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COLÉGIO SÃO FRANCISCO XAVIER ANDRESA MOURA DE OLIVEIRA BÁRBARA GIOVANA RODRIGUES DOS SANTOS CARMEM SABINO IDYLLA BÁRBARA VIEIRA KELLISSON SOUZA MARTINS LARISSA VIEIRA MIRANDA FROTA VICTORIA MARIA ALVES ARRUDA ANÁLISES CLÍNICAS II ANEMIA FERROPRIVA E ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Ipatinga-MG 00/00/2018 COLÉGIO SÃO FRANCISCO XAVIER ANDRESA MOURA DE OLIVEIRA BÁRBARA GIOVANA RODRIGUES DOS SANTOS CARMEM SABINO IDYLLA BÁRBARA VIEIRA KELLISSON SOUZA MARTINS LARISSA VIEIRA MIRANDA FROTA VICTORIA MARIA ALVES ARRUDA ANÁLISES CLÍNICAS II ANEMIA FERROPRIVA E ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Ipatinga-MG 00/00/2018 RESUMO Anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência. As anemias podem ser causadas por deficiência de vários nutrientes como ferro, zinco, vitamina B12 e proteínas. A anemia pode ser classificada em dois grandes grupos, que são as adquiridas e as hereditárias. ANEMIAS ADQUIRIDAS: as formas mais comuns desse grupo estão relacionadas a uma carência nutricional (por baixa ingesta) e mais comumente por problemas na absorção de nutrientes. ANEMIAS HEREDITÁRIAS: são aquelas passadas pelos pais. Geralmente estão relacionadas a uma alteração que compromete as funções das hemácias e a produção de hemoglobina. A anemia ferropriva é considerada uma anemia microcítica (dimuição no tamanho dos eritrócitos). Caracterizada pelos baixos níveis de ferro no organismo, diminuindo o número e piorando a qualidade dos eritrócitos no sangue. Também é conhecida como anemia ferropênica ou anemia por deficiência de ferro, este tipo de anemia pode ser causado por dietas inadequadas, doenças adjacentes ou hemorragias internas e externas. A anemia megaloblástica é caracterizada pela diminuição de glóbulos vermelhos, que se tornam grandes, imaturos e disfuncionais (megaloblastos) na medula óssea, e também por neutrófilos hipersegmentados. Essas alterações resultam da inibição da síntese do DNA na produção dos glóbulos vermelhos. Em resumo, na anemia megaloblástica os glóbulos vermelhos são maiores que normalmente e há pouca quantidade de glóbulos brancos e de plaquetas. 1-INTRODUÇÃO O presente trabalho foi desenvolvido pelos alunos Andresa Moura de Oliveira, Bárbara Giovana Rodrigues dos Santos, Carmem Sabino, Idylla Bárbara Vieira, Kellisson Souza Martins, Larissa Vieira Miranda Frota, Victoria Maria Alves Arruda da turma Análises Clínicas II do Colégio São Francisco Xavier com a finalidade de trazer informações sobre o tema Anemia Ferropriva e Anemia Megaloblástica, conscientização a respeito de manter uma alimentação equilibrada com a presença de alimentos ricos em ferro, vitamina b12 e ácido fólico. 2-OBJETIVOS HEMOGLOBINA QUE É HEMOBLOGINA? A hemoglobina é uma proteína que está presente no interior das hemácias (glóbulos vermelhos do sangue) e que tem como função principal transportar o oxigênio dos pulmões para as células do corpo. É a hemoglobina que dá a cor vermelha aos glóbulos vermelhos. A palavra "hemoglobina" vem do grego Haima = sangue e Globina, abreviação de Globulina, do latim Globus = bola, talvez pela forma arredondada das hemácias. Quanto à sua estrutura molecular, a hemoglobina é composta por um pigmento heme com ferro no seu interior e uma proteína chamada globina, formada por dois pares de cadeias polipeptídicas. Estas cadeias combinam-se entre si, dando origem a diferentes moléculas de hemoglobina. Existem diferentes tipos de hemoglobina que se diferenciam em razão das variações presentes nas globinas. Os tipos mais comuns são a hemoglobina A1 (Hb A1), A2 (Hb A2) e F (Hb F). O primeiro tipo é o mais comum, representando cerca de 97% de toda a hemoglobina encontrada no nosso corpo. A Hb A2, por sua vez, representa cerca de 2% da