Imunologia (Aula HIV) Transcrição

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Imunologia (Aula 12) – Transcrição
O HIV infecta céls TCD4. TCD4 controla toda a resposta imunológica adaptativa. 
Na região Subsaariana o HIV-2 é endêmico, enquanto o HIV-1 é prevalente no resto do mundo. 
De todos os países que dão tratamento, o Brasil é o único em que está aumentando os casos nos jovens. Acredita-se que pela perda do medo de ser infectado, uma vez que existe medicamentos que prolongam a vida da pessoa, a doença não é mais sinônimo de morte iminente. No entanto, não levam em consideração que existem efeitos colaterais e que uma vez iniciado o tratamento, ele é pro resto da vida. 
Comportamento de risco: transar sem camisinha. 
Incidência: número de novos casos por ano.
Prevalência: número de pessoas que têm o vírus.
Na América do Sul, o Brasil é o que tem maior prevalência, porque tem tratamento gratuito. Nos outros países, os pacientes morrem, porque tem que pagar o tratamento. 
Transmissão vertical: no mundo inteiro, que aderiu ao tratamento antirretroviral, ao coquetel, as gestantes tomam durante a gravidez, se elas são HIV e descobriram no pré-natal, elas têm que tomar o coquetel e a chance do seu filho nascer infectado diminui de 45% pra menos de 1%. Esse 1% representa filhos de mulheres que não fizeram tratamento de forma adequada, não tomaram a droga como deveriam, muitas vezes são pacientes complicados. Zerar não é possível por causa desses quadros, mas toda gestante que segue o tratamento direitinho não infecta o seu bebê. 
A transmissão é por via sexual, principalmente. Mas pode ser por via parenteral também, apesar de ser raro, porque hoje as bolsas de sangue passam por testes em laboratório pra detectar o vírus. Mas, tem gente que usa drogas injetáveis e compartilha seringas. Eles ficam expostos à hepatites, não só HIV, e mais um bando de infecções. Então, infecção por HIV por hemoderivados é por via parenteral.
Transmissão vertical: pode acontecer durante a gestação ou durante o parto. Durante o parto normal é o que tem maior risco. Se a gestante receber o coquetel durante o pré-natal e consegue controlar o vírus, ou seja, não tem vírus no sangue dela, ela pode optar por parto normal, se tiver vírus circulando, isso é, a terapia apenas reduziu a carga viral, mas não zerou, ela faz cesárea eletiva. Então, parto normal não é proscrito, proibido, desde que a gestante esteja sem vírus no sangue. Se a gestante tiver vírus no sangue o indicado é o parto cesárea, porque ele vai fazer incisões o mínimo possível pra evitar o contato do sangue da mãe com o do bebê. 
Profissionais de saúde: se contaminou e o paciente é sabidamente HIV, o ideal, é em até 2h pós-contato, você receber o HAART (terapia antirretroviral - TART). Dizem que você ainda pode se beneficiar se tomar até 72h, mas o ideal é o mais rápido possível. Você vai tomar por um mês e por 2 anos vai ficar fazendo exame de sangue pra ter certeza que vc não se contaminou. Geralmente, o hospital vai pedir que vc faça o teste rápido pra ver se vc já n tava infectado antes e pra evitar problemas jurídicos mais pra frente, caso dê algo errado. 
Se cair gota de sangue na mucosa (conjuntiva, boca...) é considerado acidente grave, corre pra tomar a medicação. Se pingar na pele, não tem problema, porque o HIV não atravessa pele íntegra. 
Esse tratamento pra evitar a infecção é sempre por um mês, mas se vc já foi infectado, é pelo resto da vida. 
efavirenz + lamivudina + tenofovir
Até hoje existem várias opções de coquetéis. O Brasil tem sua principal escolha. Quando o paciente falha, vc tem uma segunda, terceira e assim sucessivamente. Mas o hospital tem uma tendência a oferecer sempre o mesmo tratamento pro paciente virgem. Com exceção de alguns apresentem problemas orgânicos que o proíba de usar umas das drogas do coquetel, aí ela é substituída por outra. A medida que o paciente adquire resistência, ele vai migrando pra outros coquetéis. Tem-se que fazer um exame chamado genotipagem para caracterizar a quais medicamentos aquele vírus é susceptível. Então, é uma troca racional, não aleatória. 
