Resumo P1 de Medicina Legal II - 8° DC 2017 UNISANTOS - Prof. Neusa

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Resumo da matéria da P1 de Medicina Legal II – 8º DC 2017 UNISANTOS
Energias físico-químicas: são ações físicas (mecânicas) que desencadeiam alterações da química do organismo.
Asfixia mecânica: provoca no sangue arterial redução do teor de oxigênio (hipoxia) e aumento do teor de gás carbônico (hipercapnia).
O processo da asfixia tem 4 fases: dispneia inspiratória, dispneia expiratória (podendo ocorrer convulsão), parada respiratória e, então, ocorrem os últimos movimentos respiratórios que precedem a morte.
A parada respiratória antecede a cardíaca.
Sinais cadavéricos externos: projeção da língua para fora da boca, equimoses externas, cianose (cor arroxeada ou azulada no rosto), etc.
Sinais cadavéricos internos: o sangue fica fluido e escuro, há manchas de tardieu, hemorragia, edemia ou enfisema pulmonar, etc.
Manchas de tardieu: são petequias causadas pela ruptura de pequenos vasos sanguíneos ocasionadas por um aumento na pressão dentro deles. São encontradas nos diferentes tipos de asfixia, assim como em casos de morte natural, problemas cardíacos graves e como consequência de manobras de ressuscitação pulmonar.
Petéquias na região da cabeça: são encontradas geralmente em asfixias por estrangulamento, esganadura, enforcamento com suspensão incompleta do corpo e por compressão torácica. Nesses casos, acontece porque uma pressão aplicada ao pescoço ou tórax é elevada e obstrui o retorno venoso do crânio, mas não impedindo o afluxo do sangue arterial. Há uma elevação na pressão intravascular craniana, ocasionando rompimento de vênulas e capilares. Quando não há essa diminuição do retorno venoso da cabeça, como nos afogamentos, sufocação por obstrução dos orifícios respiratórios, enforcamento com suspensão completa (quando ocorre obstrução do fluxo venoso craniano e também das artérias), não ocorre aumento da pressão sanguínea na cabeça e não há formação de petéquias.
CLASSIFICAÇÃO DAS ASFIXIAS
• Asfixias por obstrução das vias respiratórias
1) Sufocação direta: impedimento da entrada do ar por obstáculo nos orifícios externos como boca e nariz, ou nas vias aéreas superiores (antes de chegar ao pulmão).
1.1) Oclusão direta das narinas e bocas: 
a) Acidental (recém-nascidos e em adultos durante crise de epilepsia ou embriaguez) 
b) Criminosa (exige desproporção de forças, como infanticídio em que a mãe coloca algodão na boca e narina do filho para abafar o choro).
Smothering: asfixia se dá por envolvimento da cabeça da vítima por várias camadas de pano, de forma criminosa.
1.2) Oclusão dos orifícios da faringe e laringe
a) Acidental: crianças que engolem objetos, adultos que engasgam com comida, idosos, etc. 
b) Criminosa.
2) Asfixia por constrição cervical: Fenômenos circulatórios, respiratórios e nervosos participam em diferentes graus porque a compressão do pescoço afeta todas essas estruturas. Diferentes mecanismos podem desencadear a morte, como a obstrução das vias respiratórias, a dificuldade da circulação, etc. São o enforcamento, estrangulamento e a esganadura.
2.1) Enforcamento: É a constrição (aperto) cervical (do pescoço) por um laço que tem uma das extremidades fixa a um ponto, o qual é acionado pelo peso do corpo. Só ocorre quando a força atuante é o peso do corpo. 
Pode ser completo, quando o corpo fica totalmente suspenso, ou incompleto, se o corpo tocar o chão com alguma de suas partes.
Causa jurídica: geralmente é suicídio.
O laço em questão pode ser arame, corda, lençol, e ter uma ou várias voltas. O nó pode ser fixo ou corredio e fica localizado na região posterior (nuca) ou lateral do pescoço.
O óbito ocorre de 5 a 10 minutos, dependendo da intensidade do aperto.
Morte por inibição: decorrente de parada cardíaca por reflexo nervoso, em que a morte é instantânea.
Características do sulco no enforcamento: é descontínuo, oblíquo, de profundidade desigual, encontra-se em posição alta do pescoço, apresenta pergaminhamento e tem aspecto pálido. 
