1. CÂNCER GÁSTRICO

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Julyana Saraiva
CÂNCER GÁSTRICO 
EPIDEMIOLOGIA:
- Em todo o mundo, o adenocarcinoma gástrico está entre as principais causas de morte relacionadas ao câncer (Segundo o Sabiston: é a 2ª causa mundial de morte oncologica).
- No Brasil, com exceção do câncer de pele não melanoma, é a 3ª causa de câncer no sexo MASCULINO e a 5ª causa no sexo FEMININO.
- Mais frequente no sexo MASCULINO (2:1) com pico de incidência 50-70 anos para ambos os sexos. 
- Tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma gástrico (95%);
3% são Linfomas (estômago é o sítio extranodal mais frequente do Linfoma Não Hodgkin);
2% corresponde aos Sarcomas
 Curiosidade: nas últimas décadas o CA gástrico está se tornando mais “proximal”: a incidência em antro e piloro está diminuindo e a da cárdia está aumentando. Isso se observa muito em homens brancos e parece estar relacionado ao tabagismo e etilismo. 
CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DE LAUREN (1965):
	INTESTINAL:
- Bem diferenciado (glandular)
- Subtipo mais comum no Brasil
- Homens (2:1) + Idade média: 55-60 anos
- Lesões polipoides e ulceradas na EDA
- Estômago distal
- Disseminação hematogênica
	 DIFUSO:
- Indiferenciado (células em anel de sinete)
- Lesões infiltrativas ou linite plástica 
- Estômago proximal 
- Pior prognóstico (maior probabilidade de metástases precoces)
- Ambos os sexos + Idade media: 40-48 anos
- Disseminação por contiguidade e linfática 
FATORES DE RISCO:  
A maioria predispõe ao subtipo intestinal.
1. Dieta: baixo consumo de frutas, verduras, proteínas e gorduras animais. 
Alto consumo de alimentos conversados no sal, defumados, carboidratos complexos.
2. História familiar positiva   3. Tabagismo 
4. Infecção pelo H. pylori ( 5-6x + risco) 5. Anemia perniciosa 
6. Pólipo adenomatoso (<2%)
7. Gastrectomia parcial (3x + risco - a partir de 15 anos após a cirurgia. Ocorre por refluxo biliar causando gastrite alcalina e por supercrescimento bacteriano que converte nitrato em nitrito que tem efeito carcinogênico)
*Obs: O H. pylori e a anemia perniciosa costumam causar áreas de metaplasia intestinal na mucosa gástrica e essas áreas, após evoluírem para uma displasia, são lesões precursoras do carcinoma. As 2 causas estão relacionadas com hipocloridria/aclorodria e gastrite atrófica.
CLASSIFICACAO MACROSCÓPICA DE BORRMANN (VISTO NA EDA) PARA CA GÁSTRICO INVASIVO:
I: polipoide. Sobrevida em 5 anos= 40%.
II: ulcerado com margem bem definida e sem infiltração. Sobrevida 5 anos= 35%.
III: ulcerado e infiltrante com margem pouco definida. Mais comum de todas. Sobrevida em 5 anos= 20%.
IV: infiltrativo difuso, em todo o estômago (LINITE PLÁSTICA- aspecto em bolsa de couro)
V: a definição não se encaixa em nenhum desses tipos. 
CANCER GÁSTRICO PRECOCE:
São tumores restritos a mucosa e submucosa, independente de ter ou não linfonodos acometidos.
Nos países como o Brasil esse câncer só é diagnosticado nessa fase em 10-20%.
Já no Japão, onde é feito screening endoscópico regular na população geral assintomática, é descoberto nessa fase em 40-60%. 
A chance de cura é em torno de 85%.
CLÍNICA:
Estágios iniciais: geralmente assintomático ou sintomas dispépticos inespecíficos.
Mais comuns: Perda ponderal (62%), Náusea (34%), Anorexia (32%), Disfagia (26%), Melena (20%), Saciedade precoce (17%) e Dor semelhante a úlcera péptica (17%). A dor costuma ser constante, sem irradiação e não alivia com a alimentação. Pode ser comum anemia ferropriva por perda sanguínea crônica (40%).
METÁSTASES:
Fígado, Pulmão, Peritônio.
*OBS: indicam doença avançada: 
Massa abdominal palpável, hepatomegalia, ascite, icterícia, caquexia.
Linfonodo de Virchow (supraclavicular esq)
Linfonodo de Irish (axilar esquerdo)
Linfonodo da irmã Maria José (periumbilical)
Tumor de Krukenberg (massa ovariana)
Prateleira de Blumer (no toque retal)
DIAGNÓSTICO:
1. EDA + biópsia: padrão-ouro
Quando fazer?
Em TODO paciente com dispepsia com > 45 anos OU com “sinais de alarme” (perda ponderal, anemia, sangramento, disfagia, vômitos recorrentes, massa abdominal palpável, gastrectomia prévia, história familiar de Ca gástrico.
 
2. SEED (Seriografia Esôfago-Estômago-Duodeno):
Exame baritado que serve como TRIAGEM e caso tenha achados suspeitos deve-se prosseguir a investigação com a EDA.
