Principios de Radioterapia Dr Arthur Accioly

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Curso de Oncologia de Mama para 
Estudantes de Medicina
Princípios de 
Radioterapia
Dr. Arthur Accioly Rosa
Especialista em Radioterapia
Delfin Radioterapia
Hospital Portugues
Hospital São Rafael
arthur.rosa@terra.com.br
 Especialidade médica que utiliza a radiação ionizante com 
objetivos terapêuticos
 Tratamento de Doenças Benignas e Malignas
 Quelóides, pterígio, anti-inflamatória, etc...
 Neoplasias (maioria das indicações)
Radioterapia
Conceitos Básicos
Objetivo da Radioterapia
 Morte celular
 Perda da capacidade proliferativa
 Perda da integridade reprodutiva
 Mecanismo
 Lesão do DNA
 Acúmulo de danos subletais. 
 Alteração no DNA impede divisão e 
reprodução
S S
S
S
S
S S
S
A
A
P
P
P
P
P
P
T
T
C
C
G
G
2 nm
4 nm
p+
e-
O
H
H
OH-
Mecanismo de Lesão Celular
p+
e-
Ação Indireta
Ação Direta
Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins 
Produtos da Lesão Celular
Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins 
 Dano Letal
 Dano Sub-letal
 Reparo
 Mutação
 Apoptose
 Dano Potencialmente letal
Aberrações Cromossômicas 
 Letais:
 Dicêntrico
 Ponte em Anáfase
 Não Letais:
 Translocação simétrica
 Deleções pequenas
Aberrações Cromossômicas 
Dicêntrico
DICÊNTRICO
NORMAL
Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins 
dano letal
Aberrações Cromossômicas 
Ponte de Anáfase
NORMAL
PONTE EM ANÁFASE
Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins 
dano letal
Aberrações Cromossômicas 
Translocação Simétrica
 Quebras em dois cromossomos antes da fase S
 Pontos de quebra são trocados 
 Ativação de oncogenes
Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins 
dano não letal
Aberrações Cromossômicas 
Deleção
 Duas quebras no mesmo braço de um mesmo cromossomo
 Perda do material genético entre as duas quebras
 Associado a carcinogênese (perda de gene supressor) 
Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins 
dano não letal
Dano Letal Dano Sub-Letal
Danos Letal e Sub-letal
0.2
0.1
0.05
0.02
0.01
0.005
M G1 S G2
1.0
0.1
0.01
0.001
7.1 Gy
G2/M G1 S Inicial
S tardia
5.0 10.0 15.0
Dose (Gy)
F
ra
çã
o
 d
e
 S
o
b
re
v
id
a
Fase do Ciclo Celular
Efetividade no Ciclo Celular
Sobrevida Celular x fases da célula
Zeeman EM
Gunderson and Tepper Clinical Radiation Oncology
1st Ed -2000- Churchil Livingston
Mesma dose de radiação em diferentes fases do ciclo celular
Efetividade no Ciclo Celular
M
G2 G1
S (fase de síntese de DNA) 
(Mitose)
Radiosensibilidade
Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins 
0.1
100
0 2 4
Dose, mGy
0.01
10
1
0.001
A B C D
fr
a
çã
o
 d
e
 s
o
b
re
v
id
a
Chinese Hamsters Cells 
E
Concentração de Oxigênio
Efeito da Radiação
A: air (210,000 ppm)
B: 2200 ppm O2(0.25%)
C: 355 ppm O2
D: 100 ppm O2
E: 10 ppm O2
Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins 
Concentração de Oxigênio
Efeito da Radiação
100
75
50
25
0
1 2 3 4 5 6 7 8 90
C
o
n
tr
o
le
 L
o
ca
l
Anos após tratamento
> 13 g/dl
< 13 g/dl
P=0.01
100
75
50
25
0
1 2 3 4 5 6 7 8 90
S
o
b
re
v
id
a
 g
lo
b
a
l
Anos após tratamento
> 13 g/dl
< 13 g/dl
P=0.01
Fein DA, et al.
J Clin Oncol 1995;13:2077–83.
