estudo dirigido toxicologia

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Síndromes
	Manifestações clínicas
	Agentes causais
	Assossiações propostas para reversão do quadro
	Muscarínica
	 Dificuldade respiratória, aumento da secreção brônquica, edema pulmonar não cardiogênico, tosse, dor torácica; lacrimejamento, salivação, sudorese; - incontinência urinária; 
	Oganofosforados e carbamatos
	Em caso de ingestão, descontaminar o trato intestinal com lavagem gástrica até 6 horas após infecção, uso de carvão ativado, com laxativos como sulfato de sódio ou hidróxido de magnésio, 
Uso de Atropina até melhora do quadro tóxico.
	Barbitúrica
	Insuficiência Respiratória e hemodinâmica, hipotermia, retenção urinária 
	Fenobarbital
	Suporte ventilatório, alcalinização com bicarnonato, carvão ativado, hemodiálise se necessário
	Opiácea
	Depressão respiratória, pupilas puntiformes, hipotensão, pele fria, choque, edema pulmonar;
	Morfina, Heroína, Codeína, 
	Estabilização cardiorrespiratória,
Antídoto: Naloxone 0,4-2mg
	Nicotínica
	fadiga e fraqueza generalizada, cãibras, contrações involuntárias, fasciculações disseminadas e paralisia muscular e hipertensão arterial transitória;
	Organofosforados
	Carvão ativado + Atropina (2 a 4 mg)
	Simpaticomimética
	Mídriase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção, hipertermia, sudorese.
	Cocaína, anfetamínicos, derivados e análogos, descongestionantes nasais, cafeína, teofilina.
	Estabilização dos sinais vitais;
Em caso de angina: utilizar nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio;
Em caso de cocaína: Propanolol + Fentolaína
	Anticolinérgica
	Redução da motilidade intestinal, visão turva, bocas e mucosas secas, rubor, disfagia, midríase, taquicardia, retenção urinária, alucinações, falência respiratória, alterações cardiovasculares;
	Drogas antiparkinsonianas (benzatropina, biperideno);
Agentes antiespasmódicos (clidinium, glicopirrolato, propantelina);
Alcalóides da Belladonna (extrato de Belladonna, atropina, hioscina);
Psicoanalépticos tricíclicos (antidepressivos)
Antihistamínicos (especialmente prometazina, trimeprazina, dimenidrinato)
	Manutenção das funções vitais;
Manter o acesso venoso e evitar a desidratação, abordar a retenção urinária com cateter;
Os casos com
severa excitação do sistema nervoso central podem ser abordados com diazepam ou
barbitúrico em baixa dosagem. 
Se for o caso, abordar a acidose metabólica com bicarbonato
de sódio.
	Serotoninérgica
	Náuseas, vômitos, taquicardia, hipertensão,  convulsões, hipertermia, mucosas secas, retenção urinária e midríase;
	Fluoxetina (Prozac®) com dose tóxica maior que 600 mg;
Paroxetina (Aropax®) com dose tóxica > 850 mg
	Diazepam para tratamento da rigidez muscular e convulsões, Controle da hipertermia com medidas físicas
	Agente
	Indicações
	Doses
	Observações/reações 
	N-acetilcisteína
	Este medicamento é indicado quando se tem dificuldade para expectorar e há muita secreção densa e viscosa, como: bronquite crônica e suas exacerbações enfisema, bronquite aguda, pneumonia, colapso pulmonar/atelectasia, fibrose cística/mucoviscidose. Também é indicado como antidoto na intoxicação acidental ou voluntária por paracetamol.
	De maneira geral a dose deste medicamento é de 9 a 15mg/kg/dia. Nas formas agudas o período de tratamento é de 5 a 10 dias, e nas crônicas é a critério do médico.
	Usar edulcorantes para mascarar odor desagradável.