hemoglobina encontrada em adultos. Por fim, a HB F é aquela encontrada no feto e no recém-nascido, correspondendo, respectivamente, a 100% e 80% da hemoglobina presente nesses grupos. VALORES DE REFERENCIA PARA HEMOGLOBINA: Os valores de hemoglobina utilizados para referência podem variar de acordo com a padronização de cada laboratório, mas no geral os números abaixo são os mais comuns: Crianças de 2 a 6 anos: 11,5 a 13,5 g/dL Crianças de 6 a 12 anos: 11,5 a 15,5 g/dL Homens: 14 a 18 g/dL Mulheres: 12 a 16 g/dL Gestantes: 11 g/Dl ANEMIA O QUE É ANEMIA? Anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência. As anemias podem ser causadas por deficiência de vários nutrientes como ferro, zinco, vitamina B12 e proteínas. Os glóbulos vermelhos, também chamados de hemácias ou eritrócitos, são as células responsáveis pelo transporte de oxigênio pela circulação sanguínea. Erroneamente acreditam que a anemia é uma doença, mas não é ela é o sinal para uma doença; quando um paciente é diagnosticado com anemia, o próximo passo deve ser investigar o que a causou, pois sempre há alguma doença por trás provocando a queda no número de glóbulos vermelhos no sangue. CAUSAS DA ANEMIA: A anemia tem três causas básicas: Pouca produção de hemácias pela medula óssea. Elevada destruição de hemácias pelo corpo. Perda de hemácias e ferro através de sangramentos. As causas da Anemia por deficiência de ferro, tanto em crianças como em gestantes, são basicamente o consumo insuficiente de alimentos fontes de ferro e/ou com baixa biodisponibilidade. Na gestante, a anemia pode ser causada também pelas baixas reservas de ferro pré-concepcionais e a elevada necessidade do mineral em função da formação dos tecidos maternos e fetais. SINTOMAS DA ANEMIA: Os sintomas da anemia são amplamente conhecidos. Que são: Cansaço ou fadiga Fraqueza Mal estar Tontura Palidez (cor amarelada) Falta de ar Dor de cabeça Pressão baixa, em alguns casos. Pele ressecada DIAGNÓSTICO DA ANEMIA Para o diagnóstico da anemia, é necessário recorrer aos indicadores laboratoriais (hematológicos). O nível de hemoglobina é um dos indicadores que tem sido amplamente utilizado em inquéritos epidemiológicos para anemia, além de ser considerado adequado num diagnóstico preliminar para levantamentos em campo. O ponto de corte proposto pela OMS para nível de hemoglobina indicativo de anemia em crianças de 6 a 60 meses e em gestantes é abaixo de 11,0 g/dl. TRATAMENTO DA ANEMIA: O tratamento para anemia varia de acordo com o que está causando a doença, podendo incluir a toma de remédios, suplementação ou alimentação rica em nutrientes que estão carentes. Nos casos mais graves, em que não é possível controlar a anemia utilizando estas formas mais simples, o médico pode sugerir uma transfusão de sangue ou até de medula óssea. Porém, esses casos são raros e, normalmente, acontecem devido a doenças genéticas. CLASSIFICAÇÃO DA ANEMIA: A anemia pode ser classificada em dois grandes grupos, que são as adquiridas e as hereditárias. ANEMIAS ADQUIRIDAS As formas mais comuns desse grupo estão relacionadas a uma carência nutricional (por baixa ingesta) e mais comumente por problemas na absorção de nutrientes. As deficiências de ferro, ácido fólico e vitamina B12 são exemplos. A perda de sangue em grandes cirurgias, ferimentos hemorrágicos e no parto, por exemplo, também pode levar a um quadro anêmico ANEMIAS HEREDITÁRIAS Anemias hereditárias são aquelas passadas pelos pais. Geralmente estão relacionadas a uma alteração que compromete as funções das hemácias e a produção de hemoglobina. A talassemia e a anemia falciforme são os tipos mais comuns de anemias hereditáriase precisam de acompanhamento especial. PRINCIPAIS TIPOS DE ANEMIA: Anemia ferropriva Anemia megaloblástica Anemia das doenças crônicas Anemia falciforme