P3 DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL 							KARINA MENIS
Quantidade de líquido normal entre as pleuras: 5-20ml
DP: 50-100mL
A pleura é formada por um fino componente de tecido conjuntivo frouxo coberto por uma única camada de células mesoteliais. A pressão hidrostática dos capilares da pleura parietal é ligeiramente maior do que a pressão coloidosmótica do plasma, permirindo o extravasamento de pequena quantidade de líquido (15-20mL por dia) para o espaço pleural. Esse excesso de fluido é facilmente drenado pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal.
O acúmulo de líquido no espaço pleural pode ser deccorente de: 1) aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar e/ ou sistêmica, como na ICC, promovendo extravasamento de líq. Pela pleura visceral(IVE), parietal(IVD) ou ambas (ICC biventricular); 2) redução da pressão coloidosmótica do plasma (sd nefrótica); 3) acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, extravasando para o espaço pleural através de “aberturas” na hemicúpula diafragmática direita, como na cirrose hepática com ascite. 4)aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por inflamação ou neoplasias; 5) redução da drenagem linfática pleural ou mediastinal e 6) diminuição da pressão no espaço pleural.
O derrame pleural é definido como um acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal.
O líquido pode ser : - livre, - encistado/ loculado (pode estar interlobular, aderência pleural), - interlobar (entre as fissuras), ou – infra-pulmonar. Existe também o derrame intercissural também chamado de tumor fantasma
ETIOLOGIA/ CLASSIFICAÇÃO
Transudatos	
Exsudato
Empiema pleural
Quilotórax
Hemotórax 
Derrames transudativos: 
Causas: 
Insuf cardíaca congestiva
Atelectasias
Hipoalbuminemia
Diálise peritoneal
Cirrose hepática
Síndrome nefrótica
glumerulonefrite
são aqueles causados pelo aumento da pressão hidrostática capilar e/ou redução da pressão coloidosmótica do plasma. O líq pleural se acumula pelo gradiente de pressão chamado transudato. Sua causa mais comum é a ICC. Extravaza líquido do interstício pulmonar para o espaço pleural, pela pleura visceral. Para que haja o derrame, a transudação deve ser maior que a capacidade de drenagem linfática da pleura parietal, que pode chegar À 300Ml/dia. A ICC biventricular tem incidência maior de derrame pleural, pois a transudação vem de ambas pleuras. O achado do pró-peptídio natriurético atrial (pró-BNP) aumentado na análise do líquido, aponta a ICC como causa do derrame pleural. Tambem pode ser por insuf renal ou hepática, desnutrição proteica, mixedema, ascite, atelectasia, embolia pulmonar, etc.
Derrames exsudativos:
Causas: 
Neoplasia metastásicca, mesotelioma
Doenças infecciosas (infecção bacteriana, tuberculose, infecções por fungos, vírus e parasitas).
Tromboembolismos pulmonar
Doenças cardíacas após cirurgia de revascularização miocárdica, doenças do pericárdio, sídrome de Dressier (pós-injúria do miocárdio), cirurgia de aneurisma de aorta.
 ocorrem em consequência a uma doença que afeta diretamente a pleura, de caráter infeccioso, inflamatório ou neoplásico, ou a obstrução linfática. A pneumonia bacteriana é a causa mais comum desse tipo de derrame, quando então, é chamado de DERRAME PARAPNEUMÔNICO. A TB, colagenoses e as neoplasias são outros importantes exemplos. Em todos os casos a pleura comprometida apresenta um aumento da permeabilidade capilar extravasamento para o espaço pleural de um líquido rico em proteínas ou LDH.
Derrame quilotórax:
Causas: 
Doença gastrointestinal, pancreatite, abscesso subfrênico, abscesso intra-hepático, abscesso esplênico, perfuração do esôfago, hérnia diafragmática, esclerose endoscópica de varizes de esôfago, após transplante hepático.
Colagenose e outras condições imunológicas como artrite reoumatoide, lúpus eritematoso.
