Epidemiologia - Testes Diagnósticos

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Michelle Ahmed - 124
Testes Diagnósticos – Validade e Confiabilidade
Utilizado para eliminar ou reduzir ao máximo o grau de incerteza do clínico a respeito do diagnóstico do paciente, sobre a presença ou ausência da doença.
A prática médica moderna utiliza-se das leis de probabilidade como um importante auxiliar na interpretação dos testes diagnósticos.
As aplicações dos testes diagnósticos são:
- Identificar e confirmar a presença da doença;
- Avaliar a gravidade do quadro clínico;
- Estimar o prognóstico;
- Monitorar a resposta a uma intervenção ou a evolução da doença; 
A avaliação de um teste diagnóstico de outro chamado de “padrão-ouro”. Idealmente, esse teste não deveria apresentar resultados falsos, ou seja, possuir 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. No entanto, na prática médica, isso não é possível, então, considera-se como padrão-ouro o teste que tem o maior grau de sensibilidade e especificidade. Dessa forma, o padrão-ouro é o que determina previamente as condições sob as quais o indivíduo é classificado como doente e as condições sob as quais o indivíduo é classificado como não doente (sadio).
Ao solicitar um teste diagnóstico, o médico se vê diante de 4 possibilidades:
1. Exame resultar positivo na presença da doença = Verdadeiro positivo
2. Exame resultar positivo na ausência da doença = Falso positivo
3. Exame resultar negativo na ausência da doença = Verdadeiro negativo
4. Exame resultar negativo na presença da doença = Falso negativo
Propriedades de um teste diagnóstico
CONFIABILIDADE (precisão)
Representa a capacidade do teste em reproduzir os resultados. Em outras palavras, é o grau de estabilidade exibida quando uma mensuração é repetida sob condições idênticas. Dessa forma, é a capacidade de um instrumento não variar em seus resultados, se aplicado pelo mesmo operador em momentos diferentes ou por operadores diferentes.
 Por que pode ocorrer esta variação?
- Instabilidade do atributo que está sendo medido
- Inerente ao procedimento (instrumento de medida)
- Variação do observador
Confiabilidade re-teste: O paciente é avaliado pelo mesmo avaliador em 2 momentos distintos.
Ex: Peso e altura da criança para classificação na curva de crescimento
Confiabilidade de aplicação: O mesmo paciente é avaliado por diferentes avaliadores.
Ex: Entrevista clínica
Confiabilidade de avaliação: O mesmo exame é avaliado por diferentes avaliadores.
Ex: Eletrocardiograma
Estimadores de confiabilidade
1. Variáveis categóricas
Concordância global: 
Coeficiente kappa: 
Pr (o) = Prevalência observada: taxa de aceitação relativa
Pr (e) = Prevalência esperada: taxa de aceitação hipotética
+ 1 = Concordância perfeita
0 = Sem concordância
- 1 = Classificação oposta
2. Variáveis contínuas
Erro-padrão ou Desvio-padrão
Coeficiente de variação
Coeficientes de coordenação
 VALIDADE
	Representa a capacidade de acerto do teste.
Valor preditivo positivo (VPP)
Valor preditivo negativo (VPN)
Especificidade
Sensibilidade
Estimadores de validade
Acurácia: Capacidade de acertos de um teste diagnóstico.
*Proporção entre os verdadeiros positivos e verdadeiros negativos dentre todos os resultados possíveis. 
 = 
OBS: Acertos = Doentes com resultados positivos + Não doentes com resultados negativos 
Sensibilidade: Avalia a probabilidade de um teste dar positivo na presença da doença, ou seja, a capacidade do teste de detectar a doença quando ela está de fato presente.
*Proporção entre os verdadeiros positivos e todos os doentes.
Utilização:
- Quando há necessidade de se diagnosticar uma doença potencialmente grave, visando o tratamento precoce de forma a evitar a morte ou transmissão da doença;
- Rastreamento de doenças, visando o diagnóstico precoce das mesmas;
- Eliminação de hipóteses diagnósticas 
 = 
Especificidade: Avalia probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença, ou seja, a capacidade do teste afastar a doença quando ela de fato não está presente.
