protocolo clinico ANTIDEPRESSIVOS II

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PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS
ANTIDEPRESSIVOS
Introdução
 Diante de seu potencial de causar confusão, é importante diferenciar os múltiplos usos do termo “depressão”. Depressão pode se referir a uma variação normal do estado de humor de um indivíduo, a um sintoma associado a diferentes transtornos mentais ou a uma síndrome específica caracterizada por uma constelação de sinais e sintomas. São vários os diagnósticos associados a síndromes depressivas. A alteração psíquica fundamental da depressão enquanto transtorno mental ou síndrome é a alteração do humor ou afeto. Assim sendo, os sintomas mais marcantes são o humor triste e o desânimo. A estes se associam uma multiplicidade de outros sintomas afetivos, instintivos, neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relativos à autovaloração, à psicomotricidade, à vontade, eventualmente associados também a sintomas psicossomáticos. De acordo com o CID 10, em episódios depressivos típicos, o indivíduo sofre de humor deprimido, energia reduzida e perda de interesse e prazer, levando a uma fadigabilidade aumentada e atividade diminuída. . Um episódio depressivo pode ser leve, moderado ou grave. Em alguns casos, também sintomas psicóticos como delírios e alucinações podem estar associados ao quadro clinico. As categorias de Episódios Depressivos são usadas para episódio depressivo único e primeiro. Episódios depressivos subsequentes devem ser classificados como F33 (Transtorno Depressivo Recorrente). A diferenciação entre episódios depressivos leves, moderado e grave baseia-se em um julgamento clínico complicado que envolve o número, tipo e gravidade dos sintomas presentes.
 Transtorno de pânico ou ansiedade paroxística episódica
 Faz parte do espectro dos transtornos de ansiedade, transtornos mentais cujo principal sintoma é a ansiedade não restrita a qualquer situação ambiental em particular. O transtorno de pânico caracteriza-se por ataques recorrentes e imprevisíveis de ansiedade grave, geralmente acompanhados de sintomas neurovegetativos como taquicardia, sudorese intensa, tonteira. 
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo – TOC, com pensamentos e atos obsessivos mistos. 
O aspecto essencial deste transtorno são pensamentos obsessivos e atos compulsivos recorrentes e igualmente proeminentes no quadro clínico da doença. Pensamentos obsessivos são idéias, imagens ou impulsos que entram na mente do individuo repetida e involuntariamente, de uma forma estereotipada, mas que são reconhecidos como pensamentos próprios do indivíduo. Atos ou rituais compulsivos são comportamentos estereotipados que se repetem muitas vezes.
2. Tratamento
O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada levando em consideração o ser humano como um todo incluindo dimensões biológicas, psicológicas e sociais. Portando, a terapia deve abranger todos esses pontos e utilizar a psicoterapia, mudanças no estilo de vida e a terapia farmacológica.
Tratamento não medicamentoso: Tanto a OMS quanto o NICE (National Institute of Clinical Excellence – UK) recomendam que o tratamento inicial de um transtorno depressivo leve seja através de estratégias psicológicas e ambientais. Também nos casos de quadro depressivos moderados ou graves, a associação psicoterapia e farmacoterapia têm resultados comprovadamente superiores. O SUS oferece atendimento psicológico em diversas Unidades Municipais e Estaduais de Saúde.