A obstrução linfática também pode ocorrer no mediastino, principalmente em doenças que acometam linfonodos desta área como linfomas e carcinomas metastásicos. A obstrução ou ruptura do ducto torácico causa um derrame exsudativo chamado QUILOTÓRAX, caracterizado por um verdadeiro acúmulo de linfa na cav. Pleural . Geralmente está associado à lesões traumáticas do ducto ou à neoplasia mediastinal.
OUTRAS CAUSAS: 
Drogas
Hemotórax
Quilotórax
Cirurgias
Outras exposições ao asbesto
Sd de Meigs (tumor benígno de ovário, ascite e derrame pleural)
Sd das unhas amarelas (edema em mmii, derrame pleural e unhas amarelas)
Uremia
Radioterapia
Pós-parto
Amiloidose
Queimadura elétrica
FISIOPATOLOGIA
Aumento da pressão hidrostática
Diminuição da pressão oncótica
Alteração da permeabilidade pleural
Dificuldade de drenagem linfática (QUILOTÓRAX)
Lesão vascular ou coagulopatias (HEMOTÓRAX)
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Se manifesta com quadro de dispneia associado ou não a uma queixa de dor torácica que piora com a inspitação ( dor pleurítica!). Pode haver tosse irritativa. Derrames volumosos podem provocar a trepopneia (disp que piora com o decúbito lateral com o pulmão sadio por baixo). A semiologia do derrame inclui:
Abolição do MV (ou redução)
Abolição do FTV (ou redução)
Egofonia
Sopro tubário ou som bronqueal próximo à borda do derrame, além do possível aumento de MV e FTV nessa região
DP de maior volume: abaulamento do hemitórax acometido
Desvio do ictus cardíaco e da traqueia
Redução da expansibilidade
Macicez ou submacicez à percussão na região com líquido
Nas fases de pleurite e pouco líquido pleural, no início do processo, ou em fase de resolução, pode-se auscultar o atrito pleural
A anamnese, EF e exames complementares mumitas vezes tornam o diagnóstico etiológico simples. É o caso de pacientes com quadros clássicos de ICC, pneumonia bacteriaba, SD nefrótica, cirrose hepática com asciete, embolia pulmonar, neoplasia, TB, linfoma ou colagenoses.
Manifestações clínicas: 
Dor localizada : pleura parietal
Tosse irritante
Dispneia depende do volume
Espaço intercostal abaulado (sinal de Lemos Torres)
Espessamento da pleura (retração)
Sinal de Signoreli (percute a coluna)
Emagrecimento
Atrito pleural no início ou após drenagem
Parte superior: estertor bolhoso
Diminuição ou abolição do MV/ FTV
EXAMES COMPLEMENTARES 
RX de tórax : PA e perfil
RC de tórax Hjelm Laurel (ao deitar, o líquido se movimenta de acordo com a gravidade)
US de tórax
TC
Qualquer dúvida diagnóstica deve indicar o algorítmo investigatório do DP, começando pela TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA ( ou punção pleural). Para que o exame seja possível pelo menos 300ml de líquido devem estar na cavidade pleural. É realizada na borda superior da costela interior, sendo uma importante ferramenta na terapêutica e diagnóstico.
A radiografia na incidência Lawrell (decúbito lateral do lado do derrame com raios horizontais) deve ser f eita. S e o derrame for livre ele correrá para a lateral do pulmão pela gravidade. O derrame livre com mais de 175ml já pode ser identificado na radiografia pelo velamento do ângulo costofrênico. Quantidades maiores de derrame livre são observadas na incidência de PA formando uma parábola conhecida como SINAL DE DAMOISEAU. O derrame pleural subpulmonar também pode ser difícil de ser reconhecido no RX de tórax. O US de tórax é o primeiro exame solicitado para confirmar um derrame septado ou subpulmonar. Em casos duvidosos solicita-se TC de tórax.
OBS: Sobre o derrame hemorrágico corresponde ao achado de 5000-100.000 hemácias/mm³ de líq pleural; para nos certificarmos de que um derram é sanguinolento, deve-se retirar mais líquido para observar se foi apenas por acidente de toracocentese (nesse caso o líquido tende a clarear , desaparecendo o aspecto hemorrágico inicial) A presença de hema´cias crenadas na microscopia fala a favor de acidente de toracocentese. não é impossível encontrar um transudato com aspecto sanguinolento.
