Aula 2 História das organizações hospitalares

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Aula 2: História das organizações hospitalares 
Introdução
Quando pensamos em organização hospitalar, pensamos imediatamente na sua estrutura. O conceito de hospital contemporâneo nos remete a espaço físico, limitado geograficamente, denso em pessoas e tecnologia.
Não demora muito a associarmos o conceito à indústria. A ideia de um processo de transformação onde entram doentes e saem curados é assustadoramente tentador. 
Perceber que nem sempre o homem olhou para o espaço de saúde dessa forma é um caminho para a construção de alternativas flexíveis, que permitam que a estrutura se molde ao conceito de saúde e não o contrário.
Ao longo desta aula, vamos desdobrar conhecimento histórico que se alinha com a ideia conceitual de saúde como algo em transformação e, com isso, nos permitir a quebra do paradigma estrutural abrindo a gestão para novos modelos e relações estruturais em saúde
“Um entendimento significativo do presente exige que se o 
enxergue à luz do passado - de onde veio - e do futuro, 
que está nascendo em seu interior. Todo desafio
enfrentado pelo homem, todo problema que precisou
resolver, tem origem histórica. Mais ainda, nosso modo de 
agir é, em grande medida, determinado por nossas
imagens mentais do passado. Assim, para entendermos os 
problemas de nossa sociedade e desempenharmos um
papel inteligente na construção de nossa civilização,
precisamos possuir um senso de continuidade no tempo, 
devemos ter a consciência de ser impossível avançar para 
o futuro, inteligentemente, sem a disposição de olhar para 
o passado; devemos, enfim, conhecer o passado, saber 
como veio a originar-se o presente.”
George Rosen
Os dados existentes não nos permitem precisar na linha do tempo onde as primeiras referências reais se confundem com interpretações equivocadas.
Como abordamos na aula anterior, o próprio conceito de saúde se mostra variável na linha do tempo próximo, o que podemos dizer de um “serviço de saúde” ou de uma “organização de saúde”?
O que é um hospital?
Esta questão será fundamental nas aulas seguintes pois ao falarmos de gestão hospitalar, o conceito de hospital deve ser mais amplo do que aquele que estamos acostumados a perceber.
Historicamente, este termo – “Hospital” é relativamente recente e não reflete a cultura nem história da ação em saúde.
Perceber ao longo da história que sob diversas óticas a busca da saúde se materializa em modelos de organizações que embora distintos buscam algo em comum: a saúde!
Assim, desdobraremos breves relatos sobre algumas dessas percepções.
Na antiguidade
Dificilmente encontramos, na Antiguidade, a denominação de um local específico, onde pessoas doentes fossem aceitas para permanência e tratamento. Provavelmente porque não compartilhavam com nossos conceitos.
Um caminho interessante e seguido por diversos autores/pesquisadores é a busca pela etimologia das palavras. A palavra hospital origina-se do latim hospitalis, que significa"ser hospitaleiro", acolhedor, adjetivo derivado de hospes, que se refere a hóspede, estrangeiro, conviva, viajante, aquele que dá agasalho, que hospeda.
Esse conceito já se apresenta de forma bem recente no contexto de evolução da civilização e não reside há mais de 2.000 anos de nossa era. 
Os primeiros sinais de estruturas hospitalares
“Em ordem cronológica, vários autores indicam a existência de hospitais: anexos aos mosteiros budistas, em 543 a.C. (Puech); existentes no Ceilão, entre os anos 437 e 137 a.C. (Garrison); vários hospitais mantidos em diferentes lugares, "providos de dieta conveniente e de medicamentos para os enfermos, preparados por médicos", por Dutha Gamoni, em 161 a.C (Robinson); 18 hospitais, providos pelo rei Gamari, no Ceilão, em 61 a.C. (Puech).
Da mesma forma, aparecem as primeiras referências a enfermeiros (geralmente estudantes de medicina): eles deveriam ter "asseio, habilidade, inteligência, conhecimento da arte culinária e de preparo de medicamentos. Moralmente deveriam ser puros, dedicados, cooperadores" (Paixão, 1960:13).