O HIV infecta céls TCD4, monócitos e macrófagos. A TCD4 tá em destaque, porque o vírus, ao infectá-la, ao danificá-la, é o principal fenômeno relacionado à AIDS. Monócitos e macrófagos têm vida mais curta, são substituídos, então a infecção destes é “menos grave”.
O valor normal de TCD4 no sangue é de 1000 céls/mm3, em média. A pessoa com AIDS tem menos de 200 céls TCD4/mm3, o paciente perde 80% do que tinha. 
Paciente se infecta na fase incial: TCD4 = 1000. Vírus entra, se replica. Valor de TCD4 cai (qtdade varia de indivíduo pra indivíduo). Depois de 12 meses acabou a fase inicial. Depois de 1 ano, o paciente entra numa longa fase que dura cerca de 8, 9, 10 anos, até ele atingir a AIDS que seria a fase de progressão da doença. Essa fase arrastada, lenta, postergada que dura anos é a chamada fase crônica. E, por último, a fase AIDS. Se o paciente receber tratamento, ele pode viver 20/30 anos. Se não receber, pode morrer, 1 ou 2 anos depois, em média.
Em paciente imunossuprimidos (idoso, gestante, canceroso...), qualquer pessoa que no ponto 0 de infecção tinha um problema imunológico, a fase crônica é encurtada. 
Doenças infecciosas aceleram a ida para a AIDS porque elas vão fazer com que se tenha a inflamação e consequentemente a liberação de citocinas como as da tríade inflamatória (IL-1, IL-6, TNF-ALFA). O vírus HIV infecta toda e qualquer célula que seja macrófago, monócito e TCD4, mas o vírus só consegue se replicar se a célula que ele infectou estiver ativada. Por que dentre as três a chance maior de ser ativada é TCD4? Porque essa célula comanda a resposta imune contra todos os patógenos. Se a pessoa tiver malária, a TCD4 vai comandar uma resposta imune contra o protozoário, só que ela está infectada pelo vírus. Na hora em que ela fica ativada para comandar a resposta o vírus se replica e mata a célula. Qualquer processo inflamatório facilita a replicação do vírus nas células que ele infecta. O sobrepeso, depressão e ansiedade levam a produção de citocinas inflamatórias. Por outro lado, quão melhor seu sistema imunológico, mais prolongada pode ser essa fase. Esses são os chamados progressores lentos. Eles têm uma resposta imune muito boa. 
Fase aguda e de AIDS: Diminuição do TCD4 e aumento da carga viral. Dura em média 1 ano. Intensa viremia (Vírus no sangue). Fase de grande risco de transmissão do vírus entre pessoas. Esse risco depende da carga viral do vírus. O paciente não sabe que está infectado, mas pode ter febre, dor muscular, coriza.
Fase de latência clínica/crônica: sistema imune está controlando a replicação viral, número de vírus diminuiu. A maioria dos pacientes em 8 a 10 anos vai perder a luta e o vírus volta a replicar intensamente naquele indivíduo. O paciente não tem sintoma algum, não sabe que está infectado. Quando a carga viral começa a subir no final da fase da doença que é a progressão que é chamada de AIDS.
Os médicos perceberam que deixar pra iniciar o tratamento na fase de AIDS não era mais tão eficiente. Os medicamentos não faziam o mesmo efeito do tratamento iniciado na fase precoce. 
O marcador que se procura são os anticorpos que o paciente produz a partir do momento em que eles se infectam. Anticorpo pode levar 30 dias para ser produzido. Se você pegar o sangue de uma pessoa infectada com menos de 30 dias, as técnicas que dosam anticorpos não vão detectar anticorpo. A bolsa de sangue agora passa pelo teste, primeiro fazem o ELISA e o IMUNOBLOTTING. Se der negativo, pra ter certeza, eles repetem esses testes, mas agora para dosar o antígeno, não o anticorpo. 
