Discussão de caso clínico insuficiência cardíaca

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Discussão de Casos Clínicos
Insuficiência Cardíaca
2016 – 1º semestre
Caso clínico 1:
Paciente masculino, negro, 59 anos, casado, natural de Pernambuco. Há 1 ano com dispneia aos médios esforços, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores, gravitacional, indolor e atingindo o joelho no final do dia. Em acompanhamento médico há 8 meses, em uso regular da medicação. Há 2 semanas iniciou quadro gripal com tosse com secreção purulenta e febre, ocorrendo desde então agravamento dos sintomas com dispneia aos mínimos esforços, dispneia de decúbito e edema até a raiz da coxa. Refere dor em hipocôndrio direito, contínua, em peso com sensação de plenitude pós-prandial e aumento do volume abdominal. Tabagista 2 maços/dia há 40 anos. Nega etilismo. Desconhece diabetes ou dislipidemia. Sabe ser hipertenso, porém nunca fez qualquer tratamento. História de angina estável há 6 meses em investigação diagnóstica. Procurando a emergência do HSE apresentava-se:
Lúcido e orientado no tempo e espaço, normocorado, hipohidratado +/4+, cianótico +/4+. 
Sinais vitais: PA = 148 x 70 mm Hg PR = 108 bpm. FR = 34 irpm. Tax = 38,4ºC. 
AR: Inspeção: tórax atípico com esforço respiratório importante, não suportando o decúbito. FTV preservado. Som claro atimpânico. Murmúrio vesicular universalmente audível com estertores subcrepitantes nas bases de ambos os hemitóraces. Roncos difusos. 
ACV: Pulsos periféricos com amplitude diminuída. Pulsos carotídeos simétricos com boa amplitude. TJP a 45º. Ictus cordis visível e palpável no 6º e 7º EICE na LAA, difuso e globoso. Ausência de frêmitos. RCR 3T. B3. BNF. Sopro holossistólico +++/6+ em FM com irradiação para axila. 
Abdômen: fígado palpável a 4 cm da RCD, doloroso. Refluxo hepatojugular presente. Macicez móvel de decúbito (ascite). Peristalse normal. 
MMII: edema +++/4+, frio, mole, indolor, até o joelho. Pergunta-se:
a) O paciente apresenta acometimento do coração esquerdo, direito ou ambos? Explique a fisiopatologia e dê 3 sinais e 3 sintomas que justifiquem sua resposta.
Acometimento em ambos. 
ESQUERDO
	SINAIS
	SINTOMAS
	ESTERTOR SUBCREPTANTE
	DISPNEIA AOS MÉDIOS ESFORÇOS
	ICTUS DESVIADO PARA ESQUERDA
	DISPNEIA PAROXISTICA NOTURNA
	PULSOS PERIFERICOS FINOS
	DISPNEIA DE DECUBITO
	B3
	