Os enforcados podem ser: 
1) Enforcado azul: A face fica cianosada e com aspecto vultoso (aumentada), porque o laço comprime a circulação. A cianose (cor arroxeada, azulada) ocorre porque quando a pressão do laço não é exagerada, impede-se completamente a passagem do sangue venoso em razão de obstrução das veias, o que ocasiona retenção de gás carbônico na cabeça. Há alguma passagem, porém, de sangue arterial, levando oxigênio pra cabeça.
2) Enforcado branco: a face fica branca e lívida (pálida). Aqui a compressão do laço é forte, obstruindo as veias e as artérias, interrompendo fluxo sanguíneo para a cabeça.
Sinais de lesões nos vasos sanguíneos:
Amussat: um rasgo transversal na camada interna da artéria carótida. 
Friedberg: equimose (sufusão hemorrágica) na camada mais externa da carótida.
Lesões que só ocorrem no vivo: Infiltrações hemorrágicas puntiformes no fundo do sulco (sinal de neyding) e vesículas sanguinolentas (sinal de lesser), porque dependem da presença de sangue circulando sob pressão. 
*Pergaminhamento, pele enrugada e escoriada (Sinal de Ambroise Paré) e livores localizados (Sinal de Ponsold) aparecem na vítima morta pouco antes do enforcamento. Isolados não se prestam ao diagnóstico de enforcamento.
2.2) Estrangulamento: é a constrição do pescoço por um laço que é acionado por outra força que não o peso do corpo. A face fica cianosada. 
Causa jurídica: geralmente é homicídio de adultos ou infanticídio dos recém-nascidos. Possível observar no corpo, por isso, lesões de luta. 
Características do sulco no estrangulamento: é contínuo, situado em posição baixa do pescoço, horizontal, igual em profundidade. Não costuma haver pergaminhamento, porque a força constritiva cessa com a morte da vítima, afrouxando o laço.
2.3) Esganadura: é a constrição do corpo diretamente por qualquer parte do corpo do agressor como mãos, pernas, braços, etc. A face da vítima pode ficar pálida ou cianótica, dependendo da intensidade da constrição e da desproporção das forças. 
Causa jurídica: é sempre crime. A esganadura frequentemente acompanha o estupro. No infanticídio, está associada à asfixia por sufocação direta para abafar o choro da criança. 
Características: identificam-se petéquias na face (sinal de lacassagne), equimoses à direita e esquerda do pescoço pela compressão dos dedos da mão, estigmas ungueais, fraturas do osso hioide (gogó), fraturas da coluna cervical (no infanticídio). Se feita por gravata pelo agressor, podem ser verificadas contusões nos ombros da vítima.
• Asfixia por restrição aos movimentos do tórax
1) Sufocação indireta: é a compressão torácica que ocorre por força que vem de fora ou peso excessivo que impede os movimentos do tórax. Essa compressão pode ser homicida ou acidental.
Quando o agressor pressiona o tórax da vítima contra o chão, verifica-se presença de costelas fraturadas e/ou hemorragias nos órgãos torácicos e abdominais.
2) Respiração paradoxal: causada por fraturas múltiplas da costela. O tórax fecha quando a pessoa inspira, impedindo a entrada de ar, em vez de se expandir. Há um assincronismo entre os movimentos respiratórios e os movimentos do tórax, que gera a respiração paradoxal.
3) Paralisia dos músculos respiratórios: pode ocorrer por paralisia espática (músculos param em contração, como uma caimbra. Ocorre na eletroplessão e por drogas); por paralisia flácida (uso de drogas relaxantes musculares); fadiga muscular (músculos entram em exaustão, ocorre na crucificação).
• Asfixia por modificação do meio ambiente
1) Confinamento: Ocorre quando um ou mais indivíduos ficam presos num ambiente sem renovação de ar. 
A concentração mínima de oxigênio num ambiente para exposição prolongada segura é de 17%. 
Abaixo dessa concentração, surgem alguns sintomas:
10% tonturas, dispneia e taquicardia.
7% estupor e perda da memória.
5% concentração mínima de oxigênio compatível com a vida.
Mecanismo da morte: asfixia, em decorrência da diminuição do oxigênio e do aumento do gás carbônico; intermação, devido ao aumento do vapor-d'água a pontode impedir as perdas de calor do corpo.
Causa jurídica: acidental (desabamentos) ou criminosa (decorrente de ocultação da vítima em lugar fechado, como em sequestro).
