Resumo Dor

Prévia do material em texto

Sidney Ferreira de Moraes Neto
Módulo
Dor
Campo Grande 
2017
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Resumo de Dor
Problema 1
A dor é vivenciada por quase todos os humanos, pois é um instrumento de
proteção que possibilita a detecção de estímulos físicos e químicos nocivos,
estabelecendo situações com limiares específicos e organizados, além de sensibilizar
sistemas que protegem o indivíduo contra futuras lesões, de acordo com vários
mecanismos.
A dor é conceituada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP)
como “experiência sensitiva e emocional desagradável decorrente ou descrita em termos
de lesões teciduais reais ou potenciais”. A dor é subjetiva, cada indivíduo aprende a
descrevê-la individualmente, com base em suas experiências. Entretanto essa definição é
inapropriada já que não se aplica aos indivíduos com transtornos cognitivos e a outras
condições particulares. Entretanto a definição tem o mérito de reforçar o conceito de que,
como outras sensações conscientes, a dor inclui a participação de mecanismos
relacionados aos aspectos discriminativos, às emoções e ao simbolismo das sensações
em geral.
A dor é classificada em dois tipos:
➔ Aguda – apresenta valor biológico fundamental, pois constitui um alerta para a
possibilidade de uma lesão tecidual se instale ou já estar instalada, além de
induzir reações de defesa, fuga ou remoção do agente causal. 
➔ Crônica – não tem esse valor biológico, pois é constituída por reações
musculoesqueléticas e psicocomportamentais que induzem incapacidade e
repercussões biopsicossociais desfavoráveis. 
Fisiopatologia da Dor
Na formação do fenômeno sensitivo doloroso, o primeiro passo é a transformação
dos estímulos ambientais, físicos ou químicos em potenciais de ação, que são
transferidos, das fibras nervosas do sistema nervoso periférico (SNP) para o sistema
nervoso central (SNC). O processo de transdução dos eventos térmicos, mecânicos e/ou
químicos intensos em potenciais de geração e de ação nos aferentes primários é limitado
à região da membrana axonal, que ocupa poucas centenas de micrômetros da terminação
axonal distal, constituindo o nociceptor ou a terminação nervosa livre. O restante da
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
membrana axonal não tem a propriedade de gerar os potenciais repetitivos frente aos
estímulos naturais. 
As moléculas do meio ambiente atuam por segundos mensageiros ou ligam-se aos
canais iônicos ou aos receptores. Estímulos químicos (radicais ácidos, capsaicina,
bradicinina), mecânicos (pressão) ou térmicos (calor ou frio) intensos alteram as
propriedades da membrana dos nociceptores e deflagram potenciais de geração, que são
somados, deflagrando os potenciais de ação. Outros canais sensitivos adaptados
morfologicamente e distribuídos espacialmente para capturar, veicular ou processar
determinadas informações podem, em certas condições, adaptar-se, modificar-se e
participar de funções para as quais não foram constituídos em condições normais.
Há uma subpopulação de neurônios somatossensitivos que são ativados somente
com estímulos intensos e com possibilidade de lesar os tecidos. Os receptores sofrem
fadiga e sensibilização. A aplicação repetitiva de estímulos reduz a percepção de muitas
sensações. Entretanto, em lesões teciduais, há sensibilização dos nociceptivos e instala-
se a hiperalgesia, que é a exacerbação da sensibilidade à dor.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Neurônios aferentes
Os neurônios aferentes são classificados em três classes, de acordo com a
dimensão do corpo celular e seus axônios: 
➔ Fibras C – fibras de pequeno diâmetro, amielinizadas e com velocidade de
condução inferior a 2 m/s. 
➔ Fibras A-delta – fibras de médio diâmetro, discretamente mielinizadas e com
velocidade de condução de 25 a 50 m/s.
➔ Fibras A-beta e A-alfa – fibras de grande diâmetro, intensamente mielinizadas e
com elevada velocidade de condução.
Cerca de 20% das fibras A-alfa e A-beta são nociceptivas, por outro lado a maior
parte das fibras C e A-delta também é nociceptiva. 45% das fibras C contêm
neuropeptídeos, como a substância P (sP) e o peptídeo geneticamente relacionado à
calcitonina (CGRP), expressam o neuropetptídeo TrkA e têm elevada afinidade para o
fator de crescimento neural (FCN). Outras fibras expressam o receptor TrkA e são
dependentes de FCN para sua atividade no indivíduo adulto. Os neurônios de pequeno
diâmetro, negativos para neuropeptídeos, expressam c-ReT e apresentam fator
neurotrófico derivado da glia (GDRF). Outros nociceptores C não expressam
neuropeptídeo TrkA, mas têm na sua superfície o carboidrato a-D-galactose, que se liga à
lectina IB4 e expressa o receptor P2X3, subtipo do canal iônico ligado ao ATP.
Os nociceptores podem ser classificados como:
➔ Terminações nervosas livres das fibras A-delta e C;
➔ Terminações nervosas das fibras A-delta e C sensibilizadas por processos
inflamatórios;
➔ Terminações das aferentes A-beta e de limiar reduzido quando ocorre
sensibilização neuronal.
As fibras peptidérgicas C geram uma corrente induzida pelo calor nocivo mais
intenso, sendo mais reponsíveis à estimulação nociva química, como a capsaicina e
prótons, enquanto as fibras C, ligadas à IG4, são sensibilizadas de forma seletiva por
prótons. Há controvérsia se a as duas populações de nociceptores serem capazes de
mediar a dor inflamatórios ou dor decorrente de lesão nervosa. 
Na vida pós-natal, as fibras C, contendo peptídeos, dependem do FCN para
sobreviverem, e a população IB4 depende de fatores neurotróficos derivados da glia. Os
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
nociceptores relacionados às relacionados às fibras C respondem à estimulação
mecânica, térmica e química. A maioria dos receptores não-algogênicos dos aferentes C
são interoceptores apropriados para detectar os mediadores intrínsecos da inflamação.
Há mecanorreceptores relacionados às fibras C que são ativados pelo frio intenso e não
pelo calor; e há, provavelmente, receptores químicos que são específicos. As fibras
nociceptivas C são classificadas em relação aos agentes químicos e aos fatores
neurotróficos. OS receptores químicos (polimodais) são análogos aos receptores de
neurotransmissores, alguns são exteroceptores de pH e reagem às toxinas vegetais ou
animais. Cerca de 80 a 90% das fibras nervosas periféricas do grupo C são ativadas por
receptores polimodais inespecíficos. As fibras termomecânicas C são comuns nos
aferentes cutâneos, evocando sensação de queimor e apresentam campos receptivos
com cerca de 100 mm2 em humanos.
Os nociceptores relacionados às fibras A-delta reagem à estimulação mecânica e à
estimulação térmica. Foi observado que 46% das fibras amielinizadas do SNP reage à
estimulação mecânica e térmica não-nociva, e 54% reage à estimulação mecânica,
térmica e/ou polimodal. A atividade dos nociceptores polimodais aumenta gradualmente,
conforme aumenta a temperatura, entretanto, a sensibilidade à estimulação mecânica não
está relacionada ao limiar térmico. 
Os mecanorreceptores do grupo C reagem à estimulação tátil de forma
consideravelmente inferior ao limiar da dor. Os nociceptores do grupo C, mecanicamente
insensíveis, são heterogêneos em relação à estimulação química e térmica; e alguns
respondem somente aos estímulos mecânicos de elevada intensidade. Têm
mecanorreceptores de baixo limiar nas fibras C que não respondem ao calorem animais,
concentrados especialmente nas regiões próximas do tronco, mas não nas extremidades.
As fibras C medeiam a dor secundária ou alentecida descrita como queimor ou peso
vagos. 
Muitas fibras A-delta reagem à estimulação mecânica nociva de elevada
intensidade e à estimulação térmica e, em número menor, à estimulação mecânica de
baixo limiar dos folículos pilosos. Os nociceptores A-delta são divididos em dois tipos:
➔ Tipo I – reagem à estimulação térmica intensa (cerca de 52°C), mas não à
capsaicina e são sensibilizados pela lesão térmica do tegumento.
➔ Tipo II – não são sensibilizados pelo calor intenso e reagem apenas ao calor
moderado (± 43°C) e à capsaicina.
 Os aferentes nociceptivos A-delta medeiam a dor primária, que é bem delineada,
rapidamente induzida e precisamente descrita como picada. As subunidades dos
receptores A-delta reagem ao GDNF no adulto. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Os aferentes sensitivos primários exercem também outras funções além de
codificar informações nociceptivas, como a liberação retrógrada de substâncias
neurotransmissoras no ambiente tecidual, que modulam a sensibilidade, a inflamação e a
reparação tecidual, e o transporte ortodrômico de substâncias químicas a partir dos
tecidos. 
As fibras A-beta que estão relacionadas aos receptores táteis, como os de Merkel,
os corpúsculos de Meissner e os folículos pilosos medeiam as sensações mecânicas de
baixo limiar e também podem veicular informações nociceptivas em condições normais ou
após a ocorrência de lesão tecidual ou sensibilização dos mecanorreceptores por
substâncias inflamatórias. 
A grande maioria das fibras C reage à estimulação termomecânica, ao calor e ao
frio em alta intensidade, e um número menor, à estimulação mecânica de baixa
intensidade na faixa não-nociva. 
As fibras A-delta e A-beta reagem aos estímulos inócuos que acionam
mecanorreceptores de baixo limiar; algumas reagem a estímulos mecânicos relativamente
inócuos e a estímulos na faixa dolorosa; e outras, à estimulação térmica. 
Isso significa que há vias dolorosas e não-dolorosas nas três faixas de velocidade
de condução dos nervos periféricos. Deve ser considerado também os vários peptídeos e
as várias enzimas que coexistem nessas mesmas fibras nervosas. A composição dos
neurotransmissores se modifica de acordo com o tecido e com o estado funcional do
órgão avaliado. Quase todos os nociceptores são ativados pela estimulação mecânica,
mas alguns são mecanicamente insensíveis (nociceptores polimodais). Os potenciais de
ação dos nociceptores são prolongados em relação aos oriundos dos fusos
neuromusculares.
Nocicepção
Em condições normais, a informação sensorial é captada pelas estruturas do
sistema nervoso periférico (SNP) e transmitida para as unidades do sistema nervoso
central (SNC) onde é descodificada e interpretada. Há mecanismos modulatórios que
sensibilizam ou suprimem a nocicepção em todas as estações onde é processada. Há
uma integração da nocicepção nos tecidos e no SNC. À medida que ascende no
neuroeixo, a redundância anatômica das vias sensitivas aumenta de modo significativo e
a especificidade se reduz. A ação dos neurotransmissores excitatórios, liberados na
medula espinhal pelos aferentes primários nociceptivos, sofre influência de sistemas
neuronais excitatórios e inibitórios em várias regiões do sistema nervoso. É provável que,
na dependência da modulação da nocicepção na medula espinhal, a informação
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
nociceptiva seja ou não transferida pelos neurônios de segunda ordem para os centros
rostrais do neuroeixo. O encéfalo não é passivo às mensagens coletadas no meio exterior
e interior. 
Aspectos da vida pregressa e presente e experiências pessoais interagem de modo
significativo com a percepção da dor. Sistemas neuronais supraespinhais permitem ao
organismo utilizar a experiência passada para controlar a sensibilidade nas várias
estruturas do neuroeixo e reagir de modo variado e autodeterminado. 
Em doentes com dor intensa ou prolongada ocorrem modificações anatômicas,
eletrofisiológicas e neuroquímicas significativas das vias nervosas periféricas e dos
núcleos e tratos implicados no processamento sensitivo Há evidências de que estas
modificações morfofuncionais estejam correlacionas com a dor persistente. 
O primeiro passo na sequência de eventos que dão origem ao fenômeno sensitivo-
doloroso é a transformação dos estímulos ambientais em potenciais de ação que são
transferidos das fibras nervosas periféricas para o sistema nervoso central (SNC). Os
receptores nociceptores são representados por terminações livres presentes nas fibras
mielínicas finas A-delta e amielínicas C. A estimulação dos aferentes A-beta pode também
provocar sensação dolorosa quando há sensibilização central.
A porção terminal do axônio é especializada em transformar eventos físicos e
químicos que ocorrem nos tecidos em potenciais de ação, interpretados como dolorosos
após processamento das informações no SNC. O processo de transdução de informações
é limitado a poucas centenas de micrômetros da terminação axonal. O restante da
membrana axonal não apresenta propriedades adequadas para a geração de potenciais
repetitivos frente a estimulação natural. No começo, os estímulos alteram a atividade das
membranas nos receptores e, desse modo deflagram potenciais de geração. Quando os
estímulos são mecânicos, a corrente de geração é devida ao fluxo iônico em canais
ativados pelo estiramento, presentes praticamente em todos os neurônios, principalmente
nos aferentes nociceptivos. O sódio (Na+) é um íon importante presente nesse fenômeno.
O mecanismo de transdução térmica ainda não é bem conhecido e, provavelmente,
envolve proteínas das membranas ou moléculas efetoras intracelular com elevado
coeficiente de temperatura, os receptores vanilóides reagem ao calor e à capsaicina.
Os receptores químicos (fibras polimodais) estão presentes em moléculas de
receptores específicos, análogos aos neurotransmissores alguns são exterorreceptores
de pH e reagem frente a toxinas vegetais ou animais. A maioria dos receptores não-
algiogênicos dos aferentes C são interorreceptores apropriados para detectar mediadores
intrínsecos à inflamação. Os receptores sensitivos podem, portanto, ser classificados
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
como terminações nervosas das fibras A-delta e C, terminações nociceptivas
sensibilizadas pelo processo inflamatório e terminações nervosas livres das fibras A-delta
e C de baixo limiar quando há sensibilização central; quando há lesões axonais,
potenciais ectópicos podem surgir ao longo das vias aferentes de neurônios nociceptivos
A-delta e C, dos gânglios sensitivos das raízes nervosas e nos correspondentes dos
aferentes A-beta, quando há sensibilização central.
Quase todos os nociceptores são pela estimulação mecânica, sendo que os
nociceptores relacionados com as fibras C respondem à estimulação mecânica, térmica e
química. Os nociceptores relacionados com as fibras C respondem à estimulação
mecânica e térmica. Há mecanorreceptores C ativados pelo frio intenso e não pelo calor.
Há, provavelmente, receptores químicos específicos. Cerca de 80% a 90% das fibras
nervosas periféricas do grupo C são ativadas por receptores polimodais inespecíficos. 
Os receptores nociceptivos são sensibilizados pelas substâncias chamadas de
algiogênicas, presentes no ambiente tecidual.Dentre elas estão, estão 
➔ Acetilcolina, 
➔ Bradicinina, 
➔ Histamina, 
➔ Serotonina (5-HT), 
➔ Leucotrieno, 
➔ Substância P (SP), 
➔ Fator de ativação plaquetário, 
➔ Radicais ácidos, 
➔ Íons potássio, 
➔ Acetilcolina, 
➔ Prostaglandinas (prostaglandina E2/PGE2), 
➔ Tromboxano,
➔ Interleucinas (IL-1 b, lL-6, lL-8), 
➔ Fator de necrose tumoral – alfa, 
➔ Fator de crescimento nervoso,
➔ Adenosina monofosfato cíclica (AMPc) 
O fato de os nociceptores serem sensíveis a uma grande variedade de outras
substâncias não implica que estas apresentem atividade funcional.
 As substâncias algiogênicas são liberadas no ambiente tecidual do interior dos
mastócitos e outros leucócitos, vasos sanguíneos e/ou células traumatizadas, sendo
responsáveis pela hiperalgesia termomecânica e pela vasodilatação observada em lesões
traumáticas, inflamatórias e isquêmicas.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
 A SP, a neurocinina A e B e o peptídeo relacionado geneticamente à calcitonina
(PGRC), entre outros, são liberados nos tecidos pelas terminações nervosas dos
aferentes nociceptivos e interagem com elementos celulares envolvidos na inflamação
(neutrófilos. linfócitos. plasmócitos, macrófagos, fibroblastos, células de Schwann, etc.)
atraindo-os ou ativando-os, gerando vasodilatação e instalação de processo inflamatório
de origem neurogênica (inflamação neurogênica). Os aferentes primários não são apenas
vias de condução de estímulos do ambiente tecidual para o SNC, pois colaterais das
fibras nervosas não são apenas vias de condução de estímulos do ambiente tecidual para
o SNC, pois colaterais das fibras nervosas periféricas parecem participar da regulação da
atividade dos gânglios da cadeia nervosa autonômica e da vaso-atividade.
 Os neurotransmissores, liberados retrogradamente pelas terminações nervosas
em situações anormais, podem, indiretamente, participar da liberação de vários
mediadores químicos nos tecidos, incluindo-se, entre eles, a histamina. As vias periféricas
do sistema nervoso autônomo simpático (SNAS), frente a ação da bradicinina ou por
mecanismos reflexos, libera nos tecidos noradrenalina (Nadr) e prostaglandinas (Pgs),
que sensibilizam os nociceptores. Quando ocorrem processos inflamatórios, devido à
ação das substâncias algiogênicas muitos receptores “silenciosos” e condições normais,
em especial os relacionados com as fibras C são recrutados. As alterações inflamatórias e
imunológicas estão relacionadas com a ativação de enzimas proteolíticas e
colagenolíticas que causam degradação da matriz tecidual. 
 A liberação tecidual de neuropeptídeos media a degeneração progressiva das
unidades funcionais, estimulando a síntese de agentes inflamatórios (citocinas, PGE2) e
enzimas degradativas (proteases, colagenases). Como resultado direto e indireto das
interações químicas, podem ocorrer alterações secundarias nas propriedades mecânicas
que perpetuam o processo degenerativo.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A liberação de ATP no tecido lesado atua nas células vizinhas, incluindo os
neurônios sensitivos e células inflamatórias especialmente os macrófagos que
apresentam receptores para este neurotransmissor. A ativação dos macrófagos resulta na
liberação de várias citocinas e protanóides que sensibilizam os neurônios sensitivos. O
glutamato despolariza os neurônios sensitivos, abrindo os canais iônicos produzindo
inflamação e hiperalgesia. 
 A serotonina (5-HT) é liberada pelas plaquetas e pelos mastócitos durante a lesão
tecidual, atuando de modo variável sobre os neurônios sensitivos e reduz o limiar dos
aferentes primários aos estímulos nociceptivos.
 A histamina é liberada pelos mastócitos e atua nos neurônios sensitivos evocando
dor na dependência de sua concentração. 
Vários mediadores pró-inflamatórios, especialmente os prostanóides como a
prostaglandina (PG) G2, H2. I2, E2 e tromboxano A2 são metabólitos do ácido
araquidônico, liberado dos proteolipídeos das membranas pela ação da fosfolipase A2. A
fosfolipase A2 produz hiperalgesia mecânica, mas não hiperalgesia térmica. As PGs
sensibilizam os neurônios aferentes aos estímulos nocivos químicos. ao calor e à
estimulação mecânica.
O óxido nítrico (NO), produzido a partir da L-arginina devido à ação de sintetase de
óxido nítrico. Ca++ e outros co-fatores, é elemento de comunicação intercelular nos tecidos
e no SNC; altera a atividade da guanilatociclase e a produção de 3,5-monofosfato de
guanosina cíclica (cGMP) e, indiretamente, altera a sensibilidade dos neurônios
sensitivos, mediando a hiperalgesia crônica produzida pelas lesões compressivas dos
nervos periféricos.
 A IL-I b e a IL-6 promovem a liberação de PGs dos monócitos e fibroblastos. É
provável que muitos eventos envolvidos no fenômeno doloroso de causa inflamatória
sejam devidos a reações secundárias que utilizam outros mediadores e unidades
celulares.
Os mediadores causam hiperalgesia mais que dor. o que está de acordo com o
achado de que elevadas doses de bradicinina e de PGE2 resultam em hiperalgesia
somente quando administradas nas camadas vascularizadas sub-epidérmicas do
tegumento, mas não no tecido subcutâneo frouxo.
A bradicinina atua em receptores BI e B2. A SP pertence a uma família de
peptídeos chamada de taquicininas ou neurocininas. Existem três classes de receptores
de neurocininas: NKs. 2NK e NK3. A SP é o neurotransmissor mais específico para o
receptor MKI. A SP e a neurocinina A são aumentadas após condições inflamatórias. O
peptídeo geneticamente relacionado a calcitonina (PGRC) é metabolizado pela mesma
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
enzima envolvida no metabolismo da SP. Isto significa que a SP pode difundir-se a longa
distância no corno posterior da substância cinzentada da medula espinal (CPME), uma
vez que o PGRC ocupa a enzima, permitindo que a SP não sofra ação enzimática.
 O ácido glutâmico e o aspartato atuam em vários receptores, incluindo o NMDA, o
AMPA, o metabotrópico e o cainato. Grande número de aferentes primários contém
glutamato e aspartato, uma vez que 70% dos que contêm SP contêm também glutamato.
A penetração de Ca++ nos neurônios via receptores NMDA pode ativar genes
sensibilizadores 15 minutos após a estimulação nociceptiva
Os receptores periféricos não apresentam função em condições normais, mas
passam a ser ativos após condições inflamatórias, significando que ocorre considerável
redução de receptores opioides na medula espinal em condições inflamatórias. Cerca de
70% dos receptores opioides centrais desaparecem durante a inflamação. Em casos de
neuropatias de pouca expressão, pode haver redução dos receptores funcionalmente
ativos. Em condições anormais, pode ocorrer alteração na função opióide caracterizada
por redução de receptores nos locais de lesões teciduais em decorrência da atividade de
células imunitárias. A ação periférica pode ser útil nos locais de inflamação e a redução
central reduz alguns efeitos indesejáveis dos opiáceos.
Quando os receptores opioides, especialmente, os micro e delta são acionados
ocorre hiperpolarização das terminações das fibras C devido à abertura dos canais de K*
e a redução da sua estabilidade e redução na liberação de neurotransmissores
excitatórios o que reduz a transferência de estímulos sensitivos.
Portanto muitos mediadores inflamatórios, incluindo a bradicinina. PGs. 5-HTe
histamina reduzem o limiar dos nociceptores e recrutam receptores silenciosos.A PGE, e
outros prostanóides apresentam propriedades mecanossensibilizadoras.
 A bradicinina ativa as vias periféricas do sistema nervoso autônomo simpático
(SNAS) aumenta a atividade dos receptores aos movimentos e à deformação mecânica. A
sensibilização à bradicinina é muito mais intensa nos nociceptores das fibras C. Cerca de
85% das fibras C apresentam sensibilização induzida pela bradicinina e pelo calor. A PGE
potencializa o efeito da bradicinina. A bradicinina excita nociceptores diretamente e induzir
sensibilização intensa ao calor (hiperalgesia ao calor) em concentrações muito menores
do que aquelas necessárias para a excitação nos nociceptores. A interação entre o calor e
a sensibilidade à bradicinina é recíproca: o calor aumenta a reação dos nociceptores à
bradicinina e vice-versa: desta interação resulta a sensibilização que reduz o limiar à dor. 
 A 5-HT, a histamina e a PGE2, em níveis fisiológicos, não sensibilizam
significativamente os nociceptores ao calor mas facilitam a ação sensibilizadora da
bradicinina: concentrações elevadas de AMPc reduzem o limiar dos receptores
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
polimodais. O aumento fisiológico in vitro do AMPc nas terminações nervosas pode ser
resultado da ação da PGE2 . A PGE2 não influencia o limiar dos nociceptores mecânicos
tegumentares, mesmo quando combinada com outros mediadores como bradicinina, %-
HT e histamina. A hiperalgesia mecânica induzida por estes mediadores pode ocorrer
muito tempo após o início do experimento, o que significa que a inflamação é induzida
mais do que mimetizada por mediadores químicos. Esses mediadores, isoladamente, não
justificam a atividade basal dos nociceptores inflamados. O efeito excitatório da
bradicinina e a sensibilização induzida pela PGE2 sofre taquifilaxia e é bloqueado por
antagonistas da bradicinina do subtipo B2. 
A sensibilização gerada pela 5-HT é potencializada por outros mediadores
(histamina, PGE2). O pH intersticial reflete-se na ação de condições como anóxia e
hipóxia, assim como na inflamação. O pH reduzido prolonga a ativação dos neurônios
sensitivos. A acidose extracelular resulta em excitação dos nociceptores e em dor que
perdura durante o período em que é mantida. A bradicinina e outros mediadores
inflamatórios podem aumentar a atividade dos nociceptores e ativar nociceptores
silenciosos; não apresentam efeito excitatório mas facilitam a despolarização evocada
pela acidose. A sensibilização ao calor e à acidose justifica o fato de um tecido inflamado
ser indolor em repouso e ser doloroso quando solicitado; condição em que há
sensibilização pelos mediadores inflamatórios.
Muitos mediadores inflamatórios atraem leucócitos, ativam plaquetas, desgranulam
mastócitos e induzem vasodilatação e extravasamento plasmático. O edema resultante da
permeação vascular causa grande impacto na transmissão bioquímica nos tecidos e
reduz o limiar dos receptores mecânicos. As plaquetas ativadas podem sensibilizar os
nociceptores ao calor e induzir dor e hiperalgesia mecânica. As citocinas (polipeptídeos
que afetam as funções de outras células) são proteínas tróficas e regulatórias que podem
influenciar grande variedade de funções celulares, incluindo a proliferação, diferenciação,
expressão genética, regulação de componentes relacionados ao processo imunitário e
inflamatório e ao controle da matriz proteica envolvidos no crescimento celular e no reparo
tecidual e no processo de degeneração e regeneração do tecido nervoso.
São classificados em 4 grupos: 
➔ Fatores de crescimento
➔ Interleucinas
➔ Interferons
➔ Fator de necrose tumoral
 Quando há lesão tecidual, os neutrófilos atraem os monócitos, que se diferenciam
em macrófagos. As células de Schwann e as células gliais reagem quando há lesão
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
nervosa, fagocitando os resíduos da lesão celular e regenerando as bainhas de mielina ao
redor dos axônios lesados.
Os macrófagos ativados e as células de Schwann sintetizam citocinas e fatores de
crescimento nervoso envolvidos na regeneração nervosa. As citocinas podem ser
transportadas retrogradamente pelo fluxo axonal ou por mecanismos não axonais até o
SNC; podem acumular-se nos gânglios das raízes dorsais, nos neurônios do CPME ou
estruturas perivasculares, onde interferem com a atividade neural, quando há lesão
nervosa periférica. São também produzidas no SNC pela micróglia ativada e pelos
astrócitos. A micróglia atua semelhantemente aos macrófagos quando há lesão do SNC,
produzindo interleucinas (lL-I, lL-6), fator de necrose tumoral – alfa (TMF-alfa), interferon
gama (IFN-gama) e fator de transformação de crescimento – beta (TGF-beta), envolvidos
na ativação astrocitária e na indução de reações celulares e no recrutamento das células-
T para o local das lesões.