*Proporção entre os verdadeiros negativos e todos os não doentes (sadios).
Utilização:
- Confirmar um diagnóstico, visto que um teste muito específico raramente será positivo na ausência da doença. 
 = 
Um teste altamente sensível raramente deixará de identificar a doença em indivíduos realmente doentes, enquanto um teste altamente específico raramente classificará como doente um indivíduo sem a doença. 
Teste altamente sensível = Falsos positivos; Falsos negativos
Teste altamente específico = Falsos negativos; Falsos positivos
	SENSIBILIDADE
	ESPECIFICIDADE
	Necessário no diagnóstico de doença potencialmente grave
	Necessário quando um resultado falso positivo pode ser muito lesivo
	Afastar doenças em fase inicial do diagnóstico
	Confirmar um diagnóstico sugerido por outros dados
	Útil no rastreamento de doenças em grupos populacionais
	
	Resultado negativo é mais útil: Melhor VPN
	Resultado positivo é mais útil: Melhor VPP
É mais útil para o clínico:
- Resultado negativo de um teste sensível
- Resultado positivo de um teste específico
OBS: Resultado positivo de um teste sensível é ruim, não se pode afirmar que todos os doentes apontados são de fato doentes, devido à alta proporção de FP.
 Resultado negativo de um teste específico é ruim, pois não se pode afirmar que todos os não doentes apontados são de fato sadios, devido à alta proporção de FN.
Doentes
Sadios
 Sensibilidade; Especificidade = FP; FN
 Especificidade; Sensibilidade = FN; FP
-
+
Valores preditivos
É a probabilidade de doença dado os resultados do teste diagnóstico.
Valor preditivo positivo: Expressa a probabilidade do indivíduo de fato ser doente dado que seu resultado foi positivo.
*Proporção dos verdadeiros positivos dentre todos os resultados positivos 
 = 
Valor preditivo negativo: Expressa a probabilidade do indivíduo de fato não ter a doença (ser sadio) dado que seu resultado foi negativo.
*Proporção de verdadeiros negativos dentre todos os resultados negativos 
 = 
O valor preditivo é determinado pela sensibilidade, especificidade e pela prevalência da doença na população testada, sendo esta interpretada como a probabilidade de o indivíduo ter a doença antes da realização do teste, sendo denominada probabilidade pré-teste.
P = 
- Quanto mais SENSÍVEL o teste, maior o VPN.
*Maior a segurança de que um paciente com resultado negativo de fato não tenha a doença
- Quanto mais ESPECÍFICO o teste, maior o VPP.
*Maior a segurança de que um paciente com resultado positivo de fato tenha a doença
- Quanto maior a PREVALÊNCIA da doença, maior o VPP e menor o VPN.
 Como escolher o ponto de corte mais adequado na análise de uma variável contínua?
Curva de Roc: Expressa graficamente a relação entre a sensibilidade e a especificidade.
OBS: Para que o gráfico se apresente sob a forma de uma curva, utiliza-se a sensibilidade no eixo Y e o complemento da especificidade (1 – E ou FP/ Não doentes) no eixo X.
- O ponto de corte é um valor determinado pelo pesquisador em que valores acima deste são considerados normais e, abaixo, anormais, sendo a recíproca verdadeira. Cada ponto do gráfico representa um ponto de corte, indicando qual a sensibilidade e qual a especificidade naquele ponto.
Qual seria o teste mais adequado visando uma melhor especificidade?
R: 2
Qual seria o teste mais adequado para realização de rastreamento?
R: 3
OBS: O ponto de corte ideal seria aquele com 100% de sensibilidade e 100% de especificidade, sendo assim, quanto mais próxima a curva for do canto superior esquerdo do gráfico, melhor será o poder discriminativo do teste diagnóstico.
- A Curva de Roc também é utilizada para realizar a comparação entre diferentes testes, sendo a curva com maior área representativa do teste de maior acurácia.
- Caso a curva apresente-se sob a forma de uma reta ou aproxime-se de uma, significa que para cada erro há um acerto, ou seja, a probabilidade de erro é IGUAL à probabilidadede acerto. Dessa forma, o teste não possui boa utilidade.