2) Soterramento: autoexplicativo. 
Mecanismos da morte: sufocação indireta por compressão torácica pelos escombros; sufocação direta por partículas sólidas como lama ou areia; confinamento, etc. Necessário verificar se há reação vital nos ferimentos e se sinais de morte são compatíveis com o tempo decorrido do desmoronamento. 
Causa jurídica: geralmente é acidental, mas pode ser criminoso. 
3) Afogamento: ocorre pela penetração de qualquer líquido nos pulmões, através das vias respiratórias.
O afogamento “original” é o por água do mar.
Afogado branco: a morte ocorre por parada cardíaca reflexa, não por asfixia. Não há líquido nos pulmões. 
Afogado azul: morte ocorre pela entrada de líquido nos pulmões, levando à asfixia. 
Fases do afogamento:
a) Fase de luta: indivíduo tenta não se afogar, engole muita água, procura agarrar nas pedras e se machuca. 
b) Fase de apneia voluntária: pessoa afunda e prende a respiração, chegando a vomitar a agua deglutida e a convulsionar pela falta de oxigênio.
c) Fase da inspiração: perde a consciência e inspira, deixando a água inundar os brônquios e alvéolos.
Afogamento em água doce: A água dilui o sangue (hemodiluição), que é mais concentrado, acarretando hipervolemia (aumento do volume do sangue) e falência cardíaca porque o coração não consegue bombear todo esse volume. A morte do afogado em água doce ocorre por parada cardíaca, não por asfixia.
Manchas de Paltauf: típicas do afogamento. São equimoses dentro dos pulmões.
Sinais do afogamento: pele anserina (arrepiada), enrugada nas mãos; cogumelo de espuma (quando o corpo é retirado da água); pulmões aumentam de volume e de peso; livores de hipóstase aparecem na cabeça; mancha verde, que marca o início da putrefação, aparece no tórax.
Importante o achado de plâncton, presente em todas as águas, exceto a destilada. A análise deve ser qualitativa e quantitativa, porque ribeirinhos podem ter pequenas quantidades de plâncton no organismo.
• Asfixia por parada respiratória central
Indivíduo para de respirar em consequência de lesão do centro que comanda a respiração. 
a) Traumatismo crânio-encefálicos: lesão no tronco encefálico compromete o centro respiratório situado no bulbo. 
b) Eletroplessão: por conta de elevação da temperatura ou de hemorragias encefálicas causadas por corrente de alta tensão.
c) Doenças depressoras do sistema nervoso central.
LESÃO CORPORAL: QUANTIFICAÇÃO DO DANO
Lesão corporal é qualquer dano à integridade corporal ou à saúde, causado por outrem. 
Concausa: fator que modifica o curso natural do resultado. 
a) Pré-existente: anatômica, decorrente da localização anômala de órgão; fisiológica, que diz respeito a órgãos ocos que, quando cheios, rompem-se com mais facilidade, como a bexiga; patológica, que se refere a órgãos maciços (fígado, baço) que ficam maiores quando doentes, rompendo-se com traumatismo pouco intenso.
b) Superveniente: ocorre quando pequenos ferimentos adquirem gravidade devido à contaminação, que leva à infecção generalizada, tétano, entre outros. 
1) Lesões leves: superficiais, de fácil cicatrização, não enquadradas como graves ou gravíssimas. 
2) Lesões graves: incapacidade para ocupações habituais por mais de 30 dias; perigo de vida (probabilidade de dano a vida); debilidade permanente de membro, sentido ou função; aceleração de parto. Art. 129, Parágrafo 1º, CP.
3) Lesões gravíssimas: incapacidade permanente; enfermidade incurável; perda ou inutilização de membro, sentido ou função; deformidade permanente; aborto. Art. 129, parágrafo 2º, CP. 
Lesão corporal seguida de morte: prevalece análise dos meios utilizados, assim como número, profundidade e direção das lesões com a finalidade de auxiliar na identificação do animus do agressor (matar ou apenas lesar).
PERÍCIA DA CONJUNÇÃO CARNAL
Conjunção carnal é a relação de contato do pênis com a vagina.
Hímen é a membrana que circunda o orifício de entrada da vagina.
Quando a relação se dá na posição tradicional: há ruptura nos quadrantes inferiores do hímen ou na sua junção.
Se de pé, na ocorrência de manipulação ou traumatismo: há ruptura nos quadrantes superiores.
