Tópicos frequentes em clínica médica

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RESUMO ESTRATÉGIAS P2 
Acidente Vascular Hemorrágico Isquêmico
Diagnósticos diferenciais: Hipoglicemia*** (qualquer paciente que chega com sinal focal = glicemia capilar), AIT (geralmente resolve em menos de 2h, pode durar até 24h e não deixa sequelas), enxaqueca complicada associada a déficits focais, hiperglicemia, AVE hemorrágico. 
Na anamnese, incluir NIHSS:
Exame neurológico com 11 itens: 
nível de consciência (perguntas e comandos) 
desvio ocular (melhor olhar conjugado)
visão (campos visuais)
paralisia facial, 
linguagem (afasia)
fala (disartria)
função motora (braço esquerdo e direito, perna esquerda e direita)
sensibilidade 
ataxia
desatenção (negligência espacial, visual, anosagnosia)
0 (assintomático) a 42 (coma) 
Subestima lesão em hemisfério direito, então:
Pontuação mínima para lesão de hemisfério esquerdo = 20
Pontuação mínima para lesão de hemisfério direito = 15
Aplicar a escala em ordem. 
Assistência imediata e estabilização
ABC, sinais vitais 
O2 se SatO2<95%
Reposição volêmica caso paciente desidratado: NÃO administrar fluidos hipotônicos (risco de edema cerebral e HIC) - 100ml/h
Manter temperatura < 37,5oC 
Glicemia capilar: manter entre 140-180 mg/dL ( < 140 = pior resposta aos trombolíticos)
PA 
Manter abaixo de 185/110mmHg se for fazer trombólise 
Abaixo de 220/120mmHg se não for trombolizar
 Nitroprussiato de sódio = 1 AMP = 50 MG. - Diluir em 250ml de SG5%. - Usar de 0,5 – 8mcg/Kg/min.
Metoprolol: (1 amp = 5 ml, 1 mg/ml). Aplicar EV: 5 mg a cada 10 min, sendo 1 mg/min(Máximo 20 mg) 
Medir a cada 15 minutos - primeiras 2 horas, cada 30 minutos - próximas 6 horas, cada 60 minutos até 24 horas.
Só manejar episódio agudo se PAS > 220 ou PAD > 120
Tombolíticos
Alteplase (Activase): Alteplase é um ativador do plasminogênio tissular (rt-PA)
0,9 mg/kg até máximo de 90 mg IV - 10% em bolus EV em 1 minuto, os outros 90% ao longo de 60 minutos, em bomba de infusão;
Recomendado para pacientes com até 4,5 horas do início dos sintomas. Única medicação que reverte a obstrução vascular e reperfunde a artéria obstruída.
Critérios de Inclusão
>18 anos;
Diagnóstico clínico de AVCI
Déficit neurológico significativo
Evolução menor que 4,5 horas antes do início da infusão do trombolítico
Tomografia de crânio sem evidências de hemorragia
Critérios de Exclusão
Anticoagulação oral e tempo de protrombina > 15 segundos (RNI > 1,7)
História ou sinais de hepatopatia e atividade de protrombina menor que 50%
Uso de heparina nas últimas 48 horas e tempo de tromboplastina parcial prolongado
Plaquetas < 100.000/mm³
Apresentação clínica sugestiva de hemorragia subaracnóidea, mesmo com TAC de crânio normal
Nos últimos 3 meses: cirurgia em SNC, grave TCE ou AVCI
Punção arterial recente (sete dias) em um sítio não compressível
Punção liquórica recente (sete dias)
Persistência de PAS > 180 mmHg ou PAD > 105 mmHg, ou necessidade continuada de medidas agressivas para reduzir a PA
Melhora rápida dos sinais neurológicos (completa ou quase completa)
Discretos sinais neurológicos isolados, como ataxia isolada, alteração sensitiva isolada, disartria isolada ou fraqueza mínima
História prévia de hemorragia intracraniana
Conhecida malformação vascular, aneurisma ou neoplasia do SNC
Sangramento interno ativo (exceto menstruação)
Pericardite pós IAM
Critérios de exclusão RELATIVOS:
Sangramento urinário ou GI nos últimos 21 dias
Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
IAM nos últimos 3 meses
Glicemia capilar menor que 50 mg/dl ou maior que 400 mg/dl
Crises convulsivas no início do AVCI
Sinais de alerta durante uso de trombolíticos que sugerem nova TC:
Aumento do NIHSS em 4 pontos, Cefaléia intensa, Piora do nível de consciência, Elevação súbita da PA, Náuseas e vômitos
Antiagregante – AAS
Para todos os pacientes não candidatos à hemólise e que não estejam usando anticoagulantes
Anticoagulante – Heparina
Plena – não recomendada: risco de transformação hemorrágica 
Profilaxia TVP: para todos, em dose baixa. 
