01.116 Caso clínico. Mujer de 54 años con hepatitis crónica B

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¿Qué exploraciones básicas 
se deben realizar a un paciente 
con elevación de las transminasas 
y HBsAg(+)?
Analítica
Pruebas de función hepática para conocer el grado de afec-
tación hepática, marcadores serológicos (HBsAg, HBeAg,
Anti-HBe), el ADN-VHB (PCR-quantitativo) para determi-
nar la existencia de replicación vírica activa y descartar la
coinfección por otros virus como el virus de la hepatitis del-
ta (VHD), el virus de la hepatitis C (VHC) o el virus de la in-
munodeficiencia humana (VIH). Igualmente descartar otras
posibles causas de hepatitis como ingesta de alcohol o drogas
hepatotóxicas1.
Ecografía abdominal
Para valorar las características del hígado, tamaño, contorno,
ecogenicidad del parénquima y descartar lesiones ocupantes
de espacio (LOES), así como características de la vena porta,
tamaño y flujo, alteraciones en el árbol biliar, presencia de as-
citis y/o esplenomegalia. Esto permitirá diferenciar, de acuer-
do a estos hallazgos, a los pacientes con hepatitis crónica de 
los pacientes con cirrosis.
La paciente se encontraba clínicamente asintomática,
con una exploración física normal.
Se realizó nueva analítica: ALT: 92 UI/ml; albúmina: 4,1 g/
dl; serología: HBsAg (+), HBeAg (–) anti-HBe (+), ADN-VHB:
> 105 cop/ml, anti-VHC (–), anti-VHD (–), anti-VIH (–)
ANA (–). Valores de sideremia: 112 µg/dl.
La ecografía fue normal.
En resumen, se trata de una paciente con:
Medicine 2004; 9(11): 693-695 69361
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 54 años con hepatitis crónica B
A. Valdés Casañas
Servicio de Medicina Interna-Hepatología. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Exposición clínica inicial
Mujer de 54 años, entre cuyos antecedentes patológicos figura ser por-tadora desde hace 20 años del antígeno de superficie (HBsAg) del vi-
rus de la hepatitis B. Como factores de riesgo para la hepatitis B, tiene una
hermana portadora de HBsAg. Niega transfusiones, hepatitis o uso de dro-
gas intravenosas.
A los 44 años en una analítica de rutina se detecta una elevación de las prue-
bas hepáticas, transaminasas ALT: 164 UI/ml, AST: 131 UI/ml, por lo que
es referida a la consulta especializada para diagnóstico y valoración de posi-
ble tratamiento.
La paciente se encontraba clínicamente asintomática, con una exploración
física sin hallazgos físicos patológicos.
A partir de la exposición
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
¿Qué pruebas
complementarias
estarían indicadas?
¿Cuál sería la sospecha
diagnóstica actual y el
diagnóstico diferencial?
¿Cuál fue el
procedimiento
diagnóstico de certeza?
¿Cuál sería el
planteamiento
terapéutico?
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1. Elevación de las transaminasas.
2. Anti-HBe(+): probable mutación de la región precore,
es decir, imposibilidad para la síntesis del HBeAg. Este gru-
po de pacientes presentan de manera característica fluctua-
ciones en los valores de transaminasas (normales o ligera-
mente elevadas), niveles de ADN fluctuante, por lo que es
importante que el ADN se determine mediante técnicas de
laboratorio muy sensibles (reacción en cadena de la polime-
rasa [PCR]) para decidir el tratamiento.
3. Replicación vírica activa. carga vírica: ADN-VHB >
105 copias/ml.
4. Se han descartado otras etiologías como posibles cau-
sa de la elevación de las transaminasas.
5. Se le sugiere punción-biopsia hepática (PBH) previa al
inicio del tratamiento.
La PBH ¿se debe realizar 
a todos los pacientes?
La realización de la PBH permite evaluar el grado de infla-
mación y el estadio de fibrosis del parénquima hepático an-
tes del tratamiento y descartar otras causas de hepatitis que
pueden asociarse a la infección crónica por VHB como la
hemocromatosis y la hepatitis alcohólica1.
La biopsia practicada a la paciente mostró una hepati-
tis crónica activa con un grado de inflamación y de fibrosis leve.
Con todos estos datos de enfermedad hepática activa (ele-
vación de transaminasas, replicación vírica activa y actividad
histológica) los objetivos del tratamiento son, inhibir la repli-
cación vírica y evitar la progresión de la enfermedad (fig. 1).
¿Que alternativas terapéuticas
podemos ofrecerle al paciente?
Interferón
El interferón es una citocina que se administra por vía pa-
renteral, que posee propiedades antivíricas, antiproliferati-
vas e inmunomoduladoras. Su eficacia en los pacientes 
HBeAg (+) es de alrededor de un 30% al final del tratamien-
to, con una respuesta vírica sostenida después de un año de
tratamiento entre un 80%-90%. En los pacientes anti-HBe
(+) la eficacia al final del tratamiento es de un 38%-90% y la
respuesta vírica sostenida al año es del 20%.