A elasticidade do hímen é variável.
Hímens complacentes: aqueles estreitos e elásticos que podem não romper.
Pênis pequenos podem não romper o hímen. Se houver bastante lubrificação, pode não romper também.
Carúnculas multiformes: fragmentos do hímen que restam após o parto.
Diagnóstico: observação de ruptura himenal recente (se for mulher virgem), presença de espermatozoides, presença de fosfatase ácida na secreção vaginal, presença da proteína p30 particular do esperma, gravidez.
A presença de equimoses, pelos, doença venérea não é suficiente para caracterizar conjunção carnal.
PERÍCIA DO COITO ANAL
O orifício anal permanece fechado pela ação do esfíncter anal, composto por músculos que não controlamos (esfíncter interno), como músculos que controlamos (esfíncter externo). Quando contraídos, a pele da região fica pregueada.
As linhas de força da pele do ânus têm sentido radiado. Lesão nesse local assume forma de fenda ou triângulo. 
Lesões recentes são superficiais e sangrantes, assemelhando-se a fendas lineares radiadas.
As lesões mais antigas assumem forma triangular, mas são mais profundas. As bordas têm coloração esbranquiçada porque o tecido é cicatricial. Não costumam sangrar.
A falta de lubrificação aumenta a intensidade do traumatismo.
Nos casos de relação anal forçada, verificam-se edemas das pregas da pele perianal, equimoses e hematomas anais e perianais. O exame interno se impõe na busca de lesões retais, assim como o exame vaginal. Pode haver ruptura dos tecidos entre o reto e a vagina em decorrência da violência da penetração associada à resistência da vítima, formando a fissura retovaginal. 
A presença de doença venérea na mulher não indica necessariamente relação anal, em decorrência da anatomia, mas no homem esse achado é mais confiável.
Crianças possuem elasticidade, que pode minimizar as lesões resultantes do traumatismo, comprometendo o exame. Já em adultos, a menor elasticidade e a maior resistência da vítima potencializa as lesões locais.
PERÍCIA DA GRAVIDEZ
Sinais de probabilidade: amenorreia (suspensão da menstruação), enjoo e vômitos, colostro (eliminação de secreção pelos mamilos), pigmentação da linha alba (linha entre o umbigo e começo da pulbis), colo do útero amolecido, aumento do ventre, etc.
Sinais de certeza: batimentos do coração do feto, movimentos fetais perceptíveis, ultrassonografia, dosagem da gonadotrofina coriônica (hormônio produzido pela placenta) (beta hcg).
Esse hormônio pode ser dosado na urina, dando positivo com duas semanas de amenorreia ou no sangue, com alguns dias de amenorreia.
Anomalias da gravidez: 
a) Superfecundação: fecundação de dois óvulos ou mais da mesma ovulação, resultando na gestação de gêmeos.
b) Superfetação: fecundação de óvulos de ovulações diferentes, levando à gravidez de gêmeos com evolução desigual e nascimento em datas diferentes. Rejeitada por muitos, porque seria impossível haver ovulação na presença de gravidez instalada.
c) Gravidez extrauterina ou ectópica: implantação do embrião fora do útero. 
D) Prenhez molar: gravidez em que há complicação, o embrião desaparece, a placenta se degenera, podendo evoluir para um tumor maligno.
PERÍCIA DO PARTO
Parto recente: Ainda estão presentes as alterações gravídicas. Mamas túrgidas, auréola pigmentada, colostro, leite a partir do terceiro dia, etc.
Parto antigo: se for cesariana, a cicatriz não indica necessariamente. Podem ter sinais gravídicos que persistiram como a pigmentação da linha alba, cicatrizes no períneo, o orifício do colo do útero é em fenda (de uma mulher que nunca pariu é circular).
PÉRICIA DO ABORTO
Presença de células da placenta no pulmão dagrávida, no tecido pulmonar, prova o aborto da mulher morta. 
Dois são os motivos que levam ao aborto: manter a sanidade da prole e conveniência da gestação.
Aborto necessário: A gravidez põe em risco a vida da mãe. Não depende de autorização da mãe.
Aborto sentimental: é aquele decorrente de estupro.
Aborto eugênico: há suspeita de que a criança possa nascer com graves defeitos congênitos.
Aborto social: aquele feito por falta de recursos financeiros.