O teste rápido não serve pra diagnóstico definitivo, mas serve pra triagem. Um papel embebido com vários ags do HIV, é colocado dentro do dispositivo. Quando vc pega uma gota de sangue e coloca no orifício, ele se difunde. Se vc tiver ac, ele vai se grudar onde tem ag, aí aparece a linha. É uma imunoprecipitação. Ele é qualitativo, não mede a presença do vírus. Ele diz que vc tem ac contra o vírus do HIV. Como nãoexiste vacina contra o HIV, se vc tem ac é pq vc se contaminou. Pode acontecer falso positivo, devido à alta sensibilidade (raro), por isso a necessidade de testes mais específicos.
Diagnóstico definitivo: 2 ELISA (com amostras diferentes) e 1 Imunoblotting (feito com a última amostra). Procura ac também, não o vírus. // Se o primeiro ELISA der negativo (não reagente), não ligam pro paciente. Mas se o primeiro ELISA der positivo (reagente), ligam de novo pro paciente e pedem uma nova amostra. Se o segundo ELISA der positivo, essa segundo sangue será confirmado pela técnica padrão ouro chamada Imunoblotting. Os acs só poderão ser encontrados no sangue em 1 mês/1,5mês após a infecção. Não é necessário fazer o teste rápido antes. CONFIRMATÓRIO. 
Recém-nascido de gestante infectada pelo HIV: não se pode procurar ac nessa criança, porque vai dar positivo, pode ser da mãe. O IgG atravessa a placenta, então, vc vai dar o diagnóstico errado. Faz-se PCR de DNA, porque ele é um retrovírus. É necessário colher uma amostra de sangue do bebê, levar para o laboratório e realizar a técnica PCR (Reação da cadeia polimerase) e eu detecto o material genético do vírus. HIV é de RNA, mas ao entrar na célula humana o vírus faz uma transcrição, uma cópia do seu RNA em DNA e você procura o DNA do vírus nas células da criança: PCR de DNA (Procura-se DNA do vírus HIV). Então, para ter o diagnóstico de infecção neonatal, toda criança nascida de mãe HIV positiva, o teste é PCR de DNA que procura o material genético dentro das céls TCD4 do bebê. Esse PCR de DNA é feito ao nascer e 6 semanas depois, porque assim que a criança nasce e esse teste dá negativo, eu excluo que ela foi infectada durante a gestação, mas, no parto, ela pode se contaminar e naquele momento do parto, o PCR não vai dar positivo. Ela precisa de semanas pra dar positivo. 
Uma vez que tem o diagnóstico de HIV+, o Ministério da Saúde paga os exames de carga viral (RNA do vírus) e a contagem de TCD4 e TCD8. Em média, nós temos duas vezes mais CD4 que CD8. Quão maior for a proximidade das duas, melhor a resposta imune do paciente. A TCD8 citotóxico (CTL) reconhece peptídeo do vírus HIV na cél alvo (TCD4) e libera perforinas e granzimas pra matar a cél infectada. Se CD8 estiver aumentando, é porque ela tá matando CD4. Se o coquetel estiver funcionando, a carga viral estará diminuindo. Então, se cai a carga viral, a TCD8 para de ser ativada. Então, TCD4 aumenta, mas TCD8 não. 
É dinâmico. Na hora que entra com o coquetel antirretroviral e o paciente começa a controlar a replicação do vírus, diminui vírus, diminui replicação, diminui ag, diminui apresentação de peptídeo, TCD8 para de matar. Então, a boa indicação para o sucesso terapêutico é aumentar o número de céls TCD4, mas diminuir o nível de ativação, diminuindo TCD8.
Hoje em dia, todo mundo é tratado. O critério de tratamento atualmente, então, é HIV positivo. O médico pode optar por não iniciar o tratamento se o paciente apresentar valor maior ou igual que 500céls/mm3. Se for abaixo disso, o ministério da saúde o obriga a prescrever a medicação. Carga viral indetectável: menos de 50 cópias de RNA, porque a máquina não pega. Técnicas para diagnóstico não tem nada a ver com as do acompanhamento. 
Acompanhamento: PCR RNA (carga viral), contagem de TCD4 e TCD8 (ajuda a dizer o quanto o paciente está imunodeprimido). Importante pra determinar se começa ou não o tratamento e se ele está funcionando ou não.
