Pneumonia Adquirida na Comunidade

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Pneumonia adquirida na comunidade
Dra. Maria Carolina De Conti Coelho
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Epidemiologia
Infecções respiratórias agudas (IRA): 
4 a 6/ano2-3% evoluem para pneumonia
Pneumonia: 80 % das morte por IRA
Incidência em < 5a:
 4 a 8 episódios/ano
150,7 milhões de casos novos
7 a 13% - internação hospitalar
1. Ahmad OB, Lopez AD, Inoue, M. The decline in child mortality: a reappraisal. Bull World Health Organ. 2000;78(10):1175-91
2. Farha T, Thomson AH. The Burden of Pneumonia in Children in the Developed World. Paediatr Respir Rev. 2005;6(2):76-82.
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IRA em menores de 5 anos
Uma das 5 principais causas de óbito em países em desenvolvimento
Aglomeração;
Baixa cobertura vacinal;
Baixo nível socioeconômico;
Baixo peso ao nascer;
Desmame precoce;
Desnutrição;
Demora/ dificuldade acesso à assistência médica;
Elevado número de crianças menores de 5 anos na família;
Tabagismo domiciliar;
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DATASUS [www.datasus.gov.br]. Brasil: Ministerio da Saude SINASC – Sistema de informações sobre nascidos vivos. Sistema de informações sobre mortalidade.
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Etiologia
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Etiologia
Hemocultura: conhecimento do agente causal em cerca de 1- 3% dos casos ambulatoriais ou de 1- 4,5% dos casos hospitalizados;
Cultura de líquido pleural: isolamento do agente etiológico em até 20% dos casos.
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Aspectos Clínicos
Precedida por IVAS
Virais: sintomas respiratórios leves (tosse, coriza) que evoluem com taquipnéia e retrações intercostais,subcostais, paraesternais. Febre pode estar presente desde o início do quadro.
Bacteriana: tríade composta por febre, taquipnéia e tosse como manifestação mais importante; podem estar presentes: creptações, diminuição do MV, aumento frêmito toracovocal e broncofonia; submacicez ou macicez à percussão quando há derrame pleural e dor abdominal quando há envolvimento dos lobos inferiores.
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 O objetivo inicial, em 1° lugar, é a identificação de crianças com pneumonia e, em seguida, distinção dos casos graves dos não graves e a proposta da forma de tratamento (hospitalar ou ambulatorial)
Aspectos Clínicos
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“Critérios de entrada”
 
 Tosse + dificuldade para respirar
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Classificação em pneumonia
Taquipnéia: sinal clínico com maior sensibilidade e especificidade e melhores valores preditivos positivo e negativo.
Deve ser aferida em 1 minuto com a criança em posição confortável;
Definição:
 Fr > 60 ipm em < 2 meses;
 Fr > 50 ipm entre 2 e 11 meses;
 Fr > 40 ipm entre 1 e 5 anos.
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Avaliação da gravidade
Para crianças com idade igual ou superior a 2 meses, a classificação em pneumonia grave baseia-se na presença de tiragem subcostal.
Outros critérios de gravidade: convulsões, sonolência, estridor em repouso, desnutrição grave, ausência de ingesta de líquidos, ou sinais de insuficiência respiratória grave como cianose central.
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Internação hospitalar
Menos de 2 meses de idade;
Tiragem subcostal;
Convulsões;
Sonolência;
Estridor em repouso;
Desnutrição grave
Ausência de ingestão de líquidos
Sinais de hipoxemia;
Doença de base debilitante (cardiopatia, pneumopatia crônica, doença falcêmica)
Derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele;
Falha terapêutica ambulatorial; 
Problema social.
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Radiologia
Confirmação
Avalia Extensão
Complicações
Vírus
Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsuflação e atelectasia.
Bactérias
Padrão alveolar-segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles,
espessamento ou derrame pleurais e imagens arredondadas.
Baixa sensibilidade para diagnóstico etiológico
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Diagnóstico Laboratorial
Leucograma:
Pouco valor na diferenciação Vírus x Bactérias
Solicitar apenas em pacientes internados
Proteína C Reativa:
Não usar rotineiramente
Hemocultura:
Todos os casos internados
Valor epidemiológico e perfil de sensibilidade aos ATBs
Anticorpos específicos-Sorologias:
Chlamydia e Micoplasma
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Técnicas invasivas: 
Punção aspirativa e lavado broncopulmonar 
Terapia intensiva e sem resposta ao tto
Pesquisa de Gram e cultura do escarro:
Não usar rotineiramente
Isolamento de vírus e testes sorológicos:
PCR e cultura IF (S=90%)
Teste de Aglutinação de latex:
Líquido pleural e urina (S=73%)
Anti-pneumococo e anti-hemófilo B
Diagnóstico Laboratorial
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Tratamento Ambulatorial
Tratar a febre, alimentação e hidratação;
Observar sinais de piora;
Marcar retorno em 48 h;
Amoxicilina (ou Pen procaína);
> 6 anos: Macrolídeos 
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Pacientes internados
Maiores de 2 meses:
Penicilina cristalina (200.000UI/Kg/dia 6/6hs) ou
Ampicilina
Oxacilina + Ceftriaxona (ou Cloranfenicol)
Se houver complicações considerar: Vancomicina + Ceftriaxona
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Taquipnéia
Tiragem Subcostal
Sinais de Gravidade
INTERNAR
RX, Hmg, PCR e Hemocultura
Ampicilina ou Penicilina com
Cefalosporina de 3ª geração
Se evidência de Stafylo:
Oxacilina
Ampicilina ou Penicilina
Com Aminoglicosídeo
Se suspeita de Clamidia:
Eritromicina
Menores
de 2 meses
Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria – 2007.