 Além de sintetizar mediadores inflamatórios, a micróglia atua como elemento efetor
tóxico para as células, graças à liberação de substâncias lesivas, como proteases,
intermediários reativos de oxigênio e óxido nítrico°'. Provavelmente algumas citocinas
estam envolvidas na plasticidade sináptica e na hiperexcitabilidade neural que produz a
potencialização da dor de longa duração.
Os fatores de crescimento controlam a proliferação celular e regulam os processos
celulares como a diferenciação da expressão proteica e a sobrevida celular. O fator de
crescimento nervoso é responsável pela sobrevida e manutenção dos neurônios centrais
e periféricos durante o desenvolvimento e a maturação, processo que envolve
diferenciação das células inflamatórias, modulação fenotípica axonal, expressão e
secreção de neuropeptídeos, neurotransmissores, proteínas de canais iônicos e outras
citocinas, tanto no SNC como no SNP.
 Os fatores de crescimento nervoso são elementos importantes para a relação
entre a inflamação e a hiperalgesia. Além do fator de crescimento, o fator neurotóxico
derivado do cérebro e as neurotrofinas estão envolvidas neste processo.
As neurotrofinas iniciam a dimerização e a fosforilação de resíduos de tirosina. que
por sua vez ativam as cascatas citosólicas, o transporte retrógrado dos fatores ativados
do corpo celular e a regulação da expressão genética específica43. O fator de
crescimento nervoso é produzido nos tecidos e capturado pelas terminações nervosas e
pelos processos axonais e modela o brotamento e a inervação periférica dos elementos
nervosos sensitivos e neurovegetativos em crescimento. Esse fator não é muito
expressado nos tecidos maduros. Quando há lesão do tecido nervoso, há aumento do
RNA-mensageiro envolvido na síntese do fator de crescimento nervoso ao longo do
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
segmento nervoso distal e nos tecidos periféricos e liberação de IL-1 pelos macrófagos,
que invadem o nervo comprometido. Graças à ação do fator de crescimento nervoso
colaterais de neurônios do SNA brotam a partir das estruturas perivasculares e fazem
contato com neurônios de médio e grande diâmetro nos gânglios sensitivos fenômeno que
está envolvido no mecanismo da “dor mantida pelo simpático”. 
O aumento da expressão do fator de crescimento nervoso em condições de
desaferentação (tipo de dor neuropática causada por lesão no sistema somatossensorial)
parcial ou inflamação é causa da hiperalgesia por sensibilização das fibras C aos
estímulos térmicos ou da liberação de autocóides prolongamento dos potenciais de ação
nos neurônios aferentes e hiperalgesia térmica mediada pela sensibilização que envolve
os receptores NMDA.O fator de crescimento nervoso aumenta a síntese. o transporte axonal e o
conteúdo neuronal de neuropeptídeos algésicos (SP. PGRC) e reduz a atividade do ácido
gama-aminobutírico (GABA) tanto nas terminações nervosas periféricas como centrais.
 O fator básico de crescimento de fibroblastos estimula a mitogênese e atua como
fator neurotrófico na regeneração dos neurônios.
 O TGF-B está presente nas meninges. gânglios sensitivos e troncos nervosos. E
induzido pela axonotomia e inibe a ativação macrofágica e a proliferação das células T.
contrastando com os efeitos pró-inflamatórios das citocinas (IL-6) e do NO produzido
pelos macrófagos.
 As interleucinas (lLs) são secretadas pelos linfócitos e macrófagos e induzem o
crescimento e a diferenciação celular. As IL-1, IL-6. IL-10 estão envolvidas na gênese da
dor. A IL-1 é secretada no plasma. no fluido intersticial e no encéfalo (micróglia e
astrócitos). Sua produção é aumentada após traumatismos de nervos periféricos e do
SNC. A IL-1 beta induz a produção de SP causa hiperalgesia e exerce potente efeito anti-
nociceptivo nos tecidos inflamados. mas não nos não inflamados, talvez porque estimule
a liberação de peptídeos opióides das células imunitárias e aumente os receptores
opióides transportados pelos axônios.
A IL-6 é sintetizada pelos monócitos. células endoteliais. fibroblastos e outras
células, como reação à IL-1 e TNF, centralmente (astrócitos. Microglia) e perifericamente
(células de Schwann), quando há lesão nervosa e é importante para a ativação
astrocitária em casos de neuropatias periféricas: parece estar envolvido na alodinea que
se segue à lesão de nervos periféricos. Está aumentada porção medial e lateral da
substância gelatinosa e no corno anterior da substância cinzenta da medula espinhal,
após lesões de nervos periféricos, quando ocorre alodínea. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Em condições crônicas, a IL-6 aumenta na medula espinhal. A IL-10 suprime a
atividade macrofágica, a adesão celular e a síntese de algumas citocinas (IL-1beta, IL-6,
IL-8, TMF/alfa), limitando a hiperalgesia inflamatória.
 A IL-1beta inibe a potencialização a longo prazo da atividade nervosa em baixas
concentrações e causa liberação de NO e ácido araquidônico em concentrações elevadas
aumentando a potencialização prolongada. 
 O interferon IFN-õ parece estar envolvido na hiperalgesia pós-traumática”-"'. Em
casos de traumatismos agudos de raízes nervosas foi constatada abundância de
macrófagos expressando IL-1gama. FGF e TGF-beta.
Os neurônios sediados nos gânglios são sensibilizados também quando há
estimulação nociceptiva. Os receptores de colecistocinina são pouco expressos nos
neurônios da raiz posterior. A colecistocinina habitualmente ausente nos gânglios
sensitivos torna-se presente em cerca de 30% destas estruturas em condições
inflamatórias. 
 O PGRC está presente em cerca de 50% dos neurônios dos gânglios sensitivos.
Os receptores de neurotensina ocorrem em neurônios positivos para o PGRC e são
expressos em cerca de 30% dos neurônios de calibre fino das raízes posteriores; sua
expressão é reduzida em condições inflamatórias.
Os receptores de galanina estão presentes em 20% dos neurônios de calibre fino
das raízes posteriores. 
Os receptores de morfina mu (u), delta e kappa estão presentes em alguns
neurônios da raiz posterior. Quando há inflamação, ocorre aumento da densidade de
receptores e redução da proporção de receptores delta e kappa. 
Os neurônios dos gânglios sensitivos contêm pequena quantidade de NADH-
diaforese/NOS. O fator de crescimento nervoso é importante para a expressão da SP e da
PGRC, mas não para a galanina. Virtualmente todos os neurônios que sintetizam SP
sintetizam também PGRC e contêm o RNA-mensageiro para a somatostatina. Muitos
deles expressam neuropeptídio Y (NPY) e receptor YI. O NPY é identificado em mais da
metade dos neurônios de calibre fino da raiz sensitiva. Os receptores do NPY-I estão
presentes em neurônios positivos para o PGRC, mas os dois neurotransmissores não
coexistem na mesma raiz. A proteina receptora YI da raiz positiva não é transportada
centrifugamente. Os receptores da neurotensina ocorrem em populações neuronais
diferentes.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Na zona de entrada das raízes nervosas as fibras mielínicas finas e as fibras C
destacam-se das fibras aferentes mais calibrosas e concentram-se no feixe ventrolateral
das radículas, embora algumas permaneçam no feixe dorsomedial.
Na medula espinal, os aferentes primários bifurcam-se em ramos rostrais e caudais
e entram na constituição do trato de Lissauer. As vias aferentes C alcançam a porção
lateral da substância branca lateral da medula espinal e os aferentes primários do grupo A
situam-se medialmente. A penetração dos aferentes primários na substância cinzenta da
medula espinal faz-se por toda a superfície de contato com a substância branca, há
evidências de que a extensão da superfície de projeção dos aferentes C seja menor que a
dos aferentes A-delta.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
 Já foram identificadas projeções para a substância cinzenta da medula espinhal
contralateral.
O conceito de duas vias aferentes no SNP, a epicrítica e a protopática, é usado
para explicar as diferentes qualidades de dor que ocorrem após lesões teciduais.
A dor epicrítica, primária ou rápida é localizada, não permanece após cessar o
estímulo e está envolvida envolvida no mecanismo da codificação e discriminação do
estímulo nociceptivo.
A dor protopática acompanha-se de sensação desagradável e menos localizada,
tem início lento e perdura além do tempo de aplicação do estímulo.
Os aferentes A-delta estão relacionados à dor primária ou epicrítica e, os aferentes
C com a dor secundária ou protopática.
O trato de Lissauer é comporto de fibras amielínicas e de menor número de fibras
mielinizadas. As fibras originam-se das vias aferentes primárias e das projeções axonais
dos neurônios localizados no CPME. Nesse trato predomina numericamente os aferentes
primários. Nesta estrutura, as fibras aferentes nociceptivas com projeção rostral (frontal)
se deslocam lateralmente e as caudais medialmente. Na porção interna deste trato há
predomínio das fibras mielínicas finas e amielínicas que se projetam no CPME e, na
porção externa, predominam as fibras inter-segmentares. oriundas principalmente da
substância gelatinosa da medula espinal.
A secção da porção medial do trato de Lissauer causa aumento do campo
receptivo das unidades nociceptivas do CPME, e a secção da sua porção lateral causa
redução do campo. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Os aferentes primários A-delta formam plexos transversais sobre a superfície do
CPME e, nas porções profundas são orientadas longitudinalmente.
As fibras aferentes C terminam exclusivamente nas lâminas superficiais do CPME
como um plexo longitudinal ou como feixes originados sagitalmente. 
Os aferentes primários A-beta e A-delta veiculam a informação dos receptores de
baixo limiar das estruturas superficiais e compõem o trato de Lissauer, dividindo-se em
rostrais e caudais, e dão origem a colaterais que penetram na porção medial do CPME e
alcançam as lâminas intermediárias e profundas dessa estrutura.
O CPME, além de coletar informações transmitidas pelos aferentes primários,
contêm interneurônios que interferem no processamento das informações sensitivas,
inibindo ou facilitando a transmissão dos potenciais veiculados pelos aferentes primários
para os sistemas deprojeções suprassegmentares. Além das aferências originadas dos
nervos periféricos, recebem projeções originadas no córtex cerebral, nas estruturas
subcorticais e no tronco encefálico, que participam do mecanismo de modulação
segmentar da atividade sensitiva.
O CPME se localiza atrás do canal central da medula espinhal e é dividido em
lâminas de acordo com a morfologia celular, bioquímica das unidades celulares, atividade
celular frente a estímulos diferentes naturezas ou função das fibras de projeção
suprassegmentares que origina. Rexed dividiu a substância cinzenta da medula espinhal
em 10 lâminas, de acordo com o padrão arquitetônico de suas unidade celulares. O
CPME corresponde às 6 primeiras lâminas da organização proposta por Rexed. As
porções proximais do organismo estão representadas lateralmente e as distais,
medialmente.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Lâmina I ou lâmina marginal de Waldeyer – constituída de uma camada delgada
de células localizadas no ápice do CPME. Feixes de axônios mielinizados
penetram-na, gerando aspecto esponjoso ou reticular, composta por neurônios
grandes e por maior número de células de pequenas dimensões, células
dispostas transversalmente e os dendritos orientados longitudinalmente no
plano mediolateral. Células grandes com dendritos longos, e poucas
arborizações, que permanecem na mesma lâmina ou projetam-se
profundamente na lâmina II. Neurônios da lâmina I recebem aferências do plexo
marginal e do trato de Lissauer, que se projetam na porção proximal dos
dentritos e no corpo celular das células grandes. Os aferentes primários,
constituídos por fibras finas, fazem sinapse nos dendritos distais. Os aferentes
nociceptivos A-delta projetam-se nesta lâmina. Nela há sinapses de axônios
amielínicos de grosso calibre fazendo contato com dentritos de pequenas e
grandes dimensões, sobre os quais projetam-se terminais axonais delgados.
Essas estruturas são similares aos glomérulos presentes nas lâminas Il e Ill.
Unidades celulares da lâmina I entram na constituição do trato espinotalâmico
contralateral, trato proprioespinal homo e contralateral e trato de Lissauer.
➔ Lâmina II – forma a substância gelatinosa propriamente dita. O padrão
histológico, as características espaciais da árvore dendrítica e os resultados da
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
rizotomia sensitiva demonstram haver aspectos morfológicos diferentes nestas
duas lâminas, o que justifica a distinção de ambas. Está ventralmente à lâmina
I. Células de dimensões menores e mais compactas que as da lâmina III.
Disposição radial e conformação variada. Subdividida em lâmina II interna e
lâmina II externa. Há duas classes importantes de unidades celulares: as
células limítrofes ou em haste, que estão na transição entre a lâmina I e a
lâmina II, e as células em ilha ou células centrais, que estão na porção central
da lâmina ll. As células centrais são numerosas, têm pequenas dimensões e
apresentam muitos dendritos finos que se ramificam entre os lóbulos da
substância gelatinosa, que são devidos à arborização em chama dos colaterais
dos aferentes primários mielinizados grossos que emergem das porções
mediais do funículo posterior e penetram na face ventral da substância
gelatinosa. Os dendritos destes neurônios têm disposição longitudinal e
projetam-se apenas nas unidades neuronais da lâmina II. Um grande número
de fibras mielínicas e amielínicas destaca-se, em ângulo reto, da porção medial
do trato de Lissauer 6 do trato proprioespinal, atravessa a lâmina I e penetra na
face dorsal da substância gelatinosa. Parte destas fibras é constituída pelos
aferentes primários C e A-delta. As fibras C térmicas e nociceptivas se projetam
na divisão externa da lâmina II e as fibras C e A-delta não se projetam na
divisão interna da lâmina II. Colaterais das fibras aferentes primárias de calibre
grosso que entram na constituição dos funículos posteriores, penetram na
porção dorsomedial do CPME e curva-se lateralmente atingindo a substância
gelatinosa, onde se arborizam em chama no plexo transversal e na direção
craniocaudal. A lesão das raízes nervosas resulta em degeneração mais
precoce dos terminais na lâmina II do que na lâmina III. Na lâmina II há
sinapses axodendríticas, axoaxonais e em glomérulos. Os glomérulos, em ME,
consistem de complexas organizações sinápticas axodendríticas e axoaxonais.
A porção central do glomérulo é constituída por colaterais em chama das fibras
aferentes de calibre grosso ou das projeções dorsais das células piramidais
presentes nas lâminas profundas do CPME. Contatos sinápticos axoaxonais
com aferentes primários do grupo A ocorrem nesta estrutura. Contatos
dendríticos são observados regularmente, mas em número reduzido, no interior
dos glomérulos. Os glomérulos correspondem a menos de 5% das sinapses da
substância gelatinosa mas tem papel integrativo muito importante. As unidades
celulares da lâmina II projetam-se no trato de Lissauer, fasciculo próprio lateral
e dorsal. lâmina II e lâmina III contralateral. via comissura posterior, e lâminas I,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
III, IV e V homolaterais. Neurônios da lâmina II contêm axônios curtos.
características morfológicas sugestivas das células do tipo II de GoIgi, não
emergem da substância gelatinosa e constituem um sistema axonal intrínseco.
A substância gelatinosa é um sistema fechado, constituído de elementos que
realizam conexões intrínsecas intrassegmentares e transcomissurais e
extrínsecas inter-segmentares. Mediante as projeções que se fazem dos
dendritos apicais dos neurônios das lâminas IV e V, a lâmina II se projeta nas
vias espinorreticulares, espinotalâmicas e nos neurônios do corno anterior da
substância cinzenta da medula espinhal. As células limítrofes são grandes e
semelhantes aos neurônios da lâmina I e dão origem a dendritos que se
projetam anteriormente, lateralmente e tangencialmente na porção superficial
do CPME originando projeções semelhantes aos neurônios da lâmina I
➔ Lâmina III – junto as lâminas IV e V, constituem o núcleo próprio da substância
cinzenta da medula espinal. Os neurônios que a constituem são menos densos
que os da lâmina II contêm pouco citoplasma e orientam-se verticalmente em
relação à superfície do CPME. Os dendritos são mais longos e numerosos e
projetam-se nas células da lâmina I à lâmina V do CPME, e fazem contatos com
os aferentes primários, representados pelos colaterais das fibras de calibre
grosso, projetando-se em chama. Há representação somatotópica nos
neurônios da lâmina III: as regiões dorsais do corpo são representadas na
porção lateral do CPME e as ventrais nas porções mediais. Os aferentes
primários de fino calibre do plexo apical e fibras proprioespinais se projetam nas
porções basais da lâmina III. Nessa lâmina ocorre sinapses axodendríticas,
axossomáticas, axoaxonais e em glomérulo. Os neurônios da lâmina III
parecem ser ativados por estímulos mecânicos de baixo limiar aplicados a
receptores de adaptação rápida ou lenta. As unidades celulares da lâmina Ill se
projetam no trato de Lissauer, tratos proprioespinais e estruturas
intrassegmentares da substância gelatinosa.
➔ Lâmina IV – maior das lâminas do CPME, com limites precisos e aspecto
heterogêneo. Alguns neurônios de sua composição são grandes, apresentam
dendritos dorsais com disposição espacial cônica, dendritosventrais,
frequentemente únicos e longos. Contém também células estelares pequenas.
Recebe aferências de fibras de calibre grosso, que se projetam nos corpos
celulares e em chama, nos dendritos e de fibras finas ativadas por receptores
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
mecânicos de velocidade de adaptação rápida ou lenta. Os neurônios da lâmina
IV recebem aferências oriundas do trato corticoespinal e do fascículo
cornocomissural e dão origem a fibras que trafegam pela substância branca
lateral e dirigem-se para o núcleo cervical lateral, constituindo o trato
espinocervical homolateral, e fibras que entram na constituição do trato
espinotalâmico. Dendritos dos neurônios da lâmina IV se projetam na
substância gelatinosa, sendo esta via importante para a transferência das
informações da substância gelatinosa para outras unidades da medula espinhal.
As projeções dorsais das células da lâmina IV que alcançam a substância
gelatinosa são constituídas por dendritos dos glomérulos ao redor do botão
central. Os aferentes primários exteroceptivos originam-se na porção dorsal dos
funículos posteriores e constituem o plexo longitudinal aferente. Os campos
receptivos dos neurônios com que fazem sinapse são pequenos, alguns
polimodais e outros específicos. O plexo longitudinal localiza-se nas lâminas III
e II, talvez na porção posterior da lâmina V e ramifica-se na lâmina VI. Os
aferentes da lâmina IV projetam-se principalmente nos dentritos dorsais que
alcançam a substância gelatinosa. As vias corticoespinais projetam-se nos
dendritos mediais. Há aferências oriundas dos feixes comissurais da substância
branca adjacente e do CPME contralateral, assim como de colaterais dos
aferentes primários. Os plexos longitudinais são constituídos de aferentes
primários ou de colaterais de interneurônios. A organização sináptica da lâmina
IV é semelhante à das laminas V e Vl, tendo as sinapses axossomaticas,
axodendriticas e axoaxonais. Não existem glomérulos nesta lamina.
➔ Lâmina V – corresponde ao colo do CPME. O terço lateral tem aspecto reticular
e dois terços mediais são mais claros. Nesta lâmina, há menor densidade de
axônios mielinizados. A porção lateral é reticulada, devido à presença de fibras
mielinizadas. Os dendritos e seus neuronios tem disposição dorsoventral e
mediolateral; poucos apresentam disposição longitudinal. Recebe fibras
mielinicas A-delta originadas do tegumento, das vísceras, das estruturas
musculares e do plexo longitudinal. A porção medial recebe aferências de fibras
grossas, que aí se projetam sem distribuição somatotópica. Recebe também
aferências da lâmina IV, das vias corticoespinais motoras e sensitivas,
rubroespinais, tetoespinais e retículo-espinais. As projeções caudais fazem-se
via sinapses axodendriticas e axossomáticas. Em virtude da intensa
convergência das informações periféricas e do grande número de neurônios
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
multimodais nesta lâmina, admite- se que o fenômeno da dor referida seja aí
processado. Os neurônios da lâmina V dão origem a fibras que entram na
constituição do trato espinotalâmico contralateral, trato espinocewical
homolateral e trato do funículo posterior homo e contralateral '°°. Alguns axônios
dos neurônios mediais da lâmina V originam colaterais próximos ao corpo
celular que podem alcançar as lâminas Il, III e IV. com função possivelmente
semelhante àquela das células do tipo II de Golgi.
➔ Lâmina VI – está presente apenas nos segmentos cervicais e Iombossacrais da
medula espinal. Dividida em porção media e lateral. Contém menor número de
neurônios que a lâmina V. Os dendritos dispõem-se mediolateral e
dorsoventralmente, são longos, pouco ramificados e bastante disperso. Os
neurônios recebem projeções de aferentes primários de grosso calibre do tipo
Ia e Ib, que veiculam informações proprioceptivas e aferências de sistemas
rostro-caudais. Os neurônios da lâmina VI originam projeções para o trato
espinotalâmico contralateral, trato espinocervical e trato próprio-espinal. As
unidades celulares da porção medial da lâmina VI originam projeções para as
lâminas I\/, V e VII e colaterais recorrentes próximos aos corpos celulares que
lhes dão origem.
Além das unidades que compõem o CPME, os aferentes primários nociceptivos
alcançam também os neurônios motores presentes no corno anterior da medula espinal e
neurônios da coluna intermediolateral”.
Portanto, os aferentes primários do grupo A-delta formam um plexo transversal
sobre a superficie do CPME, projetam-se nas porções profundas da lâmina I e originam
colaterais para porções externas da lâmina Il.
 O aferentes primários do grupo C terminam no plexo longitudinal sobre a lâmina I
ou como feixes orientados sagitalmente.
Os aferentes primários A-beta e A-delta dividem-se em ramos rostrais e caudais no
trato de Lissauer e originam colaterais, que penetram na porção medial do CPME,
alcançam as lâminas IV, V, VI e IX e recorrem, para terminar nas lâminas Ill e II; na lâmina
III terminam em arborizações em chama. Os aferentes primários A-beta fazem sinapses
simples com dendritos ou com arranjo glomerular. Os aferentes oriundos dos folículos
pilosos fazem contato direto com terminais contendo ácido glutâmico, o que sugere serem
responsáveis pela inibição pré-sináptica, via GABA. Os aferentes primários A-delta se
projetam nas lâminas I, II e V e os aferentes C, nas lâminas I e II. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Os neurônios da lâmina IV reagem à estimulação mecânica de baixo limiar e os da
lâmina V, à estimulação de receptores mecânicos de baixo e alto limiares. Os neurônios
da lâmina III reagem à estimulação de mecanoceptores de baixo Iimiar. 
No CPME existe organização somatotópica dos aferentes primários. As regiões
proximais do corpo estão representadas lateralmente e as distais, medialmente, nas
lâminas do CPME. Existem neurônios nociceptivos específicos na lâmina I e na
substância gelatinosa. As lâminas Ill e IV não recebem aferências viscerais e musculares,
o que sugere haver estratificação das projeções medulares dos aferentes cutâneos e das
estruturas profundas. 
 A divisão citoarquitetônica de Rexed não apresenta significado funcional, pois os
neurônios apresentam árvores dendríticas muito extensas, não existe relação entre a
forma das células e sua funçao e vários neurotransmissores estão envolvidos na fisiologia
do CPME, atuando, muito deles, em pontos distantes do local em que são liberados. Além
disso, vários sistemas neuronais se projetam em diferentes sítios do CPME.
Mais de uma dezena de neuropéptides foram identificados nos gânglios das raízes
sensitivas e nos aferentes primários. incluindo entre eles:
➔ SP, 
➔ Substância K, 
➔ Octapeptídio-colecistoquina, 
➔ Somatostatina, 
➔ PGRC,
➔ Peptidio vaso-ativo intestinal (PVI), 
➔ Dinorfina,
➔ Encefalinas, 
➔ Fator de liberação de corticotrofina,
➔ Arginina. 
➔ Vasopressina, 
➔ Oxitocina, 
➔ Peptidio Iiberador de gastrina, 
➔ Bombesina, 
➔ Angiotensina II, a galanina
➔ Fator de crescimento do fibrobIasto, 
Além de aminoácidos, como os ácidos glutâmico e aspártico; aminas como a 5-HT
e a dopamina alem da tirosina e a adenosina. Alguns dos neurotransmissores dos
aferentes primários apresentam precursores similares e muitos deles estão presentes nas
mesmas vesículas das terminações nervosas. Os principais neurotransmissores
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
excitatórios dosaferentes primários são o glutamato e o ATP. A maioria dos
neurotransmissores é produzida nos corpos celulares dos gânglios sensitivos. Cerca de
10% dos neutrotransmissores são transportados, ao longo da raiz proximal, para as suas
terminações nas lâminas do CPME e cerca de 80% distalmente.
Os aminoácidos e outras substâncias excitatórias com ação rápida são liberados
junto com neuropéptides de ação lenta, pelas mesmas terminações nervosas aferentes
no CPME. Esses neurotransmissores se difundem facilmente no tecido nervoso e no
líquido cefaloraquidiano, podendo atuar em pontos distantes daqueles em que foram
liberados. A existência de muitos neurotransmissores está relacionada com a codificação
do estímulo nociceptivo perférico. Assim sendo, a atuação simultânea de vários péptides e
aminoácidos é necessária para ocorrer transmissão adequada de uma determinada
modalidade sensorial. É provável que os mesmos neurotransmissores relacionados a
nocicepção estejam envolvidos também na transmissão de informações não nocivas.
Além da sua ação como neurotransmissores, os péptides tem ação neuromodulatória,
modificando a sensibilidade dos receptores de medula espinhal aos neurotransmissores
rápidos ou alterando sua liberação pré-sinaptica. .Assim foi observada a liberaçao de SP
frente a estimulos aplicados aos nociceptores mecanicos e receptores polimodais e de
somatostatina, frente a estimulaçao termica nociceptiva.
A SP e a neurocinina tem os mesmos precursores e são liberadas frente a
estímulos similares e atuem em receptores distintos nos neurônios de medula espinal.
 A SP e o PGRC facilitam a transmissão da informação dos aferentes primários
para os neurônios do CPME. A estimulação mecânica dos gânglios e das raízes nervosas
aumenta a concentração da SP nos corpos celulares dos gânglios das raízes sensitivas e
na substância gelatinosa CPME
 O PGRC é encontrado nas lâminas I e ll do CPME e, além de atuar nos neurônios
do CPME, ativa a endopeptidase que sintetiza a SP. 
 A somatostatina é liberada por estímulos térmicos e participa de transmissão
nociceptiva e inflamatória, exerce atividade inibitória nas células das lâminas I, Il, e V do
CPME e potencializa a ação da SP.
 O PVI está presente no trato de Lissauer, nas lâminas I, V, VII e X do CPME e nos
aferentes primários nociceptivos, principalmente oriundos da região sacral; parece estar
envolvido no mecanismo de aferência nociceptiva visceral, e está relacionado à
nocicepção visceral via AMPc e apresenta atividade trófica. Uma vez que melhora a
perfusão sanguínea, causa glicogenólise e aumenta a sobrevida neuronal. Esta aumenta
nos gânglios das raízes sensitivas, em áreas da medula espinal em que outros
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
neuropeptídeos são depletados após neuropatias periféricas e participa da reorganização
do sistema nervoso lesado; parece ter efeito na desmielinização óssea.
