Assistencia ao Recem nascido prematuro

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Assistência ao RN prematuro
Residência de Pediatria do 
Hospital Universitário Pequeno Anjo
Marina Delmonaco Sperandio
Itajaí, 2017
1
Nascimento
Rotinas de sala de parto;
Calor, secar, campos secos, posicionar cabeça, aspirar vias aéreas, avaliar vitalidade, O2 e manobras se necessário.
Triagem neonatal;
Pezinho, olhinho, orelhinha, coraçãozinho. 
Muito baixo peso ou <34sem: ECG, avaliação oftalmológica, PEATE (Potencial Evocado).
Prematuros extremos
Limites de viabilidade
Atualmente, a maioria dos autores considera como viáveis os RN com idade gestacional de 22 semanas ou mais e/ou peso de nascimento≥400g.
Taxas de sobrevida: 
23 semanas – 16,0%; 
24 semanas – 35,0%; 
25 semanas – 48,0%; 
26 semanas – 57,0%
SECAD 2017
Na sala de parto
Sociedade de Pediatria do Canadá  protocolo, desde 1994, que foi revisto em março de 2002  orientações para os obstetras, neonatologistas, pais e outros profissionais da saúde, diante de situações de parto iminente de RN com idade gestacional de 22 a 26 semanas.
SECAD 2017
Recomendação 
RN com IG < 22 semanas (< 154 dias) ou peso de nascimento < 400g: A conduta deve privilegiar a integridade materna, RN inviável. 
IG=22 semanas (154 a 160 dias): Relatos de sobrevida, pouco se pode inferir do prognóstico a médio e longo prazo; chance remota de sobrevida.
IG 23 e 24 semanas (161 a 174 dias): Os RN com IG próxima a 23 sem apresentam prognóstico muito mais reservado do que os que estão mais próximos a 25 semanas (a taxa de sobrevida eleva-se rapidamente nessas duas semanas, variando de 10 a 50%). Entre os sobreviventes, cerca de 20 a 35% dos RN evoluem com sequelas (paralisia cerebral, hidrocefalia grave, deficiência cognitiva; cegueira ou surdez, associações,...)
SECAD 2017
Recomendação 
IG 25 e 26 semanas (175 a 188 dias): A taxa de sobrevida varia de 50 a 80%. Sequelas e incapaci­dades afetam 10 a 25% destes RN  Após o parto, todos os RN devem ser reanimados, exceto os que apresentem má formações letais.
SECAD 2017
Considerar dados do serviço em que bebe venha a nascer. Dependendo das taxas de mortalidade para aquele grupo de recém-nasci­dos, de acordo com o peso de nascimento e/ou idade gestacional, pode-se considerar outras indicações
SECAD 2017
Não há consenso se o RN pré termo deve ser encaminhado ao Alojamento conjunto, UCI ou UTI neonatal  pediatra avaliará a vitalidade do RN e sua condição respiratória.
Manejo do RN Pré‐termo Tardio
RN PTT nascido entre 34 e 36 semanas e 6 dias.
São responsáveis por mais que 70% dos nascimentos prematuros.
Geralmente pesam mais que 2500g, assemelham‐se aos RN de termo, porém, são imaturos em vários aspectos fisiológicos e metabólicos e têm risco aumentado de morbidade e mortalidade, e NÃO devem ser cuidados como se fossem de termo.
SBP 2015
SBP 2015
Prematuros tardios
A necessidade de manobras de reanimação neonatal é cerca de 2 vezes mais frequente; 
Valores de Apgar são menores;
A morbidade neonatal é 4‐7 vezes mais frequente;
Maior risco de complicações neonatais e maior tempo de internação para manejo.
SBP 2015
Prematuros tardios
A mortalidade neonatal é 4 a 6 vezes maior e a mortalidade infantil é 3 vezes maior nos PTT.
Cerca de 5% dos PTT “saudáveis” são reinternados e 1,3% permanecem algum período em observação no serviço de saúde. 
As principais causas de reinternação no primeiro mês de vida são: icterícia (em cerca de 1/3 dos casos) e problemas alimentares (26%). Outras causas incluem: infecção, apnéia, problemas respiratórios e hipotermia.
SBP 2015
 Imaturidade cerebral e regulação autonômica
Nas últimas 6‐8 semanas de gestação o tamanho do cérebro aumenta mais que 1/3. Entre 34‐40 semanas ocorre aumento da substância cinzenta e na mielinização da substância branca,  o volume cortical aumenta cerca de 50% e o do cerebelo aumenta 25%.  
Controle da respiração, frequência cardíaca e estágios do sono  maior risco de apnéia, bradicardia e síndrome da morte súbita.
PTT vulneráveis à lesão isquêmica ou inflamatória da substância branca, resultando na leucomalácia.
Risco aumentado de paralisia cerebral (2‐3 vezes maior)
SBP 2015
Temperatura e Glicemia
Hipotermia e hipoglicemia são muito frequentes nas 1as horas e o risco desses problemas persiste no  1º dia de vida.
