Material de Anatomia Unesa 2002

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� Seminário de Clínica Cirúrgica II �
“Afecções Cirúrgicas da Pleura”
Anatomia da Pleura
Aspecto: Os revestimentos pleurais parietal e visceral normais são membranas lisas, brilhantes e semitransparentes.
Histologia: Microvilosidades entremeadas com uma matriz de glicoproteínas projetam-se das células mesoteliais, servindo como lubrificante e dispositivo para aumentar a área da superfície pleural disponível para o transporte do líquido.
O mesotélio que reveste a superfície visceral da pleura sofre muito mais expansão e relaxamento rítmicos com cada respiração do que o revestimento mesotelial parietal.
Divisão: Podemos dividir a pleura parietal em três porções, ditas:
Costal: é a que reveste a parede torácica.
Diafragmática: é a que se estende ventralmente do esterno até a coluna vertebral torácica (dorsalmente e recobre as estruturas mediastinais e o pericárdio).
Mediastinal: adere fortemente ao diafragma.
Bordas: As bordas da pleura são formadas pela continuidade da superfície externa das pleuras costal, diafragmática e mediastinal.
Anterior: está definida como ao longo da linha onde as pleuras costal e mediastinal se encontram, subjacente ao esterno.
Posterior: está delineada no encontro da pleura costal com a margem posterior da pleura mediastinal, próximo das vértebras torácicas.
Inferior: é formada pela linha de união entre as pleuras costal e diafragmática.
Recessos:
Costo-mediastinal: A reflexão anterior das pleuras costal e mediastinal forma, dentro do saco pleural, o recesso costo-mediastinal.
Costo-diafragmático: Um recesso similar é formado na base do saco pleural pelas reflexões das pleuras diafragmática e costal.
Retro-esofagiano: É um recesso formado atrás do esôfago e em frente à aorta e às veias ázigos e hemi-ázigos. É formada pela união das bordas posteriores direita e esquerda, em frente aos corpos vertebrais.
Diferenças Anatômicas entre as Pleuras Parietal e Visceral:
Embora se assemelhem quanto ao aspecto externo, importantes diferenças anatômicas existem:
Camada de tecido conjuntivo: Por baixo da superfície parietal o arranjo de camadas de tecido conjuntivo é contínuo; ao contrário, a camada de tecido conjuntivo submesotelial da pleura visceral dá origem a septos que permeiam os pulmões, criando subdivisões que aumentam a troca gasosa, ao mesmo tempo em que servem de suporte para o parênquima pulmonar.
Fibras nervosas sensitivas: Estão presentes na camada de tecido conjuntivo da pleura parietal, mas não da visceral. A pleura costal e a borda periférica da pleura diafragmática são inervadas por nervos intercostais (estímulos dolorosos nessas regiões serão sentidos na parede torácica subjacente). As partes centrais do diafragma são inervadas pelo nervo frênico (estímulos nessa área provocam dor no ombro homolateral).
Suprimento sanguíneo: A pleura parietal é irrigada por ramos das artérias sistêmicas e o suprimento de sangue depende da localização.
Drenagem linfática / Estomas: O sistema linfático parietal é a principal via pela qual a linfa deixa o espaço pleural. Sua superfície mesotelial é permeada por poros (estomas) que se conectam, via lacunas, com uma rede linfática na camada submesotelial adjacente. Em contraste com a pleura parietal, a visceral é destituída de lacunas e estomas e os vasos linfáticos subjacentes parecem drenar o parênquima pulmonar, mais que o espaço pleural.
Fisiologia da Pleura
Formação do Líquido Pleural: O liquido pleural é um ultrafiltrado de plasma. As duas camadas agem como membranas semipermeáveis, de modo que as concentrações de moléculas pequenas tais como as de glicose, são semelhantes no líquido pleural e no plasma, enquanto as concentrações de macromoléculas (como a albumina) são consideravelmente mais baixas no líquido pleural. 