O vírus adere, o envelope fica peso à membrana, ocorre uma simples fusão. O vírus entra na célula, os capsídeos são abertos, a transcriptase reversa começa a trabalhar e faz cópias do RNA para dupla fita de DNA (transcrição reversa) que vai para o núcleo das nossas células e vai se inserir ao genoma humano. Além da transcriptase reversa o vírus traz outra molécula para que consiga se inserir ao genoma humano que é a integrase. O vírus traz consigo duas fitas de RNA, cada uma vai ser transcrita em DNA complementar, traz a transcriptase reversa e outra enzima chamada integrase. As drogas disponíveis para compor o coquetel têm como alvo farmacológico inibir diferentes fases da replicação do vírus. Tem drogas que, a mais antiga que é o AZT, inibe a transcriptase reversa, então ele age no início quando a fita de RNA teria que ser transcrita reversamente para DNA. Viram que uma droga só não resolveria e começaram a trabalhar com associações. Tem várias drogas, como as terminadas em “ir” que inibem a transcriptase. Tem outras drogas que inibem a integrase, que impede o DNA transcrito de se integrar ao DNA humano. Os inibidores de protease inibem a formação dos capsídeos. Tem drogas que inibem a adesão.
O PCR de DNA é pra detectar o vírus já inserido no genoma humano. Quando a cél hospedeira é ativada são produzidas novas cópias do vírus que vão brotar. O vírus HIV usa pra entrar a gp120 e um dos receptores clássicos que ele usa pra aderir é CD4. Monócitos e macrófagos que são células da imunidade inata tem um pouquinho de CD4, por isso são infectadas. Como tem pouco CD4 menos vírus entram e a TCD4 é cheia de CD4, então mais vírus entram nela. A gp120 tem que se ligar a dois receptores: CD4 e CCR5. Tem que ser ao mesmo tempo. O vírus, através da gp120, se liga à CD4, CCR5 e entra. Existem dois receptores: O mais importante é o CD4; O outro é o co-receptor que ajuda no reconhecimento da partícula viral. O vírus sai por brotamento e quando brota ele leva parte da membrana que passa a se chamar envelope viral. Nós não temos a vacina por causa da grande capacidade de mutação do vírus. 
O vírus HIV entra pela mucosa, mas não a infecta. Ele pega “carona” com a cél dendrítica e adere a essas. As dendríticas da submucosa, normalmente, emitem um pseudópodo pra luz da mucosa pra captar amostras de patógenos e leva-los pra apresentação à TCD4. O objetivo é criar respostas imunes protetoras antes mesmo do patógeno entrar e gerar céls de memória e produzir acs. Isso é chamado de vacinação. O risco é que patógenos podem se aproveitar desse processo pra entrar no corpo. É isso o que o vírus HIV faz. O vírus do HIV entra na dendrítica e é levado diretamente pra TCD4. Ele se adaptou de tal forma que consegue aderir, se ligando à uma molécula nossa da cél dendrítica chamada DC-SIGN, a única molécula que, se o vírus se ligar, ele não é destruído. A TCD4 ajuda a TCD8. O fenótipo de TCD4 que mais ajuda CD8 contra vírus é TH1.
A cél mais importante na luta contra o HIV é o Th1. Uma de suas funções mais importantes é ajudar TCD8 a se transformar em CTL que causa a lise da cél alvo. 
Th1 é o fenótipo de TCD4, o HIV infecta TCD4, TCD8 mata TCD4, logo, acaba com Th1. O HIV infecta TCD4, no compartimento tem Th1. Th1 ajuda TCD8 a se transformar em CTL. Essa mata TCD4, dentre elas, Th1. Daqui a pouco TCD8 não faz nada, porque quem ajuda ele foi morta. Então, Th1 ajuda TCD8 a ser assassino. Então, a gente começa a perder TCD4 que ajuda TCD8 a regular o vírus. Tudo depende de TCD4.
Th1 -> INF-gama -> aumenta poder microbicida dos fagócitos que faz com que o os fagócitos atuem melhor no combate do patógeno.
TCD4 ajuda B a formar anticorpos que podem opsonizar o patógeno, aumentando o risco de fagocitose e destruição por NK.
Na hora que o HIV vai matando progressivamente as céls TCD4, ele vai deixando a pessoa imunodeficiente. Nada funciona, porque tudo, direta ou indiretamente, depende da TCD4 funcionar.
Os fenótipos pró-inflamatórios mais afetados são Th1 e Th17. O menos afetado é Th2.
