LINFOMAS

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LINFOMAS
Setembro, 2017
Linfomas constituem um grupo de neoplasias originárias do sistema imunitário que têm origem, geralmente, em linfócitos, afetando os tecidos linfóides através do desenvolvimento de massas tumorais, que eventualmente infiltram a medula óssea e outros tecido.
Linfomas Hodgkin: caracteriza-se pela presença da células de Reed-Sternberg.
Linfomas Não Hodgkin: são resultado da expansão monoclonal de linfócitos B ou T malignos.
LINFOMAS HODGKIN
Característica principal são as células de Reed-Sternberg, que é um clone neoplásico da doença e é derivada de linfócitos B do centro germinativo do linfonodo. É uma célula grande, com citoplasma abundante e com núcleo bilobulado, com proeminentes nucléolos eosinofílico, tendo em sua volta diversas outras células compondo uma espécie de “pano de fundo”
Picos de incidência: primeiro dos 20-30 anos e segundo entro 50-60 anos
Predomínio no sexo masculino; exceção subtipo esclerose nodular
Patogênese ainda é discutida.
LINFOMAS HODGKIN
LH Clássico (LHC): com CD15 e CD30 positivos
Esclerose nodular: mais comum, fibrose
Celularidade Mista: associado ao vírus Epstein-Barr, é o mais comum em pacientes HIV positivos, plasmócitos, linfócitos, eosinófilos, macrófagos.
Rico em linfócitos: melhor prognóstico
Depleção Linfocitária: pior prognóstico, menos células
LH com predomínio linfocitário (LHPL): com marcadores de linfócitos B (CD20): presença de inúmeros linfócitos no ‘pano de fundo’ contendo eventuais célula de Reed-Sternberg
LINFOMAS HODGKIN
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Adenomegalia: linfonodos móveis, indolores e de consistência elástica, > 2cm, e persistentes. A distribuição do acometimento linfonodal se faz de maneira centrípeta.
Apresenta um padrão de disseminação de contiguidade (seguindo para áreas contíguas de linfonodos, disseminando difusamente apenas em estádios mais avançados)
Esplenomegalia (10-15%)
Comprometimento extranodal pode ocorrer, mas é menos comum;
Sintomas B: febre, sudorese noturna, e perda de peso ponderal > 10%
Sintomas sistêmicos: prurido, dor lombar e desconforto abdominal.
LINFOMAS HODGKIN
Diagnóstico:
Histopatológico dos linfonodos acometidos
Células de Reed-Sternberg cercadas por ‘pano de fundo’ de linfócitos, plasmócitos, histiócitos e eosinófilos confirma LH
Na duvida faz-se Imuno-histoquímica, com revelação do padrão CD15 e CD30.
Estadiamento de Ann Harbor
LINFOMAS NÃO HODGKIN
Principais representantes das neoplasias linfoides. Apresentam diversos padrões histológicos, devido existência de uma vasta gama de tipos de linfócito e seus diversos graus de maturação 
Afeta mais homens que mulheres
Mais comum acima dos 40 nos
Existem mais de 20 tipos diferentes, apresentando características morfológicas, imunofenotípicas, genéticas e clínicas distintas.
Nos LNH são frequentes alterações cromossômicas; na sua maioria translocações. Reconhecer a translocação e sua localização faz com que seja possível a terapia direcionada para cada tipo de doença. Predominância do envolvimento do cromossomo 14 (mais afetado em linfoma Não-Hodgkin)
Dentro do centro germinativo, as células B passam por diferentes etapas de diferenciação. Dependendo do momento onde ocorre a mutação, um determinado tipo de tumor pode ser gerado. 
A gravidade da doença está ligada quanto mais imatura é a célula
LINFOMAS NÃO HODGKIN
LINFOMAS NÃO HODGKIN
Fatores de Risco:
AIDS
Transplante de órgãos;
Deficiências Imunes Congênitas
Agentes infecciosos: Epstein-barr, Helicobacter Pylori, Vírus herpes 8;
Doenças autoimunes
Exposição a fatores ambientais: herbicidas, radiação ionizante, solventes orgânicos
Classificação: Leva-se em consideração: 1.Comportamento clínico, 2.arquitetura histológica do linfonodo, 3.tipo celular, 4.Imunofenotipagem, 5.citogenética.
LINFOMAS NÃO HODGKIN
 
Indicação de biópsia do linfonodo: tamanho superior a 2 cm; localização supralclavicular ou escalênica, crescimento progressivo, consistência endurecida, aderido aos planos profundos. Deve ser de todo o linfonodo.
Prognóstico: Bastante dependente do tipo histológico. 
Linfomas indolentes (folicular) - sobrevida, se não for tratado, de anos, demora anos para aparecer e ser diagnosticado. Não respondem bem à quimioterapia e não são curáveis.