Na Índia existiam ainda hospitais reservados ao tratamento de animais. Dentre os médicos hindus sobressaem-se Chakara (primeiro século da era cristã), que se especializou no uso de drogas anestésicas e é autor de uma enciclopédia médica; e Susrata, cirurgiã, que realizava operações de hérnias, cataratas e cesáreas.” 
Em período correlato, temos os preceitos Hebreus que, se não tratavam de estruturas hospitalares, abordavam preceitos de higiene, aplicados não apenas ao indivíduo e à família, mas a toda a coletividade.
As prescrições mais conhecidas referem-se ao contato com cadáveres, às mulheres durante a menstruação, à gravidez e ao puerpério, às doenças de pele, às doenças contagiosas e aos leprosos.
Ao tempo da chegada dos navegantes portugueses, pouco restava da organização hospitalar, tendo sido São Francisco Xavier o responsável pelo estabelecimento de hospitais de tratamento gratuito à população (aproximadamente 1549 d.C.).
O grande marco etimológico do Hospital surge como um desenvolvimento do conceito de "hospedagem", ou seja, atendimento de viajantes doentes, os “iatreuns”, lugares públicos de tratamento, servidos por médicos que não pertenciam à casta sacerdotal.
Muitos não passavam de residência dos médicos e seus estudantes, que acolhiam enfermos. Outros representavam local de "internação" de doentes, sob a supervisão dos especialistas (medicina empírica, eivada de magia e feitiçaria, pelo menos nos primeiros tempos). De qualquer forma, os “iatreuns” passaram a funcionar também como escolas de medicina.
“No século de Péricles (IV a.C.), surge um dos maiores médicos da humanidade - Hipócrates -, nascido na ilha de Cós (pertencente a uma das famílias supostamente descendentes de Apolo) e educado no templo de Asclépios, aí existente, por seu pai - médico -, pelos médicos-sacerdotes da região e pelo famoso médico Heródico (de quem recebeu ensinamentos na Trácia) cuja atuação, observando o ser biológico e sua vida interior, deixando de lado a divindade e os "mistérios", divide a história da medicina na Grécia em dois períodos: o pré e o pós-hipocrático.” ( LISBOA –2006)
Roma possui diferentes locais de atendimento chamados medicatrinas, uma transformação dos iatreuns gregos, assim como os tabernae mediocorum (consultórios médicos), surgidos em 290 a.C.
Os valetudinários, datados do século I a.C., eram destinados a recolher e tratar de familiares e escravos privativos de grandes famílias, principalmente donos de terras.
Existiam, ainda, os valetudinários abertos ao público em geral, como instituições com finalidades lucrativas (que alguns historiadores contestam, da mesma forma que afirmam não haver documentação que prove a existência de valetudinários municipais e estatais), servidos de médicos (medicus a valetuninario) e enfermeiros (geralmente escravos - como uma grande parte dos primeiros médicos - e poucas mulheres, denominados versus a valetudinario); os valetudinários das palestras cuja finalidade era atender a valetudinário. 
O início das estruturas organizacionais em saúde
No exército romano, fonte de diversas novidades tecnológicas ainda hoje aproveitadas, os valetudinários militares representaram verdadeiros hospitais em tamanho, complexidade e pessoal.
Ruínas dos valetudinários foram encontradas nas margens do rio Danúbio, em Viena, em Baden (Suíça) e em Bonn (Alemanha). 
Este último constitui-se "de construção de forma quadrada, com um pátio no centro. As alas do edifício medem 83m cada. Os feridos eram internados em salas com capacidade de três leitos cada, bem iluminadas e arejadas". As enfermarias se comunicavam com um pátio central quadrangular. "Havia lugar para os enfermeiros, médicos e depósito de medicamentos", assim como cozinha. "A localização norte-sul do edifício corresponde a critérios modernos". Alguns desses hospitais militares "tinham capacidade para 200 leitos, segundo a descrição feita por Vegezio (século IV d.C.).