Farmacoterapia
O tratamento farmacológico de primeira linha das síndromes depressivas é realizado com agentes antidepressivos. Existe hoje uma grande variedade de medicamentos antidepressivos disponíveis no mercado. No entanto, não existem diferenças significativas entre eles no que concerne à sua eficácia, não havendo, portanto, critérios objetivos para escolha do medicamento a ser usado. Esta deve ser feita a partir de critérios subjetivos, dentre os quais custo e acessibilidade devem ser considerados. De forma geral, os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) são considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento dos transtornos depressivos e dos transtornos de ansiedade. Um dos ISRS, a fluoxetina, está incluída tanto na lista de medicamentos essenciais elaborada pela OMS como na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), sendo disponibilizada pelo SUS em Unidades municipais de Saúde. Constatado refratariedade ao tratamento com um ISRS (uso em doses máximas terapêuticas por um período mínimo de 6 semanas) este pode ser substituído por um segundo medicamento do mesmo grupo farmacológico ou por um antidepressivo de outro grupo, como os Antidepressivos tricíclicos (ADT), os Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina (IRSN) – Venlafaxina (Venlaxin®), Desvenlafaxina(Pristiq®) ou Duloxetina ou antidepressivos atípicos como a Mirtazapina ou a Bupropiona. O SUS disponibiliza três antidepressivos do grupo dos ADT, quais sejam: a Amitriptilina, a Clomipramina e a Nortriptilina, medicamentos estes incluídos não só na RENAME como na lista de medicamentos essenciais da OMS. Convém ressaltar que os medicamentos considerados essenciais pela OMS são aqueles com eficácia comprovada por vastos estudos científicos para grande percentual da população mundial. Portanto, não havendo nenhuma contraindicação formal, todo tratamento deve ser iniciado por um medicamento incluído nesta lista. No caso da depressão indica-se, pois, iniciar tratamento com o uso da fluoxetina e, como segunda opção, um antidepressivo tricíclico (Amitriptilina, Clomipramina ou Nortriptilina).
Medicamentos:
Classe: Inibidores da recaptação de serotonina.
4.1 Venlafaxina
Princípio ativo: Cloridrato de Venlafaxina
Medicamento de referencia: Efexor®
Similares: Venforin®, Zyvifax®, Venlift ®, Novidat®, Alenthus ® Alenthus Xr®, Venlaxin® .
Genéricos: Disponíveis Grupo farmacológico:
Apresentação: Capsulas de 75mg e de 150mg
A Venlafaxina é um agente antidepressivo do grupo dos inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina (IRSN). 
Indicações: A Venlafaxina está indicada para tratamento de episódios agudos de depressão, incluindo depressão com ansiedade associada. Indicado no tratamento de manutenção para prevenção de recaída e recorrência da depressão. Tratamento de ansiedade ou transtorno de ansiedade generalizada (TAG), incluindo tratamento em longo prazo. Tratamento do transtorno da fobia social e do transtorno do pânico.
Autorização da ANVISA: É autorizado pela ANVISA e pelo FDA para uso nas indicações acima. Apesar de ter benefícios comprovados no tratamento da dor crônica, não é autorizada pela ANVISA para este fim.
Fornecimento pelo SUS: A Venlafaxina não consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e nem na lista de medicamentos especiais. Portanto, não é fornecido pelo SUS.
Dose terapêutica: Varia entre 75 e 225mg/dia.
4.2 Desvenlafaxina
Princípio ativo: Succinato de desvenlafaxina monoidratado.
Grupo farmacológico: A Desvenlafaxina é um antidepressivo do grupo dos Inibidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina (IRSR).
Apresentação: Cápsulas de 50mg e de 100mg
Indicações e Autorização da ANVISA: A Desvenlafaxina é indicada para o tratamento de episódios depressivos em adultos, sendo autorizada pela ANVISA para esta indicação.
Fornecimento pelo SUS: A Desvenlafaxina não consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e nem na lista de medicamentos especiais. Portanto, não é fornecido pelo SUS.
Dose terapêutica: Varia entre 50 e 200mg/dia.
4.3 Duloxetina
Principio ativo: Duloxetina
Nome comercial (medicamento de referencia) : Cymbalta®
Nome comercial ( medicamentos similares) : Velija®
Genéricos: Ainda não existe no Brasil genéricos com este princípio ativo
Apresentação: Capsulas de 30mg e de 60mg
Mecanismo de Ação/Grupo Farmacológico: A Duloxetina é um agente antidepressivo que age no Sistema Nervoso Central inibindo a recaptação dos neurotransmissores serotonina e noradrenalina. Portanto, pertence ao grupo dos antidepressivosInidores da Recaptação da Serotonina e Noradrenalina (IRSN)
Indicações: A Duloxetina é autorizada para o tratamento de síndromes depressivas graves (Depressão maior), dor neuropática associada a neuropatia diabética, fibromialgia, estados de dor crônica associados a dor lombar e a osteoartrite de joelho (indicação restrita para maiores de 40 anos) e em alguns casos de transtorno de ansiedade generalizada.