Não utilizar antitrombóticos (antiagregantes, heparina, anticoagulante oral) nas primeiras 24 horas pós-trombolítico
CRISE CONVULSIVA
Causas possíveis: distúrbios metabólicos, infecções, lesões neurológicas focais, medicações, toxinas, epilepsia.
Diagnóstico diferencial: sincope, crises psicogênicas
Diagnóstico: imagem (TC, RM – recomendada se crise sem causa aparente), EEG, glicemia e Na. BHCG se mulher em idade fértil (escolha de fármaco), punção lombar se imunocomprometido.
Manejo: focar em normalização dos sinais vitais, oxigenação adequada e cessar a crise.
Benzodiazepínicos se crises prolongadas (≥ 5 minutos), recorrentes, ou tônico-clônicas ≥ 2 minutos
Diazepam IV bolus, 10-20 mg
Midazolam
Drogas antiepilépticas para prevenção de crises recorrentes. PORÉM: na emergência, se paciente recuperou da crise e não tem lesões, não é necessário. Em geral, se inicia após uma segunda crise ou se houver déficit neurológico/atividade epileptiforme no EEG/estado de mal epiléptico sem identificação de etiologia.
Escolha de acordo com os tipos de crises. Para as tônico-clônicas, prefere-se ácido valproico, topiramato ou lamotrigina.
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO
≥ 5/30 minutos de crise/atividade epileptiforme no EEG, ou crises recorrentes sem recuperação entre elas
Fatores precipitantes: suspensão da DAE, álcool, drogas (cocaína), trauma, distúrbios metabólicos, infecções do SNC
Manejo: emergência; manejo de vias aéreas. Monitorizar oxigenação, PA, ECG. EEG imediato (e contínuo, se possível).
Exames laboratoriais: glicemia, Na, K, Mg, função hepática e renal, gasometria arterial (toxicológicos, dosagem de DAE)
SLIDES:
Dieta: jejum por 24 horas e avaliar capacidade de deglutição para iniciar dieta oral
Orientações:
Monitorização dos sinais vitais a cada 4 horas. 
Monitorizar PA a cada 15 minutos nas 2 primeiras horas, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e a cada 60 minutos até completar 24 horas. 
Controle da diurese
Mobilização precoce
Elevação da cabeceira entre 30-35°
Oxigênio por cateter nasal
Controle da glicemia entre 140-180 mg/dL
Manter temperatura abaixo de 37°
SEPSE
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do organismo a uma infecção. A disfunção orgânica pode ser identificada como uma alteração ≥ 2 pontos no score de SOFA ou no mínimo 2 critérios do qSofa subsequente a uma infecção.
qSOFA
PAS <100mmHg
Estado mental alterado
FR >22/min
CHOQUE SÉPTICO: sepse + Lactato > 2mmol/L + necessidade de droga vasoativa para manter a PAM ≥ 65mmHg após ressuscitação volêmica adequada.
Não existe mais o conceito de sepse grave
TRATAMENTO
POTSS 4.0
Identifique o paciente como portador de sepse ou choque séptico
Foco de infecção suspeito ou confirmado + elevação ≥2 no SOFA ou ≥2 critérios no qSOFA sepse
Se sepse+ lactato > 2mmol/L + necessidade de droga vasoativa para manter a PAM ≥ 65mmHg após ressuscitação volêmica adequada choque séptico
ABC primário das emergências médicas, acesso venoso (exames, volume), exames de imagem
Exames: hemograma com plaquetas, bioquímica, bilirrubinas, gasometria arterial, lactato, hemocultura
Exames de imagem para caracterizar a infecção
Exames não podem atrasar tratamento
Acompanhar evolução do lactato (a cada 2hs nas primeiras 6hs)
Ressuscitação hemodinâmica
30ml/kg de cristaloide em no máximo 3 horas (resgate inicial)
Reavaliar fluídos adicionais?