O NPY tem atividade inibitória. A galanina exerce efeito trófico na hipófise, inibe a
transmissão sináptica no CPME, contrapõem-se ao efeito da SP, do PVI e da PGRC e
potencializa o efeito da morfina, evento revertido pela naloxona e potencializado pelos
antagonistas das taquicininas. A colecistocinina exerce atividade antagonista sobre os
neurotransmissores morfínicos. 
 O ácido glutâmico está presente na lâmina I e na substância gelatinosa sendo o
aminoácido excitatório dos aferentes primários de grande diâmetro e amielínicos.
 Nos neurônios do CPME, há um receptor para cada neuropeptídio; cada peptídio
pode acionar vários subtipos de receptores. O NPY apresenta seis receptores e a
somatostatina, cinco. Há maior concentração de receptores de SP nas lâminas I, ll e X e
de neurocinina A nas lâminas III e IV da medula espinal; e de receptores de bombesina
com atividade despolarizante na substância gelatinosa e do NPY-I, na profundidade da
lâmina II. 
Os neuropeptídeos são mensageiros atuam em receptores acoplados à proteína G,
com sete segmentos nas membranas neuronais. Virtualmente todos os neuropeptídeos
ocorrem nos neurônios, que também contêm outros neurotransmissores, como a
acetilcolina, 5 HT e GABA. Os neuropeptídeos não atuam apenas como moléculas
mensageiras, pois talvez atuem como agentes tróficos de longa duração. 
 A SP exerce atividade excitatória sobre grande variedade de células multimodais
do CPME. Parece que tanto atividade excitatória quanto inibitória ocorrem por ação da
somatostatina, Há receptores de bombesina com atividade despolarizante na substancia
gelatinosa.
Estímulos nociceptivos aplicados sobre os aferentes primários amielínicos
produzem atividade prolongada ampliam o campo receptivo dos neurônios do CPME. Há
grande densidade de projeção dos aferentes nociceptivos nas lâminas I, II e V do CPME.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Os aferentes nociceptivos polimodais não apresentam atividade espontânea, sendo
necessário sensibilização por mediadores da inflamação, quando, então, passam a
apresentar atividade espontânea e despolarizam prolongadamente os neurônios no
CPME. Estímulos leves e moderados liberam pequena quantidade de ácido glutâmico e
de SP, que despolarizam a membrana neuronal e geram sensação dolorosa momentânea.
Quando a estimulação é intensa e prolongada, há sensibilização dos neurônios do CPME
via vários mecanismos. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A atividade dos aferentes nociceptivos C, mas naoide outras fibras, promove
somação temporal de estímulos, devido à liberação de neurotransmissores que ativam os
receptores metabotrópicos e ionotrópicos dos neurônios do CPM E. A sensibilização
depende da atuação dos aminoácidos (ácido glutâmico, ácido aspártico) e das
taquicininas (SP). Os receptores AMPA (ativados pelo ácido 2-amino-S-'hidroxi-5-metil-4-
isoxasole-propiônico) e o cainato são acionados imediatamente após a liberação de
aminoácidos excitatório; e estão envolvidos no mecanismo de localização têmporo-
espacial e na quantificação da dor. 
 O glutamato ativa os receptores AMPA, resultando em influxo de Na+, K+ e Ca+2
para o interior do neurônio e despolarização rápida da membrana neuronal, durante curto
período de tempo. Alguns segundos após o estímulo, ocorre ativação dos receptores
NMDA (ativados pelo N-metil-D-aspartato), que propicia influxo citoplasmático neuronal de
Ca+2 acoplado a influxo de Na+ e efluxo de K+. 
 Os receptores NMDA são canais iônicos operacionalizados por mecanismos
dependentes de voltagem, ativados por aminoácidos e modulados por neuropéptides (SP)
e atuam centenas de milissegundos após a chegada dos estímulos. Para o receptor
NMDA ser operacionalizado, é necessário a presença de glicina e de glutamato. O
receptor NMDA normalmente mantém-se inativo, mesmo na presença de glutamato,
porque o seu canal é parcialmente bloqueado pelo Mg+2.
A ativação dos receptores de NMDA e a liberação do glutamato despolarizam
parcialmente a membrana neuronal e reduzem o bloqueio do receptor pelo Mg+2,
possibilitando a penetração de íons Ca+2 interior do citoplasma. Em conseqüência, há
despolarização prolongada e deslocamento do Mg+2 do receptor NMDA, permitindo a ação
do glutamato. O glutamato ativa receptores metabotrópicos, incluindo o ACPD
(aminociclopentano-1,3-decarboxilato) do que resulta a ativação da fosforilase-C. que
promove a formação dos segundos-mensageiros, trifosfato de inositol (TPIB) e diacil-
glicerol (DAG). A DAG estimula a translocação da proteinocinase (PKC) paraas
membranas celulares. O TPI3 libera os íons Ca” das reservas intracelulares
(microssomais) e acarreta formação de PGs e de ácido araquidônico. A SP estimula a
síntese de TPIB e ativa os canais de Ca* dependentes de voltagem. Os canais de Ca +2
dependentes de voltagem ativados, aumentam a penetração de Ca+2 no interior do
neurônio. O aumento da concentração de Ca+2 intraneural ocorre alguns minutos após
vários estímulos nociceptivos. Os íons Ca+2` extracelulares somam-se aos íons Ca+2 das
reservas intracelulares e atuam como segundos-mensageiros, desencadeando a síntese
do AMP e a ativação de fosfolipase A2 e da proteinocinase CPKC ligada à membrana dos
neurônios nas lâminas superficiais do CMPE e geram o fenômeno da despolarização
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
lenta, que mantém o wind up. Disto resulta fosforilação das membranas neuronais, que se
tornam hiperexcitáveis.
Ocorre também ativação da sintetase de óxido nítrico. Este aumenta o fluxo
sanguíneo, relaciona-se com a regeneração nervosa, com a transmissão da informação
nociceptiva nos neurônios do CPME e com a manutenção da atividade neuronal após a
axonotomia. O NO escoa do interior dos neurônios para o interstício e acarreta liberação
de maior quantidade de neurotransmissores excitatórios dos aferentes primários,
fenômeno que resulta em estados hiperalgésicos de curta duração. Como consequência,
há liberação do glutamato, que gera excessiva despolarização pós-sináptica e resulta em
feedback positivo. A PGE escoa pela membrana neuronal e autoexcita os neurônios. 
 A PKC modifica a estabilidade das membranas neuronais e aumenta a
sensibilidade do receptor NMDA, por remover o Mg” dos canais do receptor NMDA. A
ativação mantida e o aumento da sensibilidade do receptor NMDA resultam em
sensibilização e, consequentemente, em aumento do campo receptivo dos neurônios
multimodais do CPME aos estímulos mecânicos. A PKC ativa os marcadores dos proto-
oncogenes e aumenta a formação de genes imediatos. Os produtos proteicos dos genes
imediatos atuam como terceiros mensageiros (papel transcricional) e modificam a
expressão de outros genes, resultando na síntese de RNA mensageiro envolvido na
geração de novos canais proteicos, fatores de crescimento, neuropeptídeos e enzimas
que alteram prolongadamente a atividade da membrana neuronal. 
 A ativação da PKC é, portanto, condição crítica para a sensibilização neuronal e
hiperalgesia. Estes genes, ativados, podem ser facilmente acionados e transformar a dor
temporária em dor permanente. A somação temporal induzida lentamente gera
despolarização contínua e atividade neuronal espontânea e prolongada (wind-up) e
exagera as reações aos estímulos mecânicos e térmicos, pois os potenciais de membrana
são próximos aos Iimiares dos potenciais de ação. O wind-up constitui a fase inicial dos
processos sinápticos e celulares que geram a sensibilização central. Como consequência,
os campos receptivos dos neurônios expandem-se devido à maior efetividade das
sinapses, do que resulta ampliação da área de dor e instalação de hiperalgesia
secundária (redução do limiar ao estímulo mecânico nociceptivo em áreas distantes das
lesões), alodínea mecânica secundária (percepção da sensação dolorosa deflagrada por
estímulos que não apresentam magnitude para fazê-lo e dor referida secundária
(sensação de dor em áreas distantes daquela que sofreu agressão).
 O campo receptivo para os estímulos dolorosos se torna maior que para estímulos
de outras naturezas. A dor referida é devida À projeção, facilitação e somação, facilitação
de estímulos em neurônios comuns e sensibilizados da lâmina V do CPME. A
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
sensibilização neuronal ocorre também nos núcleos talâmicos e nas estruturas do sistema
límbico. 
Os neurônios da medula espinal participam de reflexos motores e autonômicas
segmentares. O acionamento das unidades da coluna intermediolateral da medula espinal
ativa os neurônios autonômicas simpáticos regionais, estes acarretam aumento da
resistência vascular periférica e de vários órgãos, retenção urinária e alentecimento do
trânsito intestinal. 
 A ativação das unidades neuronais da ponta anterior da substância cinzenta da
medula espinal é causa de hipertonia muscular, que modifica o reflexo de flexão e gera
aumento do tônus muscular, com a consequente redução da expansibilidade da caixa
torácica e indução de espasmos musculares que resultam em isquemia muscular, em
anormalidades posturais e em síndrome dolorosa miofacial.
Alguns neurônios do CPME que dão origem aos tratos espinotalâmicos e
espinorreticulares são nociceptivos específicos e reagem exclusivamente à estimulação
dolorosa intensa e recebem projeções nociceptivas dos aferentes primários. Outros são
de grande espectro de ação e recebem contato sinápticos de aferentes mecânicos de
baixo limiar, assim como de aferentes nociceptivos. A dinâmica da atividade dos neurônios
no CPME permite que estimulos sejam percebidos como dolorosos e não-dolorosos,
mesmo quando processados nas mesmas unidades celulares. 
O CPME contém também interneurônios que inibem ou facilitam a transmissão dos
potenciais veiculados pelos aferentes primários para os sistemas de projeção
suprassegmentares e recebe aferências de outros segmentos espinais, córtex cerebral,
estruturas subcorticais e tronco encefálico, que participam do mecanismo de modulação
da atividade sensitiva.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
 A transição entre os estados dolorosos agudos e crônicos é causada pela
sequência de eventos: ativação dos receptores NMDA pelo glutamato, ativação de outros
receptores pós-sinápticos, acumulo de Ca+2 intracelular, lenta despolarização, wind-up,
ativação dos mensageiros intracelulares que sensibilizam os receptores NMDA,
sensibilização central, ativação dos genes pelo Ca+2, alterações sinápticas e celulares,
sensibilização neuronal aos estímulos nociceptivos e não-nociceptivos, aumento da
atividade espontânea, expansão dos campos receptivos, hiperalgesia, alodínea e dor
espontânea.
A transferência das informações nociceptivas da medula espinal para as estruturas
encefálicas é feita por vários sistemas neuronais compostos de fibras longas, tais como
os tratos espinotalâmicos, espinorreticular, espinomesencefálico, espinocervical, pós-
sináptico do funículo posterior e intracornual. O maior contingente de tratos caudo-rostrais
envolvidos com a nocicepção está presente no quadrante anterior da medula espinhal. As
fibras nervosas aí presentes são geralmente mielínicas e 50% delas são de pequeno
calibre. 
As fibras do trato espinotalâmico se originam nas lâminas I e V, lâminas I e IV e
lâminas I, IV, V. Vl, Vll do CPME. Há um maior destaque foi dado ao papel dos neurônios
situados nas lâminas Vl, Vll e Vlll, ativados por células internunciais presentes no CPME,
como locais de origem de fibras espinotalâmicas. O maior contingente dessas fibras, após
sua emergência, cruza a linha mediana na comissura branca anterior e desloca-se
rostralmente pelo quadrante ântero-lateral oposto da medula espinal. A maioria das fibras
do trato espinotalâmico veicula estímulos dolorosos e não-dolorosos, havendo pequeno
número de fibras nociceptivas específicas.
Devido ao mecanismo de convergência, que ocorre no CPME, há menor número
de fibras no trato espinotalâmico do que nos aferentes nociceptivos primários. Cerca de
dois terços das células que dão origem aos tratos espinotalâmicos responde à
estimulaçãonociva. 
Algumas fibras são ativadas rapidamente por estímulos nocivos intensos e outras
reagem lentamente. No ser humano, as fibras do trato espinotalâmico se projetam nos
núcleos do complexo ventrobasal, núcleo centrolateral e núcleos intralaminares do
tálamo. Apenas 20 a 30% das fibras do trato espinotalâmico alcançam os núcleos do
complexo ventrobasal do tálamo nos primatas. Os colaterais do trato espinotalâmico se
projetam na formação reticular do bulbo, ponte e mesencéfalo, incluindo os núcleos
gigantonuclear, paragigantocelular e substância cinzenta periaquedutal mesencefálica.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
As fibras do trato espinotalâmico se originam das lâminas VII e VII da substância
cinzenta da medula espinhal. Se originem das lâminas VII e VIII da substância cinzenta da
medula espinal. Ha fibras espinorreticulares homo e contralaterais na medula espinhaI.
Aquelas que se projetam no núcleo gigantocelular e no tegmento pontino lateral estão
relacionadas com o mecanismo da nocicepção. Colaterais do trato espinorreticular
projetam-se também no núcleo subcerúleo ventral e dorsal. Dos núcleos de formação
reticular ativados pelos tratos espinorreticulares, a informação é transferida para os
núcleos intralaminares do talamo, talamo ventral e hipotálamo. As células de origem do
trato espinorreticular são ativadas por estímulos nocivos e não-nocivos, superficiais e
profundos.
Talvez o sistema espinorreticular não seja fundamental para o processamento
sensitivo discriminativo, pois parece estar envolvido com o fenômeno de despertar e
contribui para a ocorrência das manifestações emocionais, afetivas e neurovegetativas
relacionados à dor. Participa também do mecanismo de regulação das vias nociceptivas
segmentares, por meio de sistemas rostro-caudais originados na formação reticular do
tronco encefálico. 
 As fibras do trato espinomesencefálico se originan nos neurônios nas lâminas I e V
e, menos densamente nas lâminas vizinhas e se projetam na formação reticular
mesencefálica, incluindo subnúcelo lateral da substância cinzenta periaqüedutal e o teto
mesencefálico. A maior parte das fibras do trato espinomesencefálico é contralateral à sua
origem na medula espinhal. A sua lesão reduz as respostas nociceptivas.
Tratos de fibras presentes nos quadrantes posteriores da medula espinal
participam também da condução da informação nociceptiva no homem e nos animais. No
trato espinocervical e no trato pós-sináptico dos funículos posteriores, há fibras que
reagem à estimulação nociceptiva e outras a estímulos nociceptivos e não-nociceptivos.
As fibras do trato espinocervical originam-se nas lâminas I III e IV do CPME e projetam-
se, via quadrante lateral homolateral da medula espinal, no núcleo cervical lateral onde
fazem sinapses com neurônios que originam fibras que cruzam a linha média e projetam-
se no complexo ventrobasal do tálamo, formação reticular do tronco encefálico e
diencéfalo. O trato pós-sináptico do funículo posterior se origina nas laminas V e VI ou III,
IV e V2 do CPME e é somatotopicamente organizado.
Nos núcleos talâmicos, há unidades celulares que respondem à estimulação
nociceptiva e não-nociceptiva. As vias nociceptivas discriminativas do trato espinotalâmico
projetam-se no complexo ventrobasal, no grupamento nuclear posterior, núcleos
intralaminares e núcleo submédio do tálamo e, as vias espino-reticulotalâmicas, nos
núcleos centromediano, centrolateral e parafascicular do tálamo e, porção magnocelular
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
do corpo geniculado medial84"4°. Os campos receptivos das unidades celulares talâmicas
envolvidas na nocicepção, em geral, são bastante amplos, frequentemente bilaterais, e
comumente, multimodais.
 No complexo ventrobasal do tálamo, há organização somatotópica bem definida e
suas unidades celulares projetam-se, com organização somatotópica, no córtex sensitivo
SI e SII. Neurônios do núcleo ventral posterolateral projetam-se também no córtex
orbitário. 
Unidades celulares do núcleo centromediano, parafascicular e núcleos
intralaminares reagem a estímulos nocivos e não-nocivos, apresentam grandes campos
receptivos e recebem aferências bilaterais. A projeção para o estriado e córtex pré-motor
sugere que esses núcleos estejam relacionados à reação motora envolvida no
mecanismo de defesa aos estímulos nociceptivos.
Aferentes espinais e do núcleo caudal do complexo espinal trigeminal projetam-se
no núcleo submédio do tálamo medial. Há projeções desse núcleo para o córtex fronto-
orbitário, porção basomedial da amígdala e áreas de associação do córtex frontal,
occipital e temporal.
Cerca de 50% a 80% dos neurônios do núcleo gigantocelular reagem à
estimulação nociva principalmente recrutada por fibras. Alguns de seus neurônios reagem
à estimulação nociva apenas e outros a estímulos nocivos e não-nocivos. Suas células
apresentam atividade excitatória e inibitória e grande campos receptivos e originam libras
que compõem o trato retículo-espinal e projeções rostrais para os núcleos centromediano
e parafascicular do tálamo.
Na formação reticular mensencefálica há neurônios que reagem à estimulação das
vias nociceptivas do tálamo e que parecem estar envolvidos com os mecanismos
nociceptivos. Projeções reticulotalâmicas exercem atividade e ini itoria sobre os nucleos
do complexo ventrobasal talâmico. A via espinomesencefalotalamica atua elevando a
inibição tônica sobre o complexo ventrobasal do tálamo. A área pontina parabraquial
participa também de alguns aspectos do processamento nociceptivo, uma vez que recebe
aferências da lâmina I da medula espinhal e origina fibras que se projetam na amígdala e,
provavelmente, no tálamo. Esta via parece participar dos aspectos emocionais
relacionados à dor.
As estruturas que compõem o sistema límbico recebem aferências do núcleo
ventral anterior, formação reticular do tronco encefálico e núcleos posteriores do tálamo.
O hipotálamo recebe aferências da formação reticular mesencefálica, núcleo ventral
anterior do tálamo e córtex frontal. Poucos neurônios da área sensitiva principal
respondem à estimulação nociva. Na porção posterior da área SII há neurônios
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
multimodais que reagem à estimulação nociceptiva, apresentam grandes campos
receptivos e são ativados por estímulos bilaterais. Na área Ms1, há neurônios que reagem
a estímulos menos específicos. Nas áreas de associação fronto-orbitárias há neurônios
multimodais que respondem a estímulos nocivos e não nocivos. O núcleo se projeta no
córtex cerebral via núcleo ventrolateral, ventromedial, ventral anterior e dos núcleos da
linha média. Os núcleos da linha média se projetam no córtex cerebral via núcleo dorsal
anterior do tálamo. O grupamento nuclear talâmico posterior se projeta na área SII. A
projeção dos núcleos da linha média no complexo ventrobasal do tálamo é inibitório.
Existem conexões recíprocas entre as áreas sensitivas primárias e secundárias
homo e contralaterais entre estas e o córtex motor primário, córtex parietal e estruturas do
sistema límbico. Há conexões entre o núcleo centromediano, grupamento nuclear
posterior do tálamo, estriado e projeções originadas do córtex sensitivo primário para o
complexo ventrobasal, grupamento nuclear posterior, núcleo para fascicular e, talvez,
centromediano do tálamo. A área motora primária se projeta nos núcleostalâmicos
específicos e inespecíficos. O córtex sensitivo secundário se projeta nos núcleos
complexo ventrobasal, grupo nuclear posterior e centromediano. A área motora primária
se projeta nos núcleos talâmicos específicos e inespecíficos. Há projeções do córtex
sensitivo e motor, córtex orbitário e giro temporal superior para a formação reticular do
tronco encefálico do córtex sensitivo primário e motor principal para as estruturas dos
cornos anterior e posterior da medula espinhal e do córtex orbitário para as lâminas
profundas do CPME, que tem atividade excitatória e inibitória. 
 O omplexo espinotalâmico possui a função discriminativa da dor. A projeção via
grupamento nuclear posterior e núcleos intralaminares do tálamo não exerce atividade
discriminativa. As vias que se projetam na formação reticular do tronco encefálico e nas
estruturas do sistema límbico, mediante o trato espinorreticular, estão relacionadas aos
aspectos afetivos e motivacionais associados à nocicepção. A conexão recíproca
existente entre as estruturas da medula espinal, formação reticular do tronco encefálico
tálamo e córtex cerebral possibilita a avaliação dos aspectos qualitativos e quantitativos
dos estímulos nociceptivos.
O complexo nuclear envolvido no processamento da informação exteroceptiva da
face e da cavidade oral é subdividido, citoarquitetonicamente, em núcleos mesencefálico
e principal, localizados rostralmente, e núcleo do trato espinhal do nervo trigêmeo,
localizado caudalmente. A última estrutura foi subdividida, com base na sua composição
celular, em subnúcleo caudal, subnúcleo interpolar e subnúcleo oral. O complexo nuclear
trigeminal espinhal e o núcleo trigeminal principal estão envolvidos na nocicepção facial. A
sensibilidade nociceptiva da face é, principalmente, mas exclusivamente, processada no
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
subnúcleo caudal. Este pode participar da nocicepção mediante outras vias que não a
projeção trigeminotalâmica direta. O núcleo trigeminal rostral recebe fibras ascendentes
do subnúcleo caudal. Aquele, por sua vez, pode modular a atividade do núcleo caudal. A
nocicepção da face deve ser codificada pela somação central de impulsos de muitos
aferentes do complexo nuclear trigeminal.
As fibras de calibre grosso, presentes no nervo trigêmeo, ao penetrarem na ponte,
dividem-se em ramos rostrais, que se destinam aos núcleos principal e mesencefálico, e
ramos caudais que se projetam nos diferentes componentes do complexo trigeminal
descendente. As fibras A fazem sinapses dendríticas e algumas, em glomérulos, nas
estruturas nucleares do complexo trigeminal, que correspondem as lâminas Ill, IV e V do
CPME. 
Os potenciais aferentes de receptores mecânicos de adaptação rápida são
conduzidos por fibras mielínicas finas e alcançam a porção rostral da subdivisão caudal
do núcleo do trato espinal do nervo trigêmeo. Vários colaterais, ao longo dessa via,
projetam-se nas unidades correspondentes as lâminas III, IV e V do CPME. As aferências
musculares, veiculadas pelas fibras A-delta e C, projetam-se na porção distal do
subnúcleo interpolar e nas lâminas I e V da subdivisão caudal do núcleo do trato espinal
do nervo trigêmeo e da medula cervical rostral. As aferências nociceptivas A-delta
projetam-se nas lâminas l, ll, Ill e V da medula cervical. A aferência visceral, veiculada
pelos nervos intermediário, vago e glossofaríngeo, cursa pelo trato espinal do nervo
trigêmeo e projeta-se na subdivisão caudal do complexo nuclear e no núcleo do trato
solitário. Do núcleo caudal do complexo trigeminal, as fibras projetam-se no complexo
ventrobasal contralateral do tálamo e nos núcleos intralaminares. As fibras do núcleo
sensitivo principal projetam-se no complexo ventrobasal homo e contralateral do tálamo.
A atividade dos neurônios do subnúcleo caudal é fundamental no processamento
da dor facial.
Anatomia das vias nociceptivas
Conceitos básicos
➔ Nocicepção – propriedade dos nociceptores de perceber um estímulo
potencialmente lesivo aos tecidos.
➔ Nociceptores – receptores preferencialmente sensíveis a estímulos
nociceptivos. Terminações nervosas livres de fibras A-delta e C do aferente
primário nociceptivo.
➔ Estímulos Nociceptivos – estímulos nocivos que podem lesar os tecidos e
causar, podendo ser térmicos, mecânicos e químicos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Impulsos nociceptivos – potenciais elétricos de ação que são conduzidos da
periferia para o sistema nervoso central.
➔ Aferente primário nociceptivo – neurônio periférico de cadeia de neurônios
que conduz os impulsos nociceptivos da periferia para o sistema nervoso
central.
➔ Fibra nervosa – axônios dos neurônios. As fibras nervosas envolvidas na
conução de impulsos nociceptivos são classificadas em fibras grossas
mielinizadas A-delta e fibras finas não-mielinizadas C.
Os principais mecanismos envolvidos na dor são:
➔ Sensibilização – mecanismos em que os estímulos nociceptivos sensibilizam
os nociceptores (sensibilização periférica) e os impulsos nociceptivos
sensibilizam as sinapses (sensibilização central).
➔ Transdução – capacidade dos nociceptores em transformar estímulos
nociceptivos em impulsos nociceptivos (potencial de ação). Indispensável já que
o neurônio só conhece a linguagem elétrica.
➔ Condução – propagação dos impulsos nociceptios da periferia para o sistema
nervoso central, pelas vias nociceptivas.
➔ Modulação – conjunto de mecanismos que modificam ou alteram os impulsos
nociceptivos. 
➔ Percepção – conjunto de mecanismos centrais que discriminam, interpretam e
decodificam o fenômeno doloroso.
➔ Reação – conjunto de respostas finais à dor, podendo ser somáticas
(voluntárias), reflexas (involuntárias) e psicológicas (sofrimento).
Aferente primário nociceptivo
É o neurônio periférico da transdução e da via de condução periférica dos impulsos
nociceptivos. O corpo celular está na raiz dorsal dos nervos espinhas e no gânglio de
Gasser do 5º nervo craniano (trigêmeo). Seu prolongamento periférico ou longo é
constituído por fibras A-delta e C que se une as demais fibras dos nervos periféricos e
termina na periferia em forma das terminações livres chamadas de nociceptores. Nele hpa
receptores para diversas substâncias algogênicas como histamina, serotonina,
bradicinina, tromboxanos, leucotrienos e prostaglandinas. 
Os nociceptores são divididos em: 
➔ Mecanotermonociceptores A-delta
➔ Mecanonociceptores A-delta de alto limiar
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Nociceptores C polimodais de baixo limiar
➔ Nociceptores C polimodais de alto limiar
Os nociceptores C polimodais de baixo limiar reconhecem e conduzem impulsos
originários de estímulos inócuos. Os nociceptores C polimodais de alto limiar reconhecem
e conduzem impulsos originários de estímulos nocivos que podem lesar os tecidos. Têm
alto limiar de sensibilidade e ausência de acomodação. Só se sensibilizam por estímulos
nocivos aos tecidos.
Seu núcleo produz numerosas substâncias denominadas receptores de membrana
e neurotransmissores excitatórios e inibitórios. Serão citados apenas o receptor opioide e
os neurotransmissores excitatórios chamados de substância P (sP) e glutamato (Glu) que,
após produzidos, caminham pelo prolongamento curot ou central e são colocados no
terminal pré-sináptico. O glutamato é o mais importante neurotransmissor excitatório da
medula espinhal.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Sensibilização periférica
Esse processo se resume nas prostaglandinas reduzirem o limiar desensibilidade
dos nociceptores e deflagrarem o fenômeno da sensibilização periférica. Várias outras
substâncias algogênicas, como bradicinina, histamina, substância P, serotonina, K+, e H+,
são liberadas nos tecidos inflamados, formando o coquetel inflamatório ou sopa
inflamatória, que produz vasodilatação regional e os sinais flogísticos (dor, calor, rubor e
edema), produzindo o fenômeno da hiperalgesia primária, caracterizado pela resposta
aumentada aos estímulos nociceptivos.
