Apresentação de Casos Clínicos Caso 4 (1)

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Casos Clínicos – Caso 4 
 
Salvador, 2015
Anamnese
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
 Nome J.M.S.;
Sexo masculino, 75 anos;
Casado;
Branco;
Natural de Lauro de Freitas e procedente de Salvador;
Aposentado.
QUEIXA PRINCIPAL
Mal estar associado 
com dor abdominal.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
A paciente veio ao pronto atendimento com queixa de mal estar associado com dor abdominal;
A dor tem aumentado nos últimos 4 dias, provocando vômitos (quatro vezes);
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Em duas ou três ocasiões nos últimos dois anos ele sentiu dor aguda na parte superior direito do abdômen;
Teve febre e foi tratado com antibiótico numa dessas ocasiões;
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
 Embora tenha bom apetite, na última semana não sente vontade de comer; 
Não perdeu peso;
Não tem problemas urinário e intestinal, apesar de relatar escurecimento da urina há poucos dias. 
REVISÃO DOS SISTEMAS
Sem problemas nos 
sistemas cardiovascular e 
respiratório.
 EXAME FÍSICO
O exame clínico revelou icterícia;
Pressão e pulso normais;
Não há massa palpável no abdômen.
EXAME FÍSICO
Icterícia
Palpação
Exames Bioquímicos:
Tubos
Centrífuga
Tubos com soro
Exames Bioquímicos:
Aparelho
EXAMES Laboratoriais
Foram solicitados os seguintes exames:
Sódio: 140 mmol/L (135 - 145 mmol/L);
Potássio: 4,0 mmol/L (3,5 - 5,0 mmol/L);
EXAMES Laboratoriais
Creatinina sérica: 112,0 mmol/L (70 – 120 mmol/L;
Uréia sérica: 6,6 mmol/L (2,5 – 6,7 mmol/L);
EXAMES Laboratoriais
Fosfato: 1,17 mmol/L (0,8 – 1,45 mmol/L);
Bilirrubina Total: 88 mmol/L (3 – 17 mmol/L);
Fosfatase Alcalina: 942 IU/L (30 – 300 IU/L);
EXAMES Laboratoriais
Alanina Aminotransferase: 54 IU/L (5 - 35 IU/L);
Gama GT: 468 IU/L (11 – 51 IU/L).
 Interpretação dos Resultados
O conjunto de informações clínicas (dores abdominais há dois anos, icteríscia) associado à bilirrubina elevada e enzimas hepáticas também alteradas ( Fosfatase Alcalina e Gama GT) é padrão de icterícia obstrutiva.
Interpretação dos Resultados
ICTERÍCIA obstrutiva
 A palavra icterícia significa amarelo, amarelento.
 A icterícia pode ser evidenciada na esclera, pele, língua e outros locais ricos em elastina devido à grande capacidade de impregnação do pigmento biliar. 
ICTERÍCIA obstrutiva
Em um estágio mais avançado, a urina, a lágrima e até mesmo o suor podem se apresentar amarelados devido ao acúmulo de bilirrubina conjugada.
ICTERÍCIA obstrutiva
Um breve relato sobre o metabolismo dos pigmentos biliares revela a produção de bilirrubina como produto final da degradação do grupo heme, componente da hemoglobina, e, em menor parte, formada a partir da degradação de outros complexos protéicos (ex: mioglobina).
ICTERÍCIA obstrutiva
A bilirrubina é transportada pela albumina até o fígado, onde é recolhida pelos hepatócitos.
 Após sua entrada na célula, a bilirrubina é conjugada por ação de enzimas microssomais com o ácido glicurônico e forma um composto mais polar e hidrossolúvel, a bilirrubina conjugada.
ICTERÍCIA obstrutiva
É excretado através do pólo biliar do hepatócito, em íntimo contato com os canalículos biliares.
 Passa, então, a formar um complexo lipídico-micelar, que é excretado no duodeno através do ducto biliar principal, e será desconjugado e reduzido, no cólon, por ação das glicuronidases bacterianas, formando os urobilinogênios.
ICTERÍCIA obstrutiva
 Estes são excretados nas fezes, em sua maioria, porém uma pequena parte é reabsorvida e volta ao fígado pelo sistema porta, constituindo o ciclo enteroepático da bilirrubina.
ICTERÍCIA obstrutiva
classificação
Definem-se as icterícias em pré-hepáticas (de produção ou de captação), hepáticas (de conjugação) e pós-hepáticas (de excreção). 
As icterícias de excreção podem ser devidas a problemas mecânicos/ anatômicos sobre a via biliar principal, constituindo o grupo das icterícias obstrutivas.
ICTERÍCIA obstrutiva
causa
Colestase obstrutiva geralmente é causada por obstrução das vias biliares extra-hepáticas. É conhecida como icterícia obstrutiva, pelo fato de haver nítida obstrução mecânica ao fluxo biliar. 
As causas incluem coledocolitíase, obstrução tumoral (carcinoma de ductos biliares, da cabeça do pâncreas), estenoses pós-operatórias, pancreatites, parasitarias (ascaridíase), anomalias estruturais das vias biliares. 
ICTERÍCIA obstrutiva
causa
ICTERÍCIA obstrutiva
causa
ICTERÍCIA obstrutiva
 Nestes casos geralmente estão indicados métodos invasivos, como endoscopia, radiologia ou cirurgia, para resolução dos bloqueios.
ICTERÍCIA obstrutiva
Os parâmetros laboratoriais da colestase são a Fosfatase Alcalina (FA) e a Glutamiltranspeptidase (GGT). 
A GGT auxilia na determinação da origem de uma elevação da FA, que além do fígado pode ser de natureza óssea (metastática), placentária. 
Existe intenso predomínio da bilirrubina direta sobre a indireta.
Conclusão
A Icterícia Obstrutiva é uma doença grave que traz sérios problemas e precisa ser diagnísticada rapidamente.
Referências
Coelho, J. C.U.; Freitas, A. T. Tratamento cirúrgico da icterícia obstrutiva. Medicina, Ribeirão preto, 30: 220-233, abr./jun. 1997.
AFranchi-Teixeira, A. R.; Antoniali, F.; Boin, I. F. S. F.; Leonardi, L. S. Icterícia obstrutiva: conceito, classificação, etiologia e fisiopatologia. Medicina, Ribeirão preto, 30: 159-163, abr./jun. 1997.