PAM ≥ 65mmHg se necessário, vasopressor (noraderenalina 0,1-2mcg/kg/min) (fazer acesso venoso central e acesso arterial se fizer NA, sem atrasar tratamento)
ATB na primeira hora e controle do foco
ATB de largo espectro com boa penetração no foco
Otimização hemodinâmica e antimicrobiana
Fluídos: resgate, otimização, estabilização e descalonamento. Se necessário, bolus adicionais de 500-1000ml
Se NA não for suficiente vasopressina ou adrenalina se não for suficiente dobutamina
Pacientes com vasopressores e hipoperfusão por algumas horas corticoide (hidrocortisona)Primeiras 12-24hs: queda continua do lactato e sua normalização
Reavaliar ATB em 48-72hs, geralmente seu uso dura de 7 a 10 dias
Suporte às disfunções orgânicas
Ventilação mecânica
Suporte renal se hipervolemia, azotemia, hiperpotassemia, acidose grave
Tratamentos adicionais
Estabilização se 2 glicemias consecutivas >180mg/dl insulina EV contínua (manter <180mg/dl)
Transfundir plaqueta se contagem <10.000/mm3 ou Hb<7
Sedação leve a moderada
Profilaxia para TVP (profilaxia para HDA se risco de sangramento)
Nutrição enteral precoce
Monitorização das disfunções orgânicas
Utilizar índices (SOFA)
Durante as primeiras 6 horas de ressuscitação, as metas iniciais devem incluir todos os seguintes:
I. PVC 8-12 mmHg;
II. PAM ≥ 65mmHg;
III. Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/h;
IV. SVO2 ≥ 70%.
SEPSE – arquivo da Lety
1)Triar pcte -> qSOFA
2)Hemocultura (se você está em lugar que a hemocultura demora mais de 30 minutos para ser coletada, fazer depois da antibioticoterapia) e ATB
a.2 sets de hemocultura -> 2 coletas em 2 sítios distintos. Se ele tem acesso central, 1 sítio periférico e mais um de cada sítio que ele tem. 
3)Reposição volêmica -> média 30 ml/kg -> avaliar de acordo com os parâmetros clínicos a quantidade, para não fazer hipervolemia
4)Terminei volume ou a paciente está congesta e a PAM<65 -> noradrenalina
5)Ainda não atinigi, fazer vasopressina e CTC. Se não tem vasopressina, faz adrenalina, mas lembrar que tem mt adverso (substrato pró-arrítmico). 
a.Porque ctc? Porque pode fazer insuficiência adrenal pela sepse e ctc aumenta a exposição de receptores alfa. 
b.Dopa não é droga vasoativa de escolha!!! 
c.Noradrenalina age muito em receptores alfa. Dobuta em receptores beta. Dopa está mais ou menos no meio. 
6)PAM>65 + DU>0,5  olhar lactato!! Se continua alto, ainda tem algum grau de hipoperfusão. Analisar 2 situações: paciente tá anêmico? Hb normal?
a.Anêmico -> transfusão sanguínea. Controlou Hb, olhar lactato de novo. 
b.Hb normal -> bomba cardíaca fraca -> dobutamina!!
c.A dobutamina na sepse serve quando ta tudo controlado mas o lactato ainda está alto!! 
Hipoglicemia aumenta mortalidade. Fazer insulina em bomba infusora para baixar a glicemia lentamente. 
Bicarbonato na acidose: corrigir temporariamente pH para que as medidas funcionem e o paciente não tenha PCR por acidose. Idosos fazem parada com pH maiores. Jovens toleram muito bem acidose. A única acidose que é TRATADA com reposição de bicabornato é a por perda (ex: diarreias). Nos demais casos, é apenas uma ponte salvadora, é momentânea. 
Na acidose, paciente vasoplégico, ainda mais vasodilatador. Assim, estabilizar o pH ajuda no controle da pressão.
CHECK-UP
HAS: 
Para o dx de HAS são necessárias ao menos 2 aferições alteradas em consultas 2 consultas distintas.
Exceção: hipertensão grau III (PAS>180mmHg) o dx de HAS pode ser feito com apenas uma aferição e inicia-se medicação imediatamente.
MAPA: indicado para avaliar hipertensão do jaleco branco, para acompanhamento do tto
Confirmado dx de hipertensão com o que trataria o paciente? 
Em paciente hipertenso as drogas que mais influenciam mortalidade CV: IECA, BRA, tiazídico (Clortalidona) e bloqueador do canal de cálcio (BCC).
Hipertenso grau I: monoterapia
Hipertenso grau II ou mais ou alto risco: inicia com pelo menos duas classes
Todos os estudos sobre tiazídicos foram feitos com Clortalidona por isso ele é a primeira escolha.