	Atropina
	É indicado como coadjuvante no tratamento de úlcera péptica, doenças espásticas do trato gastrintestinal e biliar, no tratamento da hipermotilidade do colon, no tratamento dos sintomas de enfermidades do aparelho geniturinário, como medicação pré-anestésica para reduzir a salivação e a secreção do trato respiratório e para bloquear o reflexo inibitório vagal no coração durante a introdução da anestesia e intubação, como coadjuvante em radiografias gastrintestinais, no tratamento de parkinsonismo, na profilaxia e tratamento de intoxicações por inibidores da colinesterase.
	As doses devem ser estabelecida à critério médico, mas de maneira geral recomenda-se: 
Administração IV na dose de 0,5 a 1,0 mg. A dose pode ser repetida a intervalos de 5 minutos até que a resposta desejada seja alcançada (isto é, um aumento na FC, usualmente até 60 bpm ou superior, ou melhora dos sinais e sintomas).. Quando o uso da atropina é essencial nos pacientes com doença arterial coronariana, a dose total deve ser restrita a 2 a 3 mg (máximo de 0,03 a 0,04 mg/Kg), se possível para evitar os efeitos prejudiciais da taquicardia induzida pela atropina no consumo de O2 pelo miocárdio.
	Manter ventilação adequada; pode ocorrer taquicardia/agitação.
	Bicarbonato de sódio
	É indicado para acidez metabólica e suas manifestações. É utilizado também para tratar de cetacidose diabética, insuficiência renal e perturbações acidobásica.
	Se este medicamento foi indicado para acidose ou para alcalinizar a urina a sua dosagem é baseada na condição médica e a resposta ao tratamento.
	Manter pH urinário em 7,5-8; monitorar Na, K, e pH séricos; manter pH sanguíneo 7,5 a 7,55 (máximo).
	Carvão ativado
	Indicado para absorver toxinas e venenos, e também para reduzir flatulência.
	Adultos: 1 a 2 g/kg (dose total: 50-100 g), por sonda nasogástrica, em tomada única, o mais breve possível após a intoxicação. Se necessário, a dose pode ser repetida a cada 4 a 6 horas;
Crianças: 25 g, por sonda nasogástrica em tomada única, podendo chegar até 50 g nos casos graves;
Lactentes: 0,5 a 1 g/kg, por sonda nasogástrica, em tomada única.
	Eficaz para a maioria dos fármacos, mas não absorve lítio, sais de ferro, álcool, cianeto. Contra-indicado na ingestão de cáusticos e corrosivos.
	Diazepam
	Indicado para sedação basal antes de procedimentos terapêuticos ou intervenções tais como: cardioversão, cateterismo cardíaco, endoscopia, exames radiológicos, pequenas cirurgias, redução de fraturas, biópsias, curativos em queimados. também para aliviar a tensão, ansiedade ou estresse agudo e para diminuir a lembrança de tais procedimentos. Em psiquiatria é usado no tratamento de estados de excitação associados à ansiedade aguda e pânico assim como na agitação motora. Também indicado no tratamento em estados convulsivos (tétano), é útil também para alivio do espasmo muscular reflexo devido traumatismos localizados, lesão dos neurônios intermediários espinhais e supraespinhais tal como na paralisia cerebral e paraplegia, assim como na atetose e na síndrome de stiff-man.
	As doses parenterais recomendadas para adultos e adolescentes variam de 2 a 20mg IM ou IV, dependendo do peso corporal, indicação e gravidade dos sintomas. Em algumas indicações (tétano, por exemplo) podem ser necessárias doses mais elevadas.
	Sonolência, confusão mental.
	Deferoxamina 
	Acúmulo de ferro associado à porfiria cutânea tardia; anemia relacionada ao alumínio; doença decorrente do acúmulo de ferro ou alumínio no corpo (anemia sideroblástica; anemia hemolítica auto-imune; talassemia); doenças decorrentes do acúmulo crônico de alumínio em paciente com insuficiência renal terminal; encefalopatia por diálise; hemocromatose idiopática; intoxicação aguda por ferro; portadores de doença óssea relacionada ao alumínio.