Autorização da ANVISA: Medicamento é autorizado pela ANVISA para as indicações acima.
Fornecimento pelo SUS: A Duloxetina não consta na RENAME e nem na lista de medicamentos especiais do Ministério da Saúde. Portanto, não é disponibilizada pelo SUS.
Dose terapêutica: Varia entre 60 e 120 mg/dia.
 4.4 Sertralina
Princípio ativo: Cloridrato de Setralina 
Medicamento de referencia: Zoloft® 
Similares: Assertr, Cefelic®, Dieloft®, Sered®, Serenata®, Tolrest®, Seronip®, Serolift®, Sertralin®, Zoltralina®, Zysertin® 
Genéricos: Genéricos do Cloridrato de Sertralina são produzidos por diversos laboratórios do país. 
Grupo farmacológico: A Sertralina é um agente antidepressivo do grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)
Indicações e Autorização da ANVISA: A Sertralina é indicada no tratamento de episódios agudos de depressão e no tratamento a longo prazo, a fim de prevenir recaídas e recidivas. Indicado também para o tratamento do Transtorno do Pânico (uma das modalidades possíveis de Transtorno de Ansiedade) e do transtorno Obsessivo Compulsivo. Seu uso nas indicações acima é autorizado pela ANVISA. 
Fornecimento pelo SUS: A Sertralina não consta na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e nem na lista de medicamentos especiais. Portanto, não é fornecido pelo SUS. 
Dose terapêutica: Varia entre 50 a 200 mg/dia.
4.5 Escitalopram
Nome comercial de medicamento de referencia: Lexapro® 
Nome comercial de medicamentos similares: Exodus®, Espran®, Reconter®, Neuropan®, Nexipran®, Sedapan®, Vidapran®
Medicamento genérico: Oxalato de Escitalopram 
Grupo Farmacológico: O oxalato de escitalopram é um agente antidepressivo da classe dos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina(ISRS);
Indicações: O medicamento tem indicação de bula para o tratamento e prevenção da recaída ou recorrência da depressão; Tratamento do transtorno do pânico, com ou sem agorafobia; Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada (TAG); Tratamento do transtorno de ansiedade social (fobia social); Tratamento do transtorno obsessivo compulsivo (TOC). 
Autorização da ANVISA: O medicamento é autorizado pela ANVISA para uso em todas as indicações acima. 
Posologia: Doses diárias de 10 a 20 mg 
Fornecimento pelo SUS: O Oxalato de Escitalopram não está incluído na RENAME e nem na relação de medicamentos do componente especializado da assistência da farmacêutica e, portanto, não é disponibilizado pelo SUS.
4.6 Citalopram
Princípio Ativo: citalopram. 
Nomes Comerciais1 : Alcytam®, Celapram®, Cipramil®, Citaforin®, Citagran®, Città®, Denyl®, Maxapran®, Procimax®, Tensiopax®, Zoxipan®, Zycitapram®
Grupo Farmacologico: É um medicamento da classe dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), que é uma classe do grupo dos antidepressivos. Age no cérebro, onde corrige as concentrações inadequadas de determinadas substâncias denominadas neurotransmissores, em especial da serotonina, que causam os sintomas na situação de doença. 
Apresentação: Comprimido de 20 e 40mg.
Indicações: Tratamento da depressão e prevenção de recaída ou de recorrência; Tratamento do transtorno do pânico e do transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
Autorização da ANVISA: O medicamento é autorizado pela ANVISA para uso em todas as indicações acima. 
Posologia: Doses diárias de
Fornecimento pelo SUS: O Oxalato de Escitalopram não está incluído na RENAME e nem na relação de medicamentos do componente especializado da assistência da farmacêutica e, portanto, não é disponibilizado pelo SUS.