→Associação de medicamentos para tto da HAS
- Associações possíveis: tiazidico+IECA; tiazídico+BRA; BRA+BCC; IECA+BCC → todas essas associações reduzem mortalidade.
- Há comparação direta entre IECA+tiazídico e IECA+BCC: IECA+BCC apresentou resultado um pouco melhor
- IECA+BRA: NUNCA
- Beta bloqueador é uma droga de segunda linha, ele é bom na IC, na doença coronariana, mas NÃO é utilizado no tto da HAS. BB no tto da HAS é a pior das drogas. É equivalente a placebos quanto a capacidade de reduzir eventos.
OBS: a dose inicial de Enalapril é 2,5mg 12/12h e pode subir até 20mg 12/12h.
-Losartana: 25-150mg
Estatina: ASCVD, task force
Dar estatina para prevenção de evento CV é benéfico ou não no paciente sem dislipidemia?
Recomendação: Adultos de 40-50 anos sem histórico de DCV ou com um ou mais riscos e com score de risco> ou igual a 10%.
Todo paciente com idade entre 40 e 75 anos com um ou mais fatores de risco CV (dislipidemia, DM,HAS ou tabagismo) e um risco calculado em 10 anos maior ou igual a 10%, pode fazer estatina em dose baixa a moderada (20mg de sinvastatina/ 10mg de atorvastatina) para prevenção primária.
Considera dislipidemia LDL>160
AAS?
Prevenção primária: Pacientes entre 50 e 59 anos com risco CV em 10 anos maior que 10% e expectativa de vida de no mínimo 10 anos.
Prevenção secundária (já infartou): estatina e AAS para todos.
Utilizar AAS é fator protetor para CA de colo retal. No entanto, não há indicação isolada para prevenção de ca colorretal. Se a pessoa terá de usar para prevenção CV posso então indicar para ca colorretal, irá prevenir os dois simultaneamente.
AAS 81mg é a menor dose que temos no Brasil. Mas se quiser pode prescrever 100mg.
Medicações para interromper tabagismo: bupropriona ou TRN. Avaliar conforme o Fagerstrom.
PERFIL LIPÍDICO
Jovem a partir dos 21 anos pode fazer, mas ainda é controverso. 
Alto risco: solicitar
GLICEMIA DE JEJUM
Em pacientes entre 40 e 60 anos que têm sobrepeso
Em pacientes hipertensos tem que fazer para estratificar risco, pois se a glicemia de jejum estiver alterada ele sobe a estratificação de risco. (diretriz de hipertensão)
 FUNÇÃO TIREOIDIANA
Não tem indicação nas pacientes não grávidas e adultos assintomáticos.
Pede em grávidas
Sintomático: dislipidemia pode ser o sintoma inicial de hipotireoidismo, então se o paciente é dislipidêmico pode pedir função tireoidiana.
DOPPLER DE AORTA ABDOMINAL
Paciente entre 65 e 75 anos que já fumou tem indicação de screening de aneurisma de aorta abdominal com um doppler de aorta pelo menos uma vez na vida.
DOPPLER DE CARÓTIDAS
Não está recomendado de rotina para a população geral.
Se o paciente é hipertenso pode fazer o doppler para avaliar espessamento intimal para estratificação de risco.
COLONOSCOPIA
Indicada para pacientes entre 50-75 anos, uma vez a cada 10 anos.
Sangue oculto anual é muito ruim
Pode fazer colono virtual a cada 5 anos: é uma TC que faz uma reconstrução de todo o colon. A desvantagem é que se for encontrado um pólipo terá que fazer colonoscopia para biopsiar.
Se hx familiar de ca de colon: inicia o screening 10 anos antes da idade do familiar mais jovem que teve. 
Ex: familiar teve aos 45 anos, começa o screening com colono aos 35 anos.
Crohn e RCU também tem indicação de iniciar o screening mais cedo.
PSA
Não há indicação de fazer screening de câncer de próstata
Pela sociedade de urologia tem indicação
Estudo Protect: avaliou pacientes com ca de próstata inicial dividindo-os em 3 grupos (um grupo cx radical, outro radioterapia e outro conduta expectante). Ao término de 10 anos a mortalidade foi igual entre os 3 grupos mas a qualidade de vida foi melhor nos que tiveram tto expectante(menos disfunção erétil e incontinência urinária). A partir disso passaram a discutir o porquê de tratar um câncer precoce se não haverá tanto benefício. Já o pessoal da urologia defende que esses estudos avaliaram o ca de próstata precoce e de baixa agressividade e no screening podemos encontrar pacientes com câncer de alto grau de malignidade que não estão inclusos nos estudos.
