8. Hemostasia

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Avaliação laboratorial da hemostasia
Profª. Karla Melo
CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU
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Hemorragia
Hemorragia provocada por lesão mecânica
Hemorragia em bexiga provocada por infecção bacteriana 
(Cistite aguda hemorrágica)
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Petéquias
Hematoma
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Lesõea purpúricas palpáveis
Equimoses com várias tonalidades
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Citoplasma
MITOCÔNDRIA
GRÂNULOS
São fragmentos de células com formato discoidal
Sintetizados na medula óssea 
Forma especializada e madura dos megacariócitos. 
Síntese estimulada pela trombopoetina (baixas concentrações no plasma)
circulam por 7 a 10 dias, sem interagir com outras plaquetas ou outras células do sangue
PLAQUETAS
Membrana com sistemas de canalículos e túbulos.
Citoplasma rico em grânulos (enzimas, fatores de coagulação etc) e mitocôndrias para produção de energia.
Proteínas membranares para ligação ao colágeno, ao subendotélio e ao fibrinogênio.
Fosfolipídeos membranares, conversão de fatores
Grupo celular mais importante da coagulação 
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FATOR DE VON WILLEBRAND (vWF)
Células sub-endoteliais
Fator de
 Von willebrand
É uma proteína sintetizada pelas células sub-endoteliais que participa na adesão das plaquetas ao subendotélio ligando-se às glicoproteínas presentes na superfície das membranas das plaquetas.
O vWF é uma das maiores proteínas do plasma e se apresenta em forma de multímeros de grande peso molecular
Grandes multímeros
Tecido 
lesado
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ADESÃO 
COAGULAÇÃO
AGREGAÇÃO
ROMPIMENTO DA PAREDE VASCULAR
EXPOSIÇÃO AO COLÁGENO
FATOR DE VON WILENBRAND
PLAQUETAS
TROMBOXANA
Fibrinogênio
GP 
No local da lesão ocorre um acúmulo de plaquetas, hemácias e leucócitos, que são envolvidos por uma rede de fibrina.
 fibrina
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 PASSOS DA COAGULAÇÃO
1- VASOCONSTRIÇÃO
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 PASSOS DA COAGULAÇÃO 
2- HEMOSTASIA PRIMÁRIA
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 PASSOS DA COAGULAÇÃO 
3- HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
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Avaliação plaquetária no Hemograma
Contagem de plaquetas
VPM (Volume plaquetário médio) – fL
PDW (Amplitude de distribuição das plaquetas) - %
PCT (Plaquetócrito) - %
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CONTAGEM DE PLAQUETAS
O valor de referência para a contagem de plaquetas é de: 
150.000 a 450.000 plaquetas /mm3 de sangue
É parte integrante do hemograma.
As plaquetas são contadas e avaliadas por métodos automatizados ou manuais.
Trombocitopenia (plaquetopenia)
 
Trombocitose
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Principais causas de trombocitopenias
- O excesso ou a falta de EDTA podem formar agregados plaquetários e levar a falsas trombocitopenias.
- Infecções fúngicas levam a trombocitopenia, parâmetro utilizado principalmente em UTI.
CONTAGEM DE PLAQUETAS
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Principais causas de trombocitose até 700 x 10³ /mm3 
Anemia ferropriva
Hemorragias agudas
Inflamações e infecções crônicas
anemias hemolíticas
leucemias 
policitemia vera. 
Trombocitose superior a 700 x 10³/mm3 podendo chegar até 3.000 x 10³ /mm3 , 
Trombocitemia essencial – doença mieloproliferativa com formação descontrolada de megacariócitos. 
CONTAGEM DE PLAQUETAS
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KARLA MELO 
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Útil na diferenciação de alterações plaquetárias de origem medular ou periférica (vasos). 
7 a 11 micrometros 
Nas deficiências de produção medular este volume está diminuído, já que as plaquetas têm um índice de produção diminuído, são velhas e de pequeno volume. 
Nas destruições periféricas, este volume encontra-se aumentado, pois a intensa produção faz com que haja aumento de macroplaquetas circulantes. 
VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO (VPM) 
KARLA MELO 
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PCT e PDW
PLAQUETÓCRITO (PCT)
Corresponde à percentagem do volume ocupado por plaquetas no total de sangue.
PDW
Avalia a variação de tamanho entre as plaquetas. Quando os valores estão elevados significa que o tamanho das plaquetas em circulação é discrepante. 
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TEMPO DE SANGRAMENTO -TS
Prolongado:
1) Trombocitopenias
2)Anormalidades qualitativas nas plaquetas ( ex. falta de uma GP)
3) Deficiência congênita de alguns fatores de coagulação 
4) Uso de AAS 
5) Doença de von Willebrand 
OBS: Apresenta grande limitação técnica, sendo pouco reprodutível, sujeito a um grande número de variáveis na avaliação in vivo, com pobre sensibilidade e especificidade. 
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KARLA MELO 
Avaliação da hemostasia secundária
Fator II
Fator I
KARLA MELO 
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Início de reações que produzem um ativador da protrombina
Conversão da protrombina em trombina
A trombina quebra fibrinopeptídeos derivados do fibrinogênio e ativa o fator plaquetário XIII.
O fator plaquetário XIII ativa as ligações cruzadas de fibrina
RESUMO DO PROCESSO DE COAGULAÇÃO
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KARLA MELO 
KARLA MELO 
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VIA INTRÍNSECA
VIA EXTRÍNSECA
Ativação: contato com superfície negativa (exposição do colágeno após o corte)
Fatores: 
Ativação: liberação do Fator Tecidual (lipoproteína das células do tecido subendotelial
Fatores: XII, XI, IX, XIII
Fator: VII
VIA COMUM
Fatores: I, II, V, X, XIII
FATORES DEPENDENTES DE VITAMINA K
O cálcio é importante como cofator em todas as vias da cascata da coagulação
Fatores: II, VII, IX, X 
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Avaliação laboratorial de triagem dos fatores da coagulação
TEMPO DE PROTROMBINA (TP)
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPa)
Triagem para deficiência dos fatores da via intrínseca e comum (XII, XI, IX, VIII; 
fibrinogênio, II, V, e X).
Triagem para deficiência de fatores da via extrínseca e comum (VII; fibrinogênio, II, V, e X).
Anticoagulante: Citrato de sódio
Sofrem muita interferência da coleta: garrote, trauma, tempo para análise
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TEMPO DE PROTROMBINA – TP 
Diminuído – ação de certos medicamentos, como barbitúricos, diuréticos, a vitamina K e os anticoncepcionais orais.
Prolongado 
1) Anticoagulantes orais ( Varfarina “Marevan”) anti-vitmina K
2) Afecções hepáticas, deficiência de vitamina K
3) Nas deficiências congênitas dos fatores da coagulação V, VII e X.
 4) Quando a concentração de fibrinogênio se encontra abaixo de 100 mg/dl.
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KARLA MELO 
Como quatro fatores da via extrínseca são vitamina K dependentes (fatores II, VII, IX e X) o teste é também muito usado para monitoramento do uso de anticoagulantes orais.
TEMPO DE PROTROMBINA – TP 
ATIVIDADE ENZIMÁTICA - (AE)
INR
KARLA MELO 
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TEMPO DE PROTROMBINA – TP 
Adiciona-se ao plasma descalcificado pelo citrato, um excesso de fator tecidual (tromboplastina) e cálcio. 
A depender da quantidade de fator VII e dos fatores da via comum, o tempo necessário à formação da fibrina insolúvel vai variar.
Quanto maior a deficiência de fator, maior o tempo do TP em segundos.
Acompanhamento do uso de anticoagulantes e na avaliação do risco cirúrgico.
TEMPO DE PROTROMBINA – TP 
ATIVIDADE ENZIMÁTICA - (AE)
INR
TP Normal – coagulação em 10 a 14 segundos
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ATIVIDADE ENZIMÁTICA (AE) 
Relacionado a um plasma nor­mal (considerado 100% de atividade), sendo que para isto deve-se traçar uma curva de atividade, utilizando um pool de plasmas normais recém colhidos e diluídos.
TEMPO DE PROTROMBINA – TP 
ATIVIDADE ENZIMÁTICA - (AE)
INR
Atividade enzimática: 70 a 100%
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RELAÇÃO NORMALIZADA INTERNACIONAL ( RNI/INR)
É um exame que visa padronizar os resultados do TP , pois pode haver variações inerentes ao método e ao reagente tromboplastina (extrato de cérebro) utilizado neste exame último exame.
Cada fabricante informa o ISI (índice de sensibilidade internacional) para cada lote do reagente 
 Quanto mais próximo de 1 melhor
Bom = 1
Tempo alargado = >1
Tempo encurtado = <1
Normal – 0,8 a 1,2 
TEMPO DE PROTROMBINA – TP 
ATIVIDADE ENZIMÁTICA - (AE)
INR
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RELAÇÃO NORMALIZADA INTERNACIONAL ( RNI/INR)
Após o início do uso de anticoagulante oral, a estabilização do TP só é atingida em torno de 6 a 10 dias.
Quando o anticoagulante é suspenso, são necessários de 4 a 7 dias para que o TP volte a níveis normais. 
A administração de vitamina K parenteral reverte a ação dos anticoagulantes orais de 12 a 14 horas após seu uso.
TEMPO DE PROTROMBINA – TP 
ATIVIDADE ENZIMÁTICA - (AE)
INR
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TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO - TTPA
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KARLA MELO 
Avaliação da via intrínseca, adiciona-se fosfolipídeos (cefalina), ativador de superfície e cálcio ao plasma citratado.
KARLA MELO 
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Indicações: pré-operatório, tendências hemorrágicas e no controle da terapêutica anticoagulante pela heparina, avaliação de pacientes com suspeita de anormalidades na hemostasia.
Interpretação: 
Normal – 25 a 45 segundos
Diminuído – Não apresenta importância prática
 Prolongado – 
1) Na deficiência dos fatores da coagulação VIII, IX, V, X, XII e II e I
2) Heparina (anticoagulante injetável)
3) anticoagulante lúpico (
3) Doença de Von Willebrand (transporta fator VIII)
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO - TTPA
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A heparina age como um anticoagulante: efeito inibidor sobre a trombina e o fator X ativado
Valor Normal:
adultos 26,0 a 39,0 segundos R(relação) = até 1,20
crianças 35,0 a 45,0 segundos R = até 1,29
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO - TTPA
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Método de Lee – White
Avalia a via intrínseca
1mL de sangue em tubo seco no banho Maria. 
Contar o tempo até formação do coágulo
Indicações: pré-operatório e estados hemorrágicas
Interpretação:
 Normal: 4 a 11 minutos
Mede o tempo para que o sangue coagule in vitro.
Avalia a hemostasia em geral, a exceto do fator VII
TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)
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KARLA MELO 
KARLA MELO 
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TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)
Diminuído: 
1) Nas condições que favorecem a produção de trombos
2) Varizes
 Prolongado: 
1) Hemofilia
2) Deficiência de alguns fatores da coagulação
3) Na presença de anticoagulantes circulantes (ex.: heparina)
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Conjunto de exames que avaliam a coagulação:
Contagem de plaquetas
TP e AE (Tempo de Protrombina e atividade enzimática) - hemostasia secundária/ via extrínseca
TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado) – hemostasia secundária/via intrínseca
TS (Tempo de Sangramento) – hemostasia primária
TC (Tempo de Coagulação) – hemostasia secundária/ via intrínseca
Testes em desuso
COAGULOGRAMA
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KARLA MELO 2011.2
KARLA MELO 2011.2
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Tempo de trombina (TT)
Este teste permite uma estimativa rápida, porém imprecisa, dos níveis de fibrinogênio do plasma. 
Mede a velocidade com que um coágulo se forma quando uma quantidade padrão de trombina bovina é adicionada a uma amostra de plasma.
Tempo de trombina prolongado:
Pode indicar uma terapia de heparina, doença hepática, coagulação intravascular disseminada , hipofibrinogenemia, disfibrinogenemia. 
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Interpretação:
 Normal – 200 a 400 mg/dl
 Diminuído: Insuficiência hepática. Queimaduras graves
 
Aumentado: Reação aguda ao traumatismo ou início de várias infecções
Tabagismos, influências genéticas, gravidez e fase menstrual 
DOSAGEM DE FIBRINOGÊNIO
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KARLA MELO 
KARLA MELO 
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Estudo da hemóstase primária: 
tempo de sangramento, contagem de plaquetas. 
Estudo da hemóstase secundária:
 tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, tempo de coagulação. 
Indicações: 
Avaliação de pacientes com distúrbios hemorrágicos (coagulopatias) 
Avaliação hemostática pré-operatoria. 
ESTUDO DA COAGULAÇÃO
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KARLA MELO 
KARLA MELO 
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Avaliação laboratorial da anticoagulação
DEGRADAÇÃO DO TROMBO
FIBRINÓLISE
 O tampão hemostático secundário permanece tempo suficiente para a recomposição do tecido lesado.
 
Após a formação das novas células o tampão precisa ser removido e degradado através de um processo denominado de fibrinólise.
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fibrina 
Ativador produzido pelas células endoteliais 
FIBRINÓLISE
Plasminogênio
fígado
Plasmina
Produtos de degradação da fibrina
A plasmina cliva ligações peptídicas da fibrina degradando a molécula a produtos menores e solúveis.
fibrina 
DEGRADAÇÃO DO TROMBO
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KARLA MELO 
KARLA MELO 
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FATORES ANTICOAGULANTES
PROTEÍNA C
Cofator: proteína S
Os dois são dependentes de vitamina K
ANTIROMBINA (TAFI)
Inativam os fatores V e VIII
Inativam a trombina e os fatores X e IX ativados
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS:
Imobilidade
Contraceptivos Orais/Terapia de Reposição Hormonal
Procedimentos Cirúrgicos/Trauma
Gestação e Puerpério
Síndrome Nefrótica
Anemias Hemolíticas
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ESTUDO DA ANTICOAGULAÇÃO
Proteína C
Proteína S
Antitrombina
* Fator V de Leiden
Teste de biologia molecular
Anticoagulante lúpico
Anticorpos anticardiolipina
D-dímeros 
Fatores anticoagulantes
Anticorpos contra fosfolípides que são responsáveis por um estado de hipercoagulabilidade que favorece tromboses 
Marcador de fibrinólise de coágulo.
resistência à proteína C
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"SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDE” SAF
Anticorpos dirigidos a fosfolípides que são responsáveis por um estado de hipercoagulabilidade que favorece tromboses 
1- tromboses de repetição 
2- Abortamentos espontâneos e problemas obstétricos
3- TTPa prolongado (inutiliza do fosfolipídeo do reagente)
Anticoagulante lúpico
Anticorpos anticardiolipina
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A hemorragia indica, extravasamento de sangue devido à ruptura do vaso. O sangramento capilar pode ocorrer sob condições de congestão crônica e uma tendência aumentada à hemorragia, de lesão geralmente insignificante. É vista numa grande variedade de disfunções clínicas coletivamente denominadas diáteses hemorrágicas. A ruptura de uma grande artéria ou veia pode ser devido a trauma, aterosclerose, erosão inflamatória ou neoplásica da parede do vaso. A hemorragia pode ser mais ou menos grave dependendo do tamanho, da extensão e da localização do sangramento.
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A hemorragia pode ser externa ou estar confinada dentro de um tecido; o acúmulo de sangue dentro do tecido é chamado hematoma. Os hematomas podem ser relativamente insignificantes (contusão) ou grandes o suficiente para serem fatais (p. ex., um hematoma retro-peritoneal maciço resultante da ruptura de um aneurisma aórtico dissecante).
As diminutas hemorragias de 1mm a 2mm na pele, membranas mucosas, ou superfícies são denominadas petéquias e são associadas tipicamente a pressão intravascular localmente elevada, é observada uma baixa contagem de plaquetas (trombocitopenia), devido a função plaquetária defeituosa (como na uremia), ou déficits nos fatores de coagulação.
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As hemorragias levemente maiores (>3 mm) são denominadas púrpuras. Estas podem estar associadas a muitas das mesmas disfunções que causam petéquias e também podem ocorrer secundárias ao trauma, inflamação vascular (vasculite), ou fragilidade vascular aumentada (p.ex., amiloidose).Hemorragias subcutâneas maiores (> 1 a 2 cm) (i.e., contusões) são denominadas equimoses e são caracteristicamente vistas após trauma, porém podem ser exacerbadas por quaisquer das condições previamente mencionadas. 
Os eritrócitos nessas hemorragias locais são degradados e fagocitados pelos macrófagos; a hemoglobina (vermelho-azulada) é então enzimaticamente convertida em bilirrubina (azul-esverdeada) e, eventualmente, em hemosiderina (marrom-dourada), causando as mudanças características na cor de um hematoma.
Os grandes acúmulos de sangue em uma ou outra cavidade corporal são denominados hemotórax, hemopericárdio, hemoperitôneo, ou hemartrose (nas articulações). Os pacientes com hemorragia extensiva ocasionalmente, apresentam icterícia pela destruição dos eritrócitos e liberação sistêmica, de bilirrubina
A hemostasia é o estudo da coagulação; é um processo fisiológico encarregado de interromper a perda
de sangue após algum dano vascular, evitando perturbações no fluxo sanguíneo. Simultaneamente à hemostase, inicia-se um processo, um pouco mais lento, de formação de um novo tecido e revascularização. O sistema hemostático contribui ainda com a defesa do organismo, pois previne ataques de microorganismos. A hemostasia possui dois componentes: (1) hemostasia primária - aquele que “estanca o sangramento”, pela formação do tampão ou trombo plaquetário primário e (2) hemostasia secundária - aquela que evita o re-sangramento, pela formação de uma rede de fibrina (coágulo) encarregada de estabilizar o trombo. 
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O citoesqueleto da plaqueta contribui significativamente para a manutenção da sua forma discoide e para a alteração de forma, que ocorre durante a fase de ativação plaquetária. A plaqueta contém dois sistemas internos de membrana: a) Sistema canalicular aberto, que é formado por múltiplas invaginações, semelhantes a uma esponja. Quando ativada a plaqueta secreta seus grânulos através desses canais. Estes grânulos contém diversas citocinas, fatores de crescimento e outras proteínas. O sistema canalicular também fornece pseudópodes emitidos quando as plaquetas são ativadas e mudam a sua forma. b) Sistema tubular denso, que é constituído por restos de reticuloendoplasmático. Este sistema membranoso serve como um local de depósito de cálcio intracelular. Metabolicamente, as plaquetas não sintetizam proteínas. Sua energia é gerada essencialmente pela degradação da glicose e fosforilação oxidativa na mitocôndria. 
 
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O sistema de coagulação funciona através de um conjunto de proteínas plasmáticas (fatores de coagulação) que quando ativadas convertem as moléculas de fibrinogênio plasmático nos polímeros de fibrina, formando o coágulo. O sistema funciona como uma “cascata amplificadora”. Uma quantidade muito grande de protrombina é convertida em trombina no local da lesão vascular. A trombina converte o fibrinogênio plasmático em fibrina, para a formação do trombo. A estabilização do trombo ocorre pela formação da rede de fibrina, ativada pela trombina e fator XIII da coagulação. A rede de fibrina reveste e estabiliza o plug plaquetário, formando uma rede de plaquetas e fibrina, que será dissolvida mais tarde com o re-estabelecimento do fluxo sanguíneo normal, finalizando o processo hemostático. O trombo vermelho é comumente formado na circulação venosa. O trombo branco é aquele composto principalmente por plaquetas (com pouca rede de fibrina) e predomina na circulação arterial. 
Uma vez aderida, através da interação plaqueta-subendotélio eficientemente, esta ligação é estabilizada pelo FvW-fator de von Willebrand, que é uma importante proteína plasmática em forma de multímeros, produzida normalmente pelas células do endotélio. A ligação entre o FvW e a superfície da plaqueta se faz por intermédio da chamada glicoproteína Ib-IX (GP Ib-IX). Se o FvW não existisse, a força da corrente sanguínea não permitiria a adesividade plaquetária por um período suficiente que desse continuidade ao processo de hemostasia primária. O FvW age produzindo uma espécie de “gancho” entre a plaqueta e o colágeno subendotelial. A deficiência da glicoproteína Ib (receptor de vWF) leva a síndrome de Bernard – Soulier. A síndrome é uma afecção hereditária.
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Após a lesão inicial há um breve período de vasoconstricção arteriolar, amplamente atribuível aos mecanismos neurogênicos reflexos e aumentados pela secreção local de um vasoconstritor potente derivado do endotélio. O efeito é transitório; entretanto, o sangramento reiniciar-se-á se não houver ativação dos sistemas plaquetário e de coagulação.
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A lesão endotelial expõe a matriz extracelular (MEC) subendotelial altamente trombogênica, permitindo que a plaqueta seja ativada e possa se aderir ao endotélio. Plaquetas ativas liberam seus grânulos que secretam produtos que recrutam novas plaquetas (agregação) para formar um tampão hemostático; este é o processo da hemostasia primária.
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O fator tecidual, um fator pró-coagulante fixado à membrana (sintetizado pelo endotélio), também é exposto no local da lesão. Ele atua em conjunto com os fatores plaquetários secretados para ativar a cascata de coagulação, culminando na ativação da trombina. Sucessivamente, a trombina converte o fibrinogênio solúvel circulante em fibrina insolúvel, resultando na deposição local de fibrina. A trombina também induz adicionalmente o recrutamento plaquetário e a liberação granular. A hemostasia secundária, ocorre em maior tempo que a formação do tampão plaquetário inicial.
A contagem plaquetária deve ser realizada para detectar trombocitopenia, que é definida como valores inferiores a 150.000/mm3. Toda contagem plaquetária anormal deve ser avaliada em lâmina de sangue periférico, em função da possibilidade de pseudotrombocitopenia, que ocorre, por exemplo, na reação antigênica ao EDTA ou no satelitismo plaquetário. Outras causas de pseudotrombocitopenia são: a coleta inadequada (formação de coágulo em parte da amostra com consequente consumo de plaquetas), plaquetas gigantes (contadas como leucócitos pelos instrumentos automatizados) ou presença de aglutininas frias. As plaquetas são contadas e avaliadas através de aparelhos eletrônicos que utilizam diferentes métodos combinados, para contagem direta das plaquetas e para avaliação do seu tamanho através do MPV.
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A via intrínseca é inicializada pelo contato do sangue com superfícies de carga negativa, tal como o colágeno. in vitro, o cininogênio de alto peso molecular (CAPM) começa a ativar o fator XII (fator de Hageman). O fator XII ativado (XIIa) converte a precalicreína (PK) em calicreína (K) que, por sua vez, acelera a ativação do próprio fator XII - um mecanismo de retroalimentação positiva. O fator Xlla é capaz de converter o fator XI em fator Xla. Este último, a partir do fator IX (fator antihemofílico B ou fator de Christmas), forma o fator IXa. Na superfície das plaquetas, utilizando o seu componente fosfolipídico (fator 3 plaquetário), o fator IXa ativa o fator X (fator de Stuart), na presença de cálcio ionizado e de um cofator - o fator VIIIa (fator anti-hemofílico A). O produto desta reação é o fator Xa (protrombinase). O fator VIII é ativado pela trombina.
A via extrínseca é inicializada por uma lipoproteína presente nas células do tecido subendotelial - o chamado Fator Tecidual (TF), ou "tromboplastina tecidual". Na membrana celular, o fator VII (pró-convertina) se liga ao TF, na presença de cálcio ionizado, convertendo-se em fator Vila. Na superfície plaquetária, o complexo TF-fator Vlla ativa o fator X (fator de Stuart), produzindo o fator Xa (protrombinase). O fosfolipídio plaquetário e o cálcio ionizado também participam do processo.
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Quando um vaso sanguíneo é rompido inicia-se o processo hemorrágico e essa hemorragia será combatida pela coagulação do sangue no local da lesão. As plaquetas, no momento da lesão do tecido ou vaso sanguíneo, vão ser primeiramente ativadas pelo colágeno e pela trombina circulante. Elas emitem pseudópodes e migram em direção ao tecido lesado.
A formação do tampão hemostático de plaquetas em um sítio de injúria vascular requer a integridade de três componentes da função plaquetária: adesão, ativação e agregação. Em geral, as plaquetas tornam-se ativadas e, portanto, pró-hemostáticas, ao serem estimuladas por diferentes fatores: o colágeno; o fator de von willembrand, a trombina, os receptores na membrana da plaqueta etc.
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TEMPO DE PROTOMBINA DE QUICK
A tromboplastina tissular é adicionada ao plasma; este recalcifica-se, e seu tempo de coagulação é observado. Um tempo de coagulação normal, após a adição de tromboplastina tecidual ao plasma, revela normalidade de todo o sistema EXTRÍNSECO de coagulação. A determinação do tempo de protombina constitui prova de grande valor na demonstração de deficiências dos fatores de coagulação I, II, V, VII e X, bem como no controle da terapêutica anticoagulante pelo dicumarol e seus derivados. O tempo
de protombina pode se encontrar: normal, encurtado e prolongado. 
Tempo de protombina normal: ocorre quando a coagulação do plasma processa-se entre 11 e 13 segundos. 
Tempo de protombina encurtado: pode ocorrer pela ação de certos medicamentos como barbitúricos; diuréticos, digitálicos, vitamina K e anticoncepcionais orais. 
Tempo de protombina prolongado: Apresenta grande importância diagnóstica. Pode ocorrer nas seguintes condições: deficiência dos fatores de coagulação I, II, V, VII e X; quando a concentração de fibrinogênio encontra-se abaixo de 100mg/100ml; na presença de anticoagulantes circulantes; e nas deficiências adquiridas, decorrentes de afecções hepáticas e deficiência de vitamina K.
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O tempo de protrombina,  consiste na determinação do tempo de coagulação de um plasma citratado, após a  adição  de  tromboplastina  (fator  III)  e  de  cálcio,  à  37°C.  A  adição  de  um  excesso de tromboplastina promoverá a ativação de todo o fator VII contido na amostra de plasma. O fator VIIa assim ativado,  ativará  o  fator  X,  iniciando  a  via  comum  da  coagulação.  Desta  forma,  o  TAP  mede  os  fatores envolvidos na Via  Extrínseca e na Via Comum.
A tromboplastina é um reagente obtido no cérebro humano,  de coelho de boi ou de macaco. Ele contém o fator  tissular, composto por uma parte protéica e uma parte fosfolipídica que substitui o fator 3 plaquetário (F3P), na ativação dos fatores que se ligam a fosfolipídeos de membrana. O TP é sensível  a redução  dos  fatores: VII, X, V, II  e I. 
O TP  é o teste  mais  sensível  para  avaliação  da  redução  dos  fatores vitamina  K  dependentes  (II, VII, IX e X),  sendo  o  teste  usado  no  controle  de  paciente  em  uso  de anticoagulante orais.
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Como  são  usados  diferentes  tipos  de  fator  tissular  no  reagente  de  TP,  a  Organização  mundial  de  Saúde preconizou  o  uso  do  RNI  para  padronizar  mundialmente  o  resultado  obtido  durante  o  teste.  Isso  significa que o resultado do RNI é praticamente o mesmo se usado em diferentes laboratórios no mundo inteiro.
O RNI nada mais é do que o TP corrigido a padrões mundiais. O uso de anticoagulantes orais é avaliado somente pelo RNI.
Para  o  cálculo  do  RNI,  cada  fabricante  do  fator  tissular  fornece  o  ISI  (Índice  de  Sensibilidade Internacional), que normalmente fica entre 1,0 e 2,0. Quanto  mais  próximo  de  1,0  o  ISI,  melhor  a sensibilidade. Os fabricantes atribuem os valores do ISI para cada lote de reagente preparado.
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TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA-(TTPA)
Consiste em adicionar cálcio e extrato etéreo de cérebro ao plasma, contendo cefalina, e o substituto fosfolipídico das plaquetas (ativador de superfície). O tempo consumido em segundos para a coagulação do plasma representa o tempo de tromboplastina parcial. Esta é a melhor prova para investigar as alterações do mecanismo de coagulação sanguínea, especialmente as deficiências que envolvem os fatores do sistema INTRINSECO. Com exceção das plaquetas e do fator XIII, bem como do fator VII do sistema extrínseco. O plasma citratado, contém todos os fatores necessários para se processar a coagulação Intrínseca, exceto o cálcio (removido pelo citrato de sódio) e as plaquetas (removidas pela centrifugação). Esta prova é indicada em todos os casos em que há tendência hemorrágica e, rotineiramente, antes de intervenção cirúrgica, bem como no controle da terapêutica anticoagulante pela heparina, em lugar do TC, por ser mais sensível.