 É UM TRANSUDATO OU UM EXSUDATO?
Deve-se utilizar os critérios de LIGHT para classificar o derrame em exsudato ou transudato. Trata-se de um EXSUDATO:TRANSUDATO
	EXSUDATO
	Relação prot pleural/plasmática
	<0,5
	>0,5
	Relação HDL pleural/plasmático
	<0,6
	>0,6
	Relação albumina plasmática/pleural
	>1,2
	<1,2
	Colesterol
	<60
	>60
Relação proteína pleural/ prot plasmática >0,5
Relação LDH pleural/ LDH plasmático >0,6
LDH pleural acima de 2/3 do limite superior da normalidade sérica (>200UI/L)
Relação albumina do plasma/pleural: ≥1,2g/dl transudato e ≤1,2g/dl exsudato
Triglicérides >110 g/dl exsudato (QUILOTÓRAX)
Colesterol > 60 g/dl exsudato e <60g/dl em transudato
>400ml = derrame antigo
Os critérios de LIGHT são critérios muito sensíveis para o diagnóstico de exsudato, porém pouco específicos. Outros parâmetros como a glicose e o pH não influenciam nesta classificação.
Análise da glicose e do pH do líquido pleural:
Os derrames com glicose <60ml/dl podem ser: 1) infecciosos (parapneumônico complicado ou empiema); 2) tuberculosos; 3) neoplásicos, 4)derrame da artrite reumatóide, 5) ruptura esofagiana e 6) derrame do LES. Destes, o empiema e o derrame reumatoide são os que mais reduzem a glicose pleural (<30mg/dl).
As causas de derrames com pH <7,2 ; são semelhantes às que reduzem a glicose no líquido pleural, hemotórax e acidemia sistêmica também são etiológicos possíveis. As patologias que mais derrubam o pH são os derrames parapeumônicos complicados, empiema pleural e ruptura esofágica.
OBS: A leucometria total pode não ajudar muito, mas seus níveis podem sugerir algumas etiologias. Contagem acima de 10.000/mm³ geralmente é considerada uma pneumonia bacteriana, pancreatite aguda e pleurite lúpica; enquanto nívieis superiores À 50.000/mm³ são quase exclusivamente de derrames parapneumônicos complicados.
Bacteriologia do líquido pleural: A bacterioscopia por Gram e pelo Zihel-neelsen devem ser feitas rotineiramente, porém raramente são positivos, mesmo nos casos de derrame parapneumônico ou TB pleural. A positividade desse métodos, é no entanto, diagnóstica. Deve ser solicitado em casos suspeitos.
ADENOSINA DEAMINASE (ADA) do Líquido Pleural –ELE GOSTA DESSA PORCARIA!!!
É um importante parâmetro no diagnóstico do DERRAME TUBERCULOSO. O ADA possui sensibilidade de quase 100% e uma especificidade entre 80-100% quando utilizado 40U/l como valor de corte, níveis acima de 60U/l são virtualmente diagnósticos de derrame pleural tuberculoso. Recentemente, tem-se usado a dosagem de interferon-gama com um rendimento igual ou maior ao do ADA, porém com custo mais elevado. Outra opção no diagnóstico de derrame tuberculoso é a dosagem de lisozima porém também está presente nosa casos de EMPIEMA.
Citopatologia do líquido pleural: A sensibilidade desse exame não é tão elevada com apenas uma amostra, mas eleva-se quando são analisadas 3 amostras (colhidas em 3 toracocenteses diferentes). A neoplasia que mais tem o citopatológico positivo é o adenocarcinoma, que é o principal tipo histológico causador de derrame pleural malígno. Os linfomas não são diagnosticados pelo citopatológico, uma alternativa é o uso de imuno-histoquímica.
ATENÇÃO PARA NÃO CONFUNDIR PUNÇÃO PLEURAL COM DRENAGEM PLEURAL !!! 
A toracocentese diagnóstica, associada à anamnese, EF e outros parâmetros laboratoriais, faz o diagnóstico em até 60% dos casos de DP. Nos casos restantes (TB pleural e neoplasias) deve-se indicar outros métodos diagnósticos, quando o derrame é unilateral e não associado à infiltrados pulmonares.
