FÁRMACOS VASOATIVOS EMPREGADOS EM EQUINOS DURANTE A ANESTESIA INALATÓRIA (resumo de artigo)

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FÁRMACOS VASOATIVOS EMPREGADOS EM EQUINOS DURANTE A ANESTESIA INALATÓRIA: REVISÃO DE LITERATURA
http://www.redalyc.org/pdf/260/26018705016.pdf
Resumo: anestesia inalatória é bastante utilizada em equinos, considerada segura para cirurgias de longa duração em pacientes com estado de saúde crítico. Em equinos um dos principais efeitos colaterais é a depressão cardiovascular e, portanto, deve-se fornecer condições favoráveis ao adequado funcionamento do sistema circulatório. Fármacos vasoativos são utilizados por otimizar a perfusão tecidual (atuam por meio de efeitos cronotrópicos e inotrópicos positivos e de aumento da resistência vascular sistêmica e periférica).
Introdução: A depressão cardiovascular é apontada como a maior causa de morte perianestésica de equinos portanto, deve-se fornecer condições favoráveis ao funcionamento deste sistema durante a anestesia. Durante o período anestésico a pressão arterial média deve-se manter (PAM) em torno de 65-75 mmHg. A hipotensão arterial (PAM<60) deve ser revertida por comprometer a perfusão tecidual, podendo resultar em miopatia pós-operatória, íleo paralítico e insuficiência renal. Dentre as estratégias terapêuticas para tratar a hipotensão temos adequação do plano anestésico, aumento da taxa de infusão de fluidos intravenosos e uso de fármacos vasoativos.
Em equinos, porém, a reposição volêmica implica na adm de grandes volumes de fluidos intravenosos, cuja meta volêmica geralmente não é alcançada em tempo hábil. O emprego de fármacos vasoativos tem papel primordial nesta espécie, permite otimizar a função cardiovascular por meio de pequenas doses, resposta dose-dependente e efeito rápido e curto, resultando em efeitos vasculares periféricos, pulmonares e cardíacos.
Os principais agentes vasoativos são fármacos inotrópicos e vasopressores (aumentam força de contração cardíaca e o tônus da musculatura lisa vascular, respectivamente) a presente revisão reuniu informações práticas sobre os principais fármacos vasoativos utilizados na terapia da hipotensão na referida espécie (equina)
Efeitos cardiovasculares da anestesia inalatória em equinos: O isofluorano e sevofluorano deprimem a função cardiovascular principalmente por queda da resistência vascular sistêmica (RVS), enquanto o halotano o faz predominantemente pela diminuição da força de contração do miocárdio, reduzindo o débito cardíaco (DC). O resultado desta depressão cardiovascular é a diminuição da pressão arterial (PA) e hipoperfusão tecidual, uma vez que a PA é determinada pela RVS e pelo DC (PA = RVS x DC).
A perfusão tecidual inadequada (PAM < 60 mmHg) compromete a distribuição de oxigênio e nutrientes aos tecidos e a remoção de dióxido de carbono e resíduos do metabolismo tecidual. Além disso, em estado hipotensivo o organismo ativa mecanismos de defesa que desviam o fluxo sanguíneo para o cérebro e coração. Assim, massas musculares, alças intestinais e rins poderão sofrer hipoperfusão e isquemia, resultando em miopatia pós-operatória, íleo paralítico e insuficiência renal
Mecanismo de ação dos fármacos vasoativos: 
Os inotrópicos positivos são capazes de aumentar o DC e consequentemente a PA ao aumentarem a força de contração miocárdica. Já os fármacos vasopressores promovem aumento da RVS por vasoconstrição arteriolar e contribuem para o aumento do gradiente de pressão entre arteríolas e vênulas favorecendo a perfusão sanguínea no leito tecidual.
Fármacos vasoativos: Os principais fármacos vasoativos utilizados na terapia da hipotensão são as aminas simpatomiméticas ou agonistas adrenérgicos, que facilitam ou mimetizam a ativação do sistema nervoso autônomo simpático. Seus efeitos resultam da interação com receptores adrenérgicos alfa, beta ou dopaminérgicos (ação direta) ou da liberação de norepinefrina (NE), da ação secundária em receptores adrenérgicos e da inibição da recaptação de NE (ação indireta). Estes fármacos são representados pelas catecolaminas e não-catecolaminas de acordo com a presença ou não do núcleo catecol.