4.7 PAROXETINA
Grupo farmacológico: antidepressivo do grupo dos Inibidores Seletivos da recaptação da Serotonina (ISRS) 
Princípio Ativo: Cloridrato de Paroxetina 
Medicamento de Referencia: Aropax® 
*Existe disponível nas farmácias do país diversos medicamentos similares com mesmo princípio ativo e genéricos produzidos por diferentes indústrias farmacêuticas.
Indicações e autorização da ANVISA : a Paroxetina é indicado para o tratamento da depressão, incluindo as formas graves e as acompanhadas por ansiedade. Também é indicado para o tratamento dos sintomas do Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtorno de Ansiedade Social, para o tratamento dos sintomas da Doença do Pânico com ou sem agorafobia, no transtorno de ansiedade generalizada, no tratamento de estresse pós-traumático e no transtorno disfórico pré-menstrual, sendo autorizado pelo ANVISA em todas estas indicações.
 Fornecimento pelo SUS: A Paroxetina não consta na RENAME e nem na lista de medicamentos especiais do Ministério da Saúde. Portanto, não está previsto seu fornecimento pelo SUS nem a nível municipal nem estadual.
Apresentações: Comprimidos de 10mg, 15mg, 20mg, 25mg e 40mg
4.8 Luvox® - Fluvoxamina
 É um medicamento antidepressivo de ação serotoninérgica, ou seja , pertence ao grupo dos Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), assim como a Fluoxetina, a Sertralina, a Paroxetina e o Citalopran.
 A dose terapêutica diária recomendada para o tratamento do TOC com Fluvoxamina é entre 200 e 300mg. A Fluvoxamina é liberada pelo FDA (Food and Drug Administration EUA) para uso específico no tratamento do TOC. No Brasil ele é liberado pela ANVISA para tratamento de depressão e transtorno obsessivo-compulsivo.
Este medicamento não consta no RENAME (relação Nacional de Medicamentos Essenciais) e, portanto, não é disponibilizado em Unidades de Saúde do SUS. Também não existe protocolo que viabilize sua liberação pela Central de Medicamentos Especiais da SES. 
Antidepressivos Atípicos
4.9 Mirtazapina
Princípio ativo: Mirtazapina
Medicamento de Referencia: Remeron® Medicamentos Similares: Menelat® , Razapina®
Mecanismo de ação: Trata-se de um medicamento antidepressivo atípico que age como antagonista alfa-2 do Sistema Nervoso Central.
Indicação e Autorização da ANVISA: A Mirtazapina está indicada para tratamento de síndromes depressivas variadas, como depressão reativa, transtorno depressivo com ou sem sintomas psicóticos associados, transtorno afetivo bipolar, transtorno misto de ansiedade e depressão.
Autorização da ANVISA: O medicamento é autorizado pela ANVISA para as indicações acima. 
Dose terapêutica: 15 a 45mg/dia. 
Disponibilidade no SUS: A Mirtazapina não consta na RENAME e nem na lista de medicamentos especiais do Ministério da Saúde não sendo, portanto, disponibilizada pelo SUS.
O SUS disponibiliza diversos agentes antidepressivos de primeira linha para o tratamento da depressão que devem ser indicados para o tratamento em substituição a Mirtazapina. A indicação da Mirtazapina se justifica em caso de refratariedade (tratamento em dose terapêutica por período mínimo de 6 semanas) ou intolerância comprovada aos antidepressivos disponíveis no SUS.
FONTE: CONITEC/ MINISTERIO DA SAUDE
4.10 Bupropiona
Princípio ativo: Cloridrato de Bupropiona 
Grupo farmacológico: A Bupropiona é um agente antidepressivo atípico cujo mecanismo de ação é supostamente através da inibição seletiva da recaptação de catecolaminas (norepinefrina e dopamina) .
 Indicações e Autorização da ANVISA: A Bupropiona é indicada no tratamento da dependência à nicotina e como adjuvante na cessação tabágica, ou, eventualmente, no tratamento da depressão aguda ou na prevenção de recidivas e rebotes de episódios depressivos após resposta inicial satisfatória, em monoterapia ou em terapia combinada. É autorizada pela ANVISA para as indicações descritas. 
