Anomalias da diferenciação sexual do útero e da vagina

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Pablo Barbosa – FAMP – 2015/2
Anomalias da diferenciação sexual do útero e da vagina
Em condições normais temos 23 pares de cromossomos homólogos, destes 46, 44 são autossomos e 2 são heterossomos (cromossomos sexuais).
Para a formação de homens: o gene SRY (região do cromossomo Y que irá determinar o desenvolvimento masculino) ira estimular a produção de TDF, este é responsável pela diferenciação das gônadas em testículos por volta 8a ou 9a semana, após isso as células de Sertoli fetais irão produzir o hormônio Anti-Mulleriano (AMH) que é responsável pela involução do ducto de Muller, enquanto as células de Leydig fetais irão produzir testosterona que promoverá a evolução do Ducto de Wolff e órgãos sexuais internos, a testosterona também formara a di-hidrotestosterona (DHT) que causara a virilização da crista urogenital e da genitália externa.
Para a formação das mulheres: se até a 11a e 12a semanas houver ausência de fatores genéticos masculinizantes (SRY) e a presença de DAX1 ocorrera diferenciação das gônadas em ovários, evolução do ducto de Muller e involução do ducto de Wolff e desenvolvimento das genitálias internas e externas.
Etiologia das anomalias da diferenciação sexual: se há excesso de androgênios ocorre virilização do feto 46XX; se há defeito da síntese ou da ação androgênica há uma hipovirilização 46XY; se há anormalidade da formação das gônadas disgenesias gonadais ou ADS ovotesticular.
Excesso de androgênios: com uma ocorrência de 1:10.000 RN, esta anomalia causa uma virilização do feto 46XX, essa virilização ocorre por conta de uma hiperplasia adrenal congênita que causara um crescimento anormal das células do córtex da suprarrenal, produção de androgênio no período fetal, no sexo feminino haverá um aumento do clitóris e masculinização da genitália externa. Síndromes que causem uma androgenização da mãe também causaram androgenização no bebê
Defeito da síntese ou da ação androgênica: com uma ocorrência rara (1:65.000) é uma síndrome de feminização testicular ou síndrome da insensibilidade androgênica (AIS) que ocorre quando uma pessoa geneticamente do sexo masculino se torna resistente aos hormônios masculinos; a genitália externa é feminina possuindo um clitóris hipertrófico ou um pênis atrófico junto com uma vagina de fundo cego, não há úteros ou ovários, há testículos, no entanto estes estão nos grandes lábios ou dentro do abdômen.
Aneuploidias sexuais:
Síndrome de Klinefelter: a pessoa com esta síndrome possuirá um cariótipo 47 XXY (também há casos de cariótipo 48 XXXY, 48 XXYY ou 49 XXXXY); a pessoa terá uma estatura elevada, certo tipo de desenvolvimento mamário, testículos pequenos e quase sempre estéreis, tendência a calvície, tendência a pelos no peito, barba rala, pelos pubianos femininos, quadris largos, braços e pernas largos.
Síndrome do poli X: as pessoas afetadas por esta síndrome são do sexo feminino, possuindo um ou mais cromossomos X (47 XXX, 48 XXXX, 49 XXXXX); estes pacientes irão apresentar retardo mental grave, malformações craniofaciais, baixa estatura e outras alterações congênitas; -1 caso a cada 700 nascimentos; mulheres com esta síndrome tem mais chances de desenvolver esquizofrenia na fase adulta.
Síndrome do duplo Y: também conhecida como super macho; apesar da maioria ser homens normais, estudos sugeriram que entre eles ocorria uma frequência extremamente alta de pacientes com retardo mental; uma característica bem evidente dos XYY é uma estatura elevada; esta síndrome esta relacionada na fase adulta a tendência a psicopatia.
Síndrome de Turner: pacientes com síndrome de turner costumam ter baixa estatura, tórax largo, muitas dobras na pele, constrição da aorta, pouco desenvolvimento dos seios, mamilos muito separados, metacarpo curto, deformidades no cotovelo, unhas pequenas, ovários subdesenvolvidos, manchas marrons, amenorreia; algumas pacientes podem ter o ovário em fita, assim elas deixam de ser estéreis. Diagnostico: em genitálias aparentemente femininas faz-se a medida do falo, fusão labial posterior, presença de seio urogenital (espécie de orifício no períneo além do ânus, massa em região inguinal; em genitálias aparentemente masculinas faz-se a medida do falo (se for abaixo de 2,5 o desvio é padrão), gônadas não palpáveis, meato uretral não tópico associado a glândula não descida. Na anamnese e exame físico investiga-se consanguinidade, morte perinatal na família, intercorrência na gestação, Apgar e forma de nutrição, uso de medicação virilizante pela mãe, historia familiar de indiferença genital, amenorreia primaria ou infertilidade, virilização materna na gestação, desidratação ou hipoglicemia perinatal.
Classificação de Prader para avaliação do grau de virilização: 
Exames: 
Exames laboratoriais: analise cromossômica, avaliação endocrinológica, testes séricos/eletrólitos, níveis de receptores de androgênios, níveis de 5-redutase tipo II.
Exames de imagem: ecografia de trato urinário; visualização das supra-renais; ressonância.
Exames invasivos: laparoscopia diagnostica com biopsia gonadal.
Tratamento: 
Tratamento clinico: na criança se faz a avaliação da suprarrenal, eletrólitos, desidratação, crescimento, desenvolvimento e idade óssea.
Hormonal: se houver insuficiência suprarrenal usa-se corticoide; pacientes 46XX são pacientes férteis, usa-se ACO como a Ciproterona para controle da acne e hisutismo; aquelas que possuírem defeito de síntese deve-se simular a puberdade verdadeira com baixas doses de estrogênio seguido de progesterona e ir aumentando.
Cirúrgico feminilizantes: clitoroplastia-vaginoplastia-vulvoplastia ideal serem realizadas entre 6sem a 15 meses.
Cirúrgico masculinizante: na maioria dos casos faz-se a correção da hipospadia e do encurvamento, orquidopexia.
Malformações uterinas: são perturbações na embriogênese uterina normal que originam diferentes malformações congênitas uterinas por aplasia ou hipoplasia, defeitos na fusão dos canais de Muller e anomalias na reabsorção do septo inter-mulleriano; há vários fatores etiológicos possivelmente envolvidos, no entanto não esta completamente esclarecida sua influencia ou forma de atuação. A necessidade de correção das malformações uterinas varia caso a caso, o útero septado é a anomalia mais prevalente, com piores resultados reprodutivos e mais facilmente passível de tratamento.
 
O útero arqueado geralmente é inocente, sem benefícios e com intervenção cirúrgica; os úteros bicorno e didelfo são associados a maus resultados reprodutivos, passiveis de correção com a metroplastia de reunificação de Strassman; deve monitorizar-se cuidadosamente a gestação no útero unicorno e remover-se cornos uterinos rudimentares pelo risco de complicações graves; nos casos de agenesia ou hipoplasia do útero podem considerar-se a maternidade de substituição e a transplantação uterina.