Dosis: 4,5 a 6 millones de unidades internacionales
(MUI), tres veces por semana, durante 6 a 12 meses. Los fac-
tores predictivos de buena respuesta al tratamiento son: ni-
veles elevados de ALT (entre 2 a 4 veces el límite superior de
la normalidad bajos niveles de ADN < 1.500.000 copias/ml,
ausencia de cirrosis o descompensación hepática. Entre los
efectos adversos podemos mencionar la fiebre, la cefalea, las
mialgias, las artralgias (cuadro pseudogripal) y a nivel medu-
lar la leucopenia y/o la trombocitopenia, efectos reversibles
al finalizar el tratamiento1-3. 
Evolución clínica
Se inició tratamiento con interferón alfa-2b, 6 MUI tres ve-
ces por semana durante 6 meses, con normalización de los
valores de transaminasas y negativización del ADN-VHB,
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)
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Biopsia
hepática Control 6 meses
ALT > 2 LSN
ADN-VHB < 105 cop/ml
ALT Normal
ADN-VHB < 105 cop/ml
ALT > 2 LSN
ADN-VHB > 105 cop/ml
ALT Normal
ADN-VHB > 105 cop/ml
Control 3 meses
Tratamiento
Descartar otras causas
de enfermedad hepática
ALT
ADN-VHB
Hepatitis crónica B
Anti-HBe(+)
Fig. 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento en pacientes con enfermedad hepática compensada anti-HBe (+); LSN: límite superior de la normalidad.
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que se mantienen durante 18 meses, evidenciándose en ana-
lítica de control semestral los siguientes resultados: ALT 363
UI/ml, AST 164 UI/ml, ADN-VHB (9 × 106 cop/ml). Se le
sugiere a la paciente iniciar tratamiento con lamivudina.
La lamivudina es un análogo de los nucleósidos, que in-
hibe la síntesis del ADN-VHB. Se administra por vía oral a
dosis de 100 mg/día. La respuesta bioquímica y serológica
observada en los pacientes anti-HBe(+) tratados con lamivu-
dina se sitúa alrededor de un 70% durante el primer año. Sin
embargo, una vez finalizado el tratamiento, aproximadamen-
te un 90% de los pacientes presentan recaídas. En estudios
en los cuales se ha utilizado la lamivudina durante más de 12
meses, se han detectado emergencias de mutaciones en el
gen de la polimerasa del VHB, es decir, se produce una dis-
minución de la respuesta o resistencia al tratamiento con la-
mivudina. El porcentaje de resistencia se presenta en un 19%
de los pacientes al final del primer año, el 42% al segundo
año, alcanzando hasta un 52% durante el tercer año de tra-
tamiento3-5.
Iniciamos tratamiento con lamivudina (100 mg/día) du-
rante un año, normalizando los valores de ALT y negativiza-
ción del ADN a los tres meses de tratamiento.
La paciente se mantiene con valores normales, durante
los controles hasta el segundo año, presentando nuevamente
alteración de pruebas de función hepática, detectándose mu-
taciones en el gen de la polimerasa, resistentes a la lamivu-
dina.
Sugerimos iniciartratamiento con adefovir-dipivoxil.
El adefovir-dipivoxil es un análogo de los nucleótidos,
recientemente aprobado para el tratamiento de la hepati-
tis B, indicado como tratamiento de primera elección en pa-
cientes previamente tratados con lamivudina y que presenten
mutaciones. Actúa inhibiendo la actividad de la polimerasa
del VHB, produciendo la interrupción prematura de la sín-
tesis de ADN del virus. Administrado por vía oral, en com-
primidos de 10 mg/día, el adefovir-dipivoxil se distribuye
por todos los tejidos, alcanzando concentraciones máximas
en el tejido renal, hepático e intestinal. Por ello es impor-
tante vigilar la función renal y ajustar el intervalo posológico
del medicamento en aquellos pacientes con insuficiencia re-
nal(moderada o grave) o enfermedad renal terminal y que 
requieren hemodiálisis.
Actualmente la paciente sigue tratamiento con adefovir-
dipivoxil, normalizando las pruebas de función hepática a
partir de los dos meses de tratamiento1,3-5.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔1. Harrison. Principles of Internal Medicine. Capítulo 267. Edit. Mc.Graw
Hill 1.994.
✔2. Tratamiento de las enfermedades hepáticas. Asociación Española para el
estudio del hígado. Madrid: Coordinación Editorial: ELBA, S.A., 2001.
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Hepatol 2003;38:S90-S103.
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S93-S133.
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tis B: 2000-summary of a workshop. Gastroenterology 2001;120:
1828.
MUJER DE 54 AÑOS CON HEPATITIS CRÓNICA B
Medicine 2004; 9(11): 693-695 69563
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