Transmissão dos impulsos nociceptivos nas sinapses medulares
Os impulsos nociceptivos chegam ao corno posterior da medula espinhal e
percorrem até a lâmina 5, onde se localizam os neurônios multirreceptivos (células de
projeção, células de transmissão T ou WDRc = wide-dynamic-range cells), que recebem
os impulsos nociceptivos e inócuos provindos da periferia. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Sensibilização central
A sp tem função moduladora e ajusta a sensibilidade da membrana pós-sináptica à
ação do glutamato. O terminal pós-sináptico contém enzimas cálcio-dependentes, que se
encontram inativas porque dependem da presença do cálcio para se tornarem ativas.
Essas principais enzimas são a óxido-nítrico-sintetase, as cicloxigenases e as
fosfolipases. Em uma lesão tecidual, os impulsos nociceptivos repetitivos e intensos
conduzidos pelas fibras C acabam por criar potenciais lentos e elevados no nível
sináptico, os quais fazem com que os receptores NMDA percam seu bloqueia de MG+2,
tornando-se permeáveis à entrada de íons cálcio (Ca+2). Grandes quantidades de íons
Ca+2 penetram através da membrana pós-sináptica e atuam no sistema óxido-nítrico-
sintetase, que produz grandes quantidades de óxido nítrico (NO). O NO récem-produzido
transpõe a membrana pós-sináptica, alcança a fenda sináptica e, como sugundo-
mensageiro, atua na membrana pré-sináptica, estimulando a liberar novas quantidades de
glutamato que vão novamente fixar-se aos receptores de NMDA. Assim é formado um
sistema de retroalimentação. 
A hiperalgesia consiste em uma resposta aumentada, exagerada aos estímulos
nociceptivos. A aloidinia é a resposta dolorosa a um estímulo inócuo, que normalmente
não produz dor.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Vias ascendentes nociceptivas
São compostas principalmente pelos tratos:
➔ Espinotalâmico
➔ Espinorreticular
➔ Espinomesencefálico
➔ Espinocervical
➔ Sistema trigeminal
➔ Via pós-sináptica da coluna dorsal
➔ Espinocervical
➔ Sistema proprioespinal
Entretanto o mais estudado e mais importante é o trato espinotalâmico, cujos
núcleos estão nas lâminas medulares I, IV e V, e é subdividido em dois feixes:
➔ Neoespinotalâmico
➔ Paleoespinotalâmico
O feixe neoespinotalâmico sobe diretamente da medula para os núcleos do tálamo,
onde faz sinapses com neurônios de terceira ordem (III), com fibras que terminam nas
áreas S1 e S2 do córtex somatossensorial (córtex somestésico). Nessas áreas ocorrem o
processamento da percepção, a discriminação e a decodificação têmporo-espacial da dor.
O feixe paleoespinotalâmico termina nos núcleos dorsomedial e central do tálamo,
fazendo sinapses com neurônios de terceira ordem (III), com as fibras alcançando o
córtex frontal, pelo sistema límbico. As interações deste feixe com o sistema límbico e o
córtex frontal respondem por mecanismos de reação à dor e dão origem ao fenômeno
fundamental e mais importante da dor: o sofrimento.
O feixe paleoespinotalâmico não é direto da medula para o tálamo, igual ao
neoespinotalâmico. Várias fibras desse feixe formam colaterais que terminam em várias
estações sinápticas. As principais sinapses feitas em núcleos do tronco cerebral são:
➔ Substância cinzenta periaquedutal (PAG) do mesencéfalo
➔ Substância cinzenta periventricular
➔ Núcleo magno da rafe
➔ Lócus coeruleus
➔ Núcleo gigantocelular
Todos se interconectam para formar fibras descendentes, que, pelo trato
dorsolateral, formam o sistema analgésico central descendente.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Modulação
Nos seres humanos há opioides endógenos que tem relação com os mecanismos
de modulação. Para que sejam entendidos os mecanismos de modulação, é necessário
considerar o importante papel do interneurônio encefalinérgico, localizado no corno
posterior da medula espinhal. 
A modulação ocorre em dois npiveis
➔ Nível segmentar ou medular
➔ Nível supra-segmentar ou supramedular
Modulação segmentar
Envolve a atividade das vias discriminativas de tato, pressão e propriocepção
consiente.
Os nervos sensitivos A-beta chegam na medula e formam um prolongamento longo
e um prolongamento curto, o qual penetra no corno posterior da medula espinhal, fazendo
sinapse com os interneurônios enfecalinérgicos e dinorfinérgicos, com fibras que
conectam a membrana pré-sináptica do aferente primário nociceptivo. 
Os impulsos aferentes conduzidos pelas fibras grossas mielinizadas A-beta inibem,
ao nível do corno posterior da medula espinhal, a transmissão dos impulsos aferentes
nociceptivos conduzidos pelas fibras finas A-delta e C. É o mecanismo de analgesia
produzido por massagem, TENS e acupuntura.
Modulação supra-segmentar
O trato paleoespinotalâmico emite numerosas fibras colaterais, fazendo conexões
sinápticas nos níveis bulbar e mesencefálico, que estão conectados entre si,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Ao estimular a substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo, a mesma produz
encefalinas que agem sobre o núcleo magno da rafe e o locus coeruleus, produzindo
serotonina e noradrenalina. Caminhando pelas fibras serotoninérgicas e noradrenérgicas,
os impulsos descem pelo sistema analgésico central descendente, pelo trato dorsolateral,
estimulando o interneurônio encefalinérgico do corno posterior, para que produza
encefalinas que se acoplam ao receptor opioide da membrana do terminal pré-sináptico
do aferente primário nociceptivo. Isso produz inibição pré-sináptica por hiperpolarização
da membrana do aferente primário, bloqueando a liberação de sP e glutamato para a
fenda sináptica.
Classificação fisiopatológica da dor
➔ Dor nociceptiva – causada pela ativação dos nociceptores e pela transmissão
dos impulsos gerados, que percorrem as vias nociceptivas até as regiões do
sistema nervoso central, onde são interpretados. A dor secundária a agressões
externas (picada de um inseto, fratura de um osso, corte da pele), a dor visceral
(cólica nefrética, apendicite), a neuralgia do trigêmeo, a dor da artrite e da
invasão neoplásica dos ossos são exemplos de dor nociceptiva. Quanto menor
é o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma
estrutura, mais localizada é a dor (somática superficial). Em contrapartida,
quanto maior o número de segmentos medulares, mais difusa é a dor (visceral
e somática profunda). É divida em:
➢ Espontânea – expressa com as mais variadas designações: pontada,
facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, profunda,
vaga, dolorimento. Todas essas denominações sugerem lesão tissular.
➢ Evocada – desencadeada por algumas manobras como: manobra de
Lasegue na ciatalgia, a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa,
obtida pela elevação do membro inferior afetado, estando o indivíduo em
decúbito dorsal, e lavar o rosto e escovar os dentes, nos pacientes com
neuralgia do trigêmeo.
➔ Dor neuropática – desencadeada por algumas manobras como: manobra de
Lasegue na ciatalgia, a dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa, obtida
pela elevação do membroinferior afetado, estando o indivíduo em decúbito
dorsal, e lavar o rosto e escovar os dentes, nos pacientes com neuralgia do
trigêmeo. Tem dois componentes, podendo ser intermitente (decorre da
ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no foco lesional ou por
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
efapse – impulsos motores descendentes cruzam para as vias nociceptivas no
sítio de lesão do sistema nervoso) ou evocada (se deve aos rearranjos
sinápticos decorrentes da desaferentação. A reinervação de células
nociceptivas desaferentadas por aferentes táteis, por exemplo, faria com que a
estimulação tátil, ao ativar neurônios nociceptivos, produzisse uma sensação
dolorosa, desagradável – alodínia). Apresenta-se em três formas: constante
(maioria dos casos), intermitente (frequente em lesões da medula e periféricas)
e evocada (mais da metade dos casos – frequente em SNC e SNP)
➔ Dor mista – decorre dos dois mecanismos anteriores. Ocorre, por exemplo, em
certos casos de dor por neoplasia maligna, quando ela se deve tanto ao
excessivo estímulo dos nociceptores quanto à destruição das fibras
nociceptivas.
➔ Dor psicogênica – toda dor tem um componente emocional associado, o que
varia é sua magnitude. A dor psicogênica, porém, é uma condição inteiramente
distinta, para a qual não há nenhum substrato orgânico, sendo gerada por
mecanismos puramente psíquicos. Não tem localização fixa.
Tipos de dor
➔ Dor somática superficial: é a modalidade de dor nociceptiva decorrente da 
estimulação dos nociceptores do tegumento, bem localizada e apresentar 
qualidade bem distinta, intensidade proporcional ao estímulo.
➔ Dor somática profunda: decorrente da ativação de nociceptores dos 
músculos, fáscias, tendões, ligamentos, articulações. Dor mais difusa que a 
superficial, localização imprecisa, intensidade proporcional ao estímulo
➔ Dor visceral: decorrente da estimulação dos nociceptores viscerais,difusa,de 
difícil localização.Pode ser relacionada com o comprometimento da própria 
viscera,do peritônio ou da pleura parietal,da irritação do diafragama ou do nervo
frênico.
➢ A dor visceral verdadeira tende a se localizar em local próximo ao órgão que
se origina
➢ A dor referida pode ser definida como sensação dolorosa superficial distante
da estrutura profunda
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Dor irradiada: a dor sentida a distância da sua origem porém obrigatoriamente 
em estruturas inervadas pela raiz nervosa do nervo cuja estimulação nóxica é 
responsável pela dor
➔ Dor referida – pode ser definida como uma sensação dolorosa superficial, que
está distante da estrutura profunda (visceral ou somática) cuja estimulação
nóxica é a responsável pela dor.
➔ Dor aguda e crônica – em conformidade com sua distribuição temporal, a dor
pode ser classificada em aguda ou crônica. A dor aguda é uma importantíssima
modalidade sensorial, desempenhando, entre outros, o papel de alerta,
comunicando ao cérebro que algo está errado. A dor crônica é a que persiste
por um período superior ao necessário para a cura de um processo mórbido
ou que está associada a afecções crônicas (câncer, artrite reumatoide,
alterações degenerativas da coluna), ou, ainda, a que decorre de lesão do
sistema nervoso. 
Semiologia da Dor
➔ Localização: refere-se a região que o paciente sente dor
➔ Irradiação: 
➢ Localizada;
➢ Irradiada; pode surgir em decorrência do comprometimento de qualquer raiz
nervosa
➢ Referida;
➔ Qualidade ou caráter: o paciente é solicitado a descrever como sua dor se 
parece e qual sensação/emoção ela lhe traz
➢ Dor evocada: só ocorre mediante provocação
✗ Alodinia: sensação desagradável dolorosa, provacada pela estimulação 
tátil repetitiva de uma área com limiar de excitabilidade aumento (área 
hipoestésica).Presente na dor neuropática(tato da roupa ou lençol.
✗ Hiperpatia: sensação desagradável mais dolorosa que o usual 
provocada pela estimulação noxica repetitiva de uma área com limiar de 
excitabilidade aumentado. Presente na dor neuropática.
✗ Hiperalgesia: respostas exageradas ao estímulo de uma área com limiar
de excitabilidade baixo. Pode ser primaria (ocorre em uma área 
lesionada), ou secundaria (ocorre ao redor da área lesionada)
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➢ Dor espontânea:
✗ Constante: ocorre continuamente podendo variar na sua intensidade, 
mas sem nunca desaparecer completamente. 
✗ Dor intermitente: ocorre episodicamente, sendo sua frequência e 
duração bastante variáveis
➔ Intensidade
➢ Ausência de dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor insuportável 
(muito subjetiva)
➢ Utilização de uma escala analógica visual para avaliar a dor
➔ Duração:
➢ Em caso de uma dor cíclica, registrar a data e a duração de cada episódio 
doloroso 
➢ Dor intermitente: registrar a data do início e a duração media dos episódios 
dolorosos, o número médio 
➢ Dor aguda
➢ Dor crônica
➔ Evolução: acompanhamento das mudanças das características clincas da dor
➔ Relação com funções orgânicas
➔ Fatores desencadeantes ou agravantes
➔ Fatores atenuantes da dor
➔ Manifestações concomitantes
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Avaliação e mensuração da dor na prática médica
A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade
Americana de Dor descrevem a dor como o “quinto” sinal vital, sendo a dor sempre ser
registrada ao mesmo tempo e no mesmo ambiente clínico em que também são avaliados
os outros sinais vitais, quais sejam: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.
Cumpre salientar, entretanto que a dor é sintoma e não sinal; por força de expressões.
utiliza-se o termo sinal para configurá-la. 
A mensuração da dor é importante no ambiente clínico, pois é impossível controlá-
la ou modificá-la apropriadamente sem mensurá-la; sem medida, é difícil determinar-se a
necessidade do tratamento, sua eficácia ou a sua descontinuação. A mensuração
possibilita a determinação dos riscos do tratamento em relação aos danos causados pela
afecção clínica e selecionar o procedimento analgésico melhor e mais seguro. A medida
da dor possibilita examinar a natureza, as origens e os correlatos clínicos da dor, em
função das características emocionais, motivacionais, cognitivas e de personalidade do
doente.
Mensuração da dor
Vários métodos são utilizados para mensurar a percepção e sensação da dor. A dor
não é qualidade simples, única e unidimensional que varia apenas em intensidade, mas
sim, experiência multidimensional que comporta aspectos afetivo-emocionais. Por ser
experiência subjetiva, a dor não pode ser objetivamente determinada por instrumentos
físicos, como os que mensuram o peso, a temperatura, a altura, a pressão sanguínea e o
pulso. Assim não há instrumento padrão que possibilite mensurar de forma objetiva uma
experiência interna, complexa e pessoal.
Os instrumentos unidimensionais são designados para quantificar apenas a
intensidade da dor e são usados frequentemente em hospitais e/ou clínicas para coleta de
informações rápidas, não-invasivas, porém válidas, sobre dor e analgesia. 
Os instrumentos multidimensionais, por outro lado, avaliam e mensuram as
diferentes dimensões da dor a partir de diferentes indicadores de respostas e suas
interações. As principais dimensões avaliadas são a sensitiva, a afetiva e a avaliativa.
Algumas escalas multidimensionais incluem indicadores fisiológicos,
comportamentais, contextuais e auto-registros de alguns aspectos de sua vida pelos
próprios doentes.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Instrumentosunidimensionais
Escala de categoria numérica verbal – para usar a escala de categoria numérica ou
de categoria verbal. solicita-se ao doente classificar a magnitude da percepção ou
sensação da dor, baseando-se em um conjunto de descritores específicos, como, por
exemplo, ausência de dor, dor fraca, dor moderada, dor intensa. Usualmente, o doente lê
a lista de palavras e escolhe a que melhor descreve a intensidade da dor sentida. A
escala numérica consiste de uma série de números que variam de 0 a 10 ou 0 a 100, com
os pontos finais representando a experiência de dor extrema, usualmente denominada de
“nenhuma dor” ou “pior dor possível”, respectivamente. Neste caso, o doente escolhe um
número que melhor representa a intensidade subjetiva da sua dor.
Escala Analógica Visual – frequentemente utilizada para mensurar a dor em
ambientes clínicos, principalmente em unidades de emergência ou em prontos-socorros.
Tipicamente consiste de uma linha de 10 de comprimento com os seus extremos
rotulados como “nenhuma dor” e “pior dor imaginável” ou “dor intolerável”. Os doentes são
instruídos a marcar na linha a indicação da gravidade da dor sentida. Os valores em mm
(ou cm) indicados no verso da escala representam, portanto, a intensidade da dor
percebida. Variações desta escala incluem alinhamentos verticais ou horizontais,
colocação de descritores verbais ao longo da escala e variações nos comprimentos
físicos das escalas. Variantes desta escala, tais como uma régua métrica com diferentes
descritores verbais ou um termômetro da dor, são utilizadas para facilitar o uso e o
escalonamento por parte de diferentes grupos de doentes. Devido à facilidade de uso, a
Escala Analógica Visual é bastante popularizada.
Instrumentos multidimensionais
Escala de descritores diferenciais – Recentemente, técnicas psicofísicas simples,
mas sofisticadas, passaram a ser usadas para avaliar e mensurar a dor clínica e a dor
experimental. A psicofísica frequentemente utiliza procedimentos de estimação de
magnitude e de emparelhamento intermodal para determinar a magnitude relativa, tanto
de diferentes descritores verbais de dor quanto de diferentes estímulos físicos (choque
elétrico, calor radiante. estimulação elétrica na pele ou na polpa dentária) apresentados
pelo clínico ou experimentador. Estes métodos enfatizam julgamentos de razão ou de
proporção de quão intenso é cada estímulo e quaisquer números inteiros.,e mesmo
decimais ou frações, podem ser utilizados para refletirem a magnitude relativa dos
descritores ou dos estímulos apresentados em ordem aleatória. Teoricamente não há
limite inferior ou superior no contínuo das respostas. A Escala de Descritores Diferenciais,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
foi construída dentro deste enfoque da psicofísica, é instrumento multidimensional
especificamente desenvolvido para mensurar a intensidade e componente afetivo-
hedônico dador e com propriedades escalares embasadas na razão. Consiste de duas
formas que medem separadamente as qualidades sensorial (intensidade) e hêdonica
(desprazer) da dor. Ambas consistem de 12 descritores verbais: cada descritor é
centralizado numa escala de 21 pontos com um sinal de menos no extremo inferior e um
sinal de mais no extremo superior. Os doentes devem julgar a magnitude da intensidade
sensitiva ou do desprazer da dor que experienciam. A magnitude da dor percebida em
relação a cada descritor é assinalada um escore de 0 (sinal negativo) ou de 20 (sinal
positivo). O escore de 10 representa a intensidade da dor ou do desprazer igual à
magnitude implicada pelo descritor. Escores médios podem ser obtidos tanto para a
dimensão de intensidade quanto para a do desprazer da dor, calculando-se os escores
dos doentes em cada forma composta pelos doze itens.
Questionário McGill de avaliação da dor – A premissa básica subjacente a este
questionário ou inventário multidimensional de avaliação da dor é que os aspectos
sensitivos, afetivos e avaliativos são refletidos na linguagem usada para descrever a
experiência dolorosa. O questionário foi elaborado inicialmente a partir de uma lista de I02
palavras que foram avaliadas por um grupo de estudantes universitários das áreas da
saúde, instruídos para agruparem aquelas palavras que descreviam aspectos similares da
experiência dolorosa. Ulteriormente, foram selecionadas 78 palavras que os estudantes
mais frequentemente agruparam. Isto resultou em I 6 subgrupos que foram rotulados e
classificados segundo as dimensões: sensitivas (IO subgrupos), afetiva (5 subgrupos) e
avaliativa (um subgrupo). Quatro outros subgrupos de palavras foram considerados como
mistos por não se enquadrarem em qualquer dimensão anterior. Ulteriormente, grupos de
médicos, de doentes e de estudantes foram solicitados a assinalar um escore que
refletisse a intensidade de cada palavra segundo escala de categoria numérica que
variava de uma dor mínima (ou suave) a uma dor intolerável (excruciante). Verificou-se
que várias palavras em cada subgrupo pareciam ter as mesmas relações de intensidade
relativa em todas as três dimensões principais. Devido ao alto grau de concordância
quanto às relações de intensidade entre os diferentes descritores de dor para doentes
oriundos de diferentes contextos culturais, socioeconômicos e educacionais, este
questionário passou a ser empregado como instrumento experimental para análise dos
efeitos de vários procedimentos e/ou técnicas de manipulação da dor.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Instruções
1 – O profissional deverá solicitar ao doente que julgue a intensidade de dor
utilizando os valores de 0 a 10 na escala abaixo, em que 0 indica “sem dor” e 10 “dor
máxima”: os outros valores, de 1 a 9 deverão ser utilizados para indicar níveis
intermediários da dor. Posteriormente, deve-se marcar no gráfico o valor atribuído de
acordo com o horário.
2 – O doente também deverá assinalar um ou mais descritores que caracterizam a
dor sentida. Posteriormente, o profissional deverá marcar com “x” no gráfico o(s)
descritor(es) escolhido(s), de acordo com o horário. Este espaço somente deverá ser
preenchido se a dor sentida for caracterizada como aguda.
3 – O profissional deverá solicitar que o doente localize a dor. Após visibilizar a
figura deste instrumento, o profissional deverá situar a(s) área(s) pertinente(s) e registrar
no gráfico com “x” conforme o número correspondente, seguindo o horário da dor em que
a dor é sentida.
Descritores da dor aguda:
1 – Terrível: 1.Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinária; estranha.
3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; péssima.
2 – Insuportável: I . Não suportável; intolerável. 2. incômoda; molesta.
3 – Enlouquecedora: 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razão.
4 – Profunda: 1. Que tem extensão, considerada desde a entrada até o extremo
oposto. 2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda. 4. Enorme; desmedida;
excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante.
5 – Desesperadora: 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante;
desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar.
6 – Fulminante: 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra. 3.
Cruel; terrível; atroz.
7 – Aniquiladora: 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destrói; mata;
extermina.
8 – Monstruosa: 1. Enorme, extraordinária.
9 – Alucinante: 1. Que alucina; faz perder o tino; a razão; o entendimento;
alucinatório. Estonteante-
10 – Desumana: 1. Que desespera;que faz desesperar; desesperante;
desesperativa. 2. Aquela que faz desesperar.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Aspectos biopsicossociais da dor 
Dores crônicas podem ter alto impacto na capacidade funcional das pessoas.
Entretanto, isto não é um fenômeno universal e, embora alguns pacientes tornem-se
incapacitados fisicamente, outros parecem se ajustar bem às dores crônicas. Uma vez
que dores crônicas não são sinônimos de incapacidade, é extremamente importante
identificar quais fatores promovem um funcionamento desadaptativo em decorrência
deste quadro.
Existem fortes evidências de que as dores crônicas podem estar associadas à
incapacidade física, distúrbios emocionais e dificuldades sociais. Além disto, tem sido
reconhecido que fatores emocionais, cognitivos e sociais mediam a experiência subjetiva
da dor.
De acordo com o modelo biopsicossocial de dor5, a manifestação e manutenção de
dores crônicas são funções dinâmicas de predisposições, estímulos e respostas
preceptoras e fatores mantenedores. Variáveis predisposicionais podem incluir fatores
genéticos, processos de aprendizagem e fatores ocupacionais. Estímulos preceptores
podem ser externos e internos e envolvem estressores e valores capazes de disparar
diversas respostas autonômicas e musculoesqueléticas (ex: ativação simpática e tensão
muscular). Tais respostas são mediadas pela percepção e interpretação de processos
fisiológicos ou sintomas e podem envolver expectativas, processos de aprendizagem e
crenças, bem como estratégias de enfrentamento.
Diversas revisões sobre o papel de fatores psicossociais na dor crônica, em
especial dores de pescoço e lombalgias, têm descrito o papel destes fatores na
precipitação de dores crônicas, na transição de dores agudas para crônicas e na
incapacidade física associada a dores crônicas. Existem evidências de que cognições,
humor e interações comportamentais/ambientais estão associados a dores crônicas.
➔ Os fatores cognitivos incluem crenças relacionadas à dor, tais como
autoeficácia, catastrofização, medo, evitação e aceitação. 
➔ Os fatores afetivos/humor incluem ansiedade, depressão e estresse. 
➔ As interações comportamentais/ambientais incluem processos de
aprendizagem e reforço. 
➔ Os fatores descritos parecem ter importante papel na relação entre dores
crônicas, incapacidade e sofrimento mental.
Os resultados deste estudo indicam que embora as variáveis sociodemográficas (p.
ex: grau de escolaridade) e clínicas (p. ex: local da dor) contribuam para a incapacidade
física, a variável crenças de autoeficácia teve maior contribuição para incapacidade e
intensidade da dor. A contribuição da variável autoeficácia à incapacidade encontrada
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
neste estudo tem sido frequentemente descrita na literatura1,5,7 e é mais uma vez
confirmada numa cultura diferente (Latino Americana) do que as investigadas pela maioria
dos estudos (Anglo-saxônica). Estes resultados indicam que mesmo quando diversas
variáveis sociodemográficas, clínicas e psicológicas são levadas em consideração, as
crenças de autoeficácia parecem ser um importante preditor de incapacidade.
Dentre todas as variáveis presentes na análise, apenas grau de escolaridade,
idade, incapacidade física e autoeficácia contribuíram significativamente para o
desemprego em pessoas com dor crônica. 
Os resultados desse estudo no que se referem às crenças de autoeficácia reforçam
a importância desse construto, que propõe que autoeficácia é um importante preditor de
comportamento (p. ex: níveis de incapacidade). A contribuição de crenças de autoeficácia
para incapacidade está também de acordo com o modelo estratégias de enfrentamento,
que considera que estratégias de enfrentamento são moderadas por crenças, dentre
outros aspectos. Baseado nesta perspectiva pode se esperar que pacientes com dor
crônica que apresentem uma baixa autoeficácia têm mais chances de terem estratégias
de enfrentamento menos efetivas, o que poderia mediar incapacidade física e esforços
para se manter empregado ou trabalhando apesar de possuírem dor crônica.
No tocante a contribuição de diversas variáveis estudadas para depressão, apenas
pensamentos catastróficos foi preditor de depressão. Este resultado é frequentemente
descrito na literatura, que sugere que pensamentos catastróficos são um dos preditores
mais importantes de depressão mesmo quando comparado com outras variáveis tais
como outras crenças e estratégias de enfrentamento, aceitação autoeficácia.
Quando tomados em conjunto, os resultados deste estudo sugerem que a
presença de depressão em pacientes com dor crônica pode ser influenciado por outros
fatores além de intensidade da dor, incapacidade e autoeficácia. Conforme proposto por
modelos cognitivo-comportamentais, cognições mediam fortemente como as pessoas
interpretam a natureza de sua realidade o que poderia afetar seu humor. Além disto,
pode-se sugerir que pensamentos catastróficos contribuem mais para as dimensões
avaliativas e afetivas da dor. Baseado neste modelo pode se esperar que pensamentos
catastróficos realmente contribuam de forma importante para a depressão, especialmente
se houve entendimento que a depressão pode ser consequência da dor crônica.
No tocante a variável depressão, esta não contribuiu de forma significativa para
incapacidade, intensidade da dor e tampouco desemprego. Embora haja alta prevalência
de depressão em pacientes com dor crônica, e seu papel seja reconhecido como
importante, como a associação entre depressão e respostas pobres ao tratamento, a
natureza desta relação é desconhecida.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Farmacologia de AINEs e analgésicos
Inflamação – é uma resposta a um estímulo prejudicial. Ele pode ser evocado por
uma grande variedade de agentes nocivos. A capacidade de montar uma resposta
inflamatória é essencial para a sobrevida ao enfrentar patógenos da natureza e lesões,
entretanto, as vezes a resposta inflamatória pode ser exagerada e sustentada sem
beneficio aparente e até mesmo com consequências adversas graves. Não importa qual é
o estímulo inicial, os sintomas inflamatórios clássicos incluem calor, dor, rubor e tumor. A
resposta inflamatória é caracterizada mecanicamente por uma vasodilatação local
transitória e aumento da permeabilidade capilar, infiltração de leucócitos e células
fagocíticas e degeneração tecidual e fibrose.
