Obturaçao do sistema de canais radiculares

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Obturação do sistema de canais radiculares
58% das falhas de tratamentos endodônticos se deve a obturação incompleta – porém, com frequência, os canais foram mal obturados porque foram mal instrumentados. Evidências indicam que os procedimentos de limpeza e modelagem, realizados durante a instrumentação, promovem um ambiente asséptico, tornando o procedimento de obturação menos crítico.
Remanescentes pulpares, tecido necrosado, bactérias e seus produtos, permanecendo em áreas inacessíveis de um sistema de canais limpos e modelados, podem iniciar ou perpetuar uma lesão, porque os mecanismos de defesa do hospedeiro são incapazes de removê-los. Por outro lado, estudos indicam que todo o sistema de canais radiculares não pode ser totalmente limpo e desinfectado – por isso, é necessária a realização da obturação do espaço radicular, para eliminar a infiltração. 
A obturação reduz a infiltração coronária e a contaminação bacteriana, sela o ápice aos fluidos dos tecidos periapicais, além de sepultar os irritantes remanescentes no canal.
A obturação tridimensional é essencial para o sucesso em logo prazo do tratamento – o sistema de canais deeve ser selado apical, coronal e lateralmente. Apesar de várias técnicas de obturação existirem, todas estão sujeitas a algum grau de infiltração. Outra dificuldade da obturação reside no fato que radiograficamente é impossível determinar, com certeza, se uma obturação bem realizada sofrerá com infiltração.
Momento da obturação
Os fatores que influenciam o momento apropriado para obturar os canais de um dente incluem os sinais e sintomas do paciente, o estado do tecido pulpar e perirradicular, o grau de dificuldade e o grau de colaboração do paciente (pacientes com problemas sistêmicos, mentais, psicológicos ou fadigados podem precisar ser programados para 2 seções ou mais).
Com o tecido pulpar vital
È aceitável se realizar acesso, instrumentação e obturação em casos que o paciente exibe polpa totalmente ou parcialmente viva.
A remoção do tecido pulpar normal ou inflamado com realização do procedimento sob condições assépticas deve resultar em sucesso. 
A vantagem de a obturação ser realizada na mesma seção que o acesso e a instrumentação reside no fato de que há redução da probabilidade de infiltração, que é considerável quando se realiza o tratamento em mais de uma sessão. 
Com o tecido pulpar necrosado
Quando os pacientes apresentam sintomas agudos causados por necrose pulpar e abscesso agudo perirradicular, a obturação é, geralmente, adiada até que o paciente esteja assintomático. Entretanto, muitos autores afirmam que, dado o correto tratamento endodontico, com incisão e drenagem e antibioticoterapia, a obturação pode ser realizada na mesma seção que o acesso e a instrumentação.
De maneira geral, a obturação pode ser realizada em mesma seção quando o canal pode ser secado e não há edema. Quando há exsudação no canal e o canal não pode ser seco, a obturação está contra-indicada no momento.
Em casos que a obturação foi deixada para a próxima sessão, deve-se usar um material obturador temporário, de preferência com atividade antimicrobiana (como hidróxido de cálcio), pois as bactérias, em canais instrumentados mas não obturados, podem se multiplicar e atingir a quantidade de bactérias do pré-tratamento em alguns dias (2 – 4).
Tipos de cimento endodôntico
Os cimentos endodônticos são necessários para selar o espaço entre a parede dentinária e a interface do material obturador principal (cones). Também, servem para preencher lacunas e irregularidades do canal principal e preencher os canais laterais e acessórios, alem de agirem como lubrificantes durante a obturação.
Ideal
Biocompatível (todos são, em graus variados, tóxicos; produtos resultantes da decomposição dos cimentos podem ter efeito adverso sobre a capacidade proliferativa perirradicular)
Por isso, os cimentos não devem ser depositados nos tecidos perirradiculares durante a obturação
Adesivo às paredes do canal
Selar hermeticamente o canal
Radiopaco
Não manchar estrutura dentária (todos o fazem)
Não sofrer contração após a presa
Com tempo de presa apropriado (longo)
Insolúvel em fluidos bucais
Ser solúvel em solvente comum (caso haja necessidade posterior de sua remoção, como pré-tratamento)
Cimento de Óxido de Zinco e Eugenol (Pulp Canal Sealer, Procosol, Tubli-Seal, Wach, etc.)
O primeiro cimento de OZE foi criado por Grossman.
Vantagens
Absorvidos se houver extrusão para o periápice
Tempo de presa longo
Desvantagens
Sofrem contração de presa
Solúveis
Mancham a estrutura dentária
Composição
Óxido de Zinco (42%)
Resina (27%)
Sulfato de Bário (15%)
etc
Cimentos a base de Hidróxido de Cálcio (Calciobiotic, Sealapex, Apexit, etc.)
Cimento de Ionômero de Vidro (Ketac-endo,, Activ GP, Resilon, etc.)