Fornecimento pelo SUS: O Ministério da Saúde recomenda a disponibilização da Bupropiona pelo SUS na Atenção Básica para pacientes participantesde programas de tratamento de tabagismo. A Bupropiona não consta na RENAME e não é disponibilizado pelo SUS para tratamento da depressão.
OUTROS ANTIDEPRESSIVOS
4.1.1 Trazodona
Medicamento de Referencia: Donaren® 
Princípio Ativo: Cloridrato de Trazodona 
Similares e genéricos : Não existem (patente exclusiva no Brasil da Apsen Farmacêutica SA) Apresentação: Comprimidos de 50mg, 100mg e 150mg 
Posologia usual : 50 a 150mg/dia
Disponibilidade no SUS: A TRAZODONA não consta na RENAME e nem na lista de medicamentos especiais do Ministério da Saúde não sendo, portanto, disponibilizada pelo SUS.
INDICAÇÕES: Depressão mental com ou sem episódios de ansiedade. Dor neurogênica (neuropatia diabética) e outros tipos de dores crônicas. Tratamento da Depressão Maior.
MECANISMO DE AÇÃO: O Cloridrato de trazodona é um agente antidepressivo derivado da triazolopiridina que difere quimicamente dos demais antidepressivos disponíveis. No ser humano, seu mecanismo de ação ainda não está completamente elucidado. Acredita-se que sua ação terapêutica esteja relacionada com a inibição da recaptação da serotonina e antagonismo dos receptores serotoninérgicos,sendo também um fraco bloqueador histamínico.
4.1.2 Lamotrigina
Princípio ativo: Lamotrigina 
Medicamento de referencia: Lamictal®
Medicamentos Similares: Lamitor®, Leptico®, Neural®, Nortrigin®, Lamoctril®, Lamotrigin® Grupo Farmacológico: A Lamotrigina é um agente antiepilético da classe das feniltriazinas.
 Indicações e autorização da ANVISA: O Neural® é um medicamento antiepiléptico indicado para o tratamento de crises parciais e crises tônicoclônicas generalizadas, não satisfatoriamente controladas com outras drogas antiepilépticas, sendo autorizada pela ANVISA para tal uso. Apesar de alguns estudos científicos indicarem seu uso também no tratamento do transtorno afetivo bipolar, principalmente no tratamento de manutenção, seu uso para tal fim não é autorizado pela ANVISA, consistindo, portanto,em uso fora de bula.
Fornecimento pelo SUS: A Lamotrigina consta na lista medicamentos da assistência farmacêutica especializada do Ministério da Saúde e é disponibilizada pelo SUS através da Secretaria Estadual de Saúde exclusivamente para tratamento da Epilepsia refratária, de acordo com protocolo específico.
Substitutibilidade: A Lamotrigina pode ser substituída por um dos vários psicofármacos disponíveis no SUS que são indicados para o tratamento do Transtorno Afetivo Bipolar como Carbonato de lítio, Valproato de Sódio, Carbamazepina e Haloperidol.
Inserção dos medicamentos na REMUME
Devido à grande demanda na rede pública do município de Presidente Olegário os medicamentos ???? serão inseridos na REMUME.
Em conseqüência ao alto custo e a falta de recurso suficiente para suprir a demanda dos medicamentos supracitados, estes serão disponibilizados como Medicamentos Especiais e serão fornecidos a pacientes que serão avaliados pela Comissão de Farmácia e Terapêutica - CFT, seguindo os critérios de inclusão e exclusão.
Quantidade fornecida de medicamento ??????
A dose de Venlafaxina máxima é de 225mg/dia, assim serão fornecidos no máximo 3 cápsulas/dia de 75 mg ou 1 capsula/dia 150 mg por paciente.
A dose de Desvenlafaxina máxima é de 200 mg/dia, sendo assim serão fornecidos no máximo 2 comp/dia de desvenlafaxina 50 mg ou 2 comp/dia de 100mg por paciente.