Níveis de Hemoglobina Pré-tratamento Influenciam o Controle Local e a 
Sobrevida de Pacientes com Tumores T1 e T2 de laringe Glótica
Os “R” da Radioterapia
horas dias
Re-oxigenação
Redistribuição
Reparo
Repopulação
Intervalo entre frações
M
o
rt
e 
C
el
u
la
r
 Reparo ao dano sub-letal
 Redistribuição no ciclo celular
 Repopulação a partir de clone resistente
 Reoxigenação a partir de uma célula hipóxica
Hall EJ et Al
Radiation for the Radiologist
5th Ed -2000- Lippincott Williams & Wilkins 
Fracionamento
 Objetivo: 
 Permitir a recuperação dos tecidos normais entre os tratamentos 
(repopulação) 
 Diminuir a morbidade aguda da radiação (reparo)
Frações habituais diárias: 180-200 cGy/dia
Tipos de Fracionamento em RXT
 Convencional
 1.8 a 2.0 Gy em 5 frações/semana
 Total de 6 a 8 semanas
 Objetivo de minimizar complicações tardias
 Fracionamento Acelerado
 1.8 to 2.0 Gy em duas a três frações/dia
 Dose total similar (menor tempo de tratamento)
 Diminuição da repopulação (aumento no controle local)
 Aumento nas complicações agudas
 Hiperfracionamento
 1.0 to 1.2 Gy duas a três vezes por dia, 5 dias/semana
 Tempo de tratamento usual
 Aumento na dose total
 Aumenta potencialmente o controle local
 Taxas equivalentes de complicações tardias
 Elevação na taxa de complicações agudas
Tipos de Fracionamento em RXT
Razão Terapêutica
Células Normais e Tumorais
dose
100
50
0
p
e
rc
e
n
tu
a
l 
d
e
 p
a
ci
e
n
te
s
complicação
controle local do 
tumor
D2
D1
D3
Q
P
Razão Terapêutica
= D2/D1
Perez C
Principles and Practice of Radiation Oncology
3rd Ed -1997- LWW
1895 Descoberta dos Raios X
Wilhelm Conrad 
Roentgen
�27/03/1845
† 10/02/1923
Descobriu os Raios X
8 de novembro de 1895
Pesquisa de Raios Catódicos
Prêmio Nobel de Física (1901)
Lenard’s TubePlatinocianato de 
Bario
Aparato de Raios X
de Roentgen 
Mão da Berta
1895 Descoberta dos Raios X
1896 Descoberta da Radioatividade
Henri Becquerel
�15/12/1952
† 25/08/1908
Descobriu a Radioatividade
Experimentos com Sais de Urânio
Prêmio Nobel de Física (1903)
Placa Radiográfica mostrando 
os efeitos da radioatividade
Pioneiros
Marie Sklodowska 
Curie
�07/11/1867
† 04/07/1934
Descoberta da Radioatividade
Isolou os elementos Thorio, Radium e 
Polônio
Pesquisas com eletrômetro de Pierre Curie
Premio Nobel de Física (1903)
Premio Nobel de Química (1911)
Morreu de Anemia Aplástica
Pioneiros
Pierre Curie
�15/05/1859
† 19/04/1906
Descoberta da Radioatividade
Isolou os elementos Thorio, Radium e 
Polônio
Desenvolveu o eletrômetro de Curie
Premio Nobel de Física (1903)
1896 Primeiros Tratamentos
Leopold Freund
�04/04/1868
† 07/01/1943
Radiologista Judeu Austríaco
Professor de Radiologia da Universidade de 
Viena
Primeira pessoa a usar as radiações ionizantes 
com efeitos terapêuticos
Tratamento com sucesso de um volumoso nevus 
cutâneo, nas costas de uma criança de 5 anos 
em 1986. O caso foi publicado em 1901
Escreveu o primeiro livro de radioterapia em 
1903
1896 Primeiros Tratamentos
Emil Grubbe
�01/01/1875
† 26/03/1960
Médico Americano (Medical College of 
Chicago)
Registros que tratou um tumor recorrente 
de mama 17 dias apos a publicação de 
Roentgen
Publicação formal realizada somente em 
1901
Diversos problemas de saúde
• Anemia
• Dermatite actínica
• Mais de 90 intervenções cirúrgicas 
inclusive a amputação do braço esquerdo
• Morreu com múltiplos CEC metastáticos
1906 Radiobiologia
Bergonie e Tribondeau
Descobriram a Radiosensibilidade
