Infecçao hospitalar BGN-F

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INFECÇÕES POR BACTÉRIAS NÃO FERMENTADORAS DE GLICOSE (BGN-NF).
ITALO MIGUEL ALVES SIZOTO1, MÁRIO RENE DE SOUZA2.
1- Acadêmico do curso de Biomedicina, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR.
2- Biólogo, Professor Mestre, Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR.
Endereço eletrônico para correspondência: Italo Miguel: it_sizoto@outlook.com ; Mário Rene de Souza: mário.rene@utp.br
Resumo:
As infecções hospitalares por ação das bactérias não fermentadoras de glicose (bgn-nf) é um dos principais problemas enfrentados atualmente no ambiente hospitalar. O presente trabalho teve como objetivo estudar a importância nas melhorias de conhecimentos e métodos de análise e procedimentos adotados no ambiente hospitalde para o controle de infecções causados por esses microorganismos.Pseudômonas aeruginosa,Acinetobacter spp.,Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacia são as espécies mais isoladas e envolvidas em infecções associadas ao atendimento de pacientes hospitalares.Este trabalho trata-se de uma revisão de literatura onde foram abordados conceitos sobre as infecções, transmissão horizontal, tratamentos e dificuldades enfrentadas pelo profissional de saúde com relação a essas bactérias Os resultado do estudo mostrou a necessidade de elaboração de política para reduzir a presença destes agentes no ambiente hospitalar.
Palavras chaves: infecções, Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter spp,Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacia
ABSTRACT:
Intra-hospital infections caused by bacteria that do not ferment glucose (bgn-nf) are one of the main problems currently faced in the hospital environment. The present study aimed to study the importance of improving the knowledge and methods of analysis and procedures faced in the hospital environment caused by these microorganisms and to determine the impact of BGN-NF. Actintobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia and Burkholderia cepacia were the main representatives of Pseudomonas aeruginosa. This is a literature review where the concepts about infections, transmissions, treatments and difficulties faced by the health professional due to these bacteria were addressed. It showed that the indispensability of a policy formulation to prevent these pathological agents from affecting our public health system is more evident
Key words: infections, bacteria, problem, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas Maltophilia and Burkholderia cepacia.
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INTRODUÇÃO
	
	 Na atualidade, a alta prevalência de infecções hospitalares por bactérias não fermentadoras de glicose (BGN-NF) vem preocupando cada vez mais os profissionais da área da saúde, pela facilidade da transmissão horizontal principalmente em locais de risco, como Unidades de Terapia Intensiva (UTI) onde a taxa de mortalidade é alta (BÔAS et al., 2004).	
	A Infecção hospitalar é uma infecção adquirida após a entrada do paciente numa certa Unidade Hospitalar, que se expressa durante a internação ou após a alta (PEREIRA et al., 2005).
	As bactérias não fermentadora de glicose (BGN-NF) são aeróbicas, ou seja, é preciso a presença do oxigênio para seu crescimento, porem não necessitam na utilização do carboidratos ou não fazem a degradação através da fermentação e não são esporuladas (ANVISA ,2013).
	Considerando os principais representantes bacterianos, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,Stenotrophomonas maltophilia e Burkholderia cepacia, são agentes oportunistas e que podem causar doenças como: Infecções do Trato Urinário, Infecções no Sistema Respiratório, Infecções da Pele e dos Tecidos Moles, Infecções Oftalmológicas, Infecções Ósseas, Articulares e outras infecções sistêmicas ( DOS SANTOS et al., 2005).	
	As infecções hospitalares pelas bactérias não fermentadoras e um dos principais problemas emergentes enfrentado nos hospitais, devido a vários fatores (ANVISA, 2013). Entre eles, destacam-se:
A facilidade de transmissão da bactéria, pela falta da higienização correta do profissional da saúde com o paciente ou de paciente para paciente, principalmente pelos imunossuprimido.
A baixa incidência em amostras ambulatoriais, assim como, pela falta de recursos rápidos, eficientes e pela complexidade e alto custo dos testes de identificação.
A alta resistência frente a maioria dos fármacos atualmente utilizados em hospitais.
Por ser considerado oportunista devido ao fato de que nosso organismo, em condições normais, é capaz de combatê-la, porém num ambiente hospitalar, pode ser um patógeno de alta nocividade..
Pacientes que estão internados em uma unidade de terapia intensiva, devem ter um monitoramento diferenciado, devido seu estado apresentado e por terem maior prevalência de infecção, porém, a grande maioria dos pacientes que se encontram na UTI já estão infectados, isso faz com que ocorra problemas, dependendo do estado emergencial assim limitando os tradicionais princípios de assepsia e anti-sepsia, dessa forma prejudicando a segurança do local ( MENEZES et al., 2016).