Vantagens
Adesivo
Desvantagens
Difícil remoção
Sofre contração, deixando margem para infiltração
Cimentos resinosos (AH-26, AH-26 plus, EndoREZ, Diaket, Epiphany, RealSeal, etc.)
Vantagens
Adesivo
Não possuem eugenol (menos irritantes)
Cimentos de silicone (RoekoSeal, GuttaFlow, etc.)
Desvantagens
Sofre expansão ao endurecer
Materiais principais (cones) de Guta-Percha
A Guta-Percha é o material obturador principal mais utilizado, tendo como alternativos Cones de Prata (não usados mais) e outros.
As vantagens da guta-percha residem na sua plasticidade, facilidade de manipulação, mínima toxicidade, radiopacidade e facilidade de remoção por calor ou solventes.
Suas desvantagens residem na não aderência à dentina e alteração dimensional ao aquecer e ao esfriar.
A Guta-Percha não aquecida é uma massa sólida compactável não estícável. Quando é aquecida, o material se torna maleável e pegajoso, que escoa quando sofre compressão.
Os cones de guta-percha são compostos por:
20% Guta-Percha
65% Óxido de Zinco
10% Radiopacificadores
5% plastificadores
Os cones de guta-percha estão disponíveis nos calibres padronizados (20, 25, 30, 35, etc...) e não padronizados (convencional – FF, F, FM, etc...).
Técnicas de obturação
Compactação lateral
A desvantagem da compactação lateral reside na sua incapacidade de preencher as irregularidades do canal radicular tão bem quanto algumas outras.
Após o preparo do canal, um Cone Principal padronizado de tamanho igual à lima de memória é selecionado, e deve ser inserido até o batente apical (comprimento de trabalho). O Cone principal deve se encaixar bem no canal radicular, e deve haver resistência para a sua remoção.
Realiza-se uma radiografia para confirmar o assentamento do cone principal.
Daí, o canal deve ser irrigado e secado com pontas de papel absorvente.
Embebe-se o cone principal no cimento desejado, e insere-se o cone novamente no canal – há duas variações neste ponto:
Biologicamente favorável – porção mais apical do cone não é embebida no cimento, para evitar possível extravasamento apical do material;
Clássica – cone é embebido por inteiro no cimento;
A partir daí, utiliza-se o espaçador digital para inserir cimento e abrir espaço para a inserção de cones acessórios. A correta utilização do espaçador digital consta de inserção com rotação para sentido horário, seguido por movimentos pendulares laterais, e remoção com rotação para sentido anti-horário – tudo realizado com força considerável, para realmente abrir espaço no canal radicular. Aberto o espaço, insere-se o cone acessório sem cimento e corta-se a porção que se mantém fora da coroa.
Outra desvantagem da compactação lateral é que o processo não produz uma massa homogênea – os cones principal e acessórios são laminados e mantêm-se separados. Espera-se que o espaço entre os cones seja preenchido pelo cimento.
Quando o espaçador for inserido e não ultrapassar o terço mais cervical do canal.
O excesso de guta-percha na câmara pulpar é removido por Compactação Vertical Aquecida, melhorando o selamento.
Compactação vertical aquecida
Pode ser utilizada após a compactação lateral. Para a sua realização, precisa-se dos instrumentos chamados Calcadoresde Paiva. Eles devem ser aquecidos (com auxílio de lâmpada a álcool) para serem utilizados.
Com os calcadores de Paiva aquecidos, realiza-se compressão da guta-percha na câmara coronária em direção apical.
A vantagem desta técnica reside na produção de movimentos na guta-percha termoplastificada, preenchendo irregularidades e canais acessórios de maneira mais eficiente que a compactação lateral. Por outro lado, deve-se atentar para a maior probabilidade de extravasamento apical dos materiais e para possível indução de fratura na raiz.
Condutores de Guta-Percha
Os condutores de guta-percha são produzidos para corresponder aos tamanhos de limas padrão, e são acoplados à turbina de baixa rotação.
Previamente ao seu uso, o condutor deve ser desinfetado com Hipoclorito de Sódio a 5.25% por 1 minuto e lavado com álcool 70%.
O Condutor é inserido até a porção média do canal radicular. Daí, deve ser ativado por 10 segundos, sem movimentação, e, então, removido, ainda ativado. A velocidade de rotação do instrumento irá aquecer a guta-percha, a plastificando, e a força centrífuga da rotação irá fazer com que a guta-percha plastificada preencha as irregularidades do canal, além de canais secundários, acessórios e laterais.
A desvantagem de usar o condutor é que há maior probabilidade de extravasamento apical dos materiais.
Selamento do orifício coronário
Independente da técnica utilizada para obturar os canais, microinfiltração pode ocorrer em pouco tempo após a obturação, podendo gerar infecção periapical.
Para reduzir este risco, aplica-se material restaurador sobre os orifícios de entrada dos canais, e coloca-se restauração coronária definitiva o mais cedo possível.
Se houver falha de restauração da coroa, cobre-se o soalho da câmara pulpar com uma camada de material adesivo.