01.098 Caso clínico. Mujer de 54 años con elevación persistente de transaminasas

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¿Cuál sería el planteamiento
diagnóstico inicial?
La paciente presenta un cuadro de alteración crónica de las
enzimas hepáticas, con predominio de citólisis. Una vez
descartados razonablemente en ella el consumo etílico, los
fármacos y la infección por VHB y VHC, que son las cau-
sas más frecuentes, se continúa el estudio para descartar
otras causas de alteración en las pruebas de función hepáti-
ca. Dicho estudio incluye el metabolismo del hierro (he-
mocromatosis hereditaria) y del cobre (enfermedad de Wil-
son), la función tiroidea (hiper o hipotiroidismo), la cuan-
tificación de alfa 1-antitripsina, glucosa y perfil lipídico (es-
teatohepatitis no alcohólica), así como la determinación de
autoanticuerpos (hepatitis autoinmune [HAI], cirrosis bi-
liar primaria).
En este caso, todos los parámetros anteriores fueron nor-
males salvo un título 1/320 de anticuerpos antimúsculo liso
(ASMA), con anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos
antimitocondriales (AMA) y antimicrosomas de hígado y ri-
ñón (anti LKM-1) negativos.
Medicine 2004; 9(9): 593-594 59377
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 54 años con elevación persistente 
de transaminasas
M. Ruiz Castellano, N. García González y B. Sangro Gómez-Acebo
Unidad de Hepatología. Departamento de Medicina Interna. Clínica Universitaria de Navarra.
Caso clínico
Mujer de 54 años que acude a consulta para valoración de una hipertran-saminasemia conocida desde 2 años antes. Asintomática hasta entonces,
fue valorada por presentar dolor, tumefacción y hematoma en tobillo derecho,
sin antecedente traumático previo, que cedió con tratamiento antiinflamato-
rio tópico y oral. En los análisis realizados a raíz de este episodio presentaba
aspartato-aminotransferasa (AST): 130 U/l, alanina-aminotransferasa (ALT)
200 U/l, gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): 106 U/l, fosfatasa alcalina:
349 U/l, bilirrubina total: 0,7 mg/dl, con análisis previos normales. Un mes
después las pruebas de función hepática persistían alteradas y en el estudio
complementario se incluyeron serologías para virus B de la hepatitits (VHB)
y virus C (VHC), que fueron negativas, así como ecografía hepática que mos-
traba signos de hepatopatía crónica. Recibió tratamiento con ácido ursodeso-
xicólico (900 mg/día) durante un año, sin mejoría analítica evidente. No pre-
sentaba antecedentes personales ni familiares de interés, no refería hábitos
tóxicos, ni tomaba medicación de forma habitual. Se encontraba asintomática
salvo leve astenia vespertina.
La exploración física mostraba hepatomegalia de 3 cm bajo el reborde costal,
no dolorosa, de consistencia dura. El resto de la exploración no mostró otros
hallazgos patológicos.
En los análisis realizados presentaba GOT/AST: 119 U/l, GPT/ALT: 155
U/l, GGT: 61 U/l, fosfatasa alcalina: 322 U/l, plaquetas: 139 × 109/l, veloci-
dad de sedimentación globular (VSG): 9 mm/h, albúmina: 3,7 mg/dl, gamma-
globulina: 1,7 mg/dl, tiempo de protrombina: 77%.
La ecografía abdominal mostraba un hígado de aspecto cirrótico, con contor-
no lobulado, parénquima desestructurado y homogéneamente hipoecoico.
A partir de la exposición
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
¿Qué pruebas
complementarias
estarían indicadas?
¿Cuál sería la sospecha
diagnóstica actual y el
diagnóstico diferencial?
¿Cuál fue el
procedimiento
diagnóstico de certeza?
¿Cuál sería el
planteamiento
terapéutico?
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¿Qué significado tienen los
autoanticuerpos antimúsculo liso?
Los autoanticuerpos ASMA, ANA y/o anti-LKM a título su-
perior de 1/80 en el contexto de una hepatopatía crónica
orientan hacia el diagnóstico de HAI. Según el patrón de au-
toanticuerpos se distinguen dos tipos de HAI. En el tipo I los
ASMA son casi siempre positivos, se detectan ANA en el
70% de los casos y es típica una hipergammaglobulinemia
policlonal con elevación de inmunoglobulina G (IgG). Esta
es la forma más frecuente y afecta sobre todo a adolescentes
y a mujeres en edad posmenopáusica. En el tipo II se detecta
en suero antiLKM1 y/o antiLC1, suele afectar a pacientes
más jóvenes y con frecuencia tiene peor pronóstico.
¿Cuál es la siguiente prueba
diagnóstica?
