Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EM PEDIATRIA
Epidemiologia	
2-3% das infecções respiratórias agudas (IRA) evoluem para pneumonia;
80% das mortes por IRA se devem à pneumonia;
Fatores de risco para IRA → baixo peso ao nascer, permanência em creche, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas, etc.
Epidemiologia
As crianças mais vulneráveis à PAC são as menores de 5 anos, que constituem 80% das hospitalizações pela doença em crianças.
Etiologia
Patógeno não é identificado em 60% dos casos → conhecimento do perfil etiológico da doença orienta o tratamento empírico;
Etiologia mista em até 25% dos casos;
No Brasil, ainda existem poucos estudos sobre a etiologia das pneumonias em nossa população;
Os agentes encontrados diferem entre as faixas etárias.
Etiologia
< 3 dias → transmissão intra-útero ou no trabalho de parto;
1-3 meses →considerar agentes da pneumonia afebril do lactente;
S. pneumoniae, M. pneumoniae e C. pnumoniae tornam-se mais prevalentes com o progredir das faixas etárias.
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Quadro clínico
Diagnóstico diferencial difícil entre as síndromes respiratórias agudas;
Antecedente recente de infecção respiratória alta, com piora da febre, da prostração e da tosse;
Suspeita clínica (OMS) → tosse e frequência respiratória elevada em menores de 5 anos;
Outras manifestações: irritabilidade, cefaleia, vômitos, etc.
Frequência respiratória em pediatria
Exame físico
Inspeção → retração subcostal, batimento de asa de nariz, estridor expiratório contínuo.
Exame físico
Ausculta → variável, pode contar com estertores finos e grossos, além de murmúrio vesicular reduzido;
Palpação e percussão → frêmito toraco-vocal aumentado, sinal de Signorelli.
Sinal de Signorelli: som maciço, devido a derrame pleural, na percussão do 7º- 11º espaços intervertebrais
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Avaliação da gravidade
A gravidade do quadro determina a necessidade de internação;
Em menores de 2 meses, QUALQUER pneumonia é considerada grave;
A partir dessa idade, aplica-se a tabela classificatória ao lado.
Avaliação da gravidade
Outros critérios de gravidade/internação são: 
falha no tratamento ambulatorial;
doença grave concomitante;
sinais radiológicos de gravidade;
SpO2 < 92%;
dificuldade respiratória/gemido;
sinais de desidratação;
incapacidade da família de cuidar do paciente.
Sinais radiológicos de gravidade (derrame
pleural, pneumatoceles, abscesso)
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Critérios para internação em UTI
SpO2 < 92% com FiO2> 60%;
Hipotensão arterial;
Evidência clínica de grave falência respiratória e exaustão;
Apnéia recorrente ou respiração irregular.
→Pesquisar agente? (grau C)
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Radiografia de tórax
Realização fundamentada em suspeita clínica;
Auxilia no diagnóstico, avalia a extensão do processo e detecta complicações;
Possível dissociação clínica-radiológica;
Baixa acurácia na diferenciação entre processos virais e bacterianos.
Solicitar no controle da cura?
pneumonias exclusivamente
virais, predominam espessamentos brônquicos
e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia
hilar e parahilar, hiperinsuflação e atelectasia;
procurar sempre distinguí-las da consolidação
bacteriana.(1)
Por sua vez, as pneumonias bacterianas apresentam-
se com padrão alveolar segmentar ou lobar,
broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles,
espessamento ou derrame pleurais(1) e imagens
arredondadas.(1,2)
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Radiografia de tórax
Radiografia de tórax
Radiografia de tórax
Outros exames complementares
Inespecíficos: 
Leucograma global e diferencial;
Proteína C reativa.
A presença de eosinofilia nos casos de pneumonia
afebril pode sugerir infecção por Chlamydia
trachomatis.
O leucograma não deve ser realizado como rotina
para pacientes tratados ambulatorialmente.
Grau de evidência A
Para pacientes internados, o leucograma deve
ser realizado.
Detectar vírus > evitar ATB desnecessária
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Outros exames complementares
Específicos:
Hemocultura;
Pesquisa de antígeno viral e isolamento do vírus;
Técnicas invasivas na ausência de tratamento (?);
Reação de aglutinação a olho nu;
Exame citobacteriológico do escarro;
Enzyme-linked immunosorbent assay para IgM → M. pneumoniae, C. pneumoniae;
A presença de eosinofilia nos casos de pneumonia
afebril pode sugerir infecção por Chlamydia
trachomatis.
O leucograma não deve ser realizado como rotina
para pacientes tratados ambulatorialmente.
Grau de evidência A
Para pacientes internados, o leucograma deve
ser realizado.
Detectar vírus > evitar ATB desnecessária
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Condutas gerais no hospital
Oxigenoterapia dispensada de forma contínua, com objetivo de manter a SpO2 entre 92 e 94%;
Administração de alimentos e líquidos por via oral, quando possível;
Não há indicação de fisioterapia.
A presença de eosinofilia nos casos de pneumonia
afebril pode sugerir infecção por Chlamydia
trachomatis.
O leucograma não deve ser realizado como rotina
para pacientes tratados ambulatorialmente.
Grau de evidência A
Para pacientes internados, o leucograma deve
ser realizado.
Detectar vírus > evitar ATB desnecessária
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Condutas gerais em domicílio
Orientar cuidadores a observar sinais de piora e marcar retorno em 48 horas;
Uso de antitérmicos e analgésicos para prover conforto ao paciente;
Controle e medição da febre.
Tratamento
Ambulatorial:
Suspender 3-5 dias após o fim dos sintomas.
Tratamento
Hospitalar:
Suspender 3-5 dias após o fim dos sintomas.
Tratamento
Tratamento
Transição de medicação via intravenosa para medicação via oral no segundo dia de estabilização clínica;
Sibilos + insuficiência respiratória → broncodilatadores e corticoides.
Complicações
Em caso de ausência de resposta clínica após 48-72 horas, devem ser procurados os motivos de falha, tais como (1) escolha inadequada do antibiótico, (2) dose errada ou (3) complicações da pneumonia adquirida na comunidade (grau D).
Entre as complicações, podemos citar o derrame pleural, a pneumatocele e o abcesso pulmonar.
Derrame pleural e pneumatocele -> pneumococo
Derrame – toracocentese
Pneumatocele – conservador
- abcesso- tto clínico
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Critérios de alta
Melhora clínica, com retorno do apetite e ausência de febre por pelo menos 12-24 horas;
Oximetria de pulso em ar ambiente > 90% nas últimas 12- 24 horas;
Remoção de dreno de tórax há 12-24 horas sem piora clinica após a retirada do dreno ou alterações radiológicas na radiografia de controle.
Prevenção
Previnir desnutrição e desmame;
Evitar exposição ao tabagismo passivo;
Vacinação.
Bibliografia
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 33, supl. 1, Abr. 2007.
Protocolo de Atendimento em Pneumonia Comunitária – Fluxograma. Secretaria Estadual da Saúde. Hospital Infantil Joana de Gusmão.
OBRIGADA!