Volume no espaço pleural: 5 – 15 ml
Velocidade de renovação: 1 – 2 litros / dia
Pressão Hidrostática x Pressão Oncótica:
Capilares da pleura parietal: PH > PO ( filtra para dentro da cavidade pleural.
Capilares da pleura visceral: PH < PO ( promovendo a reabs. de líquido – Sist. Parietal.
Absorção do Líquido Pleural: Então os linfáticos na pleura parietal proporcionam uma salvaguarda contra excessos de líquido e ao mesmo tempo um mecanismo para recuperar proteínas do espaço pleural e devolvê-las ao plasma circulante. 
Abordagem Diagnóstica
Avaliação Clínica
	
As marcas registradas de derrame pleural são: dor, restrição ipsilateral dos movimentos da parede torácica, falta de ar, febre e uma radiografia torácica anormal.
A dor torácica inspiratória é o sintoma mais característico e diminui de intensidade à medida que o líquido se acumula e separa as superfícies pleurais.
O atrito pleural é frequentemente audível antes que a pleurite tenha provocado um derrame apreciável. Apresenta-se de caráter rangente, mais alto à inspiração (porem também frequentemente audível à expiração). Algumas vezes, secreções que bloqueiam parcialmente uma grande via aérea, produzem ruídos que se assemelham a um atrito pleural, sendo muito facilmente confundidos. A diferença se faz quando pedimos ao paciente para tossir, o sibilo causado por secreções geralmente é eliminável pela tosse, enquanto que a fricção pleural permanece sem alterações.
O derrame pleural só é detectado pelo exame físico quando se tem acumulado um volume superior a 300 ml de líquido. A percussão sobre o líquido fornece um som maciço; os frêmitos tátil e vocal estão ausentes e o murmúrio vesicular está diminuído ou abolido. Acima do derrame a descompressão do pulmão diminui o conteúdo de gás por unidade de volume, produzindo os achados físicos de consolidação. 
Etiologia dos Derrames Pleurais
	Os derrames pleurais ocorrem em 25-50% dos indivíduos com ins. cardíaca congestiva, pneumonia, malignidade e doença embólica pulmonar. Em conjunto essas quatro doenças respondem por mais de 90% dos derrames pleurais. 
O passo inicial para estabelecer a etiologia de um derrame é estabelecer se o líquido é um transudato ou um exsudato. Como estes dois tipos de derrame se organizam por mecanismos diferentes, esta classificação é útil para se identificar a infecção subjacente. 
Tabela em anexo??? Pedir pra tirar xérox!!!
Pleura Espessada
	A pleura normal é delgada como papel e ordinariamente invisível. Entretanto, a organização de exsudatos ricos em proteínas durante o processo de cura, ou a de um hemotórax resulta, muitas vezes, em uma pleura espessada, que pode ter consequências clínicas.
	Exsudatos que sejam particularmente ricos em fibrina, frequentemente curam para organização, juntando as superfícies pleurais parietal e visceral numa esteira densamente fibrosa e pouco expansível. Se a parte espessada for suficientemente extensa, o fibrotórax interfere com as trocas gasosas.
	No hemotórax os movimentos dos pulmões e do coração tendem a desfibrilar o sangue no espaço pleural, mantendo-o líquido, a não ser que: 1) O sangramento seja maciço ou 2) Que o sangue seja contaminado por produtos que vazem da cavidade abdominal (P.ex.: bile) ou penetrem do exterior (P.ex.: bactérias). Se o sangue coagular ele sofre organização formando camadas sobre as superfícies parietal e visceral.
	A decorticação visa fundamentalmente remover a carapaça da pleura visceral pra liberar o pulmão e o diafragma. O sangue que permanece na cavidade pleural mais que 4-6 semanas frequentemente deixa atrás de si um pulmão lesado por fibrose extensa; antes da quarta semana o espessamento é geralmente demasiado frágil para ser removido com facilidade.
	Entre s outras causas comuns de espessamento pleural estão o asbesto e o talco.
Parte de: José Ananias Vasconcelos Neto.
Dúvidas: 9115-1211.
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