Lei de Bergonie e Tribondeau
 A sensibilidade da célula a radiação é proporcional a
sua atividade reprodutivae inversamente proporcional
ao seu grau de diferenciação
 Quanto mais madura e especializada é a célula, menos
sensível ela é a radiação
Louis Tribondeau
Jean Alban 
Bergonie
Tratamentos nos Primórdios 
Hemangioma tratado em 1907
2 fontes de Radium (5 doses de 
1h)
Crossfire Technique
Wickhan & Degrais Textbook 1910
Hemangioma tratado em 1910
Crossfire Technique
15’ 4x/sem por 5 meses
Wickhan & Degrais Textbook 1910
RXT em neoplasia de pescoço 1934
Bomba da Radium de Flint
Londres - UK
RXT em neoplasia de pescoço 1930
Bomba da Radium de Bryan 
Simmons
Westminster Hospital - UK
Tratamentos nos Primórdios 
Tratamento de CBC - 1905
Tubos de Radium
RXT para Epitelioma de face - 1915
London’s Hospital - UK
Referencia a tratamentos de CBC e Mama
Tratamentos nos Primórdios 
RXT em neoplasia de cabeça e pescoço -
1920
Moldes de Radium
RXT em neoplasia de pescoço -
1925
Bomba da Radium de Sluys & 
Kessler
13 fontes de Radium
Tratamentos nos Primórdios 
Equipamento de Raios X- 1905
London’s Hospital - UK
Referencia a tratamentos de CBC e Mama
Outras aplicações terapêuticas ...
Década de 1920
Compressas com Radium
Década de 1920
Propaganda de Creme Radiotativo
Embelezador
TOXICIDADE e FRACIONAMENTO
2o ICR- Padronização
Início da Aplicação Prática do 
Conceito do Fracionamento
Henri Coutard Claudius Regaud
Normatização
Normas técnicas para atividades envolvendo radiação
Parte Clínica de Radioterapia
– ICRU 38 – braquiterapia ginecológica
– ICRU 50 – teleterapia
– ICRU 58 – braquiterapia intersticial
– ICRU 62 – suplemento 50
– ICRU 71 – elétron terapia
– ICRU 82 – IMRT
Em 1950 foi criado o ICRU
www.icru.org
 Volumes
 GTV – “gross tumor volume”
 CTV – “clinical target volume”
 PTV – “planned target volume”
 OAR – “organ at risk”
 PRV – “planning organ at risk”
 IM – “internal margin”
 SM – “setup margin”
 Prescrição
C
B
GTV
CTV
C
T
V
Internal
Margin
(IM)
Setup
Margin
(SM)
Década de 1950
Ortovoltagem
Stabilipan
Década de 1950
1951
1a Unidade de Co60
London - On
1953
1oLINAC
Newcastle
LINAC
Stanford - H. Kaplan
1956
Unidades de Cobaltoterapia
Megavoltagem (energia média de 1,25Mv)
Primeira grande evolução da radioterapia
Permitiu uma melhor abordagem de estruturas profundas 
Meia vida de 5,26 anos
Diminuição de investimento em tecnologia depois do 
aparecimento dos aceleradores lineares
Prevalência das máquinas até a década de 1990
Década de 1960
Gamma Knife
1968
Lars Leksell
�23/11/1907
† 1986
Inventor da Radiocirurgia
1949
Prótons
Década de 1980
Aceleradores Lineares Computadorizados
Megavoltagem (fótons e elétrons, até 25Mv)
Independência de fontes radioativas
Desenvolvimento Eletrônico 
Adaptação de acessórios de colimação (MLC)
Controle de imagem
Melhor segurança
Década de 1980
Braquiterapia Moderna
 Sistemas de Planejamento Computadorizados
 Guiada por imagem
 HDR
Década de 1990
RXT 3D
Características
– Tridimensional
– Anatomia radiológica e volumétrica
– Margens de setup menores
– Campos conformados
– Maior precisão
Década de 1990 #1995#
Radioterapia de Intensidade Modulada - IMRT
– Tratamento tridimensional
– Possibilidade de esculpir a dose de radiação
– Heterogeneidade de dose
– Redução de dose em tecidos sadios e redução de morbidade
– Escalonamento de dose
3D CRT IMRT
Formato dos campos
Direção dos feixes
Variação na intensidade do feixe 
no campo de tratamento
Décadas de 1990-2000-...