Soluções de indicação: consiste em legalizar a interrupção da gravidez em determinadas circunstâncias e se for o desejo da mulher.
Solução de prazo: permite o aborto sem justificativa até a 12ª semana, porque aí começa a formar o sistema nervoso.
Solução de aconselhamento: Portugal. O aborto é feito pelo sistema de saúde pública. A mulher precisa passar pela comissão de aconselhamento, que vai tentar desmotivar a mulher. Se entender que ela tem razão, autoriza o aborto. Esse modelo identifica-se com a política de redução de danos, cujo objetivo é acabar com os abortos clandestinos.
PERÍCIA DO INFANTICÍDIO
Consiste em matar o próprio filho durante ou logo após o parto, sob influência do estado puerperal. 
Puerpério é um período pós-parto que se estende por 6 a 8 semanas em que a mulher apresenta alterações orgânicas e hormonais que afetam seu psiquismo. Essas alterações têm de ser intensas, a ponto de levarem à abolição da capacidade de autodeterminação, tem de ser limitadas ao puerpério, e ter caráter fugidio (desaparecimento das alterações com a eliminação do fato gerador que é o filho).
Etapas da perícia no infanticídio:
Na mulher:
a) diagnóstico do parto pregresso
b) identificação do aparecimento do estado puerperal.
 Na criança:
 Se é feto nascente (morto ainda no canal de parto, não respirou), infante nascido (acabou de nascer, respirou, mas não houve limpeza, então está coberto de sangue e induto sebáceo. Apresenta bossa ou tumor de parto), ou recém-nascido (estágio que vai dos primeiros cuidados até o sétimo dia, sob entendimento médico legal, ou até o 30º dia de vida extrauterina, para a pediatria).
Mecônio: substância esverdeada eliminada pelo intestino do feto ainda na cavidade uterina ou durante o parto, nos casos de sofrimento fetal.
O recém-nascido apresenta tumor de parto em regressão, induto sebáceo nas dobras da pele, expulsão de mecônio e cordão umbilical achatado, seco, já destacado do corpo, em torno do sétimo dia, quando se organiza a cicatriz umbilical. 
A análise do cordão umbilical diferencia o infante nascido do recém-nascido, orienta na perícia da idade do recém-nascido e fornece elementos nos casos de infanticídio, já que corte e tratamento do cordão umbilical denotam lucidez da mãe, descaracterizando o crime. Se aderido o cordão à placenta, conduz o diagnóstico de infante nascido.
Provas de vida extrauterina: são provas baseadas na existência de respiração ou de seus efeitos, denominadas Docimásias. 
O pulmão que não respirou é menor que o que respirou, tem cor vermelho pardo (de café com leite), aspecto uniforme, parecendo um fígado, e bordas finas. O pulmão que respirou é maior, ocupando toda a cavidade torácica, tem cor vermelho claro, consistência de esponja e crepita quando espremido (sai ar e sangue). 
As docimásias mais importantes são:
a) Docimásia óptica ou visual de Bouchut: pulmão que respirou tem bordas arredondadas e aspecto de mosaico devido a pequenas bolhas de ar. 
b) Docimásia de Icard: consiste na visualização das bolhas de ar quando um fragmento de pulmão é espremido entre duas lâminas.
c) Docimásia hidrostática pulmonar de Galeno: é a mais utilizada. Baseia-se na diferença de densidade de um pulmão que respirou e o que não respirou. Havendo respiração, o pulmão flutua se colocado na água, o que não acontece com o pulmão compacto que não respirou. Só tem valor até 24h após a morte, porque na putrefação os gases fazem com que até os pulmões que não respiraram flutuem. 
d) Docimásia histológica de Balthazard: consiste num exame microscópico do exame pulmonar para verificar presença de gás dentro dos alvéolos, indicando pulmão que respirou.
 e) Docimásia Gastrointestinal de Breslau: observação de presença de ar no tubo digestivo quando houve respiração, consequente à deglutição. 
f) Docimásia do Nervo Óptico de Mirto: análise da formação da bainha de mielina do nervo óptico, que se inicia após 12h do nascimento e se completa em 4 dias.
Quando se tem apenas a cabeça do feto, a presença de ar nos tímpanos indica que houve respiração e o exame do nervo óptico pode dar ideia do tempo de sobrevivência. 
Outras provas podem confirmar a vida extrauterina como presença de substâncias alimentares no tubo digestivo, lesões com reação vital, etc.