Pelo task force não tem indicação e pelas sociedades de urologia tem indicação!
TESTE ERGOMÉTRICO
Não tem indicação para screening de doença coronariana em adultos de baixo risco.
Atleta de alto nível tem que fazer screening de doença cardíaca estrutural especialmente com ecocardio para avaliar cardiomiopatia hipertrófica e pode fazer o teste ergométrico.
O teste ergométrico do atleta é diferente- ergoespirometria (avalia o consumo de oxigênio do paciente). Passou a serobrigatório desde que o jogador do são caetano morreu em campo por cardiomiopatia hipertrófica em 2004.
Estabelece prognóstico em paciente com doença já estabelecida ou com suspeita clínica (quanto menos tempo ele caminha no teste pior o prognóstico). Se perguntarem o que estabelece o maior prognóstico na doença coronariana, a resposta é o tempo que o paciente caminha no teste ergométrico. Se o paciente caminhou 2min e não infrou (teste foi negativo) o prognóstico é pior que um paciente que correu 10min na esteira e infrou no final do teste (dor torácica). A capacidade aeróbica do paciente é o principal determinante prognóstico.
TOMOGRAFIA DE TÓRAX
Indicada para adultos entre 55-80 anos que já fumaram ou pararam de fumar até 15 anos atrás e com carga tabágica de 30 maços-ano.
Esses pacientes têm indicação de TC de tórax anual para screeening de ca de pulmão.
Paciente DPOC com hx de carga tabágica de 20 maços/ano também tem indicação.
MULHER
Screening de ca de colo do útero entre 21 e 65 anos com Papanicolau a cada 3 anos. (task force)
Segundo a sociedade brasileira depois de 2 testes negativos pode fazer a cada 3 anos.
Na diretriz brasileira inicia o screening 3 anos após o início da vida sexual ou a partir de 21 anos, e após 2 exames negativos, realiza o papanicolau uma vez a cada 3 anos.
Se quiser expandir pode fazer o Papanicolau junto com a pesquisa molecular do HPV a cada 5 anos. SE vier HPV negativo pode aumentar o intervalo para 5 anos. Como no Brasil não temos o teste molecular do HPV acabamos seguindo a diretriz que preconiza de 3 em 3 anos.
Mamografia: mulheres entre 50-74 anos a cada 2 anos. Nos casos de hx familiar positiva vale a pena começar antes. Lembrando que quanto mais jovem a mulher pior será a visualização pela mamografia (mama jovem é mais densa) podendo optar então pela RNM, porém não é realizada devido ao custo.
SOROLOGIAS
HIV, hepatite B e C.
CFM emitiu uma nota circular dizendo que existe indicação de fazer sorologia para todo paciente que for no consultório independente da causa.
Corta o ciclo de transmissão pela detecção precoce.
Informações aleatórias: 
Exercício físico: 
Exercício aeróbico: 150min semanais 
Exercício isométrico: 8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares, 3 séries com força suficiente para gerar uma tendência a apneia.
DIRETRIZ: 2 a 3 vezes/semana; 8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execução unilateral, quando possível; 1 a 3 séries; 10 a 15 repetições até a fadiga moderada (redução da velocidade de movimento e tendência a apneia). Pausas longas passivas - 90 a 120 s.
Dieta: diminuir a ingesta de sal, dieta DASH seria a ideal mas tem pouca aderência (baixa taxa de sódio, alta de potássio, alta taxa de cálcio: muita verdura, pouca carne); dieta do Mediterrâneo tem melhor aderência apesar de mais cara (peixe, azeite de oliva, cereais); dieta vegetariana.
Tabagismo e etilismo
Uso de protetor solar: proteção ca de pele
Ingesta hídrica: prevenção de cálculo renal
AAS e estatina
Vacinas para adultos: anualmente influenza, a cada 10 anos antitetânica, a partir 55 anos antipneumocócica (2 doses da Pneumo 23: uma agora e a outra daqui 5 anos).
DOR TORÁCICA
Diagnóstico diferencial: síndrome coronariana aguda ***, síndromes aórticas graves, embolia pulmonar, pneumotórax, pericardite e/ou tamponamento cardíaco, ruptura esofágica com mediastinite.
LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO: retroesternal, braço esquerdo (face ulnar), epigástrio, mandíbula
Fatores de risco para doença aterosclerótica: tabagismo, HAS, DM, HDL < 40, LDL alto, HMF + (primeiro grau; homens < 55 anos, mulheres <65 anos), homem ≥45 anos e mulheres ≥55 anos, IMC >30, sedentarismo.
DOR TORÁCICA NA EMERGÉNCIA
ECG de 12 derivações nos primeiros 10 minutos que o paciente chegou ao hospital (repetir o ECG a cada 15-30 minutos se o ECG inicial não der nenhum diagnóstico e o paciente continua sintomático, ou quando os sintomas mudam). Supra = sinal que fechou o vaso todo (transmural).
Anamnese direcionada: tipo, intensidade, irradiação, tempo de evolução, fatores desencadeantes, fatores de melhora e piora; fatores de risco. Buscar sinais de que não é cardíaca (respiratória dependente...)
Exame físico direcionado: ausculta cardíaca, pulmonar, pulso, PA (ambos os braços!)
Troponina cardíaca I ou T
Testes inicias inconclusivos, considerar:
Observar monitoramento cardíaco e repetir o ECG e os biomarcadores cardíacos
Teste ergométrico com ECG
Cintilografia de perfusão miocárdica de estresse ou ecocardiograma com estresse farmacológico 
Raio X de tórax
Ecocardiograma 
Tomografia
Hemograma completo com contagem de plaquetas
Perfil lipídico
CONDUTA
Reperfusão imediata: fibrinólise/trombolítico ou angioplastia primária
Vale a pena reverter a obstrução nas primeiras 12 horas de dor.
PORTA BALAO: 90 minutos (se não houver cateterismo no serviço tem mais 30 minutos pra transferir o paciente = total de 120 minutos, se não for fazer o cateterismo em 120 minutos, fazer trombolítico)
LOCALIZACAO 
Anterior: V1 a V4
Anterosseptal: V1 a V3
Anterolateral: V5, V6 e AVL
Inferior: II, III e AVF
BLOQUEIO RAMO ESQUERDO: mesma abordagem do infarto com supra
IAM INFERIOR: anormalidade no segmento ST em DII, DIII e AVF
Podem ser feitas as derivações precordiais direitas (V3R, V4R, V5R e V6R) e/ou V7 e V8 (dorsais).
Não se deve administrar Nitrato e analgésicos a base de morfina e seus derivados, pois se for infarto de Ventrículo Direito, pode fazer hipotensão e choque cardiogênico.
ECG sem supra de ST = estratificar riscos (TIMI e GRACE)
Enzimas cardíacas: Troponina (0-3-6h) e CK-MB (0-9h) pede apenas no alto risco (dor A ou B sem supra rota 2-3)
1. Escore TIMI (na SCA sem supra ST!)
2. KILLIP (estimativa clinica de gravidade do IAM)
I – não há IC, nenhum sinal de IC
II – IC presente, estertores (menos da metade do tórax, B3, turgencia jugular)
III – IC grave, edema pulmonar franco com creptacoes em todo tórax
IV – choque cardiogenico, hipotensão, oliguria, cianose e extremidades frias
MONABICHE 
Sulfato de Morfina EV 2-4 mg 
Mononitrato de isossorbida (apenas melhora sintomática!!!)
AAS 160-325 mg VO (reduz mortalidade) 
Betabloqueador: Carvedilol (reduz mortalidade)
IECA: Enalapril (reduz mortalidade) 
Clopidogrel (reduz mortalidade)
Heparina: enoxaparina (prevenção TEP e reduz óbito, reinfarto ou isquemia refratária) 
Estatina: Atorvastatina 80 mg ao dia (reduz mortalidade)
TERAPIA DE REPERFUSÃO em até 12 horas. 
Chegou um doente com dor no peito, ECG em 10 minutos. Se supra de ST no ECG, ter na cabeça que é necessário abrir o vaso o mais rápido possível.
	Nas primeiras 12 horas de dor, tem benefício abrir o vaso. Em um quadro com mais de 12 horas de evolução, provavelmente todos os miócitos do paciente já morreram, portanto, abrir o vaso não trará benefício algum. Por isso, pacientes que estão com até 12 horas de dor, pacientes que persistem com dor muito intensa apesar das 12 horas (ainda há músculo viável) ou pacientes instáveis hemodinamicamente. devem-se levá-lo mais rápido possível para o cateterismo (se o paciente tem um desses três critérios apresentados).