Radiocirurgia Moderna
Geração
IGRT, Estereotaxia e Tratamento 
Volumétrico
Elekta - Synergy
Geração
IGRT, Estereotaxia e Tratamento 
Volumétrico
Varian True Beam
Cyber Knife
Proton Beam
IGRT / x-ray
Radioterapia Intra-operatória
intrabeam
Novac 7 Cone no LINAC
Colimações
Fixação e Posicionamento
Planejamento 
Antes
Características
– Bidimensional
– Anatomia radiológica e 
topográfica
– Margens de setup maiores
– Campos maiores
– Menor precisão
– Dependência de Criatividade
Planejamento - Agora
Planejamento - Agora
Planejamento - Agora
Planejamento - Agora
Parotidas
Planejamento - Agora
LNFs 
Primários
Micro-
Extensões
Metástases 
Sub-clinicas
Células
circulantes
L
o
g
1
0
 
c
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s
9
6
3
C
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R
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Q
u
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ra
p
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u
n
o
te
ra
p
ia
Perez CA et al 
Semin Oncol 4:387-397,1977
Câncer
Indicações de Tratamento
R
a
d
io
te
ra
p
ia
Princípios de Radioterapia
Indicações de Tratamento
Radical
 Exclusiva
 Neoadjuvante ( +QT )
 Adjuvante ( +QT ) 
 Concorrente ( +QT )
Paliativa
 Anti-álgica
 Desobstrutiva
 Hemostática
IMRT (Intensidade Modulada)
Convencional (2D)
Conformacional (3D)
Radiocirurgia
Princípios de Radioterapia
Modalidades de Teleterapia
IORT (Intra-operatória)
Radioterapia Exterotáxica
IGRT (guiada por imagem)
Convencional
Princípios de Radioterapia
Modalidades de Teleterapia
Radioterapia Tridimensional
Aquisição de Imagens
Conformada 3D
Princípios de Radioterapia
Modalidades de Teleterapia
MLC
Alloy
Princípios de Radioterapia
Colimação Individualizada
Histograma Dose-Volume
Cálculo
100
75
50
25
25 50 75
% Volume
Dose Gy
3DCRT
IMRT
Reto
3D CRT IMRT
Formato dos campos
Direção dos feixes
Variação na intensidade 
do feixe no campo 
de tratamento
Modulação do Feixe
Fluência
IMRT
IGRT
Radiocirurgia
Radiocirurgia
Indicações Usuais
 Lesões Benignas
 Neurinoma do Acústico
 Neuralgia do Trigêmio
 M.A.V.
 Adenoma Hipófise
 Metástases Cerebrais
 Melanomas Uveais
 Tumores Cerebrais (GBM, Gliomas, Etc..)
 Reforço
MAV
6 meses pos 1ª SRS
6 meses pos 2ª SRS
Radioterapia Intra-operatória
intrabeam
Novac 7 Cone no LINAC
Total Body Irradiation
Total Skin Irradiation
Mycosis Fungoides 
Linfoma cutâneo de células T
Intra-luminal
Intersticial
Intra-cavitária
Contato
Braquiterapia
Braquiterapia
Intra-luminal
Braquiterapia
Intra-cavitária
Braquiterapia
Intersticial
Braquiterapia
Contato
Câncer de Mama
Histórico
Egito
1a descrição de 
ca.de mama
1600 AC
Hipocrates
descreve um caso de 
câncer de mama
400 AC
Galeno
Vasos sanguíneos 
envolvendo o tumor
(pernas de caranguejo)
200 DC
Virchow
células epiteliais
invasão local e centrifuga
1899
1889
Halsted
primeira mastectomia
radical
1906
Ombredanne
Retalho de músculo peitoral 
para reconstrução imediata
Fisher
Conceito de doença 
sistêmica
1960
Patey
mastectomia radical 
modificada
1948 1987
Hellman
Hipótese do espectro
local e sistêmico
St. Bart’s Hospital
tumorectomia + implante 
de radium
1930
Fisher
NSABP B-06
tumorectomia + RXT 
= mastectomia
1989
1990
Veronesi
Milan I, II e III
quadrantectomia + RXT 
= mastectomia
Câncer de Mama
Histórico - Radioterapia
1993
David Krag
Linfonodo Sentinela
Mama
1997
Danish Trial
British Columbia Trial
RXT pós mastectomia 
com ganho de sobrevida
1994
RXT Parcial
Braquiterapia
2001
Veronesi
IORT
1998
IMRT
Final da década de 90
2004
Mammosite
BQT HDR
 Comportamento
 Surge dentro dos ductos.