Há aumento da biossíntese de prostanoides (prostaglandinas, prostaciclinas,
tromboxanos) em tecidos inflamados. Inibidores da COX, que deprimem a formação de
prostanoides, são agentes anti-inflamatórios eficazes e amplamente utilizados,
destacando o papel geral de prostanoides como mediadores pró-inflamatórios. A rápida
indução de COX-2 em tecidos inflamados e células infiltrantes serviram de justificativa
para o desenvolvimento de inibidores seletivos da COX-2 para o tratamento da
inflamação. A COX-2 é a principal fonte de prostanoides mas a COX-1 também contribui.
Ambas as isoenzimas COX são expressas em células inflamatórias circulantes ex vivo, e
COX-1 é responsável por aproximadamente 10-15% da fom1ação de PG induzida por
lipopolissacarídeos em voluntários. 
A prostaglandina E2 (PGE2) e a prostaciclina (PGI2) são os principais prostanoides
que medeiam a inflamação. Elas aumentam o fluxo sanguíneo local, a permeabilidade
vascular e a infiltração de leucócitos através da ativação de seus respectivos receptores,
EP2 e IP. PGD2,um dos principais produtos dos mastócitos, contribui para inflamação nas
respostas alérgicas, especialmente no pulmão. A ativação de seu receptor DP1 aumenta a
perfusão e a permeabilidade vascular e promove a diferenciação de células Th2. PGD2
também pode ativar células Th2 maduras e eosinófilos através de seu receptor DP 2.
Antagonistas de DP2 são úteis em tratamento de inflamação das vias respiratórias.
A ativação de células endoteliais tem um papel importante no direcionamento das
células circulantes para locais inflamatórios. A adesão celular ocorre por reconhecimento
das glicoproteínas da superfície da célula e dos carboidratos em células circulantes,
devido ao aumento da expressão de moléculas de adesão em células residentes. Assim,
a ativação endotelial resulta em adesão de leucócitos, pois os leucócitos reconhecem
selectina L e P recentemente expressas; outras interações importantes incluem aquelas
da E-selectina e outras glicoproteínas na superfície de molécula de adesão intercelular
endotelial (ICAM)-1 com as integrinas dos leucócitos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
O recrutamento de células inflamatórias para os locais de lesão também envolve as
interações combinadas de vários tipos de mediadores solúveis. Estes incluem o fator de
complemento C5a, FAP, e o eicosanoide LTB4. Todos podem agir como agonistas
quimiotáticos. Outras citocinas também desempenham um papel essencial na
orquestração do processo inflamatório, especialmente o fator de necrose tumoral (TNF) e
interleucina-1. Elas são secretadas por monócitos, macrófagos, adipócitos e outras
células. Trabalhando em conjunto umas com as outras e com várias citocinas e fatores de
crescimento (como a IL-6, IL-8 e fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos
(GM-CSF), elas induzem a expressão gênica e a síntese proteica – incluindo a expressão
de COX-2, moléculas de adesão e proteínas de fase aguda – em uma variedade de
células para mediar e promover a inflamação.
Os bloqueadores de TNF-alfa são usados para tratar doenças inflamatórias,
incluindo artrite reumatoide, artrite idiopática juvenil, psoríase e artrite psoriática,
espondilite anquilosante e doença de Crohn. Os bloqueadores de TNF-a enquadram-se
na categoria de fármacos antirreumáticos modificadores da doença (FARMD), pois
reduzem a atividade da doença na artrite reumatoide e retardam a progressão da
destruição dos tecidos artríticos. Os AINEs geralmente não são considerados FARMD.
Os níveis plasmáticos de IL-1 são aumentados em pacientes com inflamação ativa.
Um antagonista do receptor IL-1 de ocorrência natural (IL-lra) compete com IL-1 para
ligação ao receptor e bloqueia a atividade da IL-1 in vitro e in vivo. IL-1ra é
frequentemente encontrada em níveis elevados em pacientes com várias infecções ou
doenças inflamatórias e podem agir para limitar a extensão da resposta inflamatória.
Outras citocinas e fatores de crescimento (p. ex., IL-2, IL-6, IL-8, a GM-CSF)
contribuem para as manifestações da resposta inflamatória. As concentrações de muitos
destes fatores são aumentadas na sinóvia de pacientes com artrite inflamatória. Os
glicocorticoides interferem na síntese e nas ações de citocinas, tais como IL-1 ou TNF-
alfa. Embora algumas ações das citocinas sejam acompanhadas pela liberação de PGs e
tromboxano A2 (TxA2), os inibidores da COX bloqueam apenas seus efeitos pirogênicos.
Além disso, muitas ações das PG são inibidoras da resposta imune, incluindo a supressão
da função das células-T auxiliares e células B e inibição da produção de IL-1.
Outras citocinas e fatores de crescimento combatem os efeitos e iniciam a
resolução da inflamação. Essas incluem fator de crescimento transformador beta (TGF-
beta), que aumenta a formação de matriz extracelular e age como um imunossupressor;
IL-10, que diminui a formação de citocinas e PGE2 por inibição de monócitos e interferona
gama (IFN-y), que possui atividade mielossupressora e inibe a síntese de colágeno e
produção de colagenase pelos macrófagos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Dor – Nociceptores, terminais periféricos de fibras aferentes primárias que
percebem a dor, são ativados por vários estímulos, como calor, ácidos ou pressão. Os
mediadores inflamatórios liberados a partir de células não neuroniais durante a lesão
tecidual aumentam a sensibilidade dos nociceptores e potencializam a percepção da dor.
Alguns dos principais componentes deste "mélange" inflamatória são bradicinina, H+,
neurotransmissores como a serotonina e ATP, neutrofinas (fator de crescimento neural),
LT PG. As citocinas liberaram PG e alguns dos outros mediadores. Os neuropeptídeos,
como a substância P e o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), também
podem estar envolvidos na provocação da dor. 
PG E2 e PGI2 reduzem o limiar para estimulação de nociceptores, provocando
sensibilização periférica. Assim, PGE2 promove provavelmente através de seus
receptores, EP1 e EP4 fosforilação do receptor potencial transitório V 1 e outros canais
iônicos nos nociceptores e aumenta a excitabilidade de sua membrana terminal. A
reversão da sensibilização periférica representa a base mecânica para o componente
periférico da atividade analgésica dos AINEs. 
AINEs têm ações centrais importantes na medula espinal e no cérebro. COX-1 e
COX-2 são expressas na medula espinal sob condições basais e liberação de PG em
resposta aos estímulos dolorosos periféricos. A PGE2 centralmente ativa e talvez também
PGD2, PGI2 e PGF2a contribuem para a sensibilização central, um aumento na
excitabilidade dos neurônios do como dorsal espinal que provocam hiperalgesia e
alodinia, em parte por desinibição das vias glicinérgicas.
COX-2 basal, expressa tanto em neurônios quanto em células da glia, contribui
para a sensibilização central na fase inicial da inflamação periférica. A COX-2 é
amplamente suprarregulada na medula espinal em algumas horas contribuindo para a
sensibilização central prolongada. A COX-2 é amplamente suprarregulada na medula
espinal em algumas horas contribuindo para a sensibilização central prolongada. Esta
isoforma é predominante em neurônios do gânglio da raiz dorsal. A sensibilização central
reflete a plasticidade do sistema nociceptivo que é invocado pela lesão. Isso em geral é
reversível em horas ou dias após respostas adequadas do sistema nociceptivo. No
entanto, doenças inflamatórias crônicas podem causar alteração persistente da
arquitetura do sistema nociceptivo, o que pode levar a mudanças duradouras na sua
responsividade. Estes mecanismos contribuem para a dor crônica.
Febre – A regulação da temperatura corporal requer um equilíbrio delicado entre a
produção e a perda de calor; o hipotálamo regula o ponto estabelecido em que a
temperatura do corpo é mantida. Este ponto definido tem febre elevada, que reflete uma
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
infecção ou resulta de lesão tecidual, inflamação, rejeição do enxerto ou malignidade.
Todas estas condições reforçam a formação de citocinas como IL-1, IL-6, TNF-alfa e
interferons, que funcionam como pirogênios endógenos. 
A fase inicial da resposta de termorregulação a esses pirogênios é mediada pela
liberação de ceramida nos neurônios da área pré-óptica na região anterior do hipotálamo.
A resposta tardia é mediada por indução coordenada de COX-2 e PGE sintase-1
microssômica (mPGES-1) no endotélio dos vasos sanguíneos na região do hipotálamo
formando PGE2. PGE2 atravessa a barreira hematoencefálica eatua nos receptores EP3 e
talvez receptores EP1 em neurônios termossensíveis. Isto provoca o hipotálamo para que
eleve a temperatura corporal, promovendo um aumento na geração de calor e uma
diminuição na perda de calor. Os AINEs suprimem esta resposta inibindo a síntese de
PGE2.
Fármacos AINEs
Os AINEs são agrupados por suas características químicas. Após o
desenvolvimento dos inibidores seletivos da COX-2, surgiu a classificação em AINEts, que
inibem tanto COX-1 quanto COX-2, e AINEs seletivos para COX-2. Inicialmente, apenas
agentes projetados especificamente para a finalidade de inibição seletiva de COX-2
coloquialmente chamados de coxibes foram atribuídos ao grupo de AINEs seletivos para
COX-2. No entanto, alguns AINEs mais antigos (ex., diclofenaco, meloxicam, nimesulida)
mostram um grau de seletividade para COX-2 semelhante ao do primeiro coxibe,
celecoxibe.
A maioria dos AINEs é de inibidores ativos locais competitivos, reversíveis das
enzimas COX. No entanto, o ácido acetilsalicílico acetila as isoenzimas e inibe-as de
maneira irreversível; assim, o ácido acetilsalicílico frequentemente é distinguido dos
AINEts.
Mecanismo de ação
Inibição da cicloxigenase – Os principais efeitos terapêuticos dos AINEs derivam
da sua capacidade de inibir a produção de PG. A primeira enzima na via sintética das PG
é COX. Essa enzima converte o AA nos intermediários instáveis PGG2 e PGH2, além de
promover a produção de prostanoides, TxA2 e de uma variedade de PG. Os AINEs
bloqueiam a produção dos mediadores químicos que sensibilizam ou ativam os
nociceptores pela inibição da enzima cicloxigenase impedindo sua ação sobre o ácido
araquidônico.
Existem duas fornas de COX:
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ COX-1 – expressa de maneira constitutiva na maioria das células, é a fonte
dominante (mas não exclusiva) de prostanoides para funções de manutenção,
como a citoproteção epitelial gástrica e hemostasia.
➔ COX-2 – induzida por citocinas, estresse de cisalhamento (atrito elevado do
sangue no endotélio vascular) e promotores de tumor, é a fonte mais importante
de formação de prostanoides na inflamação e talvez no câncer.
No entanto, ambas as enzimas contribuem para a geração de prostanoides
autorreguladores e homeostáticos e ambos podem contribuir para a formação de
prostanoide nas síndromes de inflamação humana e dor.
De forma importante, COX-1 é expresso como a isoforma constitutiva dominante
nas células epiteliais gástricas e é considerada a principal fonte de formação de PG
citoprotetora. A inibição da COX-1 nesse local é tida como, em grande parte, a
responsável pelos eventos gástricos adversos que complicam o tratamento com os
AINEts, fornecendo assim a razão para o desenvolvimento de AINEs específicos para a
inibição da COX-2.
O ácido acetilsalicílico e os AINEs inibem as enzimas COX e a produção de PG;
eles não inibem as vias da lipoxigenase (LOX) no metabolismo do ácido araquidônico e
por isso não suprimem a formação de LT. Os glicocorticoides suprimem a expressão
induzida de COX-2 e portanto a produção de prostaglandinas mediada por COX-2. Eles
também inibem a ação da fosfolipase A2, que libera AA a partir das membranas celulares.
Tais efeitos contribuem para as ações anti-inflamatórias dos glicocorticoides.
Inibição irreversível da COX pelo ácido acetilsalicílico – O ácido acetilsalicílico
modifica de maneira covalente a COX-1 e a COX-2, inibindo de modo irreversível sua
atividade COX-. Isto é uma importante distinção com relação a todos os outros AINEs,
porque a duração dos efeitos do ácido acetilsalicílico relaciona-se com a taxa de
rotatividade das COXs em diferentes tecidos alvo. A duração dos efeitos dos outros
AINEs, que inibem de modo competitivo os locais ativos das enzimas COX, está
relacionada com o curso temporal da eliminação do fármaco. 
A importância da rotatividade da enzima na recuperação de uma ação do ácido
acetilsalicílico é mais notável nas plaquetas que, não sendo nucleadas, têm uma
capacidade notavelmente limitada de síntese proteica. Assim, as consequências da
inibição da COX-1 nas plaquetas persistem por toda a vida da plaqueta. A inibição da
formação de tromboxano A2 dependente de COX-1 nas plaquetas é, portanto, cumulativa
com doses repetidas de ácido acetilsalicílico (tão baixas quanto 30 mg/dia) e levam 8-12
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
dias o tempo de renovação das plaquetas – para desaparecer completamente após o
tratamento ser interrompido.
A sensibilidade especial das plaquetas à inibição por essas doses baixas de ácido
acetilsalicílico relaciona-se com a inibição das plaquetas em situação pré-sistêmica, na
circulação portal, antes que o ácido acetilsalicílico seja desacetilado em salicilato na
primeira passagem através do figado. Ao contrário do ácido acetilsalicílico, o ácido
salicílico não tem a capacidade de acetilar, sendo um inibidor competitivo reversível e
fraco da COX. 
Inibição seletiva de cicloxigenase – O uso terapêutico de AINEts é limitado pela sua
tolerabilidade GI precária. Os usuários crônicos são propensos a sofrer irritação GI em
menos de 20% dos casos. Após a descoberta da COX-2, foi proposto que COX-1
constitutivamente expressa era a fonte de PG citoprotetoras formadas pelo epitélio GI.
Pelo fato de sua expressão ser regulada por citocinas e mitógenos, acreditava-se que a
COX-2 era a fonte dominante de formação de PG em inflamação e câncer. Assim, os
inibidores seletivos de COX-2 foram desenvolvidos com base na hipótese de que eles
promoveriam eficácia semelhante aos AINEts com melhor tolerabilidade GI.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Ácido acetilsalicílico
➔ Mecanismo de ação – Os salicilatos geralmente atuam em virtude do teor de
ácido salicílico. Os efeitos do ácido acetilsalicílico são grandemente causados
por sua capacidade de acetilar proteínas, como descrito em “Inibição
Irreversível da ciclo-oxigenase pelo ácido acetilsalicílico”, embora
concentrações altas de ácido acetilsalicílico resultem em concentrações
plasmáticas terapêuticas do ácido salicílico. A capacidade dos salicilatos de
suprimir uma variedade de reações antígeno-anticorpo foi alvo de atenção.
Essa capacidade inclui a inibição da produção de anticorpos, da agregação
entre antígeno e anticorpo e da liberação de histamina induzida por antígeno.
Os salicilatos também induzem uma estabilização inespecífica da
permeabilidade capilar durante as agressões imunológicas. As concentrações
de salicilato necessárias para induzir esses efeitos são altas e a relação entre
elas e a eficácia antirreumática dos salicilatos não é clara. Os salicilatos
também influenciam o metabolismo do tecido conjuntivo, efeito que está
envolvido em sua ação anti-inflamatória. Por exemplo, os salicilatos podem
afetar a composição, a biossíntese ou o metabolismo dos mucopolissacarídeos
da substância fundamental do tecido conjuntivo, que serve de barreira contra a
disseminação de infecção e inflamação.
➔ Usos terapêuticos – sistêmicos – As doses de salicilato dependem da condição
a ser tratada.
➢ A dose analgésica-antipirética de ácido acetilsalicílico para adultos é de 324-
1.000 mg VOa cada 6 h. As doses anti-inflamatórias de ácido acetilsalicílico
recomendadas para artrite, espondiloartropatias e lúpus eritematoso
sistêmico (LES) variam de 3-4 g/dia em doses fracionadas. 
➢ Os salicilatos estão contraindicados para febres associadasa infecções
virais em crianças; para etiologias não virais, recomendam-se 40-60
mg/kg/dia fracionados em 6 doses, a cada 4h.
➢ A dose diária máxima recomendada de ácido acetilsalicílico para adultos e
crianças maiores de 12 anos é de 4g.
➢ A administração retal de supositórios de ácido acetilsalicílico pode ser
preferível em lactentes ou quando a via oral não está disponível. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➢ Os salicilatos suprimem os sinais clínicos e melhoram a inflamação dos
tecidos na febre reumática aguda. Grande parte do dano tecidual possível
posterior, como lesões cardíacas e outros envolvimentos viscerais, no
entanto, não é afetada pela terapia com salicilato.
➢ O diflunisal é um derivado difluorofenil do ácido salicílico que não é
convertido em ácido salicílico in vivo. O diflunisal é mais potente que o ácido
acetilsalicílico nos testes anti-inflamatórios em animais e parece ser um
inibidor competitivo da COX. Entretanto, não possui efeitos antipiréticos,
devido à pouca penetração no SNC. O fármaco é utilizado principalmente
como analgésico no tratamento de osteoartrite e entorses ou estiramentos
músculos esqueléticos; nestas circunstâncias, é cerca de 3-4 vezes mais
potente que o ácido acetilsalicílico. A dose inicial habitual é de 1.000 mg,
seguida de 500 mg a cada 8-12h. Para artrite reumatoide ou osteoartrite,
250-1.000 mg/dia administrados em duas doses divididas; a dose de
manutenção não deve exceder 1,5 g/dia. O diflunisal produz menos efeitos
colaterais auditivos e parece causar menos efeitos antiplaquetários e GI e
com menor intensidade do que o ácido acetilsalicílico.
➔ Usos terapêuticos – locais
➢ A mesalazina* (ácido 5-aminossalicílico) é um salicilato usado por seus
efeitos locais no tratamento da doença inflamatória intestinal. 
➢ Formulações orais que liberam o fármaco no intestino inferior – mesalazina,
sob a forma de comprimido de liberação retardada, coberto por um polímero
sensível ao pH; uma cápsula de liberação prolongada de mesalazina e
olsalazina são eficazes no tratamento da doença inflamatória intestinal (em
particular da colite ulcerativa).
➢ A mesalazina está disponível como enema retal para tratamento de colite
ulcerativa, proctite e proctosigmoidite e como supositório retal para
tratamento de proctite ulcerativa ativa.
➢ A sulfassalazina ( salicilazosulfapiridina) contém mesalazina ligada de forma
covalente à sulfapiridina e a balsalazida contém mesalazina ligada à
molécula portadora inerte 4-aminobenzoil. Ambos os fármacos são pouco
absorvidos após administração oral e clivados em sua porção ativa por
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
bactérias do cólon. A sulfassalazina e olsalazina já foram usadas no
tratamento da artrite reumatoide e da espondilite ancilosante. Alguns
medicamentos de venda sem prescrição para alívio de indigestão e diarreia
contêm subsalicilato de bismuto e têm potencial para causar intoxicação por
salicilato, especialmente em crianças.
➢ A ação ceratolítica do ácido salicílico livre é utilizada para o tratamento local
das verrugas, calos, infecções fúngicas e alguns tipos de dermatite
eczematosa. Após o tratamento com ácido salicílico, as células de tecidos
incham, amolecem e descamam.
➢ O salicilato de metila (óleo de gaultéria) é um ingrediente comum de
pomadas e unguentos para aquecimento profundo utilizados no tratamento
da dor músculo esquelética; também está disponível em medicamentos
fitoterápicos e como agente aromatizante. A aplicação cutânea de salicilato
de metila pode resultar em concentrações sistêmicas de salicilato
farmacologicamente ativas, e até mesmo tóxicas, e relata-se que aumenta o
tempo de protrombina em pacientes que recebem varfarina.
Paracetamol
➔ Eleva o limiar ao estímulo doloroso, exercendo assim um efeito analgésico
contra a dor devido a uma variedade de etiologias. Está disponível para venda
sem prescrição e é utilizado como analgésico doméstico comum. O fármaco
também está disponível em combinações com doses fixas que contêm
analgésicos narcóticos e não narcóticos (como ácido acetilsalicílico e outros
salicilatos), barbitúricos, cafeína, remédios para cefaleia vascular, auxílio para o
sono, remédios para dor de dente, anti-histamínicos, antitussígenos,
descongestionantes, expectorantes, preparações para resfriados e gripes e
tratamentos para dor de garganta.
➔ O paracetamol é uma alternativa eficaz ao ácido acetilsalicílico como
analgésico-antipirético, mas seus efeitos anti-inflamatórios são muito mais
fracos. Embora seja indicado para alívio da dor em pacientes com osteoartrites,
não é um substituto adequado para o ácido acetilsalicílico ou os outros AINEs
em condições inflamatórias crônicas como a artrite reumatoide. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ O paracetamol é bem tolerado e te baixa incidência de efeitos colaterais GI.
Entretanto, a overdose aguda pode causar lesão hepática grave e o número de
envenenamentos acidentais ou deliberados com paracetamol continua a
crescer.
➔ O uso crônico de 2 g/dia ou menos não se associa a disfunção hepática, mas o
uso excessivo de narcóticos que contêm paracetamol e produtos combinados
vendidos sem prescrição comercializados nos EUA levou a uma maior
conscientização sobre a possibilidade de toxicidade.
➔ Mecanismo de ação – O paracetamol tem efeitos analgésicos e antipiréticos
similares aos do ácido acetilsalicílico. Tem apenas efeitos anti-inflamatórios
fracos e supõe-se que tenha, de modo geral, pequena capacidade de inibir a
COX na presença de altas concentrações de peróxidos, como observado nos
locais de inflamação. Uma dose de 1.000 mg, resulta, em ensaios ex vivo com
o sangue total de voluntários saudáveis, em mais ou menos 50% de inibição de
ambas as COX, 1 e 2. Uma dose de 1.000 mg, resulta, em ensaios ex vivo com
o sangue total de voluntários saudáveis, em mais ou menos 50% de inibição de
ambas as COX, 1 e 2.
➔ Usos terapêuticos – O paracetamol é adequado para uso como analgésico ou
antipirético; é o analgésico de primeira linha na osteoartrite e é particularmente
útil em pacientes nos quais o ácido acetilsalicílico está contraindicado (aqueles
com úlcera péptica, hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico ou crianças com
doença febril). A dose oral convencional é de 325-650mg a cada 4-6 h, sendo
que as doses totais não devem exceder 4.000 mg (2.000 mg/dia em alcoólatras
crônicos).
➔ Em 2009, um painel consultivo do FDA recomendou uma dose diária máxima
menor de paracetamol de 2.600mg e uma redução na dose única máxima de
1.000mg para 650 mg. As doses únicas empregadas em crianças de 2-11 anos
de idade variam de 160-480 mg, dependendo da idade e do peso, e não devem
administrar mais de 5 doses em 24 h. A dose de 10mg/kg também pode ser
usada.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Diclofenaco
➔ O diclofenaco, um derivado do ácido fenilacético, está entre os AINEs mais
comumente usados na UE. E comercializado como um sal de potássio para
administração oral, como uma forma de epolamina para administração
transdérmica e como um sal de sódio para administração tópica ou oral.
➔ Mecanismo de ação – O diclofenaco tem atividade analgésica, anti-pirética e
anti-inflamatória. Sua potência é substancialmente maior do que a da
indometacina, do naproxeno e de vários outros AINEts. A seletividade do
diclofenaco para COX-2 é semelhante à do celecoxibe. Além disso, o
diclofenaco parecereduzir as concentrações intracelulares de AA livre nos
leucócitos, talvez por alterar sua liberação e sua captação.
➔ Usos terapêuticos – O diclofenaco está aprovado nos EUA para tratamento
sintomático a longo prazo da artrite reumatoide, da osteoartrite e da espondilite
ancilosante, dor, dismenorreia primária e enxaqueca aguda. 
➢ Quatro formulações orais estão disponíveis: comprimidos e cápsulas de
liberação imediata, comprimidos de liberação retardada, comprimidos de
liberação prolongada e um pó para solução oral.
➢ A dose diária habitual é de 100-200mg, fracionada em várias vezes. Para
enxaqueca, um pacote de pó (50 mg) dissolvido em 30-60g de água é
administrado.
➢ O diclofenaco para uso tópico está disponível como gel e como adesivo
transdérmico; acredita-se que as concentrações sistemicamente ativas
liberadas dessas preparações contribuem mais para o alívio dos sintomas
do que o transporte direto através da pele para o tecido inflamado. 
➢ O diclofenaco também está disponível em combinação com o misoprostol,
um análogo da PGE1. Tal combinação retém a eficácia do diclofenaco e ao
mesmo reduz a frequência de úlceras e erosões GI. Além disso, dispõe-se
de uma solução oftálmica de diclofenaco para o tratamento da inflamação
pós-operatória após a extração de cataratas e dor pós-operatória e fotofobia
após cirurgia refrativa da córnea.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➢ Indicações:
✗ Formas degenerativas e inflamatórias de reumatismo: artrite reumatoide;
artrite reumatoide juvenil; espondilite anquilosante; osteoartrose e
espondilartrites 
✗ Síndromes dolorosas da coluna vertebral.
✗ Reumatismo não-articular 
✗ Crises agudas de gota 
✗ Inflamações pós-traumáticas e pós-operatórias dolorosas e edema,
como, por exemplo, após cirurgia dentária ou ortopédica 
✗ Condições inflamatórias e/ou dolorosas em ginecologia, como, por
exemplo, dismenorreia primária ou anexite 
✗ Como adjuvante no tratamento de processos infecciosos acompanhados
de dor e inflamação de ouvido, nariz ou garganta, como, por exemplo,
faringoamigdalites, otites. De acordo com os princípios terapêuticos
gerais, a doença de fundo deve ser tratada com a terapia básica
adequadamente. 
➢ Contraindicações: 
✗ Úlcera gástrica ou intestinal. Hipersensibilidade conhecida à substância
ativa ou a qualquer outro componente da formulação. Como outros
agentes anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs) diclofenaco sódico
também é contraindicado em pacientes nos quais as crises de asma,
urticária ou rinite aguda são precipitadas pelo ácido acetilsalicílico ou por
outros fármacos com atividade inibidora da prostaglandina-sintetase. 
Ibuprofeno
➔ O ibuprofeno, o AINEt mais comumente usado nos EUA, foi o primeiro membro
da classe de AINEs derivados do ácido propiônico a chegar a uso geral. Nos
EUA está disponível sem necessidade de prescrição médica. O naproxeno,
também disponível sem prescrição, tem meia-vida que, embora variável, é mais
longa, tomando possível sua administração em duas doses diárias (e talvez, em
alguns indivíduos, em uma única dose diária). A oxaprozina também tem meia-
vida longa e pode ser administrada uma única vez ao dia.