 
	A administração em todos os casos é IV. Em crianças e adultos, administrar em taxa de infusão que normalmente não exceda 15 mg/kg/h. 
	Hipotensão (se infusão rápida)
	Gluconato de cálcio 10 %
	Tratamento e prevenção de hipocalcemia; tetania hipocalcêmica; correção de distúrbios cardíacos de hipercalemia; ressuscitação cardíaca; suplementação de cálcio.
	Adultos: 10 mL da solução injetável, por injeção intravenosa lenta, repetindo, caso necessário intravenosa lenta ou infusão intravenosa contínua, até 40 mL/dia (4 g);
Crianças: 0,5 mL/kg da solução injetável por injeção intravenosa lenta, repetindo, caso necessário intravenosa lenta ou infusão intravenosa contínua, até 20 mL/dia (2 g)
	Monitorização cardíaca, lesões teciduais em casode extravasamento.
3. J.B.T, sexo masculino, 62 anos, 70 Kg, utiliza Antilirium ® (Fisostigmina) IM 1 mg/mL há 10 anos para o tratamento de glaucoma. Há alguns dias apresentou sintomas como fraqueza muscular, sudorese, miose, tosse, vômitos, alterações no estado mental e diarreia, o que fez com que procurasse ajuda médica. Suspeitando-se de que o quadro ilustrava uma intoxicação pela Fisostigmina, o médico lhe solicitou alguns exames, entre eles o doseamento de colinesterase sanguínea, onde foi diagnosticado uma síndrome colinérgica . Comente a relação dos sinais/sintomas com a intoxicação, bem como do resultado laboratorial de colinesterase (sua atividade estaria elevada ou diminuída?).
	Fisostigmina é um inibidor da acetilcolinesterase, enzima responsável pela degradação da acetilcolina, sendo assim ocorre um acúmulo da acetilcolina nas fendas sinápticas gerando uma excitação excessiva dos receptores da acetilcolina, são eles os Muscarinicos, Nicotínicos e Centrais, cada um responsável por um sinal/sintoma da intoxicação. Os efeitos da intoxicação nos receptores muscarinicos são resultantes da hiperatividade parassimpática e incluem a sudorese, miose, visão turva, diarréia, tosse e vomitos. Os efeitos nos receptores nicotínicos são resultantes da hiperatividade simpática e também da disfunção neuromuscular causando principalmente fraqueza muscular, aumento da pressão e dilatação das pupílas. E os efeitos nos receptores centrais são responsável pelas alteraçoes no estado mental do paciente, causando agitação, psicoses, confusão, coma e até convulsão. No exame laboratórial o resultado da colinesterase estaria muito provavelmente diminuído devido à inibição da fisostigmina. 
4. E. M. S. 60 anos, sexo feminino, IMC: 20 m², peso: 55 Kg, altura: 1,63 m, aposentada, sedentária, com histórico familiar de doenças cardiovasculares. Numa crise psicótica, administrou 1 cartela com 20 comprimidos de 100 mg de clorpromazina. Sua filha ao chegar em casa, percebe que sua mãe apresenta tremores e inquietação e a encaminha ao pronto-socorro, e relata ao médico plantonista ter encontrado a cartela de medicamento vazia e presume que a ingestão dos comprimidos tenha acontecido há cerca de 40 minutos. Qual a conduta a ser realizada?
	Como a paciente apresenta sinais de síndrome extrapiramidal ( tremores, inquietação ) geralmente resultantes de uma superdosagem de psicóticos como Clorpromazina, recomenda-se nestes casos lavagem gástrica precoce para retirar algum resíduo de medicamento que ainda possa ser absorvido no TGI, logo após recomenda-se a administração de antiparkinsonianos para os sintomas extrapiramidais, por exemplo: inicia-se então o tratamento com biperideno (0,04 mg.kg-1 iv 6/6 h), difenidramina (1,5 mg.kg-1 iv) e diazepam (0,1 mg.kg-1 iv) e estimulantes respiratórios (anfetamina, cafeína com benzoato de sódio), caso haja depressão respiratória e a dose é conforme o grau de depressão respiratória. 