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Complicações
Permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 h de ATB
Derrame pleural
Abscesso Pulmonar
Atelectasia
Pneumatocele
Pneumotórax
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Prevenção
Desnutrição, baixo peso nascer e desmame precoce. 
Vacinação:
PNI
Antipneumocócica conjugada 10-valente
Anti-Haemophilus influenzae tipo B
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Caso clinico – TEP 2013
Pré-escolar de 10 meses, é levado à unidade de saúde com queixa de “tosse e dificuldade para respirar”. Mãe relata início há 3 dias, com tosse, coriza e febre. Exame físico: REG, febril, hidratado, sem tiragem, FR: 54ipm. Ausculta prejudicada pelo choro, sem história de sibilância. Com base nas Diretrizes Nacionais para o Controle e Tratamento das Infecções Respiratórias Agudas, responda às seguintes perguntas:
 A) Cite a principal hipótese diagnóstica
 B) indique o agente etiológico
 C) indique o sinal do exame físico que confirma a principal hipótese diagnóstica
 D)descreva a conduta e a terapêutica indicadas para o caso.
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Caso a criança apresente, além do exame físico descrito acima, tiragem subcostal, responda às perguntas abaixo baseado nas Diretrizes Nacionais para o Controle e Tratamento das Infecções Respiratórias Agudas.
 A1) Cite a principal hipótese diagnóstica
 B1) Indique o agente etiológico
 C1) Descreva a conduta incluindo a terapêutica (cite na terapêutica a primeira escolha e uma alternativa)
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Obrigada!!
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1-grande número de agentes etiológicos.
2- dificuldade de se obter amostras fidedignas e respostas em tempo hábil- baixa sensibilidade e custo elevado- tornam a realização da coleta de exames específicos uma prática não habitual.
3-O patógeno não é identificado em até 60% dos casos de pneumonia.
4-conhecimento do perfil etiológico(AGENTES ESPERADOS) das pneumonias é indispensável para orientar a terapêutica.
5- estudos de países desenvolvidos-NÃO PODEM SER TRANSPOSTOS AUTOMATICAMENTE.
6- VÍRUS- países desenvolvidos: EM MENORES DE 5 ANOS, QT MAIS JOVEM, MAIS CHANCE DE SER VÍRUS (> DE 2 MESES). Até 90% no 1º ano de vida e 50% na idade escolar. NO Brasil a co-infecção vírus bactéria parece ser mais frequente.
7- Não se conhece a real prevalência do Micoplasma pneumoniae e da Chlamydia.
8- BACTÉRIAS: GRAVIDADE E MORTALIDADE NA INFÂNCIA EM NOSSO MEIO
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1-investigações nacionais são escassas, mesmo com o grande nº de casos.
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1-Mesma distribuição para todas as faixas etárias.
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ESCOLHA TERAPÊUTICA EMPIRICAMENTE AGENTES ESPERADOS P/ FAIXA ETÁRIA
<3 D: infecção intra-útero
1-3 meses: Pneumonia afebril do lactente (até os 6 meses!! Chlamydia, CMV, Ureaplasma, Pneumocysti carinii/jiroveci)
>3 meses: Mycoplasma e Chlamydia têm relevância ainda desconhecida, mas devem entrar no Diag diferencial.
2 a 5 anos: Pré-escolares-
Principal é o Strepto - aumenta mycoplasma e chlamydia e diminui o Stafylo
Escolares e adolescentes: virus e h. influenzae diminuem.
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Reavaliar em vigência de febre
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Solicitada sempre que internar- pesquisa de complicações e comprovação do diagnóstico
Não deve ser solicitada para controle de cura da PAC!!!
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Aglutinação de latex: não necessita de pessoal especializado, proporciona resultados em até 24 horas e tem a grande vantagem de não sofrer influência do uso de antibióticos se estes tiverem sido utilizados em até cerca de cinco dias antes da realização do exame. Entretanto, ainda são escassos os estudos avaliando este método.
Sens de 73%
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1- antibioticoterapia de escolha varia com a faixa etária e com as características da infecção.
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