Sinais radiológicos de malignidade:
- Lesão em massa ou ulceração
- Massa polipoide 
- Úlcera com pregas irregulares e com fundo irregular 
- Irregularidade da mucosa 
- Pregas alargadas 
*Quando tem linite plastica pode ter o aspecto de “garrafa de couro”
ESTADIAMENTO: TNM
	T1a: invasão da lâmina própria ou muscular da mucosa
	N0: sem linfonodo acometido
	T1b: invasão da submucosa  
	N1: acomete 1-6 linfonodos
	T2: invasão da muscular própria  
	N2: 7-15 linfonodos
	T3: invasão da subserosa,
	N3: >15 linfonodos 
	T4a: invade serosa
	M0 – ausência de mtx a distância
	T4b: invade estruturas adjacentes
	M1- presença de mtx à distância
*Obs: o componente “N” só pode ser corretamente definido após a cirurgia, por isso é importante ressecar no mínimo 15 linfonodos. 
EXAMES PARA ESTADIAMENTO: TC de Tórax/Abdômen/Pelve + USG endoscópica
TRATAMENTO:
CIRURGIA CURATIVA
A cirurgia curativa deve ser tentada na ausência de metástases à distância e deve-se ressecar sempre que possível toda a extensão do tumor (mesmo que esteja no estádio T4). Deve-se ressecar com margem de segurança de no mínimo 5-6cm (8cm de ser Difuso de Lauren). No pós-operatório, o paciente pode ser alimentado com sonda nasoenteral. 
 - Doença localizada: Ressecção + Linfadenectomia a D2
 DISTAL: Gastrectomia subtotal + reconstrução por Billroth II OU Y de Roux
 PROXIMAL: Gastrectomia total + reconstrução por Y de Roux
- Billroth I = gastrodueodenostomia
- Billroth II = gastrojejunostomia
Todos os tumores precisam de linfadenectomia profilática regional. Os níveis de ressecção são determinados pela localização do tumor. Sempre que possível a linfadenectomia a D2 é a preferível pelos cirurgiões brasileiros, 
- Linfadenectomia a D1: linfonodos perigastricos até 3cm de distância das margens do tumor
- Linfadenectomia a D2: linfonodos D1 + os que acompanham as artérias mais próximas (gástrica esquerda, esplênica e tronco celíaco)
- Linfadenectomia a D3: linfonodos D2 + linfonodos do ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do mesentério do delgado. 
- R0 = margem livre de doença
- R1 = margem MICROscopicamente comprometida
- R2 = margem MACROscopicamente comprometida
TERAPIA ADJUVANTE:
Para os pacientes que fizeram a ressecção curativa e que tinham acometimento linfonodal (a partir de N1) ou de órgãos adjacentes (T4b) os estudos mostraram benefício na sobrevida com a radioquimioterapia adjuvante. Tumores positivos para a mutação HER-2 se beneficiam do Trastuzumab. 
TERAPIA PALIATIVA:
A quimioterapia paliativa tem mostrado benefício quanto à redução dos sintomas e o aumento da sobrevida. A gastrectomia paliativa pode ser oferecida para pacientes com risco cirúrgico baixo e o seu objetivo é evitar sangramento, perfuração e/ou obstrução pelo crescimento tumoral. Os dilatadores pneumáticos e stents são reservados para os pacientes com disfagia. A Radioterapia é reservada para o controle do sangramento, dor e obstrução. 
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE:
Terapia de primeira linha: gastrectomia + linfadenectomia a D1/D2. Sobrevida em 5 anos > 85%.
QUANDO PODE FAZER A TERAPIA CURATIVA ENDOSCÓPIA?
Se o tumor é limitado a mucosa, < 2 cm, não ulcerado e sem linfonodos acometidos.
PROGNÓSTICO:
Estágio IA: 80-95% Estágio IB: 60-85%
Estágio II: 30-55% 
Estágio IIIA: 20-35% Estágio IIIB: 8-10%
Estágio IV: 7%
ANATOMIA:
Estômago:
curvatura menor:
Artéria Gastrica esquerda (tronco celíaco)
Artéria gástrica direita (hepática comum)
curvatura maior:Artéria gastroomental direita (gastroduodenal)
Artéria gastroomental esquerda (esplênica)
Vascularização 
Estômago:
curvatura menor:
Artéria Gastrica esquerda (tronco celíaco)
Artéria gástrica direita (hepática comum)
curvatura maior:
Artéria gastroomental direita (gastroduodenal)
Artéria gastroomental esquerda (esplênica)
As veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta. 
As veias gástricas curtas e as veias gastromentais esquerdas drenam para a veia esplênica. A veia esplênica se une à veia mesentérica superior (VMS) para formar a veia porta. 
A veia gastromental direita drena para a VMS. 
A veia pré-pilórica ascende sobre o piloro até a veia gástrica direita. 
Na gastrectomia total: Ligadura da gastroepiploica D e E + vasos gástricos curtos na grande curvatura + Ligadura da gástrica D e E na pequena curvatura.