 Distribuição segmental (multifocalidade)
Não invasivo
 Não causa metástase.
Câncer de Mama
CDIS
Burstein HJ, et al. N Engl J Med 2004;350:1430-41.
 Cirurgia
 Mastectomia Radical  Cura em 98%.
 Recorre em até 15 anos
 Metade das recorrências são invasivas.
 EXCISÃO LOCAL ISOLADA
 Recorrência local 13 a 60%
 50% invasivas
 Maior no comedo
 SÉRIE DE LAGIOS
 79 cdis não palpável 
 Tumorectomia sem rxt ou cirurgia axilar
 Recorrência de 19% 15 anos
 50% invasivas
Câncer de Mama
CDIS
Lagios et al - Cancer 1982;50:1309-14
 NSABP B06
 Estudo Retrospectivo e Randomizado.
 2072 mulheres EC I/II.
 76 com CDIS
 Tumorectomia vs Tumorectomia + Rxt vs Mastectomia.
 Sem Quimioterapia.
 Recorrência Local
 Tumorectomia   56%.
 Tumorectomia + Rxt  7%
 Mastectomia  0%
Câncer de Mama
CDIS - Radioterapia
Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41
 NSABP B17
 818 pctes com CDIS pós-tumorectomia.
 Radioterapia X Observação.
 Sem dissecção Axilar.
 391 tumorectomias
 399 Tumorectomias + RXT
Câncer de Mama
CDIS - Radioterapia
Solin LJ, et al: J Clin Oncol 1996;14:754-63.
 NSABP B17
 Recidiva Local  13, 4 X 8,2%
 Recidiva como CA Invasivo  13,3 X 3,9%
 Necrose e margens (+)   Risco de CA homolateral.
  Microcalcificacões   Recorrência.
 Todas se beneficiaram com RXT
 Limitações
 Extensão das margens
 Sem mamografia
Câncer de Mama
CDIS - Radioterapia
Solin LJ, et al: J Clin Oncol 1996;14:754-63.
 Radioterapia - Resumo
 Indicado nas pacientes submetidas a cirurgia conservadora.
 Dose: 44-50,4 Gy/25fx. 1,8-2Gy/dia
 Volume de Tratamento: 
- Mama residual.
- Não tratar cadeias de drenagem.
 Técnica de campos tangentes.
 Boost
 Pode ser utilizado em pacientes com margens exíguas.
 Seu benefício definitivo não está bem estabelecido
Câncer de Mama
CDIS - Radioterapia
SchnittSJ, et al: Cancer 1994;74:1746-51.
Bartelink H,et al : N Engl J Med 2001;345:1378-87.
 Cirurgia Radical
 Mastectomia Radical Clássica (Halsted)
 Mastectomia Radical Modificada.
 Pattey
 Madden
 Cirurgia Conservadora
 Quadrantectomia
 Tumorectomia
 Cirurgia Radical X Cirurgia Conservadora
 Excisão Local + Rxt = Mastectomia + Esv. Axilar
 NCI  Tratamento primário (EC I/II)
 Relação Tumor x Mama.