O hospital militar era supervisionado pelo chefe do acampamento e dirigido por um médico" (LISBOA 2006)
Nas descrições e citações vistas até agora, além da constatação que a estrutura hospitalar, em sentido amplo, vem acompanhando a civilização há muito mais tempo que nos aparenta inicialmente, temos a validação do que vimos na aula anterior.
A mutabilidade do conceito de saúde no tempo e no contexto reflete a mudança de percepção da estrutura. Equivocadamente, vamos ver, mais a frente, que a nossa “sociedade industrial” buscou enquadrar essa estrutura em um modelo pré concebido, circularizado e fechado em si mesmo como uma fábrica, onde entram pessoas doentes e saem pessoas curadas.
Tal interpretação pode ser até mesmo enquadrada como equívoco histórico, pois nem na reconstrução histórica encontramos elementos que sustentem que a limitação do hospital ao seu espaço físico confinado tenha sido tendência ou preconização de um passado evolutivo.
Elementos que levam a construção das estruturas hospitalares contemporâneas
Idade Média
Na idade Média, o leproso era
alguém que, logo que descoberto,
era expulso do espaço comum,
posto fora dos muros da cidade,
exilado em um lugar confuso onde
ia misturar sua lepra à lepra dos
outros. O mecanismo da exclusão
era o mecanismo do exílio, da
purificação do espaço urbano.
Medicalizar alguém era mandá-lo
para fora e, por conseguinte,
purificar os outros. A medicina era
uma medicina de exclusão.
Michel Foucault
O advento do cristianismo traz uma nova visão, alterando a organização social e as responsabilidades do indivíduo: desenvolve-se o conceito de serviços gerais de assistência aos menos favorecidos e aos enfermos, idosos, órfãos, viúvas, da mesma forma que aos viajantes e peregrinos, sustentados pela contribuição dos cristãos, desde os tempos apostólicos.
“....A primeira instituição eclesiástica, de cunho assistencial, consistia nas diaconias, que atendiam pobres e enfermos, em todas as cidades onde se estabeleciam cristãos. Em Roma, as instalações eram amplas e bem equipadas, o que levou parte dos historiadores a considerar apenas sua função de auxílio aos doentes.
‘....Por sua vez, os senodóquios - prescritos pelo Concílio de Nicéia - deviam hospedar peregrinos, pobres e enfermos, existir em todas as cidades (às vezes, se resumiam apenas a um quarto), ter "patrimônio próprio" para atender tal finalidade e "estar sob a direção de um monge’.
Os principais ‘pioneiros’ ligados ao atendimento dos doentes foram Helena, mãe do imperador Constantino (mais tarde, Santa Helena), Zótico e Ébulo (senadores romanos, sendo que Zótico também foi canonizado posteriormente), os quais, antes de 350 d.C., fundaram uma das primeiras "casas" para abrigar os portadores de afecções inespecíficas da pele (denominados ‘leprosos’ por falta de conhecimentos para distinguir uma doença da outra). Os locais funcionavam mais como uma proteção para a população sã do que para o tratamento dos afetados. 
Os senodóquios (xenodochium) começavam a especializar-se no amparo aos doentes, assim como dos que necessitavam de assistência, como peregrinos, pobres e desamparados. Os asilos de "leprosos" passaram a denominar-se lobotrophia; os voltados aos doentes em geral, nosocomia; e os que serviam de abrigo e refúgio para forasteiros (e peregrinos), hospitia. Os "asilos" crescem em número e importância, a tal ponto que o imperador Juliano (o Apóstata), em 362, envidou esforços, primeiro para oferecer assistência nas antigas valetudinarias e, depois, fechando as instituições cristãs e substituindo-as pelas "pagãs’....” ( LISBOA – 2006)
A ação de caridade
Posteriormente, em grandes centros culturais, as obras caritativas dos cristãos vão florescendo. São Basílio, por exemplo, construiu um dos primeiros e principais nosocomium na Capadócia, um complexo grande, com vários edifícios, escolas técnicas, manufaturas, residências para diáconos e diaconisas, que trabalhavam com doentes, e locais separados para leprosos – foco da ação dos religiosos influenciados por Basílio.