Levá-lo o mais rápido possível para o cateterismo = 90 minutos de porta-balão (portão-balão é o paciente entrar no pronto-atendimento e estar na hemodinâmica). Para dar um atendimento bom para esse paciente, ele deve entrar no pronto-atendimento e, depois de, no máximo, 90 minutos, estar angioplastado.
	Se o serviço não tem hemodinâmica, temos 30 minutos para transferir o paciente e mais 90 minutos de porta-balão.
	Caso não seja possível transferir o paciente, temos 30 minutos para trombolizar esse paciente.
Recapitulando: paciente chegou com menos de 12 horas de dor, temos 90 minutos de porta-balão (30 minutos adicionais para transferir o paciente, se este for o caso). Impossível atingir esses tempos? Trombolítico em até 30 minutos.
	Portanto, 12 horas é a janela que temos, mas 90 minutosé a qualidade da assistência. Se o paciente chegou com menos de 12 horas, temos 90 minutos para leva-lo ao cateterismo (tempo porta-balão).
ECG na emergência sem supra de ST (independente da alteração), deve-se estratificar riscos.
Estratificação de risco:
1)	Marcadores de necrose miocárdica:
a.	Troponina positiva, trata-se de um paciente de alto risco, que deve ir para o cateterismo em até 48 horas.
b.	Troponina negativa, deve-se estratificar riscos, agora com os escores de risco.
2)	Escores de risco: grace, TIMI ou HEART score. Geralmente utiliza-se o TIMI risk:
a.	TIMI risk de alto risco (5 a 7 pontos) = marcador de necrose miocárdica positivo, ou seja, cateterismo em 48 horas.
b.	TIMI risk de intermediário risco (3 e 4 pontos): individualizar conduta
c.	TIMI risk de baixo risco (0 a 2 pontos) = prova funcional
* Quando eu coloco o paciente nos escores de risco (TIMI, grace), não posso dar alta para o doente. Mesmo que o paciente seja de baixo risco, a minha estratificação termina com a realização de prova funcional.
* Um HEART score baixo autoriza a alta do paciente sem prova funcional.
Drogas que alteram mortalidade:
•AAS
•Clopidogrel
•IECA (diminui mortalidade a longo prazo)
•Beta bloqueador (qualquer um, não é específico igual na insuficiência cardíaca, desde que seja VO, não pode ser IV)
•Estatina
** AAS e Clopidogrel são os que mais diminuem mortalidade, depois, beta bloqueador, depois, IECA e estatina, que têm efeito na redução de mortalidade acumulado ao longo do tempo.
Hemorragia Digestiva Alta
Causa mais comum de HDA é DUP (hemorragia não varicosa).
Na cirrose, a HDA varicosa configura importante causa de mortalidade. Decorre da ruptura de vasos portossistemicos colaterais em esôfago (principalmente) e estômago. 
Fatores de Risco para o sangramento varicoso:
Grandiente de pressão na veia hepática > 12mmHg, tamanho e localização das varizes (principalmente varizes esofágicas grandes), RED signs à EDA, etc.
Clínica:
Depende do volume perdido HDA profusa choque.
Hx de abuso de álcool, hepatites crônicas
Diagnóstico:
EDA evidenciando quaisquer dos seguintes sinais: sangramento ativo, manchas brancas e/ou coágulos sobre as varizes. É o padrão ouro para dx de varizes gastroesofágicas.
A EDA deve ser indicada dentro de 12h, após a estabilização do paciente (se possível) para diagnosticar e tratar a hemorragia varicosa (via ligadura elástica ou escleroterapia).
Dxd DUP, Mallory-Weiss, esofagite, CA estômago, lesão de Dieulafoy, angiectasias.
Exames Laboratoriais:
Tipagem sanguínea, hemograma (série vermelha, branca e plaquetas), bilirrubinas, creatinina, ureia, eletrólitos (sódio e potássio), RNI, albumina, TGO e TGP. Sorologia para hepatites.
Child-Pugh:
Na vigência de hemorragia varicosa, em vista da dificuldade de controle e do alto índice de recorrência, deve-se proceder com internamento em UTI.
Fazer proteção de VA com IOT.
Ressuscitação volêmica com meta de PA > 100mmHg (evitar hipertensão pelo risco de ressangramento)
Transfusão sanguínea (cuidar do parâmetro analisado Hb pode demorar para alterar. Considerar VG)
Vasoconstritor Esplâncnico (análogos da somatostatina ou análogo da vasopressina): utilizado na suspeita de hemorragia varicosa e por 3-5d após a confirmação do diagnóstico. 