➔ Mecanismo de ação – Os derivados do ácido propiônico são inibidores não
seletivos da ciclo-oxigenase com os efeitos terapêuticos e colaterais comuns
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
aos outros AINEts. Embora haja considerável variação em suas potências como
inibidores da COX, isso não tem consequências clínicas óbvias. Alguns dos
derivados do ácido propiônico, em particular o naproxeno, têm efeitos inibitórios
proeminentes sobre a função leucocitária e alguns dados sugerem que o
naproxeno pode ter eficácia levemente melhor com respeito à analgesia e ao
alívio da rigidez matinal. Tal hipótese de beneficio está de acordo com a
farmacologia clínica do naproxeno e indica que alguns, mas não todos os
indivíduos que recebem doses de 500mg 2 vezes/dia, mantêm uma inibição
plaquetária durante todo o intervalo entre as doses.
➔ Usos terapêuticos – O ibuprofeno é fornecido em comprimidos, cápsulas,
pílulas e cápsulas gelatinosas contendo 50-800 mg, em gotas orais e
suspensão oral. As formas farmacêuticas contendo menos que 200mg estão
disponíveis para venda sem prescrição. 
✗ O ibuprofeno é licenciado para a comercialização em combinações de dose
fixa com anti-histamínicos, descongestionantes, oxicodona e hidrocodona.
✗ Uma formulação injetável para o fechamento da patência do canal
(ibuprofeno lisina) está licenciada desde 2006, e uma formulação injetável
para dor que foi inicialmente aprovado em 1974 foi licenciada pelo FDA em
2009 para uso hospitalar.
✗ Doses de < 800 mg 4 vezes/ dia podem ser usadas no tratamento da artrite
reumatoide e osteoartrite, mas doses mais baixas frequentemente são
suficientes. 
✗ A dose habitual para dor branda a moderada, como a da dismenorreia
primária, é de 400 mg a cada 4-6 h, conforme necessário. Para dor ou febre,
o ibuprofeno intravenoso é administrado na dose de 100-800 mg durante 30
min a cada 4-6 h.
➔ Indicações – Febre e dores leves e moderadas, associadas a gripes e
resfriados, dor de garganta, dor de cabeça, dor de dente, dor nas costas,
cólicas menstruais, dores musculares e outras.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Contraindicações – Este medicamento é contraindicado na faixa etária de
menores de 12 anos de idade, nos casos de hipersensibilidade conhecida ao
ibuprofeno ou a qualquer componente da fórmula, ao ácido acetilsalicílico ou a
qualquer outro AINEs. Não deve ser usado por pessoas com história prévia ou
atual de úlcera gastroduodenal ou sangramento gastrintestinal. Não deve ser
usado durante os últimos 3 meses de gravidez. 
Dipirona
➔ Mecanismo de ação – a dipirona é um derivado pirazolônico não narcótico com
efeitos analgésico, antipirético e espasmolítico. A dipirona é uma pró-droga cuja
metabolização gera a formação de vários metabólitos entre os quais há 2 com
propriedades analgésicas: 4-metil-aminoantipirina (4-MAA) e o 4-amino-
antipirina (4-AA). Como a inibição da ciclooxigenase (COX-1, COX-2 ou ambas)
não é suficiente para explicar este efeito antinociceptivo, outros mecanismos
alternativos foram propostos, tais como: inibição de síntese de prostaglandinas
preferencialmente no sistema nervoso central, dessensibilizacão dos
nociceptores periféricos envolvendo atividade via óxido nítrico-GMPc no
nociceptor, uma possível variante de COX-1 do sistema nervoso central seria o
alvo específico e, mais recentemente, a proposta de que a dipirona inibiria uma
outra isoforma da ciclooxigenase, a COX-3. Os efeitos analgésico e antipirético
podem ser esperados em 30 a 60 minutos após a administração e geralmente
duram cerca de 4 horas.
➔ Usos terapêuticos:
➢ Tomar o comprimido com líquido (aproximadamente ½ a 1 copo), por via
oral.
➢ A princípio, a dose e a via de administração escolhidas dependem do efeito
analgésico desejado e das condições do paciente. Em muitos casos, a
administração oral ou retal é suficiente para obter analgesia satisfatória.
Quando for necessário um efeito analgésico de início rápido ou quando a
administração por via oral ou retal for contraindicada, recomenda-se a
administração por via intravenosa ou intramuscular. O tratamento pode ser
interrompido a qualquer instante sem provocar danos ao paciente, inerentes
à retirada da medicação.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➢ Dipirona500mg: adultos e adolescentes acima de 15 anos: 1 a 2
comprimidos até 4 vezes ao dia.
➢ Dipirona 1g: adultos e adolescentes acima de 15 anos: ½ a 1 comprimido
até 4 vezes ao dia.
➢ Se o efeito de uma única dose for insuficiente ou após o efeito analgésico ter
diminuído, a dose pode ser repetida respeitando-se a posologia e a dose
máxima diária, conforme descrito acima. Não há estudos dos efeitos deste
medicamento administrado por vias não recomendadas. Portanto, por
segurança e para garantir a eficácia deste medicamento, a administração
deve ser somente por via oral.
➢ Populações especiais – em pacientes com insuficiência renal ou hepática,
recomenda-se que o uso de altas doses de dipirona seja evitado, uma vez
que a taxa de eliminação é reduzida nestes pacientes. Entretanto, para
tratamento em curto prazo não é necessária redução da dose. Não existe
experiência com o uso de dipirona em longo prazo em pacientes com
insuficiência renal ou hepática. Em pacientes idosos e pacientes debilitados
deve-se considerar a possibilidade das funções hepática e renal estarem
prejudicadas.
➔ Indicações – indicado como analgésico e antipirético.
➔ Contraindicações – este medicamento não deve ser administrada a pacientes:
➢ Com hipersensibilidade à dipirona ou a qualquer um dos componentes da
formulação ou a outras pirazolonas (ex. fenazona, propifenazona) ou a
pirazolidinas (ex. fenilbutazona, oxifembutazona) incluindo, por exemplo,
experiência prévia de agranulocitose com uma destas substâncias;
➢ Com função da medula óssea prejudicada (ex. após tratamento citostático)
ou doenças do sistema hematopoiético;
➢ Que tenham desenvolvido broncoespasmo ou outras reações anafilactoides
(isto é urticária, rinite, angioedema) com analgésicos tais como salicilatos,
paracetamol, diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, naproxeno.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➢ Com porfiria hepática aguda intermitente (risco de indução de crises de
porfiria);
➢ Com deficiência congênita da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) (risco
de hemólise);
➢ Gravidez e lactação: A dipirona atravessa a barreira placentária. Não
existem evidências de que o medicamento seja prejudicial ao feto.
Recomenda-se não utilizar este medicamento durante os primeiros 3 meses
da gravidez. O uso deste medicamento durante o segundo trimestre da
gravidez só deve ocorrer após cuidadosa avaliação do potencial
risco/benefício pelo médico. Este medicamento não deve ser utilizada
durante os 3 últimos meses da gravidez, uma vez que, embora a dipirona
seja uma fraca inibidora da síntese de prostaglandinas, a possibilidade de
fechamento prematuro do ducto arterial e de complicações perinatais devido
ao prejuízo da agregação plaquetária da mãe e do recém-nascido não pode
ser excluída. Os metabólitos da dipirona são excretados no leite materno. A
lactação deve ser evitada durante e por até 48 horas após a administração
de deste medicamento.
➢ Este medicamento é contraindicado para menores de 3 meses de idade ou
pesando menos de 5 kg.
➢ Categoria de risco na gravidez: D. Este medicamento não deve ser utilizado
por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
Nimesulida
➔ A nimesulida é uma sulfonamida disponível na Europa que demonstra, em
ensaios de sangue total, uma seletividade para a COX-2 similar à do
celecoxibe. Os efeitos adicionais incluem inibição da ativação dos neutrófilos,
diminuição da produção de citocinas, redução da produção de enzimas
degradantes e possivelmente a ativação de receptores para os glicocorticoides.
➔ A nimesulida é administrada por via oral em doses iguais ou inferiores a
100mg 2 vezes/dia como anti-inflamatório, analgésico e antipirético. Seu uso
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
na Europa é limitado a no máximo 15 dias devido ao risco de
hepatotoxicidade.
➔ Mecanismo de ação – a nimesulida possui um modo de ação singular, pois sua
atividade anti-inflamatória envolve vários mecanismos. A nimesulida é um
inibidor seletivo da enzima que sintetiza as prostaglandinas, a cicloxigenase. A
nimesulida inibiu, in vitro e in vivo, preferencialmente a COX-2, que aparece
durante a inflamação, com atividade mínima contra a COX-1, que age como
proteção da mucosa gástrica. Além disso, a nimesulida demonstrou possuir
muitas outras propriedades bioquímicas que são as principais responsáveis por
suas propriedades terapêuticas. Estas incluem a inibição da fosfodiesterase
(PDE) do tipo IV, redução da geração do ânion superóxido (O2), escavenging
do ácido hipocloroso, inibição de proteinases (elastase, colagenase), prevenção
da inativação do inibidor da α-1-proteinase, inibição da liberação de histamina
dos basófilos e mastócitos humanos, inibição da atividade da histamina. 
➔ Usos terapêuticos
➢ Você pode tomar nimesulida gotas após as refeições. Recomenda-se que
nimesulida, assim como para todos os antiinflamatórios não-esteroidais
(AINEs), seja utilizado com a menor dose segura e pelo o menor tempo
possível de duração do tratamento.
➢ Você deve usar nimesulida apenas sob a orientação do médico. Você deve
usar nimesulida de acordo com as instruções do seu médico. Caso os
sintomas não melhorem em 5 dias, entre em contato com o seu médico.
➢ Uso para adultos e crianças acima de 12 anos:
✗ Cada gota contém 2,5 mg de nimesulida e cada 1 mL de nimesulida
contém 50 mg de nimesulida. Pingar uma gota (2,5mg) por kg de peso,
duas vezes ao dia, diretamente na boca ou se preferir dilua em um pouco
de água com açúcar.
✗ Cada 1 mL do produto contém 20 gotas.
➢ Populações especiais
✗ Uso em pacientes com insuficiência renal (mau funcionamento dos rins):
não há necessidade de ajuste de dose para pacientes com mau
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
funcionamento dos rins. Em casos de insuficiência renal grave (mau
funcionamento grave dos rins) o medicamento é contraindicado.
✗ Uso em pacientes com insuficiência hepática (mau funcionamento do
fígado): o uso de nimesulida é contraindicado em pacientes com
insuficiência hepática.
➢ A segurança e eficácia de nimesulida somente são garantidas n
administração por via oral. Os riscos de uso por via de administração não-
recomendada são: a não-obtenção do efeito desejado e ocorrência de
reações desagradáveis. 
➢ Dosagem máxima diária limitada a 80 gotas.
➢ Adultos e crianças acima de 12 anos
✗ Comprimidos ou granulados – 100 mg duas vezes por dia, após as
refeições.
✗ Gotas (pacientes com 40Kg ou mais) – 100 mg (40 gotas) a cada 12
horas.
✗ Suspensão (pacientes com 40Kg ou mais) – 100 mg (10 ml ou 2 colheres
de chá) duas vezes por dia.
✗ No caso do granulado, dissolver o conteúdo de um envelope em um
pouco de água. Este medicamento não pode ser guardado após sua
reconstituição, devendo ser imediatamente consumido.
✗ Tanto os comprimidos quanto o granulado devem ser ingeridos
preferencialmente após as refeições.
✗ Em caso de insuficiência renal moderada, não há necessidade de
redução da dose.
✗ A nimesulida não deve ser usada em caso de insuficiência renal ou
insuficiência hepática severa.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
✗ A dose oral diária pode ser dividida em duas ou três administrações,
baseando-se em idade, peso corporal e aderência do paciente. A
duração do tratamento não é superior a 5 dias, dependendoda
indicação.
✗ Geralmente não se deve exceder a 7 dias no tratamento da dor aguda e
febre. Para o tratamento sintomático da osteoartrite, devem-se instituir
ciclos recorrentes de tratamento durante os ataques dolorosos. Assim
como em todos os AINEs, recomenda-se usar a menor dose possível
durante o menor tempo possível.
➔ Indicações: 
➢ Processos inflamatórios dolorosos ou não dolorosos, acompanhados ou não
por febre. É indicado como analgésico, antitérmico e antiinflamatório no
tratamento de processos inflamatórios dolorosos, estados febris e
infecciosos das vias aéreas superiores como sinusites, faringoamigdalites,
otites, laringotraqueítes, bronquites e estados gripais, sendo utilizado
também após amigdalectomias e/ou adenoidectomias. SCAFLAM tem
indicação em processos osteoarticulares, como mialgias, miosites,
lombociatalgias e dores pós-operatórias. Em ginecologia é utilizado na
dismenorréia.
➢ Pode ser usado em adultos para reduzir a febre ou aliviar os sintomas
relacionados a gripes e resfriados.
➔ Contraindicações:
➢ É contraindicado para uso por pacientes que tenham 
✗ Alergia à nimesulida ou a qualquer outro componente do medicamento;
histórico de reações de hipersensibilidade (exemplo: broncoespasmo –
estreitamento dos brônquios que causa dificuldade para respirar, rinite –
inflamação da mucosa do nariz, urticária –alergia na pele e angioedema
– inchaço por baixo da pele) ao ácido acetilsalicílico ou a outros anti-
inflamatórios não-esteroidais (informe seu médico caso você tenha
alergia a algum produto); 
✗ Histórico de reações hepáticas (do fígado) ao produto; pacientes com
úlcera péptica (úlceras no estômago ou intestino) em fase ativa,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
ulcerações recorrentes (úlceras que vão e voltam) ou tenham hemorragia
no trato gastrintestinal (sangramento no estômago e/ou intestinos); 
✗ Pacientes com distúrbios de coagulação graves; pacientes com
insuficiência cardíaca grave (mau funcionamento grave do coração); 
✗ Pacientes com mau funcionamento dos rins grave e pacientes com mau
funcionamento do fígado.
➢ Contraindicado para menores de 12 anos.
➢ Hipersensibilidade conhecida à nimesulida ou a qualquer excipiente do
SCAFLAM;
➢ Histórico de reações de hipersensibilidade (exemplo: broncoespasmo, rinite,
urticária e angioedema) em resposta ao ácido acetilsalicílico ou a outro
antiinflamatório não-esteroidal;
➢ Histórico de reações hepáticas ao produto;
➢ Úlcera péptica em fase ativa, úlcera gástrica ou duodenal, histórico de
ulcerações recorrentes com hemorragia gastrintestinal ou doença intestinal
inflamatória ou outra desordem hemorrágica ativa;
➢ Distúrbios cerebrovasculares ou outros distúrbios hemorrágicos ativo;
➢ Pacientes com distúrbios graves de coagulação;
➢ Falência cardíaca grave;
➢ Insuficiência renal grave;
➢ Insuficiência hepática;
➢ Gravidez e lactação.
Escala da Analgesia da OMS
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Em 1986, a OMS publicou guia para tratamento da dor oncológica desenvolvendo a
Escada Analgésica da OMS. 
A O.M.S recomenda a escada analgésica para orientação em relação à terapia com
opioides, sendo a dor fraca tratada com AINEs, dipirona, acetaminofen e adjuvantes. Na
dor moderada, associa-se o 1º degrau aos opioides fracos, como codeína e tramadol, e
na dor intensa aos opioides fortes, como morfina, fentanil, metadona e oxicodona.
Os principais adjuvantes usados são os antidepressivos tricíclicos (ADT),
anticonvulsivantes, corticosteróides etc.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A Escada Analgésica da OMS sugere a organização e padronização do tratamento
analgésico da dor baseado em uma escada de três degraus de acordo com a intensidade
de dor que o paciente apresenta.
O primeiro degrau recomenda o uso de medicamentos analgésicos simples e
antiinflamatórios para dores fracas.
O segundo degrau sugere opioides fracos, que podem ser associados aos
analgésicos simples ou antiinflamatórios do primeiro degrau, para dores moderadas.
O terceiro degrau consta de opioides fortes, associados ou não aos analgésicos
simples ou antiinflamatórios, para dores fortes.
Os adjuvantes podem ser usados nos três degraus da escada. 
A escada de três degraus indica classes de medicamentos e não fármacos
específicos, proporcionando ao médico flexibilidade e possibilidade de adaptação de
acordo com as particularidades de seu paciente.
Os cinco princípios básicos da escada analgésica são:
➔ Pela escada – Os medicamentos adjuvantes devem ser associados em todos
os degraus da escada, de acordo com as indicações específicas
(antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados,
corticosteróides, etc.):
➢ Para dores agudas: usar a escada de forma descendente, ou seja, usar o
terceiro ou segundo degrau nos primeiros dias de hospitalização ou após
cirurgias/procedimentos dolorosos de acordo e as escalas de mensuração
de dor e associados a técnicas de analgesia ou anestesia regional em
princípios de analgesia multimodal. Nos dias subseqüentes ao trauma
tecidual, descer a escada analgésica da OMS.
➢ Para dores crônicas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas.
Quando não ocorre alívio da dor, adiciona-se um opioide fraco para a dor de
intensidade leve a moderada (segundo degrau). Quando esta combinação é
insuficiente deve-se substituir este opioide fraco por um opioide forte.
Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez.
➔ Via oral – os analgésicos devem ser administrados de preferência pela via oral.
Vias de administração alternativas como retal, transdérmica ou parenteral
podem ser úteis em pacientes com disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução
intestinal.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Intervalos fixos – os analgésicos devem ser administrados a intervalos
regulares de tempo. A dose subsequente precisa ser administrada antes que o
efeito da dose anterior tenha terminado. A dose do analgésico precisa ser
condicionada à dor do paciente, ou seja, inicia-se com doses pequenas, sendo
progressivamente aumentada até que ele receba alívio completo, ou seja,
titulação da dose opióide. Não prescrever no regime se necessário. Alguns
pacientes que utilizam opioides necessitam de doses de resgate além das
doses regulares para as dores incidentais ou súbitas (10 a 30% da dose total
diária).
➔ Individualização – a dose correta dos opióides é a que causa alívio da dor com
o mínimo de efeitos adversos. Se a analgesia é insuficiente, o paciente deve ser
reavaliado e deve-se subir um degrau da escada analgésica e não prescrever
medicamento da mesma categoria.
➔ Atenção aos detalhes – explicar detalhadamente os horários dos
medicamentos e antecipar as possíveis complicações e efeitos adversos,
tratando-as profilaticamente. O paciente que usa opioide de forma crônica deve
receber orientações sobre laxativos.
Tratamento farmacológico da dor
➔ Tratamento da Dor Leve (1º degrau escada analgésica) – a dor leve (EVN:1-
3) é comumente tratada com analgésicos não opioides. A dipirona é o seu
representante mais empregado em nosso meio. Depois, segue-se o uso do
paracetamol e dos anti-inflamatórios não esteroides (AINE’s). Para pacientes
que não estão sob tratamento analgésico e com dor leve a moderada. Inicia-se
com drogas analgésicas e anti-inflamatórias. A baixa potência associada a
efeitos colaterais limitam sua eficácia.
➔ Tratamento da DorModerada (2º degrau escada analgésica) –
tradicionalmente, doentes portadores de dor moderada (EVN: 4-6) têm recebido
a associação entre dipirona ou paracetamol, AINE’s, opioide fraco, como a
codeína e o tramadol. Para pacientes com dor moderada a despeito do uso de
AINE deve ser adicionado ao tratamento, opioides fracos como tramadol e
codeína. Alguns autores preconizam o uso precoce do degrau 2 para pacientes
com dor moderada e sem tratamento prévio.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Tratamento da Dor Intensa (3º degrau escada analgésica) – a morfina é o
medicamento mais comumente empregado no controle da dor intensa (EVN:7-
10). Cada opioide tem suas diferenças farmacocinéticas e farmacodinâmicas
que contribuem para a melhor alívio da Dor. Deve ser reservado para os
pacientes que não obtiveram controle da dor com opioides fracos e AINE.
Nesse degrau substituímos os opioides fracos por opioides fortes, como
morfina, metadona, oxicodona e fentanil. É importante lembrar que não existe
limite de dosagem para os opioides fortes, e a dose considerada máxima é
aquela que consegue o melhor equilíbrio entre analgesia e efeitos colaterais.
Tratamento Multimodal
Publicações científicas mostram resultados satisfatórios na utilização da analgesia
multimodal para o tratamento da dor aguda. O uso de bombas de infusão melhora o
controle da dor propiciando a associação de drogas com mecanismos de ação diferentes
nas soluções administradas em infusão contínua, PCA, ou ambos. A via de administração
pode ser parenteral, peridural ou bloqueio de nervos periféricos para cirurgias ortopédicas
ou vasculares.
Outra abordagem multimodal interessante é a associação de cetorolaco 30 mg i.v.,
injeção intra-articular de 20ml de ropivacaína 0,25%+ morfina 2mg, + epinefrina 1:
200.000 e bloqueio de nervo femural para cirurgia do joelho. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Problema 2
Cervicalgia
Dor cervical é uma das condições álgicas mais prevalentes na prática médica. É a
síndrome dolorosa regional que acomete, acometeu ou acometerá 55% da população em
algum momento. Estima-se que 2% das mulheres e 9% dos homens apresentem
cervicalgia crônica. São mais propensos a desenvolvê-la os idosos, trabalhadores braçais,
indivíduos tensos ou que executem atividade adotando vícios posturais.
Anatomia da região cervicalgia
A coluna cervical exerce funções de sustentação, proteção e movimentação. É
constituída por sete vértebras, cinco discos intervertebrais e um amplo conjunto de
ligamentos. Pode ser dividida em duas unidades funcionais: a rostral (unidade occipito-
atlanto-axial) e a caudal (C3-C4-C5-C6-C7). O segmento rostral é fundamental para a
movimentação cervical, tanto de flexão e extensão (C1-occipital) quanto de rotação (C1-
C2). As unidades funcionais caudais possibilitam flexão, extensão e movimentação lateral
da coluna e são constituídas por vértebras com anatomia mais homogênea, processo
espinhoso bífido e algumas com forame transversário, por onde cursa a artéria vertebral.
Vários músculos atuam durante a movimentação cervical e alguns relacionam-se
com os movimentos respiratórios.
 O músculo trapézio origina-se na linha nucal superior e apófises espinhosas das
vértebras cervicais e torácicas e insere-se na clavícula, espinha da escápula e acrômio;
pode ser dividido em uma porção rostral, uma média e outra caudal. A porção rostral eleva
a clavícula, e consequentemente, a escápula e a desloca para trás, enquanto a porção
média, aduz a escápula e, a porção caudal estabiliza a escápula enquanto a porção
rostral está agindo.
O músculo esternocleidomastóideo é composto por duas porções, uma esternal e
outra clavicular. A primeira origina-se no esterno e, a segunda, na clavícula. Ambas
inserem-se na mastóide. Este músculo causa rotação contralateral do pescoço e elevação
contralateral do segmento cefálico.
O músculo esplênio da cabeça origina-se nos processos espinhosos de C3 a T3 e
insere-se na linha nucal superior e na mastóide. O esplênio do pescoço origina-se nos
processos espinhosos T3 ou T4 à T6 e insere-se nos processos espinhosos das primeiras
vértebras cervicais.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
O músculo elevador da escápula origina-se nos processos transversos das
primeiras quatro vértebras cervicais e insere-se no ângulo rostral da escápula. Eleva a
escápula e, quando esta está fixa, inclina o pescoço lateralmente.
Os músculos supraespinhais da cabeça e do pescoço, o longuíssimo da cabeça e o
multífido originam-se, inserem-se e localizam-se mais profundamente que os descritos
anteriormente. Têm como função principal auxiliar a extensão cervical.
Os músculos retos posteriores e oblíquos profundos localizam-se na região da
primeira e segunda vértebras cervicais.
O músculo escaleno anterior, médio e posterior têm como funções a estabilização
da primeira e segunda costelas durante a respiração e estabilização do pescoço, durante
a rotação. Apresenta íntima relação anatômica com o plexo braquial, que cursa entre o
escaleno anterior e médio. O escaleno anterior origina-se no processo transverso de C3 e
4 e insere-se na primeira costela. O escaleno médio origina-se nos processos transversos
das últimas seis vértebras cervicais e insere-se na primeira costela. O escaleno posterior
origina-se nos processos transversos das três últimas vértebras cervicais e insere-se na
segunda costela.
Os músculos do pescoço podem ser divididos em flexores e extensores da cabeça
e do pescoço:
➔ Flexores da cabeça: reto curto anterior e lateral, músculo longo da cabeça
➔ Extensores da cabeça: reto posterior maior e menor, oblíquo superior e inferior,
longuíssimo da cabeça, esplênio da cabeça e o semiespinhal da cabeça.
➔ Flexores da coluna cervical: escaleno anterior, médio e posterior.
➔ Extensores da coluna cervical: esplênio cervical, semiespinhoso cervical e o
longuíssimo cervical. Estes três, em conjunto com o esternocleidomastoideo,
são responsáveis pela rotação ipsilateral do pescoço.
Os músculos infraespinhoso, o elevador da escápula, o trapézio e o multífido
participam também da movimentação cervical e do ombro.
As raízes cervicais anteriores e posteriores, após emergirem do canal espinal,
recebem os ramos cinzentos e compõem a cadeia simpática cervical com seus gânglios
(superior, médio e estrelado). 
Cerca de 1 cm lateralmente ao forame de conjugação, a raiz origina duas divisões: 
➔ Divisão posterior: composta de um componente medial sensitivo e um lateral
motor, que inerva a região posterior do pescoço. O nervo occipital maior é o
componente medial da divisão posterior de C2.
➔ Divisão primária anterior maior: 
➢ Divisões primárias dos 4 nervos rostrais formam o plexo cervical.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➢ Divisões primárias dos 4 nervos caudais formam o plexo braquial.
Após emergir pelos forames, os componentes anteriores dos quatro nervos
cervicais rostrais formam alças de onde emergem os ramos nervosos superficiais e
profundos. Os últimos inervam os músculos da região cervical anterior podendo unir-se ao
X, XI e XII nervos cranianos e, deste modo, contribuem para inervar as vísceras desta
região.
Os ramos superficiais contém fibras sensitivas cutâneas que constituem o nervo
occipital menor (C2 – C3), o auricular maior (C 2 – C 3), o cutâneo anterior (C2 – C3) e os
supraclaviculares (C3 – C4). As raízes C4 a C7 recebem nos canais de conjugação ramos
comunicantes profundos que se originam no plexo neurovegetativo simpático situado ao
redor da artéria vertebral e oriundo dos gânglioscervicais. O componente neurovegetativo
simpático entra na constituição do plexo braquial pois une-se às raízes após sua
emergência dos canais de conjugação.