No oeste europeu, também se tem notícia de um xenodochium destinado a receber viajantes africanos que desembarcavam na Península Ibérica. O senador Pamaquio organiza em Hóstia (um porto de Roma), um grande senodóquio destinado, inicialmente, ao tratamento dos marinheiros e, mais tarde, da população local.
Os mosteiros beneditinos serviram de modelo para outras ordens religiosas inclusive na questão de dedicação aos enfermos. Um exemplo típico é o mosteiro de São Galo, na Suíça (614), que possuía um hospital com enfermarias, unidades de isolamento, farmácia, banheiros, instalações para os médicos e ajudantes, assim como para a administração. Alguns aspectos são relevantes para citação:
“....A partir do século VI, lutas longas e ferozes contra os invasores fizeram com que, além de guerra, a peste e a fome assolassem essas regiões. A Igreja de Roma era a única força organizada e foi suficientemente poderosa para manter um asilo seguro, em que se refugiaram os eruditos. Desenvolveram-se as denominadas Ordens Hospitalarias, dentre as quais podemos citar:
A dos Antonianos, fundada em 1095, em Viena.
Ordem dos Trinitários, que somente em seu início esteve inteiramente dedicada à atividade hospitalar e à assistência dos doentes.
Ordem dos Crucíferos.
Ordem dos Cavaleiros de São João de Jerusalém, fundada com o objetivo de atuar nos hospitais que auxiliavam os peregrinos de passagem pela Terra Santa e que, com a explosão dos cristãos de Jerusalém, instalou outros hospitais em Rodes e Walletta (ilha de Malta).
Ordem dos Cavaleiros de São Lázaro, a qual, durante dois séculos, construiu leprosários em diversas regiões da Europa.
Ordem dos Teotônios.
Ordem do Espírito Santo que criou, na cidade de Montepellier, um grande hospital.
Hospitaleiros de Montepascio.
Ordem Hospitalar de Santo Antão.
Ordem Santíssima Trindade.
Ordem Hospitalar dos Agostinianos de Constança....”
(LISBOA 2006)
Novas propostas
Outra abordagem encontrada refere-se ao modelo hospitalar islâmico (mesquita-escola-hospital), conhecido como Bimaristan. A etimologia da palavra tem origem em bima, ou seja, pessoa doente, enferma, e stan, que significa casa.
Ou seja, casa para pessoas enfermas. Sob a influência da religião, são separadas as áreas de atendimento de homens e mulheres. Em relação às doenças, as estruturas físicas segregam por grupo de patologia.
O local de preparação de medicamentos (à base de ervas medicinais) ocupa posição de destaque. Cuidados com a higiene e a salubridade são percebidos e concorrem para uma preocupação em estabelecer estratégias de ventilação e de distribuição de água. 
A lepra encontra-se associada a várias instituições voltadas para o atendimento dos doentes. A localização dessas instituições era geralmente fora das cidades, vilas e depois burgos. Como não podiam deixar o recinto do hospital, a vida interna dos "leprosos" era organizada como uma autêntica sociedade fechada.
É somente na Alemanha que se constrói, para eles, casas especiais, não para segregá-los, mas para assegurar-lhes tratamento.
Cria-se, assim, o conceito de "quarentena" (isolamento dos doentes) e a construção de um tipo específico de instituição hospitalar, intitulada genericamente de "lazareto".
Mudanças
A prosperidade das cidades européias e o aumento da riqueza e poder da burguesia incentivaram as autoridades municipais a suplementar, no início, e depois, a assumir o encargo das atividades da Igreja. Vários fatores se congregaram para esse resultado:
1. Hospitais e asilos religiosos passam a ser cada vez mais inadequados para fazer frente a uma concepção alterada de saúde/doença - a perspectiva medieval em que indigentes, desprotegidos e doentes, são necessários para a "salvação" dos que praticam a caridade, deixa de ser verdadeira.
2. As circunstâncias econômicas e sociais entre os séculos XIII e XVI alteram o significado e a intensidade do número de pobres.