A hipotermia pode vasoconstrição periférica e pode contribuir  para ocorrência ou agravamento da hipoglicemia.  
SBP 2015
Temperatura
Fiocruz 2011
Temperatura
Hipotermia leve – entre 36 e 36,4°C;
Hipotermia moderada – entre 32 e 35,9°C;
Hipotermia grave – menor do que 32°C.
Quanto menor a idade gestacional e pós-natal e pior o estado clínico do RN pré-termo, maior será a necessidade de suporte térmico ambiental para mantê-lo normotérmico.
Fiocruz 2011
Não se recomenda a avaliação da temperatura retal  risco de lesão de mucosa, não permite avaliação contínua e varia conforme a profundidade de inserção do termômetro e presença de evacuação.
Temperatura central x periférica
Fiocruz 2011
Fiocruz 2011
Temperatura
Na hipotermia grave podem ocorrer:
hipotensão; bradicardia; respiração irregular; diminuição de atividade; sucção débil; diminuição de reflexos e da resposta aos estímulos; náuseas e vômitos; acidose metabólica; hipoglicemia; hipercalemia; azotemia; oligúria, hiperatividade; hipotonia; letargia; vasoconstrição; taquipnéia ou apnéia; taquicardia ou bradicardia; tremores; dessaturações; acidose
Posição Canguru
Foi proposta na década de 70 como uma alternativa aos cuidados tradicionais para RN de baixo peso estáveis. Visa mantê-los aquecidos (sem usar incubadora), favorecer a amamentação e o vínculo mãe-filho e diminuir o tempo de internação. Tem sido utilizado com bons resultados no Brasil.
Fiocruz 2011
Hipoglicemia
Ocorre porque: limitações nos mecanismos enzimáticos de glicogenólise e neoglicogênese, inadequada oferta alimentar (dificuldades no aleitamento materno, problemas na sucção/deglutição/respiração). 
Para prevenção desse problema: Monitorizar os níveis glicêmicos, vigiar sinais de hipoglicemia, iniciar alimentação precoce, alimentar cada 2‐3 horas e avaliar a ingestão alimentar.  
Distúrbios respiratórios 
Frequente e grave, principal causa de internação em UTI neonatal.
O risco de SDR é 8 vezes maior em PT, há maior necessidade de CPAP nasal (9 vezes), de ventilação mecânica (5 vezes) e de surfactante (42 vezes)
A SDR (Doença de Membrana Hialina) foi a principal doença respiratória nos PTT, presente em 10,5% dos RN com 34 semanas,  6% com 35 semanas e 2,8% com 36 semanas, seguida pela Taquipnéia Transitória do RN (6,4%, 4,6% e 2,5% nestas 3 semanas, respectivamente). 
Fiocruz 2015
Gastrintestinal e alimentação 
Prematuros apresentam coordenação sucção/deglutição, respiração imatura, instabilidade motora, sucção débil, fadiga, motilidade e esvaziamento gástrico lentos, imaturidade na função motora intestinal.
Maior chance de intolerância alimentar e dificuldade na progressão de dieta (alta tardia).
Compromete a nutrição e desenvolvimento / ganho de peso  hipoglicemia, perda de peso excessiva, desidratação, inadequado ganho de peso, agravamento da icterícia, entre outros 
Hiperbilirrubinemia
Mais prevalente (risco 2‐5 vezes maior), mais acentuada (risco 8 vezes maior de atingir valores > 20 mg/dl) e tem evolução mais prolongada (pico entre 5‐7 dias) do que no RN de termo  Kernicterus precoce.
Grande chance de evolução com sequelas.
Infecções 
Não há estudos comprovando maior risco infeccioso para pacientes prematuros. Como muitos são nascidos de parto com RUPREME, e apresentam com frequência instabilidade térmica, hipoglicemia, distúrbios respiratórios, a investigação de possível infecção/sepse é frequente.
Retinopatia
Cerca de 46% dos prematuros apresentam, até o quinto ano de vida, alguma alteração oftalmológica, como, por exemplo, ambliopia, erros refrativos ou estrabismo.
SECAD 2016
Imunizações 
Profilaxia de virus sincicial respiratorio (palivizumabe) 
Vacinacao de contactuantes
Prematuros – conclusão 
Prematuridade é um problema crescente e um desafio para obstetras e neonatologistas. 
Muitos PT podem ser evitados, com criteriosa conduta na indicação do nascimento eletivo.
PTT podem representar uma população não identificada de RN de alto risco, portanto não devem ser tratados como RN de termo e não devem ter alta precoce.
PTT têm maior risco de complicações no curto e longo prazo, portanto as famílias precisam ser preparadas para a alta e receber suporte após a alta, especialmente na lactação.   O seguimento desses prematuros é de fundamental importância.  
Como organizar o seguimento do prematuro
Seguimento Prematudo SBP – Neonatologia (2016)
Obrigada  
Bibliografias
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/Seguimento_prematuro_oficial.pdf 
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/Pre-termo-tardio-052011.pdf 
http://www.redeblh.fiocruz.br/media/arn_v4.pdf 
https://www.portalsecad.com.br