Câncer de Mama
Câncer Ductal Invasivo
Sir William Halsted
 NSABP B06
 2163 pacientes
 Tumorectomia + Esv. Axilar + Rxt vs MRM
 1200 pacientes com tumor < 4cm e Axila (-)
 Axila (+)  Quimioterapia
 Rxt em 5 semanas sem reforço
 Recorrência Local
 Com Rxt = 1%
 Sem Rxt = 4-5%
 SLD
 T + EA + Rxt = MRM
Câncer de Mama
Câncer Ductal Invasivo
Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41
Câncer de Mama
NSABP-B06
Fisher B, et al: N Engl J Med 2002;347:1233-41
Conclusões
 O tratamento conservador, associado a QT adjuvante em mulheres 
com Linfonodos(+), é apropriado para pacientes com câncer de mama 
ECI/II, desde que as margens estejam livres de tumor
 Os resultados estéticos são satisfatórios após 20 anos de seguimento
Câncer de Mama
Tratamento Conservador
 MILAN I 
 Não há papel para MRM em tumores pequenos
 MILAN II
 Cirurgia conservadora deve ter margens (-) e incluir RXT
 MILAN III
 Rxt pós quadrantectomia reduz risco de recorrência local
Conclusões:
 volume ressecção   recorrência local
RXT é muito eficaz
RXT  recorrência local mesmo se margens (-)
margens livres não deve eliminar ttos adicionais
margens positivas   2x risco de recidiva
componente intraductal extenso = re-excisão
Veronesi U, et al: N Engl J Med 2002;347:1227-32
Câncer de Mama
Tratamento Conservador
Reforço sobre Leito Cirúrgico
 EORTC
 5569 pacientes T1-T2,N0-1,M0
 Tumorectomia + Esv. Axilar + 50Gy/25fx toda a mama
 Observação X Reforço 16Gy/8fx
 Seguimento médio de 5 anos
 Redução do risco de recidiva local principalmente em pacientes 
abaixo de 50 anos (6,4% X 4,3% p<0,0001)
Bartelink H, N Engl J Med 2001;345:1378-87
Câncer de Mama
Tratamento Conservador
Reforço sobre Leito Cirúrgico
 Lyon
 1024 pctes com Tumores <3cm.
 Excisão local + 50Gy/20fx.
 Observação X Boost de 10Gy com elétrons.
 Recorrência Local 4,5% X 3,6%.(p=0 .044).
 Redução significativa do risco de recidiva local sem 
comprometimento estético importante.
Romestaing P, et al: J Clin Oncol, 1997,15,963-96
Câncer de Mama
Tratamento Conservador
 Reforço sobre Leito Cirúrgico – Conclusões
 Benefício em trials, questionável de forma absoluta
 Em pctes com margens desconhecidas ou positivas existe 
redução do risco de recidiva local
 Necessidade de resultados em 10 anos para avaliação da 
influência do reforço no controle local e sobrevida
 Pctes idosas e com bom prognóstico não devem ser elegíveis 
para reforço
 Diversas alternativas técnicas para administração
ASTRO 2006
Câncer de Mama
RXT axilar
estudo n follow up recidiva nota
Halverson
Washington University
75 5 anos 3% Sem dissecção
Galper
Harvard
418 8 anos 1,4%
Sem dissecção ou 
dissecção limitada
Wazer
Tufts
73 5 anos 1,4%
Sem dissecção
Pacientes >65 anos
Haffty
Yale
327 10 anos 3%
Sem dissecção
Todas as idades
Controle axilar com radioterapia em axila negativa não dissecada
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course
Câncer de Mama
RXT axilar – Relação com campos tangentes
Cobertura freqüente dos níveis I e 
II com campos tangentes habituais.
Goodman RL et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:99-105
Câncer de Mama
Resultado Cosmético Pobre
 Ressecções grandes em mama pequena
 Mamas volumosas
 Radioterapia em toda a mama com dose >50Gy
 Dose fração superior a 2 Gy/dia
 Campos sobrepostos
 O principal fator preditor de sobrevida na doença inicial é o status 
linfonodal e não a escolha da terapia
 A presença de doença N1 não compromete a decisão de tratamento 
conservador vs. mastectomia
 O principal fator preditor de falha local no tratamento conservador é a 
margem de ressecção cirúrgica
Câncer de Mama
Tratamento Conservador
Câncer de Mama
Radioterapia – Noções Técnicas
Com Filtro Sem Filtro