Epinefrina: apresenta efeitos inotrópico e cronotrópico positivos por ativar receptores beta-1 em células do miocárdio e do nódulo sinoatrial, respectivamente. O estímulo de receptores alfa produz constrição de vasos sanguíneos da pele, mucosas e rins, aumentando a PA enquanto dilata vasos da musculatura esquelética. Pode ocasionar isquemia esplâncnica, além de arritmias e fibrilação cardíaca devido a sua ação cronotrópica positiva; fármaco de primeira opção na ressuscitação cardiopulmonar (RCP),utilizada em situações de choque refratários ao uso de NE e dopamina (DP).
Norepinefrina: Mimetiza a ativação simpática e tem atividade agonista em adrenorreceptores alfa e beta-1, exercendo pequena ação em receptores beta- 2. Sua ação primária é a constrição de leitos vasculares aumentando a RVS, o que diminui o fluxo sanguíneo nos rins, cérebro, fígado e geralmente na musculatura esquelética, em oposição à dilatação de vasos coronarianos. Deve-se evitar seu uso no choque hemorrágico ou hipovolêmico e o débito urinário deve ser monitorado durante sua infusão. é o agente vasopressor de primeira escolha no tratamento da hipotensão promovida pelo choque séptico, indicada durante a anestesia inalatória de equinos com síndrome cólica, em casos de hipotensão secundária à anestesia geral e septicemia. Nestes casos, recomenda-se a taxa de 0,1 a 0,75 μg/kg/min de NE em associação a inotrópicos.
Dopamina: Atua por meio da liberação de NE de terminais nervosos simpáticos e estimulação direta de alfa-1, beta-1, beta-2 e receptores dopaminérgicos (DA). Isto resulta em um fármaco com perfil complexo, onde diferentes efeitos (inotrópico, vasopressor, vasodilatador renal e diurético) predominam em diferentes taxas de infusão, devendo ser necessariamente titulada.
Para equinos, a taxa de infusão deve ser de 2 a 5 μg/kg/min quando se objetiva alcançar seu efeito inotrópico positivo, assim como se o intuito é o alcance de seu efeito vasopressor, deve-se administrá-la na taxa de 5 a 10 μg/kg/min (Tabela 1). Pode ser utilizada na hipotensão promovida pela anestesia inalatória e é indicada como agente vasopressor em casos de choque séptico, porém pode causar taquicardia e arritmia.
Dobutamina: tem efeito agonista beta-1 adrenérgico com afinidade fraca por receptores alfa e beta-2. Seu efeito inotrópico positivo é o mais amplamente explorado no tratamento de hipotensão observada durante anestesia inalatória em equinos, principalmente quando do uso de halotano. A explicação está no fato de que este agente inalatório promove diminuição da PA principalmente por diminuição da contratilidade do miocárdio e consequentemente do DC, enquanto o isofluorano o faz principalmente por diminuição da RVS. A taxa de infusão é de 1-5 μg/kg/min em equinos adultos e de 1-10 μg/kg/min em potros (Tabela 1). Deve-se iniciar com uma taxa de infusão baixa, aumentando-se apenas se necessário e concentrações adequadas são atingidas após cerca de 10 minutos de infusão contínua. As arritmias cardíacas são os efeitos adversos mais comuns, mas geralmente são resolvidos se a infusão for desacelerada; É o agente inotrópico de primeira escolha associado à NE no choque séptico.
Efedrina: estimula a liberação de NE por neurônios simpáticos, podendo também bloquear a recaptação de NE e atuar diretamente em receptores alfa e beta, promovendo o aumento do DC e da PA após administração de 0,06 mg/kg de efedrina IV em equinos com hipotensão promovida pela anestesia inalatória com halotano. Em equinos hígidos com hipotensão causada pela anestesia inalatória com isofluorano é efetiva em restabelecer a PA sem prejuízo da RVS e IC, por meio de infusão contínua IV de 0,02 mg/kg/min de uma solução a 20% (Tabela 1) (MARCHIONI, 2003). Lee et al. (2002) observaram que a administração de 0,1 - 0,2 mg/kg em pôneis aumenta o DC, a PA e a perfusão muscular.
Tem como vantagens o baixo custo e efeito prolongado após administração em bolus. É o fármaco de escolha na terapia vasopressora em estados hipotensivos causados por anestesiaperidural, tal como nas cesarianas; também restaura o fluxo sanguíneo uterino, melhorando a oxigenação fetal.