Talassemias Esferocitose Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase. Anemias hemolíticas autoimunes e anemias decorrentes de doenças da medula óssea Todas as formas de anemia vão apresentar as características de um desses tipos. São elas: -Anemia macrocítica: glóbulos vermelhos estão aumentados de tamanho. O tipo megaloblastico é o mais comum, e em geral é causada pela falta de vitamina B12 ou folato; -Anemia normocítica: hemácias com tamanho normais. Esse tipo acontece quando há perda sanguínea repentina, em acidentes ou cirurgias, por exemplo, mas pode ocorrer também em casos de carência crônica de ferro; -Anemia microcítica: os glóbulos vermelhos têm dimensões menores do que o normal. É o tipo característico da falta de ferro. ANEMIA FERROPRIVA O QUE É ANEMIA FERROPRIVA? A anemia ferropriva é considerada uma anemia microcítica (dimuição no tamanho dos eritrócitos). Caracterizada pelos baixos níveis de ferro no organismo, diminuindo o número e piorando a qualidade dos eritrócitos no sangue. Também é conhecida como anemia ferropênica ou anemia por deficiência de ferro, este tipo de anemia pode ser causado por dietas inadequadas, doenças adjacentes ou hemorragias internas e externas. O ferro é um nutriente essencial ao organismo, associado à produção de glóbulos vermelhos e ao transporte de oxigênio dos pulmões para todas as células do corpo. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a anemia ferropriva é o tipo de anemia mais comum no mundo, correspondendo a cerca de 90% dos casos da doença. No Brasil, em 2006, a prevalência de anemia em crianças era de 20,9% e de 29,4% em mulheres. ALIMENTOS RICOS EM FERRO: Os alimentos ricos em ferro são importantes em todas as fases da vida e devem ser consumidos com frequência, especialmente, em gestantes, bebês e idosos, pois estes grupos possuem uma necessidade maior de ferro no organismos Os alimentos ricos em ferro para anemia incluem: Alimentos ricos em ferro de origem animal, como as carnes vermelhas e o ovo, pois o ferro destes alimentos é absorvido com facilidade; O ferro encontrado é o heme. Alimentos ricos em ferro de origem vegetal como o feijão, as ervilhas ou a salsa. Estes alimentos devem ser consumidos sempre com uma fonte de vitamina C como laranja, morango ou pimentão, para melhorar a absorção de ferro. O ferro encontrado é o não heme. Além dos alimentos ricos em ferro para anemia, é também importante seguir outras dicas de alimentação como: Evitar comer alimentos ricos em cálcio com as principais refeições, como iogurtes, pudim, leite ou queijo porque o cálcio é um inibidor natural da absorção do ferro; Evitar comer alimentos integrais ao almoço e jantar, pois os fitatos presentes nos cereais e fibras dos alimentos integrais, diminuem a eficiência da absorção do ferro presente nos alimentos; Evitar comer doces, vinho tinto, chocolate e algumas ervas para fazer chá, porque possuem polifenóis e fitatos, que são inibidores da absorção do ferro; Cozinhar em uma panela de ferro é uma forma de aumentar a quantidade de ferro de alimentos pobres, como o arroz, por exemplo. TABELA DE ALIMENTOS RICOS EM FERRO Segue uma tabela com os alimentos ricos em ferro separados por fonte animal e vegetal: Alimentos ricos em ferro de fonte animal Ferro por 100 g Energia em 100 g Carré 3 mg 260 calorias Vitela 3,6 mg 230 calorias Cordeiro 2,2 mg 163 calorias Fígado de vitela 10,6 mg 127 calorias Mexilhão cozido 6 mg 78 calorias Gema do ovo de galinha 5,87 mg 363 calorias Alimentos ricos em ferro de fonte vegetal Ferro por 100 g Energia em 100 g Pão de cevada 6,5 mg 302 calorias Pão de soja 2,3 mg 283 calorias Salsa 3,1 mg 43 calorias Grão-de-bico cozido 1,4 mg 121 calorias Ervilha cozida 1,9 mg 63 calorias Lentilha cozida 2,44 mg 108 calorias Agrião 2,6 mg 23 calorias Beterraba