Não existe uma estimativa correta de óbitos cujas causas são atribuídas á infecção hospitalar, desse modo, os hospitais não conseguem ter um controle ativo desses casos, tendo como conseqüência a não informação certa, e isso faz com que o Ministério da Saúde não saiba o real problema enfrentado (PAES et al., 2014).
	OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é determinar o impacto da BGN-NF na morbidade ,mortalidade causada pela infecção hospitalar , rever métodos de identificação e demonstrar formas de prevenções.
2. Metodologia 
Trata-se de uma revisão de literatura sobre infecção hospitalar por bactérias não fermentadoras de glicose (BGN-NF), realizada entre maio e novembro de 2016, na qual foram consultados manuais técnicas do Ministério da Saúde e realizadas buscas em artigos, revistas e jornais científicos. As bases de dados utilizadas foram: Lilacs, Science Direct, Journal of Clinical Microbiology, Bireme. Para selecionar os artigos e textos foram utilizados como seguintes descritores: infecção hospitalar, Pseudômonas, bactérias e identificações, em artigos e publicações do últimos 10 anos. 
3. Discussão
3.1 Pseudomonas aeruginosa 
É uma bactéria aeróbia não fermentadora de glicose.A obtenção de energia procede de processos oxidativos de carboidratos ao invés de fermentação, podendo ser vista como células isoladas, pares ou cadeias curtas, seu tamanho varia de 1,5 a 3 mm de comprimento e 0,5 a 0,8 mm de largura (FEITOSA, 2012).
Os primeiros relatos sobre ela datam de 1862, descrito por Luke, que observou uma coloração azul esverdeado em ferimentos purulentos (FERREIRA et al., 2010).
A espécie tem como característica, a habilidade de gerar um pigmento azul-esverdeado, a piocianina, e por essa razão é chamado de bacilo piociânico. Podem também formar outros pigmentos hidrossolúveis como a piorrubina de cor vermelha e piomelanina de cor marrom e preta (DA MATA et al., 2013).
Sua identificação na cultura é consideravelmente fácil, pois seu odor e sua produção de pigmentos são características marcantes. As colônias podem variar de puntiformes ,gelatinosos ou rugosos (FUENTEFRIA et al., 2008).
A infecção do trato urinário (ITU) por P. aeruginosa tem a maior incidência nos hospitais, visto que esse patógeno pode danificar tanto a parte superior quanto a inferior do sistema urinário. Seu contágio esta relacionado predominantemente ao uso de cateter vesical, em outras com a manipulação do trato urinário e sondagem urinária após sete dias de uso (RORIZ-FILHO et al., 2010).
A maior dificuldade para diagnostico deve-se á presença do cateter urinário, que impede analisar sinais e sintomas da ITU. O uso do cateter faz com que o paciente tenha desconforto supra bico, sensação de disúria e urgência miccional, sintomas que o paciente pode ter sem a infecção. Por conta disso, a manutenção da vigilância epidemiológica deveser freqüente. O uso de testes complementares ajuda no diagnóstico como a urocultura, urina de rotina, antibiograma e exames de imagem (LEISER et al., 2007) .
A P. aeruginosa é um dos principais patógenos relacionados a infecção respiratória agudas em pacientes que fazem utilização de ventilação mecânica,em pacientes submetidos a diálise peritoneal, infecções de pele (queimaduras),e infecção crônica como fibrose cística (QUATRIN et al., 2014).
A pneumonia relacionada á ventilação mecânica ocorre devido a um desenvolvimento infeccioso, ocorrendo inflamação no parênquima pulmonar, principal causa de óbitos em hospitais (FERRAREZE et al., 2016).
Outras infecções hospitalares freqüentemente causadas por P. aeruginosa são em pacientes submetidos a diálise peritoneal ,infecções de cirurgias ,infecções de pele e meningites ( MATOS et al., 2014).
No tratamento de P. aeruginosa são utilizados as cefalosporinas (cefepima), carbapenemicos (imipenem, meropenem), penicilinas e também aminoglicosideos (gentamicina), porém, com uso indiscriminado a bactéria pode se tornar resistente a qualquer antibiótico descrito (CARDINAL et al., 2015).
		Tabela 1: Identificação bioquímica Fonte:(WATANABE et al., 2005).
3.2 Acinetobacter baumannii
Um tipo de bactéria que ao longo dos anos vem se destacando pelo alto índice de prevalência devido à facilidade de se adaptar em local hostil e pela sua alta resistência a maioria dos antibióticos utilizados atualmente (ADÃO et al., 2012)
A sua sobrevivência esta relacionada a alguns fatores como: sua aptidão em obter o ferro do meio ambiente, permanecendo assim em condições de déficit de ferro, capacidade de desenvolver uma cápsula polissacarídica em algumas estirpes, necessidade de poucas condições para seu crescimento, por conter na parede celular um lipopolissacárido imunoestimulador, e habilidade de estimular apoptose celular através de porteiras da membrana externa (SILVA et al., 2011).
Acinetobacter baumannii está relacionado a diversas infecções como osteomielites, peritonites, endocardites, infecções oculares, urinárias, cirúrgicas, em queimaduras e outras feridas cutâneas. Por sua vez, infecções mais relatadas são pneumonia, e por fazer bacteriemia em pacientes, a pneumonia chega a ter uma taxa de mortalidade de 35% a 75%,quando relacionada a esse patogéno ( AMARAL et al., 2009).
Suas vias de transmissão são parecidas com outra BGN-NF como ventilação mecânica, aparelhos moveis, estetoscópio, termômetro entre outros. A bacterimia vem aumentando por diversas razões, pela falta de equipamento hospitalar, uso de antibióticos de largo espectro, imunossupressão, trauma, queimaduras, cateteres venosos centrais e outros métodos invasivos (PEREIRA et al., 2013).
 A Acinetobacter baumannii, tem um mecanismo de resistência aos fármacos beta-lactamicos por causa do seu sitio, pode se ligar á PBP (proteína ligadora da penicilina) devido a isso o sitio pode ser alterado e assim, o quimioterápico fica impossibilitado de concluir a ligação, tornando-se ineficiente sua ação contra a bactéria, é capaz de modificar a permeabilidade da parede celular, são capazes de fabricar enzimas e capazes de inativar a droga. Estudos que demonstraram melhores tratamentos para Acinetobacter baumannii foram os antimicrobianos subactam e polimixinas (DIAS et al., 2015).
 
			Tabela 2: Identificação bioquímica 
Fonte: (OLIVEIRA, 2012).
3.3 Stenotrophomonas maltophilia
Foi descoberta em 1943 e recebeu o nome da bactéria Bookeri. Porém após análises genéticas foi denominado P.maltophilia, bactéria aeróbia obrigatória consegue sobreviver em locais pobres em nutrientes, como ambiente aquoso (DENTON, 1997).
É uma bactéria conhecida por fazer infecção nosocomial com febre prolongada na UTI, aonde o alto índice de prevalência vem aumentado principalmente em pacientes imunosuprimidos principalmente por sua alta taxa de mortalidade em pacientes com bacteremia (SANYAL et al., 1999).
As infecções causadas no ambiente hospitalar estão mais associada a infecções trato respiratórias (pneumonia) e bacteremia, infecções dos ossos e articulações, do trato urinário e tecidos moles e câncer (TEO et al., 2006).
S.maltophilia é encontrado nos hospitais, em torneiras, pias, cateteres de sucção e venoso. Devido à infecção o organismo pode contaminar a solução de infusão e se junta ao cateter formando biofilmes na superfície do cateter, curativos de algodão e equipamento de diálise (SAFDAR et al., 2007).
Sua resistência aos antimicrobianos consideravelmente clássicos como os beta-lactamicos, quinolonas, aminoclicosidios é devido a alteração da proteína da membrana externa alterando principalmente a permeabilidade da droga e superexpressao das proteínas de sistema de fluxo (ALMEIDA et al., 2005).
Os antimicrobianos utilizados para combate de agente são sulfametoxazol/ trimetoprima (SMX-TMP) e em casos de pneumonia, há uso de doses de pneumocystis jiroveci (≥ 15 mg/kg/dia), os antimicrobianos como carbapenêmicos, cefalosporinas e aminoglicosídeo devido ao uso inadequado e fatores de resistência dessa bactéria minimiza a atividade dessas drogas (RODRIGUES, 2011).
		
			Tabela 3:Identificação bioquímica
Fonte: (GARCIA, 2012).
3.4 BURKHOLDERIA CEPACIA
Foi descoberta em 1950 por Bukholder, que a descreveu como sendo a do apodreamento dos bulbos das cebolas, na época a bactéria foi chamada de Pseudômonas Cepas (MAHENTHIRALINGAM, 2008). “Em 1992 P.Cepacia e outras seis espécies pertencentes ao grupo II rRNA do gênero Pseudômonas (Pseudômonas solanacearum Pseudômonas pickettii ,Pseudômonas gladíolos e também Pseudômonas mallei e e caryophylli” (COENYE, 2001, p.39).
Burkholderia cepacia e outras espécies são diferentes geneticamente porém parecidas fenotipicamente, contribuindo com o erro na sua identificação e tornando mais complicado de se identificar áreas de risco que contribui com sua alta virulência.Essas bactérias como na maioria das bgn-nf são altamente resistentes antimicrobianos e oportunistas (FEITOSA, 2012).
Na maioria das vezes a bactéria causa pneumonia em indivíduos imunocomprometido com doença pulmonar subjacente. Porém o principal diagnóstico da doença é a síndrome cepacia, onde ocorre um quadro séptico que é habitual em pacientes com fibrose cística ( CORREIA et al., 2008).
A síndrome cepacia denomina-se quando a deterioração da função pulmonar onde há uma alta taxa de mortalidade porém pode ocorrer outras infeções, como pulmonares e bacterimia (BLACKBURN et al., 2004).
As identificações por ser complicado e inevitável o uso de genética molecular, muitas estudos foram feitos para obtenção de melhor resultados, onde o método de PCR-rflp demonstrou a técnica mais rápida e segura, pois age no gene recA onde demonstra maior sensibilidade e especificidade na indentificaçao (VERMIS, 2009).
As espécies do complexo Burkholderia cepacia (CBc) são resistentes a um complexo de antimicrobianos onde são, as polimixinas, os aminoglicosídeos e a maioria dos beta-lactâmicos. O antimicrobiano mais utilizado para o tratamento de infecções causadas por bactérias do CBc é o sulfametoxazol/trimetoprim e o mecanismo de resistência mais relevante é a presença da enzima dihidrofolato redutase (CHARLES et al., 2009). 
Provas Bioquímicas
A investigação das atividades metabólicas das bactérias “in vitro” é chamada de Provas Bioquímicas e servem para auxiliar o microbiologista a identificar grupos ou espécies de bactérias ou leveduras através da verificação das transformações químicas, que ocorrem num determinado substrato, pela ação das enzimas de um dado microrganismo (GARCIA, 2012).
Segundo Levy (2013), as interpretações das provas bioquímicas e seus significados:
Prova da motilidade: A prova da motilidade indica indiretamente a produção de flagelos. É considerado motilidade quando os microrganismos crescem deslocando-se da linha de inoculação, turvando o meio.
Descarboxilação de lisina: Este teste visa determinar à capacidade de descarboxilar alisina, por ação da enzima lisina descarboxilase.Quando a lisina é descarboxilada o meio adquire cor púrpura acentuada ou discreta. Considerar o teste positivo sempre que o meio não estiver amarelo.
Prova de indol: Este teste tem como princípio determinar a habilidade de um microrganismo em produzir indol a partir da molécula de triptofano como fonte de carbono, ou energia. A acumulação de indol no meio pode ser depois detectada adicionando reagente de Kovac, que reagindo com o indol forma na superfície do meio um composto vermelho, não solúvel em água.
Ágar citrato: Este teste permite determinar a capacidade das enterobactérias em utilizar citrato como fonte de carbono e energia, quando são cultivadas em condições aeróbias. Ao utilizar o citrato, o microorganismo remove o citrato do meio levando à acumulação de sódio e de alguma maneira à deslocação do pH, basificando o meio de cultivo. •	Este acréscimo de ph visualiza-se com o indicador azul de bromotimol que vira ao alcalino a ph 7,6.
Caldo malonato: É utilizado na detecção de bactérias que utilizam malonato como única fonte de carbono e o sulfato de amônio como única fonte de nitrogênio, produzindo hidróxido de sódio, o qual alcaliniza o meio e o mesmo torna-se azul. A mudança de cor verde para o azul é propiciado pela redução do pH visualizada através da viragem do indicador Azul de Bromotimol.
Redução de nitrato a nitrito: O teste determina a capacidade de redução do nitrato em nitrito por bactérias anaeróbias, sua utilização é recomendada na diferenciação e identificação de bactérias anaeróbias. O teste é revelado através da adição de 3 gotas do reativo de Griss no caldo nitrato.O desenvolvimento de uma coloração vermelha indica a presença de nitrito e, portanto, um teste positivo.
Agar acetamida: É um meio utilizado para diferenciação da bactérias gram negativas não fermentadoras,em especial Pseudomonas aeruginosa.
Prova da oxidase: O teste de oxidase é baseado na produção de uma enzima oxidase intracelular pela bactéria. As bactérias que possuem atividade de citocromo-oxidase (oxidase positiva) provocam uma oxidação rápida do reativo,desenvolvendo-se uma cor púrpura até 1 minuto. Esta prova é importante para distinguir grupos de bacilos gram negativo patogênicos.
Prova DNase: É utilizado para identificar se o microrganismo possui a enzima desoxiribonuclease, a qual degrada o ácido nucléico (DNA).A formação de um halo ao redor do crescimento bacteriano é considerado positivo,prova utilizada para diferenciação de Staphylococcus aureus.
Prova da uréase: É utilizado para bactérias que possuem a enzima uréase que tem a capacidade de degrada a uréia presente no meio liberando amônia, CO2 E H2O. Devido a reação da amônia em carbonato de amônia o meio se se torna alcalino, formando uma coloração “pink”.
Prova gelatinases: É utilizada na Identificação de bactérias capazes de produzirem enzimas proteolíticas (gelatinases) hidrolisando a gelatina em aminoácidos. SE a gelatina foi hidrolisada pela gelatinase, o meio mantém-se líquido após refrigeração (reação positiva). Se o microrganismo não possui gelatinase, o meio resolidifica durante o período em que está no frigorífico (reação negativa).
 
Prova da catalase: A prova da catalase é normalmente utilizada para a diferenciação de estafilococos (catalase positiva) dos estreptococos (catalase negativa). Este teste consiste em colocar uma amostra da bactéria em contato com o peróxido de hidrogênio, e pesquisar a formação de bolhas de oxigênio.
Agar Sangue: Isolamento de microrganismos não fastidiosos,diferencial para hemólises como: Beta hemólise: presença de halo transparente ao redor das colônias semeadas (lise total dos eritrócitos).Alfa hemólise: presença de halo esverdeado ao redor das colônias semeadas (lise parcial dos eritrócitos).Gama hemólise (sem hemólise): ausência de halo ao redor das colônias (eritrócitos permanecem íntegros).
Ágar MacConkey: Meio seletivo para Gram negativo e diferencial para a utilização de lactose. O cristal violeta inibe o crescimento de microrganismos gram positivos. Sendo lactose positiva coloração avermelhada, lactose negativa coloração inalterada
DIFICULDADES NO CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR 
Todos os hospitais necessitam ter uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), ou seja, uma área física e pessoal destinado à prevenção e controle das infecções hospitalares, porém há muitos hospitais que possuem uma infraestrutura que dificultam no controle de infecção (FONTANA, 2006).
De acordo Azambuja et al., 2004;Fontana et al., 2006;De Souza et al., 2009, as dificuldades enfrentadas pelos hospitais para ter um controle de infecção hospitalar efetivo são: 
Profissionais da saúde que não têm um conhecimento sobre importância e na prevenção do controle da infecção hospitalar.
Devido a falta de verba para compra de matérias principalmente os de segurança como luvas, mascaras entre outros equipamentos de segurança.
Por existir demora nos isolamentos em pacientes com suspeitas de contaminação bacteriana devido a falta de estrutura ou profissionais da área ,assim podendo haver disseminação para outros pacientes.
A falta de técnicos e produtos químicos para esterilização de equipamentos de rotina.
Ausência de um controle de na gestão de antimicrobianos que atualmente vem cada vez mais propiciando super infecções diminuindo as chances de tratamento do paciente.
 SOLUÇÕES E PREVENÇÕES PARA CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
De acordo Sarturi (2016), para haver um controle efetivo necessita ter CCIH atuante na unidade hospitalar, onde é responsável de diminuir os fatores de risco para não ocorrer uma infecção hospitalar como:
Aplicar medidas que visem controlar a infecção hospitalar.
Implantar política de uso racional de antimicrobianos
Promover educação em serviço
Implantar Sistema de Vigilância Epidemiológica 
CONSIDERAÇOES FINAIS
	Esse estudo demonstrou que na infecção hospitalar, as bactérias não fermentadoras de glicose (BGN-NF) estão cada vez mais se tornando comum no meio hospitalar. Os agentes da saúde devem tomar total prevenção a essas bactérias principalmente Pseudômonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Burkholderia cepacia, S.malphitolia que tem a maior prevalência no meio hospitalar por um dos principais motivos serem oportunistas e sua facilidade de contaminação.
Essas bactérias mostraram-se ser muito resistentes aos antibióticos devidos uso indiscriminados de antimicrobianos. É notório a indispensabilidade de uma elaboração de política para promover soluções e prevenções e conhecimento para evitar que esses agentes patológicos afetem mais nosso sistema de saúde.
A biomedicina tem grande importância e vem se aprimorando cada vez mais na área da microbiologia, assim podendo contribuir para novos métodos de diagnósticos, facilitando assim os tratamentos para tais infecções.
Referências
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