Radioterapia
Planejamento – Campos Tangentes
Radioterapia
Planejamento 3D
Radioterapia
IMRT
Vicini F, et al: : Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54(5)
Não Compensado IMRT
Radioterapia
IMRT/ 3DCRT – RTOG 0319 (fase I/II)
Vantagens Potenciais
 Não invasivo
 Homogeneidade ótima
Desvantagens Potenciais
 Mobilidade da mama
 Erros de setup
 Volume de tecido mamário
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course
Radioterapia
Braquiterapia Intersticial
37 meses
10 meses
2 meses
Chen et al. (William Beaumont Hospital)
 199 pacientes
 f/u mediano de 6.4 anos (avaliações em 6m, 2a e 5a)
 Cosmese de boa a excelente em 95-99%
 Melhora de dor, edema, eritema e hiper-pigmentação com o tempo
 Fibrose e hipo-pigmentação aumentam até 2anos quando estabilizam
 Necrose gordurosa (11%)
 Teleangectasia (34%), quase todas GI (<2mm)
Limbergen EV, et al. Curr Opin Oncol 2006; 18:555-62
Kuske et al. (RTOG 95-17)
 99 pacientes – fase I/II
 f/u médio de 2,7 anos
 Toxicidade aguda G3 e G4: LDR (9%) e HDR (3%)
 Toxicidade tardia limitada e comparável com XRT
Radioterapia
Braquiterapia - Mammosite
Vicini F, et al.: Cancer 2005; 104:1138-1148
American Society of Breast Surgeons
 1419 pacientes
 87 Instituições
 8,1% infecção
 92% cosmese de boa a excelente
 Distância da pelecomo fator de 
complicação (<7mm)
 13% de suspensão de tratamento por:
 proximidade com a pele
 incongruência balão/cavidade
 achados patológicos
Radioterapia
IORT
Grupo de Milão (Elliot)
 Maior experiência até o momento
 21Gy dose única com elétrons pós 
quadrantectomia
 Série publicada com 590 pacientes (2003)
 f/u mediano de 20 meses
 Recidiva 1%
 Necrose gordurosa 2,5%
 Aguarda maior seguimento
Intra Beam Novac 7
TARGIT
 IORT vs WBXRT
 Resultado equivalente (pop selecionada)
Vaidya JS et al.: Semin Radiat Oncol 2005; 15:84-91
Radioterapia
Radioterapia Acelerada Parcial da Mama
O que é?
Redução do tempo da radioterapia de 6 semanas para 5 dias
 Volume de tecido irradiado reduzido
-cavidade da tumorectomia com margem de 1-2cm
 Dose/dia aumentada 
-3.4Gy bid X 5 dias = 34 Gy
 Administração de dose altamente conformada
- Braquiterapia /3D-CRT
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course
Radioterapia
Radioterapia Acelerada Parcial da Mama
O que é REALMENTE?
 Desafio ao paradigma atual de tratamento
- mama total vs mama parcial
- princípios da multi-focalidade e multi-centricidade
 Desafio ao esquema standartizado de administração de dose
- moderada/protraida vs intensa/condensada
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 2005 Refresher Course
Tratamento conservador
Padrão de falha fora de leito tumoral
referencia casos
follow up
(meses)
falhas fora do leito tumoral
Sem RXT Com RXT
Veronesi U
Instituto Europeu
579 109
8/273 
(2,9%)
2/294 
(0,68%)
Clark RM
PMH Canada
837 43
15/421 
(3,5%)
4/416 
(0,96%)
Liljegren G.
Uppsala Suécia
381 33
3/194
(1,5%)
1/187 
(0,53%)
Marrow M. NEJM 2002; 347: 1270-71
Tratamento conservador
Racional para terapia local no cancer de mama
Baseado na experiência de 20 anos dos estudos NSABP 
B06 e Milan III
 Suportam o conceito que existe um padrão novo de doença que ocorre 
dentro da mama e que a radioterapia convencional de todo parenquima é 
incapaz de controlar
 Esses dados continuam a substanciar que o impacto da radioterapia 
pós-operatória no controle local de doença acontece no sítio primário de 
doença
Radioterapia Parcial Acelerada da Mama
Critérios de Seleção
Haffty B, Arthur .D in ASTRO 200r Refresher Course
Arthur D. Brachytherapy 2003
Arthur D. J Surg Oncol 2003
Outras indicações provavelmente aceitáveis
 Ca. lobular infiltrante
 DCIS
 Componente intra-ductal extenso
 Idade?