Os gânglios têm macrófagos e monócitos e é por isso que também são infectados.
Na ausência de TCD4, TCD8 não funciona e o paciente passa a ter mais infecções virais.
Acaba danificando o compartimento de cél mais responsável por regular a resposta imune: Tregs. 
O DNA tem uma área chamada promotora que se liga a sinalizadores para que ele possa transcrever seu material genético e formar novas cópias. Os sinais bioquímicos vêm da tríade. Os receptores das tríades na TCD4 induzem a saída do vírus do estado de latência, levando-os à replicação.A tríade envelhece em excesso, pq ela produz muitos radicais livres na cél, então, perda de cabelo, pele ressecada, rugas, doenças cardiovasculares... isso tudo é por excesso de tríade. Então, os pacientes que vão pra AIDS têm muita tríade, pq tem maior qtdade de PAMPs, devido à maior translocação microbiana, devido ao colapso das barreiras imunes, devido à perda dramática de Th17 e Treg. Então, o paciente com 40 anos que tem AIDS, aparenta ter 70 anos. 
A terapia é a base de coquetéis de antirretrovirais. Abaixo de 200 céls/mm3 já é AIDS, tem que fazer o uso do coquetel, mas, também tem que se fazer uma profilaxia para infecções oportunistas. Geralmente, o BACTRIM, por 6 meses, é muito usado. Se acontecer falha terapêutica usam-se outras drogas.
Mas por que a maioria dos pacientes infectados perde a luta contra o vírus? Porque o vírus muta demais, a transcriptase reversa muta, mutações contantes (erro da enzima transcriptase reversa); O HIV infecta a célula mais importante do sistema imune (TCD4). A cél mais importante na execução da resposta contra vírus é o TCD8, mas essa executa a morte do vírus e da cél hospedeira.
Os fenótipos mais afetados são TH1 (Auxilia as céls TCD8 e as céls da imunidade inata), TH17 (Está presente na mucosa), T Folicular (Vai estar nos folículos auxiliando B para a formação de bons anticorpos) e T Regulador (Está presente na mucosa). 
Quais subtipos e células T CD4 são mais suscetíveis a infecção pelo HIV?
1) As células Th1: prejudicando a ativação das células T CD8 e das células da imunidade inata/natural (macrófagos e células NK)
3) As células Th17: subtipo de células T CD4 presente principalmente nas mucosas prejudicando a ativação das células da imunidade inata/natural (neutrófilos e macrófagos)
2) As células Th folicular: subtipo de células T CD4 presente principalmente nos folículos linfoides e responsáveis por induzir as células B a produzir os principais anticorpos (as imunoglobulinas IgG e IgA)
4) As células T reguladoras: causando uma infecção latente
O vírus se replica melhor nas mucosas porque nessa temos um nível de ativação maior. Quando se replica na mucosa acontece uma perda dramática das céls TCD4+ Th17 e das céls reguladoras (Tregs - Regula a inflamação). Então começa a ter um colapso da barreira imune e danos aos enterócitos. Isso aumenta a translocação de bactérias do intestino grosso, principalmente, por estar perdendo Th-17 que protege a gente contra bactérias do intestino. Se eu perco ela, terei colapso imune, vai aumentar translocação microbiana e no sangue dos pacientes que evoluem para AIDS tem muito PAMP. A quantidade de PAMP é proporcional a progressão para a AIDS. Esses PAMP’s podem ser LPS, DNA bacteriano que aumenta a produção de citocinas inflamatórias, aumenta a liberação sistêmica de IL-1, IL-6, TNF-alfa e essa tríade ativa TCD4 e induz o aumento da replicação viral.
HIV infecta qualquer TCD4, mas não se replica em todas na mesma proporção. O melhor sinal bioquímico para o vírus infectar vem da ativação da tríade (IL-1, IL-6 e TNF-alfa), mas se replica preferencialmente em mucosas porque lá tem um nível de ativação maior. Ao infectar as mucosas, TCD4, o fenótipo que cai que nos protege contra as bactérias do intestino é o Th-17. Isso aumenta a translocação, logo passa mais bactérias. Essas tem PAMP’s que induzem a tríade (IL-1, IL-6 e TNF-alfa) a ativar TCD4 e induzir o aumento da replicação viral.