A dose de Duloxetina máxima é de 120 mg/dia, sendo assim serão fornecidos no máximo 2 comp/dia de desvenlafaxina 30 mg ou 2 comp/dia de 60mg por paciente.
A dose de Sertralina máxima é de 200 mg/dia, sendo assim serão fornecidos no máximo 2 comp/dia de desvenlafaxina 50 mg ou 2 comp/dia de 100 mg por paciente.
Para evitar que o tratamento farmacológico seja interrompido devido a falta de medicamento, a quantidade de pacientes atendidos será proporcional a quantidade de medicamento licitada pelo município anualmente. Assim, caso atinja a quantidade máxima de pacientes, os demais usuários deverão aguardar na fila para serem inseridos ao tratamento.
Acompanhamento multiprofissional
Após aprovação do paciente pela CFT o paciente receberá o medicamento na Farmácia Municipal e será inserido automaticamente no Núcleo de Apoio a Saúde da Família – NASF, onde fará acompanhamento com a equipe de multiprofissionais participando dos grupos de apoio, onde receberão orientações dos profissionais para melhorar a qualidade de vida e participarão das terapias em grupo com apoio psicológico. Essas atividades serão adicionadas no cotidiano do paciente de acordo com sua disponibilidade de horário.
Avaliação do paciente e período de tratamento
A cada seis meses o paciente será avaliado pelo médico do SUS e psicólogo do NASF. Ambos os profissionais devem fazer um relatório que deverá ser encaminhado para CFT, esse relatório deve constar as condições clínicas do paciente, se houve melhoras ou não e se o tratamento deverá se prolongar por um período maior ou se será reduzido para possível retirada do medicamento. Os demais profissionais do NASF deverão preencher a ficha de presença do paciente, constando que o mesmo está participando regularmente das atividades desenvolvidas no NASF.
Atenção Farmacêutica
A atenção farmacêutica é o conjunto de ações, promovidas por um farmacêutico, em colaboração com os demais profissionais de saúde, que visam promover uso racional de medicamentos e a manutenção da efetividade e segurança do tratamento.
A atenção farmacêutica será feita pelo farmacêutico que fará uma avaliação com o paciente antes de iniciar o tratamento farmacológico e a cada seis meses após o inicio do tratamento.
Critérios de inclusão
Serão atendidas somente as receitas do SUS, prescritas por profissionais do SUS de acordo com o Decreto Federal nº 7508/2011 que regulamenta a Lei 8080/1990, assim o paciente deve procurar a atenção primária para diagnóstico e tratamento da doença.
Tratamentos prévios. O paciente deve ter feito tratamento com ao menos um medicamento de cada classe terapêutica fornecida pelo município (Serão consultados registros de dispensações executadas no SIGAF), sem ter obtido resposta terapêutica satisfatória. São fornecidos na rede pública os antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação de serotonina.
Critérios de exclusão
Serão excluídos os pacientes que tiverem três faltas consecutivas nos grupos de apoio do NASF.
Serão excluídos os pacientes que não fizerem o uso regular do medicamento, deixando de fazer retirada por 6 meses consecutivos, sem apresentação de relatório médico de suspensão temporária.
Serão excluídos os pacientes que não fizerem o acompanhamento médico adequado.
Serão excluídos os pacientes que não apresentar a cada seis meses os relatórios exigidos pela CFT.
Referências
SOUZA, Fábio Gomes de Matos e. Tratamento da depressão. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 1999, vol.21, suppl.1, pp. 18-23. ISSN 1516-4446.  http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44461999000500005.
DEPRESSION. Disponível em: http://www.who.int/entity/mental_health/management/depression/depressioninph/en/index1.html. Acessado em: 26/04/2012
NUCLEO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAUDE – Hospital Das Clinicas da UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS.
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/07/Citalopram.pdf
http://wwwh.cnj.jus.br/programas-e-acoes/forum-da-saude/notas-tecnicas
http://conitec.gov.br/images/FichasTecnicas/Mirtazapina_Depressao_22jul2016.pdf
FARMACEUTICA: Lilian Isabel Barbosa