Radioterapia
NSABP B39 / RTOG 0413
Pacientes elegiveis pós nodulectomia
Avaliação com TC
Estratificação
Estádio: 0 vs I/II lnf– vs I/II lnf+
Status menopausal
Status do receptor hormonal
Intenção de receber quimioterapia
RXT Mama
50-50.4Gy iem 25-28 frações em 
toda mama, seguido de boost 
com elétrons no leito operatório 
com margens até 60-66.4 Gy
RXT Acelerada Parcial da Mama
34 Gy em 3.4 Gy bid x 5 dias
Braquiterapia intersticial
ou
Mammosite
ou
38.5 Gy em 3.85 Gy bid x 5 dias
3D Conformal External Beam
Randomização
Marrow M. NEJM 2002; 347: 1270-71
Radioterapia Acelerada Parcial da Mama
Conclusões para sustentar estratégia
 Baixo padrão de falha clinica local
 Não existem dados atuais para refutar o conceito de APBI
 Crescimento no número de publicações e experiência
 Estudos Fase III em andamento
 Diversas questões a serem respondidas
– Definição do volume alvo (2mm – 2cm)
– Melhor modalidade de tratamento
– Controle local tardio – necessita de maior embasamento
– Toxicidade tardia
Recomendações atuais:
– Escolha adequada de pacientes
– Definição clara e sistemática dos volumes alvo
– Controle de qualidade
Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004
Câncer de Mama
Reconstrução Imediata e Radioterapia
 Estudo retrospectivo
 n=156
 Período de 1995 a 2001
 Grupo controle com 75 pacientes não 
irradiadas, randomicamente 
selecionadas na casuística do Hospital
 81 pcts receberam rxt pos-mastectomia 
conforme algorítimo de tratamento ao 
lado
 f/u mínimo de 1 ano (médio 33m)
Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004
Câncer de Mama
Reconstrução Imediata e Radioterapia
Classificação de Contratura (Baker)
I – Aparência normal
II – Aparência normal com maior rigidez à palpação
III – Firme com distorção visível e palpável
IV – Distorção esférica óbvia dura e dolorosa
40% 11%
Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004
Câncer de Mama
Reconstrução Imediata e Radioterapia
Cordeiro PG et al (MSKCC), Plast.& Rec.Surg., 2004
Câncer de Mama
Reconstrução Imediata e Radioterapia
Conclusões
 Radioterapia aumenta risco de:
 complicações cirúrgicas
 contratura de cápsula
 Mantidas altas taxas de satisfação das pacientes
 A reconstrução com implante/expansor é uma alternativa 
cirúrgica aceitável, mesmo nas pacientes que receberão 
radioterapia adjuvante. 
 Pacientes não candidatas a reconstrução autógena são o 
melhor grupo para esta estratégia.
Algorítimo de Reconstrução
MD Anderson
Mastectomia “ skin sparing”
+
espansor sub-muscular
(enchimento de solução salina de 100% do voume sugerido pelo fabricante)
acesso a LHP definitivo
consulta com radioterapia
Estágio 1
Sem indicação de RXT PM
Estágio 2
Reconstrução definitiva de mama
TRAM ou SGAP Flap LD + implante
Implante permanente
Indicação de RXT PM
Desinsuflar expansor
Re-insuflar expansor após RXT
TRAM ou SGAP Flap LD + implante
Reconstrução retardada da mama
Kronowitz SJ, et al: Plast Reconstr Surg 2004; 114:950-60
Câncer de Mama
Contra-Indicações para Tratamento Conservador
 Absolutas
 Gravidez (parto deve preceder RXT)
 Radioterapia prévia na mama
 Dois ou mais focos de malignidade em quadrantes 
separados na mesma mama
 Áreas extensas suspeitas de malignidade na mamografia
 Relativas
 Relação tumor x mama
 Tumor subareolar (central)
 Componente intra-ductal extenso
 Colagenoses
Câncer de Mama
Complicações da Radioterapia
 Queimaduras
 Pioram com QT associada
 Edema de mama prolongado
 Fibrose
 Linfedema de MS homolateral 
 Plexopatia Braquial
 Redução na mobilidade do Braço
 Necrose e fraturas de costela
 Segundo primário 
 pulmão e esôfago: não confirmado
 Doença Coronariana 
 Queda com técnicas modernas
 Pneumonia sintomática
 Incidência em queda (mamária interna)
Câncer de Mama
Indicações de Radioterapia - Standard
 Tratamento Conservador
 “Sempre”
 Boost não standartizado
 Pós-Mastectomia
 Doença residual
 Tumores T3 e T4
 GIII
 Axila positiva
 4 ou mais linfonodos positivos em axila (loco-regional)
 Invasão angio-linfática e perineural
 Ìndice de necrose e aneuploidia
 Neo-adjuvante
 Paliação
Câncer de Mama
Indicações de Radioterapia (direções futuras)
 Radioterapia acelerada parcial da mama
 IMRT
 HDR
 Mammosite
 Elétrons
 OrtoRx
Melhor conhecimento da biologia tumoral 
para seleção adequada de pacientes
Tratamentos personalizados
Importância do 
Diagnóstico 
Precoce