Na região cervical estão localizadas parte da estrutura do esôfago, a laringe, a
glândula tireoide, a traqueia, as artérias carótidas e vertebrais e as veias jugulares, que
também podem ser causa de dor, quando acometidas por afecções da natureza variada.
Exame dos doentes com cervicalgia
Várias condições traumáticas funcionais infecciosas, inflamatórias, tumorais,
degenerativas e endocrinológicas podem acometer o sistema nervoso central (SNC),
periférico (SNP), as estruturas viscerais (esôfago, tireoide, laringe, traqueia) ou o tecido
conjuntivo e causar cervicalgia. Além disso, anormalidades sistêmicas, como metástases,
infecções, neuropatias, vasculopatias, doenças autoimunes, podem secundariamente
acometer estruturas da região cervical. A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é a causa
mais comum da cervicalgia crônica.
A avaliação do doente com cervicalgia deve incluir dados da história presente e
pregressa, antecedentes individuais e familiares, hábitos (medicamentos, atividades
físicas, posturas, condições dos ambientes do trabalho, padrão do sono) e elementos do
exame físico, incluindo os do aparelho locomotor e do sistema nervoso. A localização,
intensidade, distribuição, irradiação, qualidade, fatores de melhora e de piora da dor,
dentre outros aspectos devem ser aferidos com precisão.
O exame físico deve incluir a inspeção e a palpação das estruturas cervicais
especialmente das vísceras e dos músculos, a percussão das apófises espinhosas, a
movimentação passiva e ativa do pescoço e a avaliação da dinâmica e da arquitetura da
região cervical em relação ao resto do corpo. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
O exame da sensibilidade superficial e profunda, da motricidade voluntária,
automática, involuntária e reflexa, a avaliação da coordenação dos movimentos e das
anormalidades neurovegetativas e tróficas é fundamental para aferir ocorrência de
neuropatias.
Os seguintes exames são recomendados para localizar a afecção causal e
identificar sua natureza:
➔ Exames laboratoriais visando a avaliar a função metabólica, a ocorrência de
afecções infecciosas (inflamatórias) ou tumorais neuropáticas, 
➔ Exame do líquido cefalorraquidiano para avaliar possibilidade de afecções
➔ Exames eletrofisiológicos (eletroneuromiografias, potenciais evocadas)
➔ Exames de imagem incluindo o exame de ultrassom, a tomografia
computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RN) das estruturas cervicais,
➔ Radiografia da coluna cervical e a perimielografia (PMG) cervical, 
➔ Cintilografia óssea, 
Os dados dos exames complementares devem ser valorizados caso congruentes
com os da história e exame físico.
Afecções músculo-esquelética
➔ Síndromes dolorosas miofasciais (SDMs) – traumatismos, anormalidades
degenerativas e ou inflamatórias primárias da coluna cervical, atividades
ocupacionais, posturas anormais, estresses psíquicos, ansiedade e depressão
são as causas mais comuns de SDMs cervicais. pode acompanhar também
outras afecções como hérnias discais, traumatismos, tumores, infecções
regionais e ou sistêmicas. Então, seu diagnóstico como entidade isolada requer
o descarte de várias entidades regionais. Muitos músculos da região cervical
podem ser sede de SDMs. A dor ocorre, geralmente em doentes que são
propensos a lesões traumáticas cervicais, lesão em chicote, ocupacionais ou
não, e costuma ser precipitada por fadiga ou estresses psicológicos e outros
fatores.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Músculo trapézio – a excessiva flexão ou extensão cervical em decorrência de
estresses emocionais, a sobrecarga funcional decorrente do manuseio ou
transporte de objetos pesados em um ombro e a execução de atividades que
impliquem na elevação dos membros superiores são, entre outros, fatores
importantes relacionados à instalação de SDM no músculo trapézio. A dor,
nestes casos é referida na face posterolateral do pescoço, orelha, região
temporal e mastoide. Vários pontos gatilho (PG) destacam-se nas fibras
verticais ou horizontais da porção látero-cefálica deste músculo, no centro da
sua porção média, e na região mais lateral da sua porção inferior.
➔ Músculo esternocleidomastoideo – a SDM do esternocleidomastóideo causa
dor referida no esterno, na região occipital, na órbita, no pavilhão auricular e na
região clavicular. Os PGs podem ser palpados ao longo do músculo, que pode
ser examinado com pressão digital ou pinçamento entre os dedos.
➔ Músculo esplênio da cabeça e esplênio do pescoço – são muito sensíveis a
traumatismos e a posturas viciosas em flexão. Situam-se profundamente no
pescoço de modo que, a evocação da dor por pressão de seus PGs requer
mais força. Quando acometidos por SDM causam resistência à flexão da
cabeça e à rotação contralateral, uma vez que promovem extensão do
segmento cefálico e rotação ipsolateral. A dor referida do esplênio da cabeça
manifesta-se no crânio, especialmente no vértex e na órbita.
➔ Músculo elevador da escápula e infraespinhal – é um dos músculos mais
envolvidos na ocorrência de SDM cervical porque a elevação da escápula é
habitual em situações de tensão emocional ou de posturas inadequadas. Pode
relacionar-se também à síndrome do desfiladeiro torácico (compressão do plexo
braquial). A dor, nestes casos, é referida na face posterolateral do pescoço, na
região interescapular e no ângulo do pescoço. Os PGs mais importantes
localizam-se na porção cefálica e medial da escápula e na região mais proximal
do músculo. Ambos podem ser palpados; a palpação do segundo, implica no
deslocamento manual do trapézio. O músculo infraespinhal pode apresentar
PGs que evocam cervicalgia e dor no membro superior.
➔ Músculos escalenos – o acometimento dos músculos escalenos decorre de
vícios posturais e de anormalidades respiratórias. Os PGs são palpados por
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
pressão dos músculos contra os processos transversos e causam dor referida
na região cervical anterior, peitoral, cervical posterior, dorsal ou lateral e no
membro superior. A SDM dos escalenos pode simular infarto do miocárdio. A
contração dos escalenos pode causar síndrome do desfiladeiro torácico.
➔ Músculo semiespinais da cabeça e pescoço, longuíssimo da cabeça e
multífido – a SDM destes músculos origina dor referida na região cervical
posterior, região occipital, órbita, pavilhão auricular e ou ombro e restringe a
flexão e rotação lateral do pescoço. Seus PGs referentes são profundos. O
comprometimento do músculo semiespinal da cabeça pode causar compressão
do nervo occipital maior.
O tratamento da SDM é baseado na eliminação das causas e no controle da dor
com analgésicos anti-inflamatórios não hormonais (AAINHs), opioides, relaxantes
musculares, antidepressivos, neurolépticos, inativação dos PGs, reabilitação muscular e
na remoção dos fatores perpetuantes ou agravantes (anormalidades psicológicas e
posturais, afecções associadas).
Exercícios, alongamentos, acupuntura, medidas fisiátricas, estimulação
transcutânea técnicas de relaxamento e de suporte psicológico são necessários nestes
casos.
 A inativação dos PGs cervicais deve ser realizada com cuidado, pois vasos,
vísceras digestivas ou não, estruturas nervosas e respiratórias podem ser traumatizados
durante o agulhamento ou a infiltração. 
Fibromialgia – em doentes com síndrome fibromiálgica,o exame físico revela dor
sediada nos músculos suboccipitais, processos transversos de C5 a C7, borda superior
do trapézio, músculo supraespinhoso e 2 cm abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo além
da ocorrência de dor em outros locais e outras condições associadas.
Traumatismos – lesões por hiperflexão e hiperextensão, mesmo sem fraturas,
podem causar microemorragias, edema, estiramento e lacerações das estrutura do
aparelho locomotor, dor e espasmo muscular.
Estiramentos, contusões e lacerações musculares, ligamentares e ou capsulares
podem causar dor com intensidade variada, geralmente autolimitada, e às vezes,
irradiada para o vértex e órbita, limitação dos movimentos rigidez da nuca, tonturas e
náuseas e, associadamente, estiramento do esôfago e da laringe, com a consequente
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
disfagia e rouquidão. Além disso, podem ocorrer fraturas vertebrais, deslocamento das
facetas articulares, compressão e irritação de estruturas nervosas. O diagnóstico baseia-
se na história do traumatismo e no exame clínico. A palpação muscular, revela áreas com
espasmo e contração muscular. Pode haver espasmo muscular e torcicolo e, nos casos
mais graves, lesão radicular e ou medular. A mobilização passiva, nestes casos,
proporciona grau mais amplo de movimentação que a ativa. O exame radiológico pode
evidenciar retificação da lordose cervical. Deve-se descartar a ocorrência de luxação ou
instabilidade vertebral com radiografias na incidência ântero-posterior, perfil e transoral
(para visualização do processo odontoide) e estudo dinâmico, em perfil em flexão e
extensão (para pesquisa de luxação). Radiografias na projeção oblíqua são úteis para
visualização dos forames intervertebrais. O tratamento baseia-se no uso de AAINHs,
opioides e miorrelaxantes para o controle da dor. Exercícios de alongamento ativo e
passivo, repouso também devem ser prescritos. Quando são identificados PGs, sua
infiltração ou agulhamento podem ser benéficos. O tempo necessário para recuperação
ligamentar é de, aproximadamente, três meses.
Traumatismos graves podem causar lesões ligamentares e de cápsulas articulares,
fraturas, deslocamentos e subluxações vertebrais. A luxação e ou a fratura cervical,
também devem ser prontamente tratados. A imobilização da coluna com colar cervical, a
tração a estabilização e ou a enxertia óssea podem ser necessárias em tais casos.
Disfunções intervertebrais – são decorrentes da degeneração do disco
intervertebral, fenômeno decorrente do avanço da idade ou de traumatismos que reduzem
a capacidade amortecedora discal e causa sobrecarga do corpo vertebral, uncus vertebral
e facetas articulares. Como conseqüência, instalam-se osteófitos reacionais ou hérnias
discais. Estas anormalidades podem resultar em compressão da medula espinal ou das
raízes nervosas.
A espondilose cervical não associada a compressão radicular não causa
cervicalgia. Havendo compressão de raiz nervosa, pode ocorrer radiculopatia. Quando há
compressão da medula espinal, instala-se mielopatia.
As hérnias discais e ou os osteófitos localizado posterolateralmente podem causar
compressão ou distorção da raiz nervosa e radiculopatias. A estenose dos canais de
conjugação são determinadas geralmente por saliências do anel fibroso, hérnias discais
ou osteófitos. Nos canais de conjugação encontram-se raízes nervosas e artérias
radiculares que irrigam a própria raiz e a medula espinal as veias satélites das artérias.
Apesar de o canal de conjugação ser amplo em relação à raiz, esta é fixa pelo tecido
fibroadiposo perirradicular de modo que pequenas estenoses reduzem seu “espaço vital”.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Mecanicamente, as estenoses comprimem e tracionam as raízes, fenômenos que
são acentuados pelos movimentos do pescoço. A compressão venosa gera congestão e
edema da raiz e do tecido perirradicular e a compressão da artéria radicular causa
isquemia radicular. As modificações na posição do pescoço influenciam os efeitos da
estenose. A hiperextensão angustia ainda mais os forames de conjugação; é bastante
característica a piora do quadro clínico com essa manobra.
A cervicalgia geralmente instala-se insidiosamente, sem causa aparente, e
raramente, a instalação é súbita. É relacionada aos movimentos bruscos do pescoço,
longa permanência em posições forçadas, esforços físicos ou traumatismos. Melhora com
o repouso e piora com o aumento da pressão liquórica ou compressão das apófises
espinhosas. Frequentemente é associado à contratura muscular e à ocorrência de PGs. O
comprometimento radicular (da raiz nervosa) causa anormalidades sensitivas e motoras.
A radiculopatia é caracterizada por dor cervical e ou nos membros superiores e por
alterações sensitivas e ou motoras nos dermatômeros correspondentes.
 As anormalidades sensitivas mais comuns residem principalmente na irradiação da
dor cervical para o membro superior e ou tórax. Frequentemente, associa-se a
parestesias nos mesmos territórios onde há dor. Os fenômenos motores caracterizam-se
por paresias e anormalidades dos reflexos miotáticos (reflexo motor que ocorre em
resposta ao estiramento de um músculo). Algumas manobras evidenciam as
radiculopatias compressivas.
A manobra de Spurling consiste na manutenção da cabeça inclinada para o lado da
dor seguida da sua compressão; agrava a cérvicobraquialgia pré-existente ou induz seu
aparecimento.
A manobra de Roger-Bikelas De Sèze consiste na manutenção do braço em
abdução de 90 graus, do cotovelo em flexão de 90 graus e da cabeça inclinada para o
lado oposto, seguindo-se de extensão do antebraço, condição que acentua ou desperta a
sintomatologia braquial.
As manobras que aumentam a pressão do LCR (Valsalva) agravam a dor.
O comprometimento da raiz C5 causa dor e parestesia no ápice do ombro, pescoço
e face ântero-lateral do braço, alteração da sensibilidade na região deltoide,
comprometimento da motricidade do músculo deltoide e bíceps e anormalidade do reflexo
do deltoide e bicipital.
O comprometimento da raiz C6 causa dor e parestesia na borda medial da
escápula, ombro, pescoço, face lateral do braço e dorso do antebraço, alteração da
sensibilidade do primeiro e segundo dedos, comprometimento da motricidade do bíceps e
do reflexo bicipital e estilorradial.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
O comprometimento da raiz C7 causa dor e parestesia na face lateral do pescoço,
braço, região peitoral, dorso do antebraço e segundo e terceiros dedos, alteração da
sensibilidade no segundo e terceiro dedos, da motricidade do tríceps e do reflexo
tricipical.
 O comprometimento da raiz C8 causa dor e parestesia no pescoço, borda medial
do braço, antebraço e quarto e quinto dedos e comprometimento da motricidade
intrínseca da mão.
As hérnias ou osteófitos posterocentrais podem causar mielopatia devido à
compressão da medula espinal e ou ao comprometimento da artéria espinal anterior. A
compressão medular pode ser causada por hérnia discal ou osteófitos em um ou vários
espaços e gerar síndromes de compressão localizadas em um ou vários níveis.
A lesão discal reduz a dimensão do compartimento raquidiano que abriga a medula
espinal, condicionando a instalação de estenose do canal vertebral. A estenose atua por
fatores mecânicos (atrito, compressão, tração) e biológicos (isquemia consequente à
compressão arterial e ou venosa).
A irrigação medular depende da permeabilidade das artérias radiculares; a
isquemia podedecorrer da compressão de uma delas. Frequentemente, ocorre
acometimento da artéria radicular principal por saliências posterolaterais ou grandes
hérnias discais que alteram a confluência do ramo anterior da artéria radicular com a
artéria espinal anterior.
Como não há anastomoses úteis entre o sistema superficial e profundo, a
compressão da artéria espinal anterior resulta em isquemia da substância cinzenta e dos
tratos piramidais. Na maioria das vezes, ocorre comprometimento da artéria espinal
anterior, que gera síndrome da artéria espinal anterior caracterizada por:
➔ Déficits motores sublesionais devidos à lesão dos feixes piramidais, 
➔ Anormalidades deficitárias motoras e tróficas segmentares devidas à isquemia
da substância cinzenta do corno anterior da medula espinal, 
➔ Anormalidades sensitivas sublesionais devidas à lesão dos tratos
espinotalâmicos anormalidades sensitivas lesionais devido à isquemia da
substância cinzenta do corno posterior da substância cinzenta da medula
espinal e do trato de Lissauer.
Cervicalgia, hiperreflexia de membros inferiores, marcha espástica e outros sinais
de comprometimento do neurônio motor superior podem sugerir compressão medular por
hérnia discal, canal estreito ou outras anormalidades decorrentes da espondilose cervical.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A sintomatologia é aguda em casos de hérnias de evolução brusca ou de origem
traumática e geralmente insidiosa, em casos de osteófitos ou de hérnias de crescimento
alentecido. A evolução é na maioria das vezes, lenta porque os fatores mecânicos e
biológicos, gerados pela estenose, atuam lentamente. Raramente, a evolução é
intermitente devido à acomodação das condições mecânicas.
A mielopatia aguda é pouco comum, sendo ocasionada por hérnia discal aguda
devida a traumatismo ou movimento brusco do pescoço, caracterizada por paralisia
flácida, com padrão de secção transversa ou de dissociação siringomiélica da
sensibilidade com o passar do tempo, a flacidez cede lugar à espasticidade,
especialmente nos membros inferiores. Ocorre também amiotrofia nos membros
superiores, devido ao sofrimento do corno anterior da substância cinzenta da medula
espinal. Em caso de mielopatia crônica, predomina, habitualmente e ocorrem déficits
motores sublesionais (paraparesia espástica) e, muitas vezes, lesionais (amiotrofia
segmentar). O déficit sublesional frequentemente manifesta-se como claudicação medular
intermitente que se torna evidente quando ocorre fadiga.
A síndrome sublesional e lesional decorrente da associação da lesão da substância
branca e cinzenta pode apresentar-se com marcado comprometimento dessa última e
induzindo quadro clínico de pseudo-esclerose lateral amiotrófica, caracterizada por tetra
ou paraparesia espástica, abolição dos reflexos cutâneo-abdominais e amiotrofia distal
nos membros superiores.
A sintomatologia sensitiva é pouco expressiva e pode ser conseqüente a
fenômenos irritativos ou deficitários lesionais e sublesionais. Os fenômenos lesionais
decorrem do sofrimento radicular do trato de Lissauer e ou do corno posterior da
substância cinzenta da medula espinal. Os irritativos caracterizam-se como dor
(cervicalgias, cervicobraquialgias) e parestesias cervicais e nos membros superiores com
duração breve, geralmente pouco intensas e, os deficitários, como hipoestesia decorrente
do sofrimento. Os fenômenos deficitários sensitivos sublesionais decorrentes do
comprometimento do trato espinotalâmico, grácil e cuneiforme geralmente são discretos e
caracterizados por deficit da sensibilidade profunda e superficial distal do nível da lesão.
O complexo disco-osteofitário anterior pode causar disfagia quando há compressão
extrínseca do esôfago. A hérnia discal posterolateral causa angustiamento da região
posterolateral do canal vertebral e da porção inicial do canal de conjugação e irrita o plexo
sensitivo espinal e braquialgia.
A compressão radicular por hérnia discal ou artrose cervical pode ser confirmada
pela RM, TC e ou perimiografia (PMG). A eletroneuromiografia (EMG) possibilita avaliar o
comprometimento radicular. O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode revelar
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
bloqueio em casos de hérnias volumosas e hiperproteinorraquias. Os exames de imagem
são muito sensíveis, mas inespecíficos quanto à avaliação da sintomatologia em casos de
alterações degenerativas cervicais. Os exames de imagem devem ser validados apenas
quando forem compatíveis com a história e o quadro clínico.
O diagnóstico diferencial da cervicobraquialgia envolve outras afecções do
esqueleto, a braquialgia da periartrite do ombro, a síndrome da fossa supraclavicular, a
síndrome de Pancoast e a síndrome do túnel do carpo. Em casos de cervicobraquialgias
sintomáticas por infecções e neoplasias, os exames de imagem evidenciam as
anormalidades.
Em casos de síndromes da fossa supraclavicular, predominam sintomas vasculares
neurovegetativos simpáticos (cianose, diaforese, alterações tróficas do tegumento,
anormalidades sensitivas e motoras nos territórios das raízes C8 e T1). A prova de Adson
e a manobra da “mochila”, são geralmente presentes. Em casos de síndrome de
Pancoast, a dor manifesta-se no território de C8 e T1 e identifica-se tumor no ápice
pulmonar pelos métodos de imagem, comprometimento ganglionar e do estado geral.
O tratamento da cervicobraquialgia por hérnia discal ou artrose deve ser incruento
(sem derramar sangue). O tratamento cirúrgico deve ser considerado quando, apesar do
tratamento incruento bem orientado, ocorrer piora da sintomatologia e manutenção de
sinais clínicos que justifiquem o comprometimento das atividades dos doentes. A remoção
do agente compressivo pode ser realizada pela via anterior ou posterior.
➔ Pela via posterior, pode ser realizada a hemilaminoforaminectomia com
ressecção parcial da articulação interapofisária. Por essa via, o acesso à região
lateral do canal vertebral e da raiz é satisfatório.
➔ Pela via anterior, pode-se ressecar o disco e, quando necessário, os osteófitos
e realizar a atrodese; a técnica de Smith-Robinson ou de Clement é bastante
empregada. A via depende da preferência do cirurgião. O mérito da utilização
de cages após a discectomia está sendo avaliado.
O tratamento da dor decorrente da mielopatia cervical consiste da administração de
AAINHs, miorrelaxantes e de imobilização para evitar traumatismos adicionais.
Geralmente, há necessidade de cirurgia. A cirurgia é emergente em casos de hérnias
discais agudas. Nos casos crônicos, a cirurgia previne o agravamento da condição
mielopática e pode resultar em melhora das anormalidades existentes.
Tumores – Tumores ósseos (tumor de células gigantes, condrossarcoma,
osteossarcoma, sarcoma de Ewing, cistos ósseos, osteoblastoma), tumores extra-durais
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
(metástase de câncer de próstata, pulmão, mama, tireóide), intra-durais extra-medulares
(neurinomas, meningeomas) ou intramedulares (ependimomas, gliomas) causam
cervicalgia insidiosa, às vezes mal localizada, que se acentua durante a noite ou ao
amanhecer ou durante a execução de atividades físicas.
Associadamente ocorrem fraturas patológicas e anormalidades neurológicas
motoras (hiperreflexia nos membros inferiores, paresia dos membros superiores),
sensitivos (hipoestesia segmentar, radicular ou distal) e ou neurovegetativos. O
diagnóstico é fundamentadonos elementos clínicos e nos achados da RM, TC ou PMG
cervical. O tratamento é baseado na natureza da lesão e no seu estadiamento. Consiste
do uso de AAINHs, opióides, psicotrópicos, inibidores de reabsorção óssea,
procedimentos de medicina física, remoção das lesões, exérese e ou estabilização
cirúrgica vertebal, radioterapia, quimioterapia e ou imunoterapia
Doenças infecciosas – Infecções das estruturas músculo-esqueléticas cervicais
geralmente cursam com dor. Osteomielites costumam originar dor com intensidade, trajeto
e características diversas, dependendo da região da coluna vertebral e dos músculos
acometidos. Tuberculose e osteomielite causada por agentes não específicos podem
causar dor cervical e ou occipital discreta ou intensa irradiada para os ombros e membros
superiores frequentemente associada a disfagia, à limitação da mobilidade e aos
espasmos musculares cervicais. Instala-se radiculopatia ou mielopatia quando a infecção
progride. Os dados da história e a palpação e percussão dos processos espinhosos das
vértebras normalmente possibilitam o diagnóstico. As provas de atividade inflamatória
(leucocitose e aumento da velocidade de hemossedimentação) podem estar alteradas
nestes casos. Os exames de imagem possibilitam o diagnóstico. As culturas nem sempre
são positivas. O tratamento é baseado no uso de antibióticos, AAINHs e opióides;
eventualmente tratamento operatório visando à descompressão neural ou restauração
anatômica vertebral é necessário.
Endocrinopatias e metabolopatias – Anormalidades do metabolismo ósseo,
causadas pelo hiperparatireoidismo, raquitismo, alterações metabólicas decorrente do
metabolismo anormal do cálcio e da vitamina D ou da insuficiência renal podem causar
perda de massa óssea, fraturas e dor cervical. A acondroplasia, hiperostose esquelética
idiopática são pouco frequentes.
As anormalidades endocrinológicas causam alterações sistêmicas que auxiliam o
diagnóstico; a avaliação laboratorial e os métodos de imagem determinam a natureza da
condição causal. A calcificação ou o espessamento do ligamento amarelo podem causar
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
compressão medular, cervicalgia durante a flexão ou extensão do pescoço e
comprometimento motor tipo neurônio motor superior; o tratamento fundamenta-se no uso
de AAINHs, opioides, medidas fisiátricas e, quando há compressão medular, deve ser
realizada descompressão do tecido nervoso após laminectomia ou laminotomia.
Processos inflamatórios – Lúpus eritematoso, artrite reumatóide, espondilite
anquilosante e polimiosite causam quadros álgicos devido ao comprometimento das
articulações, ligamentos, músculos e ou vísceras cervicais. Na maioria dos casos, o
diagnóstico é facilitado devido ao comportamento sistêmico por estas afecções. As provas
de atividade inflamatória e imunológicas, bem como métodos de imagem auxiliam o
diagnóstico.
➔ Artrite reumatóide – Na região cervical, acomete a articulação occipito-C1 e
atlanto-occipital. Dor cervical, às vezes referida nas têmporas e na região retro-
orbitária é expressão freqüente do acometimento vertebral. Anormalidades
neurológicas (paresia sensitivo-motora dos membros superiores e ou inferiores,
vertigem, nistagmo) são comuns em tais casos. As provas de atividade
inflamatória e os exames de imagem possibilitam o diagnóstico. O tratamento
visa ao controle da atividade inflamatória com antirreumáticos e da dor com
AAINHs, opióides, psicotrópicos e procedimentos fisiátricos. Em casos de
luxação vertebral, procedimentos cirúrgicos estabilizadores podem ser
necessários.
➔ Espondilite anquilosante – é artropatia inflamatória que predomina no
esqueleto axial. Pode causar cervicalgia e rigidez de nuca matinal. A maioria
dos doentes apresenta antígeno HLA-B27, dor e rigidez sacro-ilíaca.
Imobilidade cervical e redução da expansibilidade torácica são comuns. A
hiperostose (crescimento ósseo excessivo) esquelética idiopática difusa ou a
hiperostose anquilosante (doença de Forestier) são diagnósticos diferenciais
mais comuns. O tratamento consiste do emprego de AAINHs e de
procedimentos fisiátricos.
➔ Polimiosite e dermatomiosite – São afecções inflamatórias dos músculos
esqueléticos com etiologia desconhecida. Caracterizam-se como fraqueza dos
músculos proximais dos membros incluindo os da cintura pélvica e escapular,
membros inferiores e superiores e pescoço, nesta seqüência. Associam-se a
disfonia, disartria, disfagia, artralgias, exantemas, doenças malignas e outras
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
artropatias. O EMG é anormal e as enzimas musculares circulantes (CPK,
transaminases, LDH, aldolase) são elevadas.
Neuropatias
➔ Acidente vascular encefálico e medular – podem causar comprometimento
muscular secundário e causar dor cervical.
➔ Neuralgias – Dentre estas, destacam-se as neuralgias do nervo
glossofaríngeo, trigêmeo, laríngeo superior e do nervo occipital e a dor facial
atípica. A dor nestes casos é em queimor ou choque, sendo sediada no território
dos nervos acometidos. Hiperestesia, hiperpatia e zonas de gatilhos são
achados habituais nestes casos.
➢ A neuralgia do glossofaríngeo caracteriza-se pela ocorrência de dor
lancinante de curta duração e em choque na região lateral rostral do
pescoço, faringe e ou orelha. 
➢ Quando o ramo laríngeo superior do vago (neuralgia do nervo laríngeo
superior) é acometido, ocorre dor na laringe, epiglote e base da língua.