 
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TEMPO DE COAGULAÇÃO (TC)
Tempo de coagulação é o espaço de tempo que o sangue extraído do organismo consome em coagular-se completamente. A determinação do tempo de coagulação do sangue total pode revelar deficiências de qualquer dos 11 fatores da via intrínseca. O método mais empregado para a determinação do tempo de coagulação é o método de LEE e WHITE. 
Os laboratórios têm retirado de seu Coagulograma os testes: TS (Tempo de Sangramento), TC (Tempo de Coagulação), PL (Prova do Laço) e RC (Retração do Coágulo), pelos seguintes motivos:
a) Por serem testes de baixa sensibilidade às deficiências discretas e moderadas da coagulação, transmitem uma falsa sensação de segurança aos cirurgiões e pacientes;
b) Embora simples, sua execução não é rápida e são dolorosos (TS);
c) São realizados pelos técnicos, decorrendo daí outras imperfeições;
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A coagulação pode ser avaliada através de exames laboratoriais automatizados ou mesmo manuais. Pode-se investigar desde a Formação do tampão hemostático primário – avaliando-se as plaquetas através da contagem e observação da morfologia, à formação do tampão primário – convertido em tampão permanente, evento que requer quantidades efetivas de trombina através das vias INTRÍNSECAS e EXTRÍNSECAS de coagulação sanguínea. Nesta fase, é ideal realizar o TPAE e o TTPA para avaliação da formação de trombina. A fase de Estabilização do coágulo pode ser avaliada pelo TT. 
Os valores de referência representados no quadro são parâmetros para testes manuais. Observar sempre a metodologia utilizada e os valores de referência para as metodologias. 
VALORES DE REFERÊNCIA- Tempo de Sangramento (Duke): 1 a 3 minutos; Prova do laço: negativa; Retração do coágulo: completa; Tempo e Atividade de protombina (TPAE): 70 a 100%; Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA): até 10 segundos acima do plasma controle (por detecção de porcentagem de luz polarizada); Plaquetas (automação): 150.000 a 450.000 / mm3 em adultos e 150.000 a 550.000/ mm3 em crianças.
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Além de seu papel na coagulação, o fibrinogênio constitui um fator de risco para a coronariopatia e acidente vascular cerebral. O fibrinogênio é uma proteína produzida pelo fígado e localizada no plasma.
 
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A coleta do sangue para exames hemostásicos é realizada por punção venosa em tubo contendo citrato de sódio, obedecendo rigorosamente à proporção de 1:9, entre a quantidade do anticoagulante e sangue do paciente, respectivamente. Para este tipo de exame utilizamos o plasma citratado. O exame retração do coágulo deve ser colhido em tubo seco cônico (sem anticoagulante).
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A fibrinólise surge como resposta ao acúmulo de fibrina. O plasminogênio (cadeia polipeptídica única) é produzido pelo fígado. Quando ocorre acúmulo de fibrina e/ou estímulos de um ativador, produzido pelas células endoteliais, o plasminogênio se converte em plasmina. A plasmina é uma enzima que cliva uma série de ligações peptídicas na fibrina, degradando a molécula a produtos menores e solúveis, denominados de produtos de degradação da fibrina. 
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A mutação do fator V de Leiden representa uma das causas principais de resistência à proteína C. Cerca de 90% dos casos de resistência a esta proteína se devem à mutação de ponto no gene do fator V, da coagulação. Esta mutação ocorre no exon 10 do gene do fator V ocasionando uma substituição da base G/A (Guanina/Adenina) no nucleotídio 1691, resultando na troca da Arg (Arginina) pela Gln (Glutamina) na posição 506 da proteína, um dos principais sítios de clivagem para ativação da proteína C. A presença da mutação aumenta o risco de doença trombótica de três a dez vezes para portadores heterozigotos e de oitenta vezes para portadores homozigotos.
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