El siguiente paso ante la sospecha de una HAI es realizar una
biopsia hepática, que además del diagnóstico permite valorar
el grado de compromiso histológico y definir la utilidad del
tratamiento. En este caso la biopsia hepática mostraba una
adecuada conservación de la arquitectura general, siendo el
hecho más destacable un denso infiltrado inflamatorio de tipo
crónico de localización portal, (abundantes linfocitos, algunas
células blásticas y plasmáticas y una moderada cantidad de eo-
sinófilos), que tendía a sobrepasar los límites del espacio por-
ta afectando a los hepatocitos de la placa limitante. Además se
observaba un ligero aumento de la celularidad sinusoidal con
células inflamatorias y algunos hepatocitos necróticos en for-
ma de cuerpos apoptóticos con carácter focal. El cuadro mor-
fológico de la biopsia, que corresponde con el de una hepati-
tis crónica muy activa, es muy sugestivo de HAI.
Sistema de puntuaciones para la
hepatitis autoinmune
El Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune ha propues-
to un sistema de puntuaciones para facilitar el diagnóstico de
estos pacientes, que es especialmente útil en los casos dudosos.
El sistema evalúa datos clínicos, bioquímicos, serológicos, his-
tológicos y de respuesta al tratamiento con corticoides (ver ta-
bla 2 de la actualización “Enfermedades hepáticas de patoge-
nia inmunológica” en esta Unidad Temática). Se considera
que el diagnóstico es definitivo cuando se obtiene una puntua-
ción mayor de 15 en pacientes no tratados y de 17 después del
tratamiento, y probable cuando es entre 10-15 puntos en no
tratados y 12-17 después del tratamiento. La valoración del
caso que se presenta obtiene un resultado de 17 puntos antes
del tratamiento, por lo que el diagnóstico es definitivo.
¿Cuál es el tratamiento más
adecuado?
La decisión de iniciar tratamiento en la HAI debe ser indivi-
dualizada, teniendo en cuenta la sintomatología del paciente,
el grado de actividad de la enfermedad, la co-morbilidad y
los efectos secundarios de los fármacos utilizados. En gene-
ral, no se recomienda en pacientes con cirrosis inactiva, en
formas leves con comorbilidad importante o en pacientes
con intolerancia a los fármacos. Las indicaciones de trata-
miento de la HAI se recogen en la tabla 1.
La paciente inició tratamiento con prednisona 30 mg/día
en pauta descendente hasta 10 mg/día en un mes y azatio-
prina 50 mg/día con buena tolerancia. Seis meses después
presentaba GOT/AST: 29 U/l, GPT/ALT: 29 U/l, GGT:
26 U/l, fosfatasa alcalina: 145 U/l, plaquetas: 124 × 109/l,
VSG: 1 mm/h, tiempo de protrombina: 80% y una reduc-
ción significativa en los niveles de gammaglobulina. Un año
y medio después la paciente se encontraba asintomática y se
retiró de forma progresiva la prednisona.
¿Cuánto tiempo hay que mantener
el tratamiento?
Teniendo en cuenta que en la HAI al igual que en otras en-
fermedades de base autoinmune no se consigue curación, el
objetivo del tratamiento es conseguir la remisión y mante-
nerla después de retirarlo. Las recidivas son frecuentes con la
retirada del tratamiento, de modo que se estima que más del
70% de los pacientes con HAI requieren terapia inmunosu-
presora de por vida. Por lo tanto el tratamiento debe ser
mantenido al menos de 2 a 4 años a las dosis correctas y para
plantearnos su retirada es preciso conseguir la remisión clí-
nica, analítica e histológica. 
Bibliografía recomendada
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔•• Álvarez F, BergPA, Bianchi FB, et al. International Autoim-
mune Hepatitis Group Report: review of criteria for diagnosis of
autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999; 31:929-38.
✔• Czaja AJ. Frequency and nature of the variant syndromes of au-
toimmune liver disease. Hepatology 1998; 28:361.
✔•• Czaja AJ, Freese DK. American Association for the Study of Li-
ver Disease. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. He-
patology 2002;36:479-97.
✔• Krawitt EL. Autoinmune hepatitis. N Engl J Med 1996;334:897-
903.
✔• Obermayer-Straub P, Strassburg CP, Manns MP. Autoimmune
hepatitis. J Hepatol 2000;32(1 Suppl):181-97.
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
594 Medicine 2004; 9(9): 593-594 78
TABLA 1
Indicaciones de tratamiento en la hepatitis autoinmune
Absolutas Relativas
AST ≥ 10 veces el límite normal Síntomas (astenia, artralgias, ictericia)
AST ≥ 5 veces el límite normal y AST y/o γ-globulina inferiores a los criterios 
γ-globulina ≥ 2 veces el límite normal absolutos
Necrosis en puentes o necrosis Necrosis erosiva
multiacinar en la biopsia
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