➢ O acometimento da terceira divisão em casos de neuralgia do trigêmeo,
pode causar dor que se irradia na região lateral superior do pescoço.
➢ A dor facial atípica manifesta-se na face, crânio e frequentemente, na região
cervical como dor em peso, queimor ou latejamento. É mais comum nas
mulheres de meia idade com transtornos psíquicos.
➢ O tratamento das neuralgias paroxísticas consiste no uso de
anticonvulsivantes e o da dor facial atípica consiste do uso de
antidepressivos, fenotiazinas e em procedimentos de medicina física. Em
casos rebeldes, descompressões nervosas, rizotomias e tratotomias podem
ser necessárias.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Síndrome do processo estiloide ou Síndrome de eagle
Caracteriza-se como dor na fossa tonsilar referida na orelha e disfagia, em doentes
com processo estiloide alongado. O diagnóstico é realizado pela palpação da fossa
tonsilar e pela radiografia, TC ou RM da base do crânio. A SDM do músculo estilohióideo,
estilofaríngeo e ou estilo-glosso justifica a sintomatologia em muitos casos. AAINHs,
opioides, psicotrópicos, procedimentos fisiátricos e ou remoção cirúrgica da apófise
estiloide geralmente alivia os sintomas.
Dor Visceral Cervical
É decorrente do comprometimento tireoidiano, esofágico, laríngea e ou traqueal por
afecções inflamatórias, tumorais e ou infecciosas. As tireoidites agudas causam dor, calor
e rubor localizados. As tireoidites crônicas e, com menor freqüência, as subagudas, não
causam dor intensa. Os tumores da glândula tireóide, particularmente os carcinomas,
podem cursar com dor. Laringites, faringites, epiglotites, esofagites e tumores destas
vísceras podem causar dor e, usualmente, rouquidão e disfagia e odinofagia.
Vasculopatias, aneurismas e dissecções arteriais podem também causar dor.
Várias são as causas da cervicalgia. As síndromes dolorosas miofasciais são as
mais prevalentes. Devido à riqueza da inervação das estruturas da região cervical e da
grande quantidade de estruturasaí localizadas é necessário por diagnóstico preciso para
que a intervenção terapêutica mais apropriada sejam aplicadas aos doentes que dela
padecem. Os elementos de história clínica e de exames físicos são mais importantes que
os dados de exames complementares para o estabelecimento das razões da ocorrência
de cervicalgia. 
Como afecções degenerativas da coluna vertebral são de elevada prevalência na
comunidade e, frequentemente assintomáticas, os achados de exames de imagem devem
ser validados apenas quando houver correlação com os elementos de semiologia. O
tratamento da cervicalgia fundamenta-se na remoção das causas, no uso de medidas
farmacológicas, medicina física e reabilitação, psicoterapia e, quando necessário, de
procedimentos ortopédicos, neurocirúrgicos e ou neurocirúrgicos funcionais.
Lombalgia
Segundo estudos epidemiológicos, 80% dos indivíduos, em algum período de suas
vidas, serão acometidos de, pelo menos, algum episódio de dor lombar. Nos indivíduos
com menos de 45 anos de idade, a dor nas costas é uma das mais importantes causas de
incapacidade. Esta inclui-se entre as afecções músculo-esqueléticas relacionadas ao
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
trabalho (AMERT), decorrentes de esforços excessivos e posturas estático-dinâmicas
inadequadas e prolongadas”. Trabalhadores com 25 a 45 anos de idade, envolvidos em
mão de obra pesada, apresentam risco 2,5 vezes maior de ausência ao trabalho devido à
dor vertebral, em relação aos trabalhadores com menos de 25 anos. O risco de
recorrência ao ano em indivíduos com episódio inicial de dor nas costas, durando três
meses ou mais, é de 26,7%, contra I 9,9% quando o episódio inicial dura um dial. Fatores
psicossociais, desmotivação e descontentamento com a atividade ocupacional,
hipocondria, alcoolismo e depressão contribuem para indução de dor lombar.
Fisiopatologia
Aproximadamente 90% dos doentes com dor nas costas apresentam substrato
mecânico para suas dores. Subentende-se como lombalgia mecânica a dor secundária ao
excessivo uso de uma estrutura anatômica normal ou a traumatismo ou deformidade
desta. A coluna lombar é composta por cinco vértebras e seus discos intervertebrais; em
postura ereta, à visão lateral, apresenta-se com uma curva côncava posteriormente,
conhecida como lordose lombar. O grau de curvatura varia segundo o sexo, raça, idade,
altura do indivíduo e a ocorrência ou não de afecção mecânica. Alguns estudos negam
relação deste último fator com o ângulo lordótico.
A origem da dor é variada. Todas as estruturas da coluna lombar são inervadas,
com exceção do núcleo pulposo e da metade interna do anel fibroso. A coluna lombar é
composta de compartimentos, o anterior e o posterior, separados pelo canal raquidiano e
pelos pedículos. A justaposição de duas vértebras, disco intervertebral, articulação
interapofisária, conteúdo vásculo-nervoso do orifício de conjugação, ligamentos e
musculatura segmentar constituem a “unidade motora funcional”.
É identificado na coluna vertebral, a unidade motora anterior, composta de dois
corpos vertebrais e do disco interposto a eles, e que suporta até 80% do peso e tem a
função de absorção de choques e a posterior ou arco neural, composta de dois processos
transversos, da apófise espinhosa e dos dois pares de articulações facetárias determina a
direção do movimento que o respectivo segmento pode realizar.
Os ligamentos da coluna lombar são mais densos que os de outros segmentos
vertebrais, aderindo às vértebras – como o ligamento longitudinal anterior – ou aos discos
– como o ligamento longitudinal posterior, localizado no interior do canal raquidiano – e
restringem os movimentos. Os ligamentos do arco posterior são: 
➔ Ligamento amarelo, denso e resistente, inserido nas lâminas superior e inferior.
➔ Ligamento transverso, relacionado às apófises transversas.
➔ Ligamento interespinhoso, conectado às bases das apófises espinhosas.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Ligamento supraespinhoso, ligado continuamente no vértice das apófises
espinhosas.
➔ Ligamento transforamidal, nem sempre presente, considerado como faixas de
fáscia e constituído de fibras que cruzam o limite esterno do forame
intervertebral, reduzindo o espaço disponível para a emergência dos nervos
espinais. 
O disco intervertebral é composto de anel fibroso e núcleo pulposo, que une as
vértebras adjacentes, da segunda vértebra cervical até o sacro. As fibras anulares podem
ser comparadas a sofisticados ligamentos, formando articulações chamadas de
intrassomáticas. 
A musculatura do tronco desempenha o papel de realizar movimento de flexão,
extensão, flexões laterais, rotação e circundação e de manter a postura ereta
antigravitacional, integrando-se harmonicamente com a musculatura pélvica e abdominal.
Etiopatogenia
Sob o aspecto etiopatogênico, as lombalgias podem ter origem mecânico-
degenerativa, não-mecânica localizada e/ou psicossomática ou ser repercussão de
doença sistêmica. As causas não-mecânicas incluem as inflamatórias, como as
espondiloartropatias; as soronegativas; as infecciosas, como as espondilodiscites; os
tumores primários e secundários; as doenças viscerais, como o aneurisma abdominal, a
úlcera péptica, a doença intestinal inflamatóri ou o câncer de próstata; doenças
metabólicas, como a doença de Paget, a osteoporose, a osteomalácia e o
hiperparatireoidismo, etc. Dentre as causas funcionais, destaca-se a síndrome dolorosa
miofascial.
Em crianças com dor lombar, os problemas mecânicos podem ocorrer em casos de
anormalidades congênitas, neurológicas, doenças infecciosas ou estruturais da coluna
vertebral.
Diagnóstico
Temporalmente, a dor lombar pode ser considerada 
➔ Inespecífica e aguda, quando inicia subitamente e perdura durante até três
semanas; 
➔ Subaguda, quando dura de quatro a doze semanas; 
➔ Crônica, quando dura mais de doze semanas.
 O histórico clínico é essencial na avaliação de um doente com lombalgia. A
natureza, localização, irradiação e referência da dor e seus fatores desencadeantes e
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
agravantes devem ser valorizados. A dor deve ser avaliada de acordo com suas
dimensões físicas, emocionais e cognitivas.
Na maioria dos casos, a dor origina-se de disfunção músculo-esquelética e é de
causa mecânico-degenerativa. A dor músculo-esquelética é agravada durante certas
atividades ou posturas e é aliviada pelo repouso ou adoção de posição antálgica°°. A dor
de origem mecânica é geralmente desencadeada por fatores mecânico-posturais ou
estresses emocionais ou disfunção nos tecidos moles. Localiza-se na região lombar e
metade proximal da nádega e, algumas vezes, na região inguinal.
Deve-se suspeitar de anormalidade neurológica quando há ciática ou
pseudoclaudicação, ou seja, dor no membro inferior (Ml) durante a marcha, mimetizando
claudicação isquêmica e descrita como peso ou latejamento associados a parestesias.
Esta queixa pode evidenciar hérnia discal; manobras deverão ser executadas para
evidenciar compressão radicular. Disfunção intestinal ou de bexiga podem denotar
compressão da cauda equina por tumor ou hérnia discal, condição geralmente associada
a comprometimento sensitivo com distribuição de ciática bilateral e deficit motor nos MMII.
A dor lombar de origem inflamatória não é aliviada na posição supina (decúbito
dorsal). A espondilite anquilosante (artrite inflamatória) geralmente acomete indivíduos do
sexo masculino com menos de 40 anos de idade; acompanha-sede rigidez matinal e tem
duração superior a três meses. Em casos de espondilite anquilosante e artropatias
coxofemorais, ocorre ciatalgia incompleta (a dor não ultrapassa distalmente o joelho).
A persistência de dor lombar, apesar de ter uma intervenção terapêutica adequada,
pode ser agravada por depressão ou traduzir abuso de substâncias, insatisfação no
trabalho, ganhos secundários de compensação ou envolvimento em litígio. Os hábitos
sociais também devem ser avaliados; particularmente, deve-se considerar o tabagismo
fator de risco independente para lombalgia.
A idade é útil para a pontuação diagnóstica. O mieloma múltiplo em pessoas com
50 a 70 anos, a estenose de canal nas pessoas com 45 a 67 anos, o osteoblastoma com
25 a 40.
Alguns testes podem definir com objetividade os sinais clínicos, mesmo quando
não estão relacionados à incapacidade subjetiva. A flexão anterior, lateral e rotacional é
influenciada pela dor e pelo temor de sua ocorrência, ou estar normal em doentes com
dor lombar crônica. 
A manobra de Valsalva evidencia hipertensão liquórica e pode ser realizada com o
doente sentado, exercendo inspiração profunda e flexão do tronco, quando positiva,
denota compressão radicular. Os testes de extensão podem desencadear ou agravar a
dor lombar em casal de estenose de canal, espondilolistese e ou artrose zigoapofizária.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Quando a hérnia discal é na axila da raiz, a hiperextensão passiva reduz a sintomatologia.
Os testes de Gaeslen e de Patrick, quando positivos, sugerem comprometimento da
articulação sacrilíaca. A palpação pode evidenciar pontos-gatilhos miofasciais, pontos
dolorosos e bandas musculares tensas em casos de síndrome dolorosa miofascial. Foi
evidenciado pontos-gatilhos e pontos dolorosos em 97% dos doentes com dor lombar. A
SDM do piriforme é reproduzida pela rotação externa da perna ativa e resulta em
sintomatologia similar à ciatalgia.
O comprometimento do reflexo miotático denota lesão radicular; o
comprometimento do reflexo aquiliano denota lesão da primeira raiz sacral; o
comprometimento do reflexo tibial posterior, lesão da quinta raiz lombar e o
comprometimento do reflexo patelar denota lesão da quarta raiz lombar.
O exame da força das cadeias musculares do tronco pode ser realizado de várias
maneiras. Com o doente sentado com os joelhos estendidos, avaliam-se a força do
músculo psoas e dos músculos abdominais caudais; estando sentado com os joelhos
fletidos, avaliam-se os músculos abdominais; a elevação de ambas as pernas possibilita
avaliar os m. flexores do quadril; com o doente em decúbito ventral, o elevar das costas
com os MMII estendidos alternadamente possibilita avaliar os músculos paravertebrais
rostrais e caudais e os músculos glúteos e a deficiência da flexão do tronco pela falta de
flexibilidade dos isquiotibiais. A força do músculo gastrocnêmio e do músculo sóleo (raiz
SI) é testada solicitando-se ao doente que se mantenha em pé na ponta dos artelhos
(dedos) e a do músculo extensor longo do hálux (raiz L5), solicitando-se que ele caminhe
apoiando-se nos calcanhares. 
A sensibilidade pode ser documentada com mapas apropriados. A distribuição
dermatomérica da dor é importante recurso para identificar a raiz nervosa acometida;
cumpre salientar que a distribuição dermatomérica nem sempre equivale à compressão
radicular. No caso da meralgia parestésica, há dor, disestesia, ou ambos, na região da
espinha ilíaca ântero-superior e face ântero-lateral da coxa, decorrente do
encarceramento do nervo fêmoro-cutâneo lateral ou da raiz nervosa.
Deve-se também realizar o exame das artérias tibial posterior e dorsal do pé, a
mensuração da temperatura cutânea e pesquisar sinais atróficos das extremidades.
As provas psicológicas de rotina, embora contestadas quanto a sua utilidade,
podem ser uteis para diferenciar estados dolorosos psicogênicos dos somatogênicos. É
difícil observar perfil psicológico normal em doente que tem incapacidade dolorosa
prolongada. A dor lombar prolongada é debilitante e causa alterações funcionais, torna os
doentes emocionalmente instáveis e ansiosos, por temerem recidiva, ou deprimidos. A
expressão das queixas álgicas varia de acordo com a natureza e localização das lesões,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
idade, estado mental, repercussões físicas, psíquicas e sociais da dor, fatores ambientais,
culturais mis e ritmo biológico dos indivíduos; há mecanismos tanto periféricos quanto
centrais na expressão da dor lombar aguda ou crônica. O modelo biomédico em
detrimento do aspecto biopsicossocial revelou-se mais apropriado para justificar a
experiência de dor. Fatores psicossociais são relacionados a gênese da dor lombar.
Entretanto, os cuidados relacionados a eles não resultam em redução da intensidade da
dor. Há razão psicofisiológica para a persistência da dor. O aprendizado da dor (memória)
induz no doente tensão muscular crescente aos eventos estressores. Os fatores
psicossociais são relacionados à incapacidade as necessidades físicas. a satisfação no
trabalho e o reforço financeiro são aspectos determinantes da incapacidade resultante da
dor lombar. Os fatores sociais e mantenedores da resposta afetiva, são identificáveis por
respostas verbais e não-verbais. O sofrimento e a dor passam a ser não só a maneira do
individuo expressar a sua insatisfação, como também instrumento de conseguir o que
deseja. 
Há grande número de questionários e escalas que mensuram a dor e a lombalgia.
No entanto, seus escores não são inteiramente fidedignos e não substituem a anamnese
e observação clínica; a resposta a muitos quesitos dos inventários depende da
compreensão de texto, da escolaridade e da condição socioeconômica dos doentes. 
Dentre os testes específicos para avaliar a lombalgia destaca-se o Questionãrio de
Incapacidade de Owestry, composto de dez sessões, cada uma contendo seis afirmativas
que descrevem as limitações em várias situações do cotidiano, como o ato de sentar,
caminhar, levantar peso, viajar, vida sexual e social. 
O Questionário de Dor de Dallas é um instrumento ánalogo-visual em que o doente
imagina sua dor lombar em várias situações como: interferência no trabalho, no humor,
nas relações interpessoais e na vida social, e a punição que o doente pensa em receber
de outras pessoas por causa da dor. 
Menos específica para a dor lombar e mais apropriada para avaliar a dor crônica,
são as escalas numéricas de dor, a escala analógica-visual e o Questionário de Dor
McGill.
Fatores psicossociais são importantes não só no desenvolvimento da incapacidade
prolongada, resultando do tratamento de dor lombar crônica, mas também nos estágios
iniciais da doença. Segundo Linton, fatores psicológicos podem se associar aos
resultados do tratamento da dor lombar; variáveis psicossociais são intensamente ligadas
à transição da dor aguda para crônica e geralmente causam mais impacto do que fatores
biomédicos e biomecânicos na geração da dor e incapacidade. Não há suporte para o
conceito da existência de personalidade propensa à dor, mas há forte evidência de que
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
atitudes, comportamentos, crença de evitação e medo estejam ligados ao
desenvolvimento de dor e incapacidade. A depressão, a ansiedade e as emoções estão
fortemente ligadas à dor. Há alguma evidência de que abusos físicos e sexuais estejam
ligados à incapacidade e de que fatores psicossociais sejam preditores moderados da
cronificação da dor.
Síndromes Clínicas
Doença discal– Foi padronizado a terminologia, englobando no termo discopatia,
as desidratações, as fissuras e as roturas do disco intervertebral. Essas modificações
estruturais podem ou não alternar o contorno dos discos, originando, quando de forma
global, os “abaulamentos” ou, de forma focal, as hérnias discais. 
Os abaulamentos podem ser simétricos ou assimétricos e as hérnias, protrusas,
quando a base de implantação no disco de origem é mais larga do que qualquer outro
diâmetro, e extrusas, quando a base de implantação no disco de origem é menor que
algum dos seus outros diâmetros ou quando há perda do contado do fragmento com o
disco. Quanto à localização, as hérnias discais podem ser medianas, contralaterais,
laterais, foraminais, extraforaminais ou extremo-Iaterais. 
A lombalgia acomete inicialmente mais de 90% dos indivíduos com hérnia discal
durante período médio de dois anos, antes do aparecimento do componente radicular. A
dor apresenta intensidade variável e sofre influencia da posição: quase sempre melhora
com o decúbito lateral e com a flexão do quadril. Causa limitação da mobilidade do tronco,
escoliose antálgica, às vezes retificação da lordose dorsolombar e sinal de Lasègue
positivo ipsolateral. Este, quando contralateral, pode denotar hérnia extrusa. 
A palpação das articulações apofisárias (localizadas I a 3cm de linha média) pode
gerar dor incongruente com a afecção discal. Essa dor é devida à sobrecarga funcional
dessas articulações e manifesta-se durante a extensão do tronco. Localiza-se, às vezes, a
distância e tem padrão mal-definido, surdo e, às vezes, não segue o modelo
dermatomérico. Pode sensibilizar pontos motores dos músculos anteriores ou posteriores
dos MMII. A sensibilização das unidades neuronais, tanto na medula espinhal quanto no
tálamo, resulta em mecanismos reflexos e em compensações estruturais estático-
dinâmicas das estruturas acometidas, o que contribui para a instalação da dor e
incapacidade. Em hérnia volumosa, extrusa e mediana, pode ocorrer compressão da
cauda equina, do que resulta dor aguda, paralisia parcial ou total dos MMII e alterações
esfincterianas.
Entretanto o diagnóstico de hérnia de disco é eminentemente clínico, o diagnóstico
por imagem é recurso para descartar outras afecções ou para auxiliar sua localização e
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
extensão. A radiografia simples permite excluir tumores primários, infecções,
espondilólise, anomalias vertebrais e processos degenerativos. A eletroneuromiografia
(ENMG) e as imagens obtidas por tomografia axial computadorizada (TC) e por
ressonância magnética (RM) auxiliam a configurar o diagnóstico.
Estenose lombar – Estenose do canal raquidiano é definido pelo estreitamento do
diâmetro ântero-posterior do canal espinal e dos forames intervertebrais. A estenose de
canal pode ser classificada como adquirida ou como congênita ou do desenvolvimento. A
adquirida pode decorrer de alterações degenerativas (discais, hipertrofias ligamentares,
osteofitose, espondilolistese), iatrogênicas (síndrome pós-laminectomia, pós-artrodese),
pós-traumáticas ou metabólicas (doença de Paget).
 A principal característica clínica da estenose do canal é a claudicação neurogênica
intermitente; o doente refere dor vaga, parestesias e fraqueza nos MMII ao caminhar. A
dor geralmente aumenta durante a marcha e a extensão lombar e, muitas vezes, o doente
tende a fletir o tronco antalgicamente.
Esta sintomatologia deve ser diferenciada da claudicação vascular, em que a dor é
mais precisa, no quadril, coxa e panturrilha, ocorrem câimbras e alterações dos pulsos
periféricos e raramente parestesias ou fraqueza. A estenose do canal pode também
associar-se à síndrome da cauda eqüina, em que há incontinência urinária gradual e
progressiva e lombociatalgia. Esta condição pode assemelhar-se à síndrome da cauda
equina aguda, desencadeada pela extrusão do disco, processos expansivos ou fraturas. A
TC e a RM da coluna lombar podem delinear a dimensão e a forma do canal e seu
conteúdo.
Espondilolistese – Caracterizada pela condição em que ocorre translação para
frente de um corpo vertebral sobre a vértebra imediatamente inferior dentro de uma
unidade funcional. 
 A causa pode ser displásica ou congênita, decorrente da deficiência congênita das
facetas rostrais do sacro ou caudais de L5; ístmica, decorrente do defeito nas estruturas
interarticulares (pars interarticularis); degenerativa, decorrente de artrose das articulações
posteriores; traumática, decorrente da fratura do pedículo, lâmina ou faceta articular;
patológica, decorrente de adelgaçamento do pedículo secundário, causando debilidade
óssea, como ocorre em casos de osteogênese imperfeita.
Não existem evidências embriológicas ou anatômicas que sustentem a teoria
congênita da espondilólise ou da espondilolistese. Esta afirmação é corroborada pelo fato
de o processo de lise ístmica iniciar-se por volta do cinco anos de idade e a listese
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
completar-se por volta dos 20 anos, quando então, sua incidência permanece igual à
população geral. O padrão sintomático da espondilolistese da criança é diferente da do
adulto e, muitas vezes, pode até ser assintomática.
O exame clínico revela retração dos músculos posteriores da coxa, que resulta no
desenvolvimento da marcha peculiar da espondilolistese, conhecida como “cambaleio da
pelve”. É claro que a exuberância do quadro clínico está relacionada ao grau de
deslizamento vertebral.
O estudo radiológico simples na incidência oblíqua, sobretudo quando o defeito é
unilateral (como ocorre em 20% dos doentes), revela a lise. O tratamento depende do
grau de listese e do senso clínico. Deve-se evitar a atitude de impedir o adolescente de
praticar esportes, exceto os potencialmente traumáticos. O uso de órtese baixa e a
reabilitação podem complementar o tratamento conservador.
Síndrome dolorosa miofascial (SDM) – Os músculos da região dorsolombar são
particularmente suscetíveis ao desenvolvimento da SDM. Esta, quase sempre é
secundária ao traumatismo de flexo-extensão ou microtraumatismos de repetição por
inadequação da postura. Acredita-se ser manifestação de sensibilização espinhal
segmentar que acomete o miótomo correspondente e não entidade nosológica isolada”. A
dor miofascial focal ou regional pode ser referida localmente ou a distância. Vários fatores
podem predispor o doente ao desenvolvimento da dor miofascial; descondicionamento
físico para execução de atividades esportivas esporádicas, lesões prévias que acarretam
anormalidade funcional do músculo, nutrição deficiente ou coexistência de anormalidades
psicológicas e comportamentais, incluindo o estresse crônico e a depressão.
O diagnóstico é essencialmente clínico; fundamenta-se na identificação da dor
regional, alterações sensitivas a distância, restrição da amplitude dos movimentos,
palpação de bandas de tensão e de um ou mais pontos-gatilhos.
Diagnóstico
Febre, perda de peso, rigidez matinal prolongada, agravamento da dor durante o
repouso, adenopatia, sopro no abdome hipertensão arterial e a ocorrência de deficit
funcional nos MMII podem sugerir várias afecções causadoras de lombalgia como
infecções, neoplasias , espondiloartropatias, anormalidades metabólicas, afecções
vasculares (aneurisma da aorta), geniturinárias (endometriose, nefrolitíase, gravidez
tubária), doeças prostáticas, gastrintestinais (pancreatite, úlceras pépticas), etc.
Exames complementares e a correlação clínica constituem elementos importantes
para elucidaro diagnóstico.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Exames complementares
É frequente a solicitação de exames radiológicos pelos médicos que atendem
doentes com lombalgia. As radiografias de rotina devem limitar-se às incidências de frente
e perfil, para investigar fraturas, luxações, espondilolisteses ou alterações degenerativas,
reservando-se as incidências oblíquas para casos especiais, para evitar-se a alta dose de
radiação ao doente.
A TC possibilita avaliar o canal vertebral (discos, pendículos, forames) e hérnias
discais, incluindo as foraminais extremo-laterais impossíveis de serem detectadas a
perimielografia. Demonstra com mais clareza a anatomia óssea, esclarece a natureza das
alterações ósseas e articulares no diagnóstico diferencial das lombalgias e
lombaciatalgias e apresenta, em muitas condições, especificidade superior à RM.
A RM é radiação não-ionizante e sem efeitos adversos e substitui a TC e a
perimielografia como método de avaliação rotineira da coluna vertebral em casos de
doença degenerativa discal, traumatismo, infecçao e neoplasia medular ou radicular
intrínseca. Possibilita demonstrar a gordura epidural o que facilita o diagnóstico de
afecções intrarraquidianas, a identificação de hérnias discais residuais ou hérnias
recorrentes da fibrose epidural. Embora tenha incrementado o poder de visibilizar
anormalidades espinhais, não há evidência de que tenha contribuído para otimizar o
tratamento das síndromes vertebrais comuns. Anormalidades não relacionadas podem ser
evidenciadas. Marca-passos, clipes metálicos e próteses ferromagnéticas contraindicam
sua realização.
Os exames de laboratório são de grande importância e até imprescindíveis para a
elucidação diagnóstica, sobretudo quando há sinais de alerta. São exames importantes
para a conclusão do diagnóstico, em muitos casos. 
Diagnóstico diferencial de Cervicalgia
Conhecimento apropriado da coluna cervical e suas doenças tornam-se
indispensáveis na prática reumatológica e nas especialidades afins, uma vez que estas
podem manifestar-se como queixas inespecíficas, tais como cefaleia e dores musculares,
até quadros de mielorradiculopatias e suas complicações, com altos índices de morbidade
e mortalidade. É de extrema importância a familiaridade do médico com as várias
doenças da coluna cervical, como os traumatismos, processos inflamatórios,
degenerativos e neoplásicos, além da necessidade de um diagnóstico diferencial preciso
com outras condições da medicina interna (endócrinas, infecciosas, hematológicas, etc.)
que podem apresentar-se com dor cervical.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Epidemiologia
A cervicalgia é menos frequente que a lombalgia. Sua prevalência atual na
população geral é estimada em 29% nos homens e 40% nas mulheres, embora estes
índices possam ser ainda maiores quando avaliamos populações selecionadas de acordo
com as atividades exercidas no trabalho (4) . Nas cervicalgias pós-traumáticas, como nos
acidentes automobilísticos com impacto posterior, a condