resumo reprodução assistida + 2 a 8 semana de desenvolvimento

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INFERTILIDADE
FATORES FEMININOS:
IDADE: quanto maior a idade, menos folículos;
pico de número de folículos na mulher ocorre nos 6 meses de gestação.
DISGENESIA GONADAL: malformação do ovário (carência de folículos, gônada em fita...) – ex: síndrome de Turner.
DISFUNÇÃO HORMONAL
TUBAS DANIFICADAS/OBSTRUÍDAS (causa mais comum): impede o encontro de gametas ou a migração do embrião para o útero;
Clamídia: produz toxinas que causam inflamações ou obstruções.
ENDOMETRIOSE: desenvolvimento de fragmentos do endométrio na cavidade pélvica sobre outros órgãos;
Quando o fragmento se aloja sobre o ovário, este fica sem oxigenação (hipóxia) e a qualidade dos oocitos fica comprometida.
PH VAGINAL ÁCIDO: muco responsável por diminuir a acidez vaginal (que normalmente serve para evitar proliferação bacteriana) está muito ácido - espermatozoide não sobrevive;
Solução: banhos de bicarbonato para alcalinizar o meio.
FATORES MASCULINOS:
OLIGOSPERMIA (causa mais comum): baixa contagem de espermatozoides.
ASTENOSPERMIA: deficiência na motilidade dos espermatozoides;
Síndrome de Caragena: afeta os microtúbulos que formam a cauda dos espermatozoides.
TERATOSPERMIA: espermatozoides com alguma anomalia (não tem capacidade para fertilização).
AZOOSPERMIA: ausência de espermatozoides no ejaculado;
Disgenesia gonadal: síndrome de células de Sertoli only;
Causas mecânicas: bloqueio dos ductos deferentes.
IDADE: quanto maior a idade, maior a probabilidade de gerar filhos com autismo, esquizofrenia e problemas neurológicos.
REPRODUÇÃO ASSISTIDA
EXAMES PRELIMINARES:
CONTAGEM DE FOLÍCULOS ANTRAIS: 
MEDIDA SOROLÓGICA DOS NÍVEIS DE AMH: quanto maior o nível de AMH, maior a reserva folicular;
MEDIDA SOROLÓGICA DOS NÍVEIS DE FSH: quanto maior o nível de FSH, menor a reserva folicular.
HISTEROSCOPIA: inserção de histeroscópio na cavidade uterina para observar o estado da cavidade uterina (se há adesões ou pólipos que impossibilitem ou dificultem a implantação do embrião.
HISTEROSALPINGOGRAFIA: colocação de uma cânula no útero e injeção de contraste na cavidade uterina para observar se a trompa esta obstruída ou não.
ESPERMOGRAMA (com capacitação)
SUPEROVULAÇÃO:
Utilizada para a maioria das técnicas de reprodução assistida (exceto maturação in vitro - IVM).
OBJETIVO: aumentar o número de oocitos maduros para fazer a reprodução assistida.
MÉTODO:
BLOQUEIO HIPOFISÁRIO: com o objetivo de impedir que o GnRh (hormônio liberador de gonadotrofina) atue na hipófise;
INJEÇÕES DIÁRIAS DE FSH: a dose depende do número e folículos e idade da mulher -induzem a superovulação, estimulando o crescimento de vários folículos até o estágio pré-ovulatório;
MONITORAMENTO DOS FOLÍCULOS ANTRAIS: o esterileuta mede o diâmetro do maior folículo via ultrassom até atingirem 18mm;
INJEÇÃO DE HCG (homologo do hormônio LH): prepara o oócito e as células do cúmulus para a ovulação;
COLETA: 36 horas após a administração de HCG realiza-se a punção do complexo cúmulus ooforus (oócito + células do cúmulus + zona pelúcida) diretamente do ovário com o auxílio de ultrassonografia. (folículos continuam no ovário e viram corpo lúteo.
Deve-se evitar o hiperestímulo e evitar o crescimento de muitos folículos pois os oócitos produzem estrógeno demais, o que pode levar a síndrome de hiperestimulação ovariana (gera edema e pode levar à morte)
PREPARAÇÃO ESPERMÁTICA:
COLETA DE AMOSTRA (feita ao mesmo tempo da coleta dos folículos da mulher): coleta de amostra por masturbação ou PESA/TESA/TESE (em caso de oligospermia ou azoospermia), separação do esperma do fluido seminal.
CENTRIFUGAÇÃO: duas centrifugações em percoll para separar os espermatozoides vivos dos mortos e capacitação desses espermatozoides.
IUI – INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA:
CONDIÇÕES: 
Casal jovem;
Trompas não podem estar obstruídas;
Sêmen possui muitos espermatozoides vivos e com boa mobilidade.
Usa-se pouco ou nenhum hormônio sintético (não é feita a superovulação), só são necessários um ou dois folículos.
Pode ser feito no consultório.
É mais econômica.
PREPARAÇÃO: Mulher toma ou não uma estimulação ovariana e toma HCG.
MÉTODO: introdução dos espermatozoides capacitados dentro da cavidade uterina através de uma cânula plástica.
IVF/FIV- FERTILIZAÇÃO IN VITRO:
Fertilização em meio de cultura no qual são colocados os gametas para que se encontrem e haja fecundação.
ORIGEM: Foi criada para resolver problemas de infertilidade por ausência ou disfunção das trompas uterinas, criando um ambiente in vitro que imite as tubas e não comprometa as funções dos gametas. Também é feita quando por algum motivo a IUI não funcionou.
É feito o processo de superovulação e preparação espermática antes da FIV
18h após a inseminação o embriologista checa quantos embriões existem (número de pronúcleos) e se existem polispermia.
A transferência pode ser feita a qualquer momento, porém normalmente é feita no dia 3, quando o embrião possui entre 6-8 células e já tem blastocisto. (pode-se também esperar até o dia 5-6 para formação do blastocisto).
Número de embriões transferidos (no Brasil): 
Até 35 anos: 1 ou 2 embriões;
36-40 anos: 3 embriões;
Acima de 40 anos: 4 embriões.
INVIÁVEL QUANDO: Há um número insuficiente de espermatozoides (oligospermia ou azoospermia), os espermatozoides possuem problemas e motilidade.
ICSI – INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDES
ORIGEM: casos de infertilidade por fator masculino (azoospermia) ou quando a IVF não funcionou;
OBSTRUTIVA (vasectomia, infecção, fibrose cística): Se o casal é jovem é feita a reversão, porém em geral faz-se uma PESA (Percutaneous Epidydimal Sperm Aspiration) pois espermatozoides obtidos do epidídimo são mais numerosos e de melhor qualidade;
NÃO OBSTRUTIVA (síndrome de células de sertoli only): é feito um exame de FSH para saber a probabilidade de achar esperma no testículo (quanto mais FSH, menor a chance de ter espermatozoides);
Se o FSH está elevado: é feita TESE (Testicular Sperm Extraction);
Se o FSH está baixo: é feita TESA (Testicular Sperm Aspiration);
Com a ICSI pode-se tratar pacientes com síndrome de Klinefelter, ajudando-os a ter filhos.
DESCRIÇÃO: Injeção de espermatozoide dentro do oócito secundário.
Para se fazer a injeção tira-se células do cúmulus ooforus para ter certeza que o núcleo não é diploide.
É feita a superovulação.
O oócito deve ser posicionado de tal modo que o corpúsculo polar esteja na posição 6 ou 12 horas, visto que a placa metafásica se localiza logo abaixo do corpúsculo polar e poderia ser danificada se fosse injetado ali o espermatozoide.
PGD – DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ IMPLANTACIONAL
Esta técnica é usada em conjunto com as outras normalmente em casos que há “risco considerável à criança que ainda não nasceu” (como abortos repetitivos e idade avançada da mãe).
ORIGEM: usada para gerar filhos sem anomalias em casais que possuem doenças hereditárias (hemofilia, síndrome de down, fibrose cística, doenças relacionadas ao sexo) ou em casos de abortos repetitivos.
MÉTODO:
É feita a superovulação;
Fertilização por FIV ou ICSI;
No dia 3 ou 4 remove-se uma ou duas células do blastômero e são levadas [ara analise em laboratório;
Depois da análise em laboratório pode-se escolher o embrião livre da doença.
Esta técnica é altamente invasiva e, portanto, não é recomendada a não ser como último recurso.
IVM – MATURAÇÃO IN VITRO DE OÓCITOS
Técnica muito adequada para mulheres jovens e com síndrome do ovário policístico, pois pode-se criopreservar os embriões para usar quando o endométrio da paciente estiver bom.
Não são usadas gonadotrofinas artificiais exógenas.
MÉTODO:
Oócitos são coletados de folículos antrais em crescimento e maturados no laboratório O oócito termina a maturação em laboratório em 30 horas; 
A fecundação é feita por ICSI (normalmente não é usada a FIV pois como o oócito fica muitas horas em laboratório, a zona pelúcida fica enrijecida).Pode ser feita PGD enquanto o oócito está no laboratório.
É uma das técnicas mais baratas, porém menos eficiente pois usa o ciclo natural da mulher.
DOAÇÃO DE ÓVULOS:
Usada para mulheres em idade mais avançada, menopausa precoce ou disgenesia gonadal.
No Brasil não é permitido pagar pela doação, porém há sistemas de troca:
Doação compartilhada: paciente jovem, sadia e que atende os critérios estabelecidos, com fator de infertilidade masculina, mas que não possui condições de pagar é auxiliada por outra que não pode ter filhos e cada uma recebe aleatoriamente metade dos oócitos coletados;
Uma paciente traz uma conhecida voluntaria para doação e recebe oocitos de outra doadora trazida por outra paciente.
ÚTERO SOLIDÁRIO (BARRIGA DE ALUGUEL): Usada por mulheres que por vários motivos (útero malformado, doença congênita, ...) não podem gestar fazem acordo (no Brasil só pode ser feito com parentes de primeiro grau).
TRANSPLANTE UTERINO
CRIOPRESERVAÇÃO: Forma de preservar os embriões que “sobram”.
CONGELAMENTO: ocorre lentamente, criando cristais de gelo.
VITRIFICAÇÃO: Mais rápida e moderna. Não tem necessidade de criar cristais de gelo que causam estrago no material biológico.
Síndrome da hiperestimulação ovariana, começou a ocorrer quando as técnicas de reprodução assistida começaram a se difundir. Condição séria que é causada pela grande quantidade de gonadotrofinas artificiais na mulher e pode levar a óbito.
Há estudos comparando crianças nascidas de reprodução assistida e por concepção natural e não existe diferença psicossocial ou física porem há diferença no número de hospitalizações porque os pais são mais superprotetores. Ainda há suspeita de que haja mais problemas respiratórios corriqueiros (asma e bronquite) mas está mais relacionado a efeitos epigenéticos devido à grande manipulação dos embriões, porém não há nada comprovado. Há correlação entre a reprodução assistida e o autismo quando a idade paterna é mais avançada e, portanto, não tem relação com as técnicas artificiais usadas para concepção. Mulheres que recorrem à reprodução assistida normalmente realizam cesárea em vez de parto normal.
Parâmetros para saber quais as chances de gerar filhos (variável de acordo com a idade da paciente):
Se na superovulação a mulher gerou 8 ou mais folículos;
Se dos folículos gerados, 80% ou mais foram fertilizados;
Se 90% dos que foram fecundados formaram embriões até o dia da transferência (se for até o dia 3) ou 50% se a transferência for em blastocisto;
Se a distribuição dos pronúcleos e nucléolos é boa;
Se a primeira clivagem ocorreu no dia 1;
Se tem de 7 a 8 células no dia 3;
Blastômeros uniformes e sem fragmentos.
ONCOFERTILIDADE
Campo de atuação multidisciplinar estuda as estratégias de preservação da saúde reprodutiva de sobreviventes ao câncer e tem como horizonte uma sobrevida com qualidade.
Faz-se a criopreservação de fragmentos do córtex ovariano de mulheres jovens e já existem relatos de mais de 80 crianças nascidas do retransplante desse tecido para a paciente depois que o tratamento de câncer acabou.
Em homens pode-se criopreservar o sêmen antes de iniciar o tratamento.
Para meninos jovens que não iniciaram a espermatogênese existe a opção de criopreservação de túbulos seminíferos.
Problemas da criopreservação de embriões e oocitos
Meninas que tem câncer muito jovens;
Mulheres que ainda não tem parceiro fixo;
Pacientes com câncer ginecológico que é dependente de estrógeno;
necessidade de adiamento do tratamento antineoplásico para a estimulação ovariana
IMPORTÂNCIA: Melhora no estado psicoemocional a pacientes com câncer pois já que o sentimento de descontinuidade por não poder deixar um legado biológico é motivo de grande angústia e realça a impotência sentida perante uma doença em geral grave.
PRESERVAÇÃO DE FERTILIDADE EM PACIENTES NÃO ONCOLÓGICAS: Opção para mulheres em situação não oncológica, como na motivação social, quando desejam adiar a procriação, quando portadoras de doenças não neoplásicas cujos tratamentos possam agredir irreversivelmente os ovários, como em doenças autoimunes e hematológicas, portadoras de doenças progressivas, como a endometriose, ou em doenças/situações que impliquem na necessidade de extirpação das gônadas
SEGUNDA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
Útero está na fase secretora ou pró-gestacional.
Endométrio tri-laminar (pós ovulação): apto a receber o embrião no estágio de blastocisto para prosseguir com a nidação (ideal para transferências na reprodução assistida)
ECLOSÃO: após a chegada no útero, o embrião vai sair da zona pelúcida no endométrio favorável e se prepara para nidação.
NIDAÇÃO (IMPLANTAÇÃO): Depende de um bom endométrio, teve início no fim da primeira semana e termina no final da segunda semana.
LOCAL NORMAL ESPERADO: parte superior posterior ou outra parte dentro da cavidade uterina
LOCAIS ANORMAIS (gravidez ectópica):
Gestação tubaria (mais frequente): não há chance de continuar a gestação;
Região cervical (cérvix) = placenta previa: Vai gerar uma gravidez de risco pois é uma região muscular e não tem onde o embrião se desenvolver e acaba rompendo vasos. Geralmente é um parto prematuro. É uma gravidez de risco e normalmente exige repouso absoluto por parte da paciente;
Região abdominal;
Ovariana: não há chance de continuar a gestação.
7o – 8o DIA:
DIFERENCIAÇÃO DA MASSA CELULAR INTERNA (EMBRIOBLASTO): Blastocisto que era uma massa celular única, vai se tornar um disco bi laminar (epiblasto e hipoblasto)
DIFERENCIAÇÃO DO TROFECTODERMA: 
Sinciciotrofoblasto (externo): massa protoplasmática multinucleada altamente invasiva, na qual nenhum limite é percebido e expande-se rapidamente (SEM DIVISÃO CELULAR);
Citrotrofoblasto (interno): camada de celular mononucleadas, MITOTICAMENTE ATIVAS.
CÉLULAS DECÍDUAS (PLACENTA): células do estroma uterino em torno do local de implantação, ricas em glicogênio e lipídios, que degeneram e servem de fonte nutricional para o sinciciotrofoblasto em expansão.
ENDOTÉLIO: células derivadas do hipoblasto que vão revestir a antiga blastocele, que agora chama cavidade exocelômica e futuramente será o saco vitelínico.
FORMAÇÃO DA CAVIDADE AMNIÓTICA: Pequena cavidade na massa celular interna, no epiblasto, que começa a formar o âmnio. As células epiblásticas adjacentes a essa cavidade são chamadas de amnioblastos.
O HIPOBLASTO NÃO CONTRIBUI PARA A FORMAÇÃO DO NOVO SER. O epiblasto que formará as células do novo ser. O hipoblasto forma apenas uma membrana adjacente.
SINCICIOTROFOBLASTO INICIA PRODUÇÃO DE HCG, o qual mantem a atividade secretora de estrógeno e progesterona do corpo lúteo (SECREÇÃO SUFICIENTE PARA UM TESTE DE GRAVIDEZ POSITIVO SOMENTE NO FINAL DA SEGUNDA SEMANA).
Paralelamente às transformações no disco embrionário, há a formação das cavidades amniótica e vitelínica, a formação de lacunas no sinciciotrofoblasto, as quais enchem de sangue materno + secreções glândulas, portanto, toda nutrição do embrião é por DIFUSÃO.
Células do endoderma do saco vitelínico (hipoblasto) dão origem ao mesoderma extraembrionário (mesênquima), tecido conjuntivo frouxo que envolve todo embrião.
Cordão umbilical se formará no polo embrionário a partir das células mesenquimais do hipoblasto.
Polo embrionário se forma profundamente no endométrio, longe da luz do útero.
11o DIA: Embrião e membranas estão completamente implantados no útero, se forma um coagulo e depois, uma cicatriz na parede uterina onde o embrião nidou.
12o DIA: 
CIRCULAÇÃO UTEROPLACENTÁRIA PRIMORDIAL: Sinciciotrofoblasto possui uma rede de lacunas que são primórdios dos espaços intervilosidades da placenta;
FORMAÇÃO DO CELOMA EXTRAEMBRIONÁRIO: Forma-se do mesoderma extraembrionário, o qual, envolve saco vitelínico + cavidade amniótica;
CÓRION: mesoderma extraembrionário somático + citotrofoblasto +sinciciotrofoblasto.
FORMAÇÃO DA PLACA PRE-CORDAL: região de junção de células do hipoblasto e epiblastocom células cilíndricas onde futuramente será a boca (primeira indicação de orientação).
FORMAÇÃO DO SACO VITELÍNICO SECUNDÁRIO (12o – 13o DIA): Células do hipoblasto fazem nova migração, revestindo o saco vitelínico primário, mas formam uma cavidade menor.
CISTOS EXOCELÔMICOS: São formados pois o saco vitelínico secundário é muito menor que a cavidade vitelínica primaria, assim grandes porções da cavidade exocelômica podem ser encontradas na forma de cistos no celoma extraembrionário ou na cavidade coriônica.
13o – 14o DIA: 
pode haver sangramento, que normalmente é percebido como uma menstruação. Porém é devido ao grande aporte sanguíneo e à recente cicatrização da região;
Células do citotrofoblasto se proliferam e penetram no sinciciotrofoblasto formando as vilosidades primárias.
INDICADOR DE VIABILIDADE: no 12o dia a cavidade coriônica tem que ter um certo número de milímetros.
SACO GESTACIONAL = CAVIDADE CORIÔNICA: ao final da segunda semana já tem contração de células (primórdio de coração).
TERCEIRA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
GASTRULAÇÃO (~16o DIA): Estabelecimento das três camadas germinativas do embrião e início da morfogênese.
FORMAÇÃO DA LINHA PRIMITIVA (células pluripotentes do epiblasto): Marca o início da gastrulação a formação da linha primitiva (células do epiblasto - pluripotentes), na superfície caudal do epiblasto (disco bi laminar), corre em direção ao nódulo primitivo;
Na linha primitiva tem o sulco primitivo com células diferenciadas;
No nódulo primitivo é formada a fosseta primitiva;
As células do epiblasto se diferenciaram em células diferentes, as quais se invaginam, descolando o epiblasto do hipoblasto e formam a mesoderma. As mesmas células do epiblasto diferenciadas deslocam o hipoblasto formando uma nova camada, endoblasto, que cobre a cavidade vitelínica.
Após gastrulação (final da 4a semana), a linha primitiva sofre degeneração e desaparece. A permanência dessa linha gera teratomas sacrococcígeos;
REGIÕES DO MESODERMA:
NOTOCORDA;
MESODERMA PARAXIAL;
MESODERMA INTERMEDIÁRIO;
MESODERMA LATERAL;
MESODERMA EXTRA EMBRIONÁRIO: se originou das células endodérmicas do saco vitelínico e formará a membrana coriônica.
INÍCIO DA FORMAÇÃO DA NOTOCORDA: 
Início da neurulação;
Formada por células mesodérmicas;
PROCESSO NOTOCORDAL: Algumas células migram cefálicamente a partir do nódulo e fosseta primitivos até a placa pre-cordal;
MEMBRANA BUCO-FARÍNGEA (placa pre-cordal): É formada por ectoderma e células endodérmicas diferenciadas. Futuro local da cavidade oral;
O assoalho do processo notocordal funde-se com o endoderma embrionário formando o canal neurentérico onde as cavidades amniótica e vitelínica são temporariamente conectadas e mesoderma está em contato com a cavidade vitelínica;
A mesoderma se dobra formando a notocorda e fechando o canal neurentérico (processo notocordal foi internalizado);
Notocorda se separa o endoderma;
FUNÇÕES DA NOTOCORDA:
Definir o eixo embrionário;
Dar certa rigidez ao embrião;
Servir de base para o desenvolvimento do esqueleto;
Indicar o futuro local dos corpos das vertebras;
Formar o núcleo pulposo das vertebras pós-nascimento.
NEURULAÇÃO: 
Formação do tubo neural;
Embrião está no estado de neurula;
Notocorda em desenvolvimento induz a formação da placa neural no ectoderma acima dela (NEUROECTODERMA);
Placa neural dará origem todo SNC;
PREGAS NEURAIS: Placa neural se eleva e forma dobras. Dentro há o SULCO NEURAL;
TUBO NEURAL: Pregas se unem (do centro para as extremidades) formando um tubo. Na extremidade há a formação dos NEUROPOROS ANTERIOR E POSTERIOR. Ao longo da 4a semana eles se fecham gradativamente;
Se o neuróporo rostral não se fecha, não há formação dos hemisférios cerebrais ou da calota craniana, assim há merencefalia ou anencefalia. Se o neuróporo caudal não se fecha, há espinha bífida;
Células da crista neural se desprendem do neuroectoderme e formam duas massas (direita e esquerda) que se desprendem e migram lateralmente ao tubo neural contribuindo para a formação de gânglios sensitivos espinhais e nervosos, células pigmentares medula da adrenal e componentes do tecido conjuntivo da cabeça e pescoço;
Completa no final 4ª semana = fechamento neuróporo caudal.
Membros superiores e estruturas cefálicas são formadas sempre antes de membros inferiores e estruturas caudais.
SOMITOS: Estruturas de mesoderma que acompanham o dorso do embrião, deles se deriva a ectoderme, o musculo e tecido conjuntivo de cada fragmento do abdômen e tórax.
Esqueleto axial e músculos associados
Mesoderma paraxial: se fragmenta em somitos
O NÚMERO DE PARES DE SOMITOS DETERMINA A IDADE DO EMBRIÃO: 
3-4 SEMANAS: 15-16 SOMITOS
4-5 SEMANAS: 38 pares somitos formam-se ao longo da notocorda durante período somítico do desenvolvimento
FINAL DA 5a SEMANA: 42-44 pares
QUARTA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO
FORMAÇÃO DE TODAS AS PRINCIPAIS ESTRUTURAS INTERNAS E EXTERNAS DO EMBRIÃO (ORGANOGÊNESE).
4a – 8a SEMANA: FIM DO PERÍODO EMBRIONÁRIO E COMEÇO DO PERÍODO FETAL. AO FINAL DESSE PERÍODO, O EMBRIÃO POSSUI ASPECTO NITIDAMENTE HUMANO.
4a SEMANA: 
Tubo neural (encéfalo e medula) cresce com muita rapidez;
Esse crescimento não é acompanhado pelo crescimento lateral;
Há um dobramento do disco trilaminar nos planos mediano e horizontal 
O embrião adquire formato mais cilíndrico;
Junção do embrião com o saco vitelínico, assim este sofre uma constrição;
As extremidades cefálica e caudal se deslocam na direção ventral:
Prega cefálica: o endoderma do saco vitelínico é incorporado, assim, forma-se o intestino anterior (ao se formar a prega empurra o primórdio do coração para o lugar certo).
Prega caudal: O endoderma germinativo é incorporado, assim, forma-se o intestino posterior
Tubo neural fechado ao longo do eixo anteroposterior, mas aberto nos neuróporos anterior (rostral) e posterior (caudal), que se fecham ao final da 4a.sem.
BROTOS DOS MEMBROS SUPERIORES PRIMÁRIOS E INFERIORES = intumescências na parede ventro-lateral do corpo (membros superiores se formam e amadurecem antes dos inferiores).
FOSSETAS ÓTICAS: indicativo de onde se formarão as porções do ouvido médio e interno (ectoderma)
PLACÓIDES DO CRISTALINO = PLACÓIDES ÓTICO: forma-se a partir de um espessamento/diferenciação do ectoderma
Cauda adelgaçada é característica típica