crua 2,5 mg 49 calorias Feijão branco miúdo 11,9 mg 360 calorias Feijão-preto costa rica 8,6 mg 343 calorias TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO DO FERRO: O ferro não pode estar presente no sangue na forma livre, pois ela catalisa a formação de radicais livres, sendo tóxico para o organismo. Por isso, o ferro Fe3+ é carregado pela glicoproteína transferrina (Tf), que é sintetizado pelo fígado. Geralmente, apenas 30% da transferrina do sangue está sendo utilizado para o transporte de ferro. Porém nos casos em que não há transferrina suficiente para se ligar ao ferro, o ferro transita no sangue na forma livre. Essa forma pode ser absorvida facilmente pela célula, aumentando o potencial de causar danos caso o ferro livre esteja presente em altas concentrações. O ferro que não será utilizado assim que absorvido é armazenado através da ferritina. A ferritina é uma proteína formada pelo fígado, e ela que deposita o ferro dentro das células do nosso organismo . CAUSAS DA ANEMIA FERROPRIVA: Existem diversas causas para a anemia ferropriva, são elas: Falta de ferro na alimentação: Continua sendo ainda a causa mais frequente de anemia ferropriva no mundo, principalmente em crianças abaixo de 2 anos e mulheres gestantes. No Brasil, estima-se que atinja 25 % das crianças até os 2 anos de idade e 21% até os 5 anos de idade. Alguns estudos no Brasil chegaram a apontar uma prevalência de anemia em 50% ou mais em crianças até os 5 anos de idade, que frequentavam escolas ou creches e Unidades Básicas de Saúde. Diminuição da absorção do ferro pela mucosa intestinal: Várias condições clínicas podem afetar a absorção de ferro na mucosa intestinal. São elas: Cirurgias que retiram partes do estômago e/ou intestino que afetam a absorção do ferro como gastrectomias por úlceras no estômago e cirurgia bariátrica que retira parte do estômago e do intestino para redução do peso Parasitoses (verminoses) intestinais como ancilostomíase, causada pelo parasita Ancylostoma duodenales, que “roubam” o ferro dos alimentos antes destes ser absorvido pelo intestino. Trânsito intestinal acelerado, como nos casos de diarreias frequentes dificultando a absorção do ferro durante sua passagem pelo tubo digestivo que é o local de absorção deste. Doença Celíaca (enteropatia pelo glúten) que leva à diminuição da absorção do ferro causada pela inflamação crônica da mucosa intestinal e diarreias frequentes. Perda de sangue recorrente causada por: Fluxo sanguíneo menstrual de grande volume e por muitos dias, condição chamada de hipermenorréia pelos ginecologistas. Também podem ser a causa de sangramentos vaginais excessivos os miomas uterinos Sangramentos crônicos do tubo digestivo causado por úlceras gástricas ou duodenais, câncer gastrointestinal, hemorroidas, divertículos, doenças inflamatórias intestinais em fase aguda como Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa, varizes esofágicas e parasitoses intestinais. Sangramentos constantes pelo nariz (epistaxe ) ou pela urina ( hematúria e hemossidenúria ) Doenças descamativas da pele que cursam com descamação cutânea excessiva FATORES DE RISCO: O fator de risco mais importante para a anemia ferropriva é a dieta deficiente em ferro. Crianças e adolescentes, gestantes e idosos são os públicos mais vulneráveis. Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica para redução do peso também correm maior risco de deficiência de ferro. Pessoas que dependem de terceiros para se alimentarem como idosos em asilos ou incapacitados fisicamente também podem ter anemia ferropriva. Pacientes com hipotireoidismo podem desencadear anemia como manifestação secundária. Vegetarianos mal orientados são também grupo de risco. SINTOMAS DA ANEMIA FERROPRIVA: Existe uma gama de sintomas desencadeados pela anemia ferropriva, são eles: Fadiga crônicae desânimo Cansaço aos esforços Pele e mucosas pálidas Tonturas e sensação de desmaio Dores de cabeça e dores nas pernas Queda de cabelo e unhas fracas e quebradiças Falta de apetite Taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos ) Dificuldade de concentração e lapsos de memória Diminuição do desejo sexual DIAGNÓSTICO DA ANEMIA FERROPRIVA: Para diagnosticar a existência de anemia, basta o médico valer-se do hemograma, observando especialmente o hematócrito e a hemoglobina. Um valor baixo de hemoglobina e do hematócrito dizem que a pessoa tem anemia, mas não indicam o tipo nem a causa dela. Devem ainda ser feitos exames para verificar os níveis de ferro no sangue, como ferritina sérica, nível de ferro sérico, dosagem da transferrina, TIBC e, raramente, exame de aspirado da medula óssea. Outros exames podem ser realizados para investigar as possíveis causas de perda de sangue ou má absorção de ferro, tais como colonoscopia, exame de sangue oculto nas fezes, endoscopia digestiva alta, etc. TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA: O principal tratamento é restabelecer uma alimentação rica em ferro e tomar suplementos de ferro, habitualmente, sais ferrosos, como sulfato, gluconato, fumarato ou succinato. No entanto, deve-se primeiro investigar as causas da anemia. Mulheres grávidas ou amamentando precisam ingerir doses extras de ferro, porque geralmente sua dieta normal não cobre as suas necessidades. Casos graves, que estejam a requerer uma recuperação rápida, podem ser tratados com injeções intramusculares ou intravenosas de ferro. O QUE É ANEMIA MEGALÓBLASTICA? A anemia megaloblástica é caracterizada pela diminuição de glóbulos vermelhos, que se tornam grandes, imaturos e disfuncionais (megaloblastos) na medula óssea, e também por neutrófilos hipersegmentados. Essas alterações resultam da inibição da síntese do DNA na produção dos glóbulos vermelhos. Em resumo, na anemia megaloblástica os glóbulos vermelhos são maiores que normalmente e há pouca quantidade de glóbulos brancos e de plaquetas. CAUSAS DA ANEMIA MEGALÓBLASTICA: A vitamina B12 é responsável, em parte, pela síntese da hemoglobina e o ácido fólico (ou vitamina B9) tem a função de ajudar na síntese do DNA. Frequentemente a anemia megaloblástica é devida à carência de um ou ambos desses fatores, defeitos genéticos da síntese de DNA, toxinas e drogas. A anemia megaloblástica pode ser causada também por antimetabólitos que interferem na produção de DNA, como alguns quimioterápicos ou antibióticos. A deficiência da vitamina B12 pode também ser devido à ingestão pobre ou dificuldade de absorção desta vitamina. Também a falta de ácido fólico pode estar relacionada aos mesmos motivos ou ao aumento das necessidades orgânicas. Algumas doenças podem gerar anemia megaloblástica: leucemia, mielofibrose, mieloma múltiplo, doenças hereditárias, etc. IMPORTÂNCIA E OS ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA B12: Importante para formação das células vermelhas do sangue: A vitamina B12 é essencial para a formação, integridade e maturação das células vermelhas do sangue, as hemácias. Quando este nutriente está ausente, as hemácias aumentam de volume e o tamanho do núcleo fica desproporcional ao do citoplasma. Essencial para o sistema nervoso central: A vitamina B12 é necessária para o desenvolvimento e manutenção das funções do sistema nervoso. Sem essa vitamina, a mielina que recobre os nervos, como uma capa de proteção, sofre um desgaste que recebe o nome de desmielinização, processo que ocorre tanto em neurônios de nervos periféricos, quanto naqueles da substância branca do cérebro. Alimentos ricos em vitamina b12: A vitamina B12 só existe no reino animal (em carnes, peixes, produtos lácteos, ovo, etc.); os vegetarianos restritos (que não comem nenhum produto de origem animal) desenvolvem a carência. TABELA DE ALIMENTOS RICOS EM VITAMINA B12 Alimentos que contêm vitamina B12 Quantidade de vitamina B12 em 100 g Energia em 100 g Bife de fígado cozido 112 mcg 169 calorias Mariscos no vapor 99 mcg 50 calorias Ostras cozidas 27 mcg 75 calorias Fígado de frango cozido 19 mcg 136 calorias Coração cozido 14 mcg 132 calorias Arenque cozido 10 mcg 228 calorias Caranguejo cozido 9 mcg 81 calorias Salmão cozido 2,8 mcg 271 calorias Truta grelhada 2,2 mcg 118 calorias IMPORTÂNCIA E OS ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDO FÓLICO: O ácido fólico, também conhecido como vitamina B9, é um nutriente que participa de várias funções no organismo, como: Manter a saúde do cérebro, prevenindo problemas como a depressão; Participar da formação do sistema nervoso do feto durante a gravidez; Fortalecer o sistema imunológico; Prevenir anemia, por estimular a formação de células do sangue; Prevenir câncer de cólon, por prevenir alterações no DNA das células; Prevenir doenças cardíacas e infarto, por reduzir a homocisteína e manter a saúde dos vasos sanguíneos; Controlar a evolução do vitiligo. Alimentos ricos em ácido fólico: É abundante nas folhas verdes (donde o nome fólico) como em espinafre, aspargo, salsa, etc. Presente em pequena quantidade em muitos outros vegetais. TABELA DE ALIMENTOS RICOS EM ÁCIDO FÓLICO: Alimentos Peso Quantidade de ácido fólico Energia Fígado de galinha cozido 100 g 770 mcg 136 calorias Fígado de peru cozido 100 g 666 mcg 139 calorias Levedo de cerveja 16 g 626 mcg 55 calorias Fígado de boi cozido 100 g 220 mcg 160 calorias Lentilhas 99 g 179 mcg 108 calorias Quiabo cozido 92 g 134 mcg 35 calorias Feijão-preto cozido 86 g 128 mcg 100 calorias Espinafre cozido 95 g 103 mcg 17 calorias Soja verde cozida 90 g 100 mcg 144 calorias Macarrão cozido 140 g 98 mcg 141 calorias SINTOMAS DA ANEMIA MEGALÓBLASTICA: Os principais sinais e sintomas da anemia megaloblástica são: -perda de apetite e de peso -Fraqueza e cansaço -Coração acelerado -Dores abdominais -Enjoos -Diarreia -Alterações da pele e do cabelo -Boca e língua mais sensíveis -Dormência nos dedos Se a anemia megaloblástica ocorre durante a gravidez pode levar ao parto prematuro e/ou à malformação fetal. Na criança, ela pode prejudicar o crescimento e a puberdade. RELAÇÃO DA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA E A GASTRITE ATRÓFICA A Gastrite Atrófica é uma forma da doença ocorre em cerca de 20% de todos os casos de gastrite, se desenvolve quando o revestimento do estômago foi inflamado por vários anos. Essa inflamação impede a absorção de vitamina b12, consequentemente desenvolvendo a anemia megaloblástica. DIAGNÓSTICO DA ANEMIA MEGALÓBLASTICA: O hemograma pode mostrar diminuição do número de hemácias e de hemoglobina, aumento do volume corpuscular médio, alterações da hemoglobina corpuscular média (HCM), contagem diminuída de reticulócitos, contagem diminuída de plaquetas, presença de "neutrófilos senis", hemácias de tamanhos e formas anormais. A medula óssea mostrará importante hiperplasia dos precursores das hemácias e assincronia núcleo-citoplasmática, metamielócitos gigantes e estoque de ferro aumentado. As dosagens bioquímicas de ferro estarão elevadas. TRATAMENTO DA ANEMIA MEGALOBLASTICA: O tratamento da anemia megaloblástica depende da sua causa, mas envolve mudanças na dieta e injeções para reduzir a falta de nutrientes, vitamina B12 e ácido fólico. Um nível baixo de vitamina B12 no sangue normalmente pode ser tratado com comprimidos ou injeções dessa vitamina ou dieta contendo alimentos ricos na substância. Também a deficiência de ácido fólico pode ser tratada com comprimidos, injeções e dietas correspondentes.
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