	ENCHIMENTO CAPILAR LENTIFICADO
	
DIREITO
	SINAIS
	SINTOMAS
	EDEMA DE MI
	DOR HIPOCONDRIO DIREITO
	TJP A 45º
	PLENITUDE POS PRANDIAL
	ASCITE LIVRE
	AUMENTO DE VOLUME ABDOMIAL
b-Qual(is) a(s) possível(is) etiologia(s) da ICC neste caso? 
HAS e doença isquêmica
c-Qual(is) o(s) fator(es) desencadeante(s) da descompensação neste paciente?
Fez uma infecção respiratória, apresentando febre e tosse onde ocorreu agravamento dos sintomas.
d-O que você identifica de anormal nos sinais vitais deste paciente? Justifique. 
O paciente apresenta-se afebril e relata temperatura axilar em 38,4ºC.
e-Qual o significado clínico da terceira bulha? Semiologicamente como você a diferencia do desdobramento fisiológico da segunda bulha? 
Disfunção sistólica, com presença de dilatação do ventrículo. Para diferenciar pode realizar a manobra de Rivero-Carvalo que consiste na inspiração profunda, retardando os eventos do coração direito. Quando escutamos um maior espaço entre os sons, é um desbobramento de B2 e se não altera o som é B3. Além disso, B3 pode ser auscultado melhor com a campânula, tem frequência diminuída, foco mitral e tricúspide e melhor também em decúbito lateral E, enquanto que o desdobramento de B2 pode ser auscultado no diafragma, tem frequência maior e foco pulmonar.
f-Qual o significado clínico do sopro encontrado no foco mitral? Qual a sua possível etiologia? 
Insuficiência mitral. Dilatação da câmara do VE.
Caso Clínico 2:
Paciente masculino de 45 anos, branco, natural de Minas Gerais. 
História pregressa de palpitação frequente de início e término súbitos, sem relação com esforço ou stress. Há 5 anos teve um episódio de síncope, porém não prosseguiu na investigação diagnóstica. Vem evoluindo há 2 anos com dispnéia progressiva de esforço e dispnéia paroxística noturna, além de edema de membros inferiores gravitacional e ascendente, atingindo o joelho no final do dia. Em sua história familiar, 1 irmã é portadora de marcapasso cardíaco desde os 25 anos e 1 irmão apresentou morte súbita aos 40 anos. Etilista de cerveja e cachaça diariamente.
a-Quais as etiologias possíveis para a síndrome clínica apresentada pelo paciente?
Infarto agudo do miocárdio (cardiopatia isquêmica), HAS, cardiomiopatia chagástica.
b-Qual a etiologia mais provável do edema?
Insuficiência cardíaca direita (edema cardíaco)
c- Explique o caráter vespertino e ascendente do edema.
Na cardiomiopatia chagásica promove a dilatação tanto de VE como de VD. A dilatação de VE causa baixo débito, ativando o sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), que promove a retenção de água e sódio, causando edema. Já a dilatação em VD, existe aumento da congestão venosa, que aumenta a pressão do capilar gerando edema (aumento da pressão hidrostática do capilar).
d-Explique sucintamente a dispnéia paroxística noturna
Pode ocorrer por 2 eventos: primeiro por aumento na pressão na artéria brônquica comprometendo as vias respiratórias e o segundo por edema intersticial pulmonar (devido a transudação de líquidos dos vasos pulmonares para dento do interstício), gerando a dispneia.
Caso clínico 3:
Paciente masculino, 69 anos, história de tabagismo de 3 maços/dia há 55 anos. Há 12 anos apresentando dispneia aos esforços e tosse matinal com expectoração clara e abundante com diagnóstico de enfisema pulmonar. Há 1 ano vem evoluindo com edema de membros inferiores, frio, gravitacional e vespertino. Há 1 mês vem observando piora significativa do edema e aumento do volume abdominal procurando o Pronto Atendimento.
Várias internações por pneumonia nos últimos 5 anos. Nega hipertensão arterial ou diabetes.
Ao exame: Corado, hidratado, cianose +/4+. Baqueteamento digital e unhas em vidro de relógio.
SV: FR = 28 irpm, PA = 112 x 70 mm Hg, PR = 96 bpm, Tax = 36,2 ºC
AR: Síndrome de hiperinsuflação pulmonar.
SCV: Ictus de VE impalpável. Incursão de VD. Ritmo cardíaco irregular (extra-sístoles) em 3 tempos. B4 de VD. Sinais de hipertensão pulmonar. TJP a 45º.
Abdômen: Fígado a 4 cm do RCD, borda romba, doloroso, superfície lisa. Macicez móvel de decúbito.
Membros inferiores: edema ++/4+ até a raiz da coxa, frio, mole, indolor. 
a) Este paciente foi diagnosticado como sendo portador de insuficiência cardíaca. Você concorda com este diagnóstico? Justifique.
Sim, pois apresenta edema, baixa perfusão sanguínea, ritmo cardíaco irregular, hepatomegalia.
b) Defina cor pulmonale
É a dilatação e hipertrofia de VD em resposta a doenças da vasculatura e do parênquima pulmonar, sem acometimento de VE.
c) Quais os sinais de hipertensão pulmonar devem ter sido encontrados no exame físico?
Ictus de VE impalpável. Incursão de VD. Ritmo cardíaco irregular (extra-sístoles) em 3 tempos. B4 de VD. Sinais de hipertensão pulmonar. TJP a 45º.
Responda:
Cite três das principais etiologias da insuficiência cardíaca congestiva. 
HAS, alcoolismo, isquemia, chagásica, viral.
Cite três fatores precipitantes da descompensação de insuficiência cardíaca congestiva. 
Estado hipercinético, infecção, crise hipertensiva.
c) Explique a fisiopatologia da dispnéia e sua progressão na IVE. 
Devido ao aumento da demanda de O2 pela hipertrofia inicial e depois por um acúmulo de sangue nos vasos pulmonares que dificulte a troca gasosa, causando as dispneias mais intensas.