão do olho mas com afecção do nervo óptico ou dos centros nervosos, deslocamentos da retina).
Paralisia total ou parcial do VII par
Diagnósticos por imagens
Radiografias: exploração dos campos pleuro-pulmonares, exploração da coluna cervical, exploração da mandíbula, maxila e maciço facial.
Tomografia
Ultrassonografia
Ressonância nuclear magnética
Controle da infecção
Limpeza cirúrgica
Antibióticos bactericidas de amplo espectro
Profilaxia antitetânica
Profilaxia do tétano
Indivíduo acidentado imunizado:
Tratamento do foco
Antibiótico quando indicado
Reforço da vacina
Cuidados definitivos:
Cirurgia
Tratamento conservador
Suporte nutricional