Fenilefrina: ação agonista seletiva de receptores alfa-1 adrenérgicos, o que resulta em elevação da PA às custas de aumento da RVS, podendo haver diminuição do DC e da perfusão pulmonar, esplânica e muscular em equinos anestesiados; é recomendada para melhorar a pressão de perfusão cerebral por meio de aumento da PA sistêmica. É o agente vasopressor de segunda escolha no choque séptico refratário ao uso de outras catecolaminas, devendo ser associado a um agente inotrópico, ou na hipotensão associada ao choque anafilático. 
É indicada a taxa de infusão de 0,1 a 0,2 μg/kg/min e recomenda-se não exceder a dose de 0,01 mg/kg (BOWEN et al., 2004). Entretanto, a taxa de infusão de 2 μg/kg/min de uma solução de fenilefrina 0,002% é capaz de reestabelecer a PA sem prejuízo de outras variáveis hemodinâmicas em equinos hígidos com hipotensão causada pela anestesia com isofluorano (Tabela 1) (MARCHIONI, 2003). Em pôneis anestesiados com halotano, a infusão de 0,5 a 2 μg/kg/min não altera a perfusão muscular, aumenta de forma dose-dependente a PA, mas diminui o DC (RAISIS, 2005).
Perspectivas futuras: Fármacos utilizados em humanos ainda não tiveram seus efeitos completamente elucidados e suas doses determinadas na espécie equina, mas seu uso na terapia hipotensora tem papel promissor. São eles os inibidores da PDE III(fosfodiesterase III), vasopressina e terlipressina.
Inibidores da PDE III: Em equinos anestesiados com halotano, a milrinona em bolus (0,2 μg/kg) seguida de infusão contínua (2,5-10 μg/kg/min) aumenta de forma dose-dependente a FC, PAM e DC e seus efeitos persistem por cerca de 30 minutos após o término da infusão (MUIR, 1995). Em pôneis anestesiados com isofluorano, a enoximona (0,5 mg/kg IV) aumenta a FC, DC e VS sem produzir alterações significativas na PA, apesar de melhorar a oferta de oxigênio. A associação de 0,5 mg/kg de enoximona IV e infusão de 0,5 μg/kg/min de DOB produz efeitos cardiovasculares aditivos e melhora as trocas gasosas pulmonares em pôneis anestesiados com isofluorano (SCHAUVLIEGE et al., 2007; SCHAUVLIEGE et al., 2008).
Vasopressina (ADH): principais efeitos fisiológicos são vasoconstrição sistêmica por ligação a receptores V1 na musculatura lisa vascular e regulação osmótica por aumento da reabsorção hídrica nos ductos coletores por ligação a receptores V2 na porção medular do rim; O uso da vasopressina exógena é indicado em estados de hipotensão refratários à fluidoterapia e à administração de catecolaminas, tais como choque séptico e RCP, pelo fato deste agente não atuar em receptores adrenérgicos e sim em receptores específicos próprios.
Na RCP, a vasopressina promove melhor recuperação neurológica do que a epinefrina, pois causa vasoconstrição de arteríolas periféricas desviando sangue para coração e cérebro, aumentando o fluxo sanguíneo e oxigenação cerebral. Além disso, não promove os efeitos indesejáveis da epinefrina, ou seja, não aumenta a FC e o consumo de oxigênio pelo miocárdio.
Em potros neonatos com hipotensão secundária ao uso de isofluorano, a vasopressina (0,3 e 1,0 mU/kg/min) não foi capaz de restaurar a função cardiovascular e manter adequada a função esplâncnica, sendo a associação de NE e DOB mais indicada nesses casos
Terlipressina: análogo sintético da vasopressina com maior seletividade para receptores V1a, que possui efeito vasoativo mais longo e potente, além de menor frequência de efeitos colaterais cardiovasculares. utilizada em pacientes com choque hemorrágico, pois determina desvio do fluxo sanguíneo da circulação esplâncnica em direção ao coração, pulmões e cérebro, resultando em redução significativa de sangramentos No tratamento de hipotensão arterial associada à sepse, o uso da terlipressina é mais vantajoso que a vasopressina em relação à estabilização hemodinâmica, requerimento de norepinefrina e lesões hepáticas farmacológicas.
Conclusão: No tratamento da hipotensão arterial em equinos durante a anestesia inalatória, indica-se a infusão de dobutamina como vasoativo de primeira escolha quando do uso de halotano e a efedrina quando do uso de isofluorano. Em anestesias de equinos septicêmicos, a adição de agentes vasoativos como a norepinefrina ou fenilefrina é indicada para restauração da PA. Em casos de ressuscitação cardiopulmonar(RCP), a adrenalina em bolus é a indicada como fármaco de primeira escolha.