Linfomas agressivos - sobrevida de meses 
Linfomas muito agressivos - sobrevida de semanas 
Estadiamento de Ann Harbor
LINFOMAS NÃO HODGKIN
LINFOMAS NÃO HODGKIN
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Linfadenomegalia Periférica não dolorosa
Acometimento do anel de waldeyer (amígdala palatinas, faríngeas, linguais e adenoide), linfonodos epitrocleares e abdominais.
Sintomas B: febre > 38ºC, sudorese noturna, perda ponderal superior a 10% no últimos 6 meses
Comprometimento extranodal (50%) mais comum nos tipos agressivos, TGI e medula óssea são os mais acometidos.
Alguns linfomas podem ter órgão extranodal como sítio primário, ex TGI, tendo sintomas dor crônica, náuseas, vômitos, anorexia, plenitude pós-prandial, diarreia e esteatorreia
Hepatomegalia, sem sinais de disfunção hepática
Sintomas locais: tosse, dispneia, dor abdominal, vômitos,
Anemias, leucopenias, trombocitopenias
Achados Clínicos
Linfomas Indolentes: 
Evolução prolongada, de meses a anos; Linfadenopatia em geral, e periférica.
Linfadenopatia insidiosa, com períodos alternados de regressão : a linfonodomegalia não necessariamente é progressiva; pode regredir sem o tratamento 
Envolvimento da medula óssea ao diagnóstico: devido ao crescimento insidioso e assintomático 
Linfomas Agressivos
Evolução meses, dor e sintomas obstrutivos, sintomas sistêmicos são comuns – sintomas B
Massas linfonodais de crescimento rápido
Presença de sítios extranodais
Progressão de linfoma indolente para formas mais agressivas = Síndrome de Richter (toda vez que o linfoma recai, é obrigatório biopsia novamente a lesão*)
Linfomas Muito Agressivos
Evolução semanas, grandes massas tumorais, emergências compressivas
Acometimento da medula óssea
LINFOMAS NÃO HODGKIN
Diagnóstico Diferencial:
Linfoma de Hodgkin
Doença Linfoproliferativa Benigna
Infecções
Metástases de neoplasias
LINFOMAS NÃO HODGKIN
Linfoma Difuso de Grandes Células B (DLBCL):
Representa o tipo mais comum de linfoma maligno (90%) e 30-40% de todos LNH
É derivado dos linfócitos B em transformação blástica dos centros germinativos, que já tiveram contato antigênico;
Idade média 64 anos, ligeiros predomínio no sexo masculino
Em 40% tem apresentação extranodal (TGI)
É heterogêneo em relação à morfologia, à biologia e à representação clínica
As anomalias genéticas no DLBCL são frequentes. 
Subtipos moleculares - surgem de células B em diversos estágios de diferenciação:
Células B do Centro Germinativo (GCB): derivados de células B do centro germinal
Células B ativadas (ABC): derivados de células B que estão no processo de se diferenciar, mas o processo de diferenciação aprece ser bloqueado, devido uma mutação do repressor de transcrição
Células B do Mediastino (PMBL):
O resultado clínico dos subtipos DLBCL é significativamente diferente após tratamento padrão
LINFOMAS NÃO HODGKIN
Linfoma Folicular de células B:
LNH indolente mais frequente, segundo LNH mais comum; 20% de todos linfomas malignos
Deriva de linfócitos B dos centros germinativos que já tiveram contato antigênico.
Idade média 60 anos, ligeiro predomínio feminino.
Início insidioso de linfadenomegalia;
Pode evoluir para linfoma difuso de grandes células B.
Curso clínico altamente variável – 
Caracterizado por translocações cromossômicas que desregulam a expressão do proto-oncogenes BCL2 localizado na banda cromossômica 18q21
Apresentam translocações t (14;18) (q32;q21)
LINFOMAS NÃO HODGKIN
Linfomas de Células do manto:
5-10% dos LNH
Agressivo
Derivado de pequenos linfócitos B “virgens” da zona do manto. Constitui em um linfoma difuso de pequenas células clivadas.
Idade média: 63 anos, mais comum em homens
Linfadenomegalia generalizada, esplenomegalia, comete anel
de Waldeyer e do TGI, e medula óssea.
Prognóstico ruim, 3 a 4 anos 
Caracterizados pela translocação cromossômica t(11; 14) q(13; 32) que justapões o gene CCND! Para o locus IgH, o que vai levar a desregulação e superexpressão do regular do ciclo celular , que desempenha papel na proliferação celular. Também apresenta desregulação da resposta ao dano do DNA, além de apresentar mutações no p53.
LINFOMAS NÃO HODGKIN
Linfoma de Burkitt
Segundo linfoma mais comum na infância (30%), raro em adultos, exceto em paciente HIV positivos
Derivados de linfócito B do centro germinativo, já submetidos à ativação antigênica
Três formas: 
Forma esporádica: 11 anos, sexo masculino, doença extranodal (TGI)
Forma endêmica africana
Forma em pacientes HIV positivos
Todas formas evoluem com massas de crescimento rápido, sintomáticos e com manifestações compressivas e LDH elevado
LINFOMAS NÃO HODGKIN