EXAMES A SEREM INDICADOS
Antes de prosseguir com exames invasivos deve-se realizar o exame apropriado para aquela patologia que se tem suspeita.
Radiografia de tórax
TC de tórax
Broncofibroscopia
Biópsia pleural
Toracoscopia 
Toracotomia
Radiografia: acima de 300mL de líquido visualiza-se normalmente. Caso seja bilateral: ICC; se for unilateral: DP parapneumônico ou TB (desaparecimento do seio costo-frênico). Além disso é possível encontrar nesse exame: 
Curva de Demossieau;
Quando em elevados volumes possui um desvio contralateral do mediastino
Infrapulmonar (esq >1cm de espessura)
Hidropneumotórax 
Lesão de lobo inferior inverte a parábola de Demossieau
Tumor fantasma, entre as fissuras (no PA aparece massa que parece com um tumor e no perfil essa massa adquire forma elíptica).
TC de tórax: Importante para detectar algum infiltrado que não foi visualizado na radiografia. Avalia melhor um derrame septado ou diagnostica um tumor de pulmão ou mediastino. 
Broncofibroscopia: está indicada quando há forte suspeita de carcinoma broncogênico ou tuberculose. Colhe-se lavado broncoalveolar com pesquisa bacteriológica e citopatológica.
Biópsia pleural às cegas: possui alta sensibilidade para DP tuberculoso. Esse exame deve ser feito por um cirurgião torácico ou pneumologista treinado; além de sempre ser realizado antes de se drenar o derrame.
Toracoscopia com biópsia: Feita quando ainda não se obtém diagnóstico após a biópsia às cegas, ou quando ele traz um risco inaceitável para o paciente.Usado para diagnosticar (em até 90% dos casos) DP duvidosos de exsudativo.
Toracotomia com biópsia: é indicada em último caso, quando opaciente não está melhorando o quadro clínico.
EXAMES DE MODO GERAL:
DHL: maior em doença reumatoide, DP parapneumônico e neoplasias pancreáticas. Na TB<1000 (pouca ou nenhuma célula mesotelial), em DP parapneumônico complicado >1000 leucócitos >100.000(pus presente/ bacteriologia positiva)
ADA: 1 e 2 (sendo o 2 realizado para confirmar a TB)
Amilase alta: ruptura do esôfago, neoplasias pancreáticas
Glicose baixa: empiema, artrite reumatóide
Leucócitos : neutrófilos estão elevados na fase aguda da doença início da TB/ embolia
Aumento de eosinófilos: asbesto
Células mesoteliais:neoplasias
5000-10.000 hemácias:serossanguinolento
>50% hematócrito do líq pleural: hemotórax
ICC: precursor do PNA >1500
SEQUÊNCIA DE ESCOLHA DOS EXAMES PLEURAIS:
Toracocentese 
Biópsia e classificação do tipo de neoplasia / TB
Broncofibroscopia
Toracoscopia
Toracostomia
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
TUBERCULOSE PLEURAL
Costuma ser uma TB primária, cujo nódulo de incoulação do bacilo é pequeno e subpleural. Uma quantidade pequena de bacilos atinge o espaço pleural, determinando uma reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural. O paciente geralmente apresenta quadro agudo de febre alta, dor pleurítica unilateral e tosse seca. O DP é quase sempre unilateral, livre e de tamanho pequeno à moderado. Não é comum que haja associação das alterações com o parênquima pulmonar. A toracocentese demosntra um exsudato rico em células mononucleares (polimorfonucleares na primeira semana), por vezes com glicose baixa (<40). Diagnóstico: biópsia pleural com grnauloma caseoso (padrão ouro); BAAR ou cultura positivos; aumento de ADA, lisozima ou interferon-gama do líq pleural, PCR com detecção do antígeno da micobactéria; prova terapêutica RIPE (resposta é esperada dentro da primeira semana de tratamento).
pH entre 7,3 e 7,4
glicose em níveis ligeiramente inferiores aos séricos 
ADA >60 Ui/l
BAAR 10-25% de positividade
Cultura para BK 10-35% positivo para o líquido de 39-65% para o fragmento pleural
OBS: EMPIEMA PLEURAL
Decorrente da rotura de uma caverna tuberculosa no espaço pleural. Costuma ser positivo na bacterioscopia e se não drenado e tratado RIPE pode levar ao encarceramento pulmonar.
DERRAME NEOPLÁSICO
É a causa mais comum de DP em paciente com mais de 60 anos. Pode ser uni ou bilateral, prinicpais causas : 1) adenocarcinoma; 2)CA de mama; 3)CA gástrico; 4)CA de ovário e outros carcinomas (mesotelioma pleural). Manifestações: dispneia, dor pleurítica e tosse.; com DP de quantidade elevada ou moderada. É um derrame exsudativo, rico em mononucleares, comumente hemorrágico, com ph e gliose baixos e amilase alta. Pode ser um quilotórax, quando causado por uma obstrução de linfáticos mediastinais. Diagnóstico pela citologia oncótica do líq. Pleural, com células atípicas. Oexame padrão- ouro para o derrame neoplásico é a BIÓPSIA PLEURAL GUIADA PELA TORACOSCOPIA. O tratamento é para alíviode sintomas, quimioterapia para reduzir DP malígno, etc.
	DERRAME TUBERCULOSO
	DERRAME NEOPLÁSICO
	<35 anos de idade
	>45 anos de idade
	Febre de início agudo
	Insidiosa (parece benígno mas pode agravar-se)
	Contágio com tuberculose
	Alto volume de derrame
	Poucas células mesoteliais
	Muitas células mesoteliais
	Proteína >4%
	Proteína < 3,5
	Linfocitose
	Aspecto hemorrágico
	DHL <1000
	DHL >1000
	Glicose <60 (próximo à valor plasmático)
	Glicose <<<60
	pH 7,3-7,4
	
DERRAME PARAPNEUMÔNICO ( CUIDADO BINO, ELE GOSTA DISSO TAMBÉM)
É causado por pneumonia! Dividido em 3 fases:
FASE EXSUDATIVA(inicial): água + proteína
FASE FIBRINO-PURULENTA(empiema): bactérias complicada	
FASE DE ORGANIZAÇÃO: fibroblastos aderência
LEMBRETE IMPORTANTE: o que é DHL?
DHL ou LDH, uma desidrogenase láctica, é uma enzima que se eleva quando ocorre um dano na célula do organismo. Seus valores normais encontram-se na faixa de 240-480U/l.
	
	DERRAME COMPLICADO
	DERRAME NÃO COMPLICADO
	pH
	<7,2
	>7,2
	DHL (U/l)
	>1000
	<1000
	GLICOSE (mg/dl)
	<40
	>40
BOM PROGNÓSTICO: baixo volume
RUIM PROGNÓSTICO: volume superior à metade do hemitórax
Importante diferenciar um Derrame parpneumônico simples de um complicado, sendo que para diferenciar ambos utiliza-se a bioquímica e a bacteriologia do líquido pleural:
O parapneumônico simples é decorrente de um exsudato pleural inflamatório pela proximidade do foco pneumônico com a pleura visceral
O parapneumônico complicado é decorrente de inoculação bacteriana no espaço pleural.
Atenção!! Nem todos os pacientes com penumonia e derrame pleural deve ser puncionado! Só existe indicação em casos de DP volumoso >10mm no Laurell, especialmente em casos que não estão evoluindo com a antibioticoterapia adequada. Apesar de não ser um critério formal, a contagem de leucócitos muito elevada >100.000/mm³ tamém é muito sugestiva de derrame parapneumônico complicado. Todo derrame parapneumônico DEVE SER DRENADO, pois esses derrames não respondem somente à antibioticoterapia e evoluem para empiema pleural (aspecto de pus). O empiema deve receber um dreno de tórax. Um atraso nesse procedimento pode ocasionar na evolução para fase de empiema septado ou encarceramento pulmonar.
INDICAÇÕES DE DRENAGEM TORÁCICA:
HEMOTÓRAX
EMPIEMA PLEURAL
DERRAME PARAPNEUMÔNICO COMPLICADO
PNEUMOTÓRAX >30%