3. A manutenção dos estabelecimentos
hospitalares e similares dependia da caridade da população, assim como dos dízimos cobrados pela Igreja, o que fez com que o imenso patrimônio material começasse a "tentar seus administradores".
4. O cerceamento de terras de cultivo, os preços cada vez mais altos, a intensidade do desemprego e outros, tornam o problema da "vadiagem" cada vez mais agudo e importuno. Sem meios de subsistência, muitos desses miseráveis, para poderem ser admitidos em hospitais (compreendidos na acepção de asilos), fingiam-se de doentes e aleijados, onerando todo o sistema assistencial.
Nascimento do hospital moderno
As transformações
	Muda o grupo social que controla e administra os hospitais. O clero vai saindo paulatinamente e as administrações locais se sedimentam.
	O curioso é que a estrutura tanto física quanto organizacional sofre poucas mudanças, além da ampliação da ideia de caridade para a de assistência.
	Observamos que as incorporações de tecnologia vão ocorrendo na medida em que a sociedade também mudava. 
“...Como os clérigos e os munícipes estiveram de acordo quanto à transferência administrativa, os serviços religiosos continuaram regularmente na maioria dos hospitais, que também eram atendidos pelas ordens hospitalarias, em sua função de conforto espiritual aos doentes e necessitados. Outro aspecto que contribui para preservar a estrutura organizacional anterior derivou da luta pelo poder. Os representantes administrativos assumiram as tarefas de gestão e o controle dos estabelecimentos com a preocupação de se sobrepor à Igreja, colocando-a numa posição subordinada. Assim, não dispunham de projetos alternativos para a reorganização funcional dos hospitais...”
(LISBOA 2006)
A palavra "ambulatório" designava originalmente as passagens encobertas existentes ao redor de um claustro ou as vias de procissão em torno do altar de uma basílica.
Para Rosen (1980), o estabelecimento de hospitais modernos emerge da gradual conversão do hospital geral, decorrente da secularização das entidades cristãs de atenção às doenças, por intermédio de quatro elementos principais:
Passemos ao exame de cada uma dessas evidências, analisando os fatores relacionados à introdução da medicina profissional como entendemos hoje:
1º - A reforma legislativa, promovida por Kaiser Sigismund, em 1439, incorporando a atenção médica aos deveres de assistência social, determinando a contratação de médicos municipais para atender aos pobres gratuitamente.
2º - No século XVI, a percepção de que a atenção médica possibilitaria a diminuição do "tempo médio de permanência dos doentes no hospital", o que poderia implicar "a redução de custos para o erário" (Antunes, 1989).
3º - Uma nova postura, segundo a qual os hospitais deveriam servir como centros para o estudo e ensino da medicina e não apenas locais de abrigo e segregação do doente, para impedi-lo de disseminar seus males pela sociedade (séc. XVII).
Nesse momento, evidenciamos o surgimento do hospital como local de transformação no processo doença-saúde. O perfil institucional do hospital altera-se substancialmente: sua função primeira agora é o tratamento do doente, a obtenção de sua cura.
“...Parte desta concepção se deve ao fato do poder ser detido pelo pessoal religioso que assegura a vida cotidiana do hospital, a "salvação" e a assistência alimentar dos indivíduos internados. Se o médico, chamado para os mais doentes dentre os doentes, isto nada mais é que uma garantia, uma justificação, e não uma atuação real. Portanto, a visita médica é um ritual, executado de forma esporádica, não mais do que uma vez por dia para centenas de doentes. Além disso, o próprio médico encontra-se sob dependência administrativa do pessoal religioso que, em caso de "conflito de interesses", pode inclusive despedi-lo...” (LISBOA 2006).
A partir do momento em que o hospital passa a ser concebido como local de cura, sua distribuição do espaço torna-se um instrumento terapêutico. O médico, que organiza a distribuição física, o arejamento, o regime alimentar, etc., pois todos são considerados fatores de cura. 
As novas descobertas
FUNDAMENTOS DA GESTÃO HOSPITALAR
1. Historicamente, o surgimento do hospital como local de transformação no processo doença-saúde nem sempre foi entendido e percebido desta forma. Considerando o perfil institucional do hospital onde a função primeira é o tratamento do doente e a obtenção de sua cura, podemos afirmar, pelo que estudamos nas aulas, que isto passou a ocorrer desde:	
		A Partir do Século XVIII e de forma mais ampla no final do Século XIX
		A partir da expansão do Império Romano.
		Apenas ultima década do século XX
		A Partir do Século IX.
		A mais remota antiguidade, já no antigo Império Egipcio.
2. Em relação ao impacto atual nas organizações de saúde existentes, podemos afirmar que:	
		O espaço hospitalar continua sendo o ponto focal no novo modelo de organização de saúde;
		O modelo de organização ambulatorial existe desde a idade média;
		O desenvolvimento de novos modelos de estruturas de organizações de saúde envolve uma mudança de posicionamento em custos para melhorar a eficiência;
		as estruturas hospitalares brasileiras possuem historico de custos desde o inicio do século XVI;
		As estruturas de organizações de saúde atuais geram resultados independente do controle de custos;
3. Com relação ao nascimento do hospital, Foucault afirma que:	
		As viagens inquérito, que objetivavam a visita e a observação sistemática dos hospitais no século XVIII, objetivaram prioritariamente fortalecer a hegemonia já existente do saber médico.
		O hospital como instrumento terapêutico é uma invenção relativamente nova, que data do início do século XX.
		O hospital vem sendo encarado nos últimos séculos como uma simples figura arquitetônica.
		Os primeiros hospitais nascem na Europa e datam do início do século XIV, já nascendo com a clara função de assistência à saúde
		O hospital como instituição importante e mesmo essencial para a vida urbana do Ocidente, desde a Idade Média, não é uma instituição médica, e a medicina é, nesta época, uma prática não hospitalar.
4. Com relação ao surgimento da instituição hospitalar, é CORRETO afirmar que:	
		O hospital como instrumento terapêutico é uma invenção relativamente nova, que data do início do século XX.
		O hospital é uma "invenção" moderna, do século XX, já que antes todo o cuidado dos doentes era prerrogativa dos curandeiros ou dos médicos, não passando nunca por uma instituição formal como o hospital
		Os hospitais surgiram inicialmente com uma clara função religiosa, já que a condição fundamental para o exercício da medicina era a devoção aos preceitos do catolicismo
		Os primeiros hospitais nascem na Europa e datam do início do século XIV, já nascendo com a clara função de assistência à saúde
		Os hospitais surgem inicialmente com a função de reclusão, o que acontece por volta do século XVIII
5. Quando pensamos em organização hospitalar, pensamos imediatamente na sua estrutura. O conceito de hospital contemporâneo nos remete a espaço físico, limitado geograficamente, denso em pessoas e tecnologia. Este conceito está relacionado a ideia de modelo:	
		de gestão da informação
		agrícola
		de gestão do conhecimento
		pós-moderno
		industrial
6. Sobre o papel da Santa Casa de Misericórdia, na transformação do hospital aqui no Brasil, podemos afirmar:	
		Funcionou como um dispositivo de controle e exclusão social.
		Iniciou a transformação dos hospitais em instituições que zelavam pela saúde da população.
		Atendeu aos preceitos dos hospitais psiquiátricos e manicômios.
		Inseriu o conceito de saúde privada.
		Levantou a bandeira da saúde privada e exclusiva.
7. No Oriente, a medicina chinesa, apresenta diferenças que perduram até os dias de hoje, EXCETO:	
		A dinâmica alopática e sua medicamentalização.
O princípio das manifestações populares opostas.
		O perfeito equilíbrio entre o princípio positivo masculino Yang e o negativo feminino YIN
		O bem-estar e a tranquilidade.
		Os cinco elementos e o culto dos antepassados.
8. A _____________ do conceito de saúde no tempo e no contexto reflete a mudança de percepção da estrutura.	
		Mutabilidade.
		Frequência.
		Imutabilidade.
		Estática.
		Não oscilação.