Terlipressina 2mg IV 4/4h tem mais evidência, porém é deveras caro (após sangramento controlado = 1mg IV 4/4h).
A opção mais utilizada é octreotide 50mcg IV em bolus seguido de infusão contínua de 50mcg/h.
Somatostatina 250mcg IV em bolus, seguido de ifnusão contínua de 250mcg/h
*A vasopressina em si (não-seletiva), não é aprovada para HDA.
Profilaxia Antibiótica:
Quinolonas norfloxacino 400mg 12/12h ou ciprofloxacino IV, sem ão for possível VO.
Segunda opção: ceftriaxona. 1g/dia IV.
Terapias ponte: no sangramento incontrolável
Balão de sengstaken-blakemore, stent auto-expansível;
Shunts TIPS (mais utilizado), porta-cova, esplenorrenal.
Após estabilização:
Terapia endoscópicas nas primeiras 12h;
Ligadura elástica tem maior evidência na redução de mortalidade quando comparada à escleroterapia.
Profilaxia para Ressangramento:
Deve ser instituída após estabilização (beta-bloqueadores não devem ser utilizados na admissão prejuízo à função cardíaca de paciente em choque hipovolêmico).
Profilaxia primária:
Betabloqueadores estão indicados para pacinetes com varizes d emédio e grande calibre, sem sangramento ou pequenas varizes em pacientes child B ou C.
Propranolol 20mg 12/12h ou Nadolol 40mg/dia.
Ligadura Endoscópica: para pacientes com varizes >5mm que ainda não sangraram.
*Não há evidência maior eficácia quando da associação de BB à ligadura em relação à monoterapia com qualquer um dos dois.
*BB parece ser superior à ligadura na profilaxia primária em pacientes com baixo risco de ressangramento.
Profilaxia Secundária:
Ligadura endoscópica + BB não-seletivo.
BB não seletivos agem antagonizando a vasodilatação esplâncnica. Carvedilol é o único BBNS com ação na resistência intra-hepática.
Encefalopatia hepática:
Identificar e corrigir fator precipitante. A ingestão diária de proteína não precisa ser drasticamente reduzida, podendo se manter entre 1,2-1,5g/kg, e ingestão calórica de 35-40g/kg de peso ideal. 
Lactulose 15-45ml a cada 8-12h pode ser usada para depurar mais rapidamente compostos nitrogenados (os quais podem agravar a encefalopatia).
Ascite:
Restrição moderada de sódio, espironolactona 100mg/dia (dose diurética) + furosemida 40mg/dia.
US para avaliação do volume da ascite, se grande volume pode ser indicada paracentese de alívio.
Profilaxia com norfloxacino 400mg/dia.
Orientações: (essa foi a receita que colocamos no trabalho)
Solicito internamento em UTI 
IOT
Monitoração de sinais vitais a cada 6h
Oximetria
Dieta – 1,2 – 1,5 g/kg/d de proteína, 35-40 kcal/kg/d de caloria. 
Glicemia capilar 6/6h
Sondagem vesical
2 acessos calibrosos 
Mudança de decúbito a cada 2h 
 
Uso interno
Solução de Ringer-Lactato 500mL por 30 min
Terlipressina 2mg ------------------------- IV 4/4h 
Propranolol 20mg ------------------------ IV 12/12h
Lactulose 45mL --------------------------- VO 1/1h
Norfloxacino 400mg --------------------- 1x dia 
Omeprazol 20mg ------------------------- VO
DIARREIA
1- Quando Indicar ATB e Exame em diarreia aguda?
O ATB e os exames não são recomendado para a grande maioria das diarreias, visto que sua grande parte é autolimitada. Na suspeita de diarreia invasiva/inflamatória em que ocorre lesão dos enterócitos; liberação de citotoxinas pelos microorganismos invasores, (pode haver sangue e pus nas fezes) é bem indicado, lembrando que a maioria das invasivas é BAIXA, ou seja intestino GROSSO. Lembrar de avaliar sempre para pensar em indicar exames:
-Gravidade da doença
-Duração da diarreia
-Local onde foi adquirida
-Estado geral imunológico do hospedeiro
Usar ATB em casos mais graves com repercussão sistemica ou instabilidade hemodinamica.
ALTA -> Intestino Delgado maior extensão e mais vilosidades logo uma diarreia mais volumosa porém em menor numero de evacuações 
BAIXA -> Intestino Grosso, menor extensão, ausencia de vilosidades logo uma diarreia menos volumosa porém em maior numero de evacuações.