5. J.K.W. 35 anos de idade, sexo masculino, morador de zona rural, paciente da clínica renal há 8 anos, sendo que no último ano está sendo submetido a duas sessões de diálise semanal, sofre intoxicação por maloxon (organofosforado, composto anticolinesterásico, altamente lipofílico), sob circunstância de tentativa de suicídio. Considerando-se que sua intoxicação tenha sido oral, quais seriam as estratégias de socorro?
Primeiramente deve-se encaminhar o paciente ao pronto atendimento para serviço de emergência onde serão tomadas as seguintes providências: 
- verificação dos sinais vitais;
- levando em conta que foi encontrado no momento em que ingeriu o organofosforado conforme informações, iniciar lavagem gástrica, monitoramento de sinais vitais e leito na UTI;
- Sulfato de atropina seria o único medicamento indicado para este caso, mas como o paciente tem quadro de insuficiência renal, sendo assim este contraindicado, pois seu mecanismo de ação envolve o tecido renal que está comprometido no paciente; 
- Diálise também não é indicada em paciente intoxicado por organofosforado, pois o quadro clínico do paciente intoxicado pode piorar e nesse momento o fígado passa a ficar sobrecarregado tentando metabolizar o organofosforado complicando o quadro clínico do paciente e provavelmente levar a óbito do paciente. 
 6. Criança de 4 anos após ingestão de tinta de parede sofre alteração severa de sistema nervoso central, manifestando atonia muscular, ataxia, lassidão na fala, baixa resposta reflexa a dor, respiração superficial. No rótulo da lata de tinta, na descrição de sua composição, estão presentes solventes orgânicos e metal pesado (Pb). Com base nesses dados, como se daria o socorro deste paciente?
A criança deve ser imediatamente hospitalizada por apresentar alto risco de lesão cerebral, o valor de chumbo provavelmente está exacerbadamente alto no organismo da criança. 
A radiografia simples de abdômen pode ser útil na detecção de conteúdo radiopaco representativo de ingestão de material contendo chumbo. Certos medicamentos, como o dimercaprol e o edetato de cálcio dissódico, devem ser administrados por meio de injeções. O tratamento tem duração de 5 a 7 dias consecutivos para que não haja um esgotamento das reservas de outros mineiras necessários para o funcionamento adequado do organismo. O dimercapol provoca vômitos por isso é necessário que a criança receba hidratação por via oral ou intravenosa para evitar desidratação. 
Nos casos da criança que apresenta quadro grave, o tratamento deve ser iniciado anteriormente ao resultado das análises laboratoriais devido a dificuldade do organismo de eliminar o metal pesado. Todos os tratamentos de intoxicação por chumbo são demorados e necessitam de supervisão minuciosa e, do mesmo modo, pode haver diferentes efeitos colaterais. O fármaco ácido dimercaptosuceínico (DMSA), que, quando administrado por via oral, liga-se ao chumbo auxiliando sua excreção pela urina. 
A confirmação definitiva do diagnóstico se dá pela dosagem de algum parâmetro de dose interna, como chumbo no sangue (plumbemia) ou na urina (plumbúria), ou algum dos parâmetros de efeito do chumbo na cadeia de formação da hemoglobina, como aumento de ácido deltaminolevulínico na urina (ALA-U), aumento da dosagem de coproporfobilinogênio na urina, (CPU), aumento de protoporfirina IX, dosada na forma livre (EP) ou na forma zincada (ZPP), e diminui- ção na atividade da ácido deltaminolevulínico dehidratase (ALA-D).
TOXICOLOGIA CLÍNICA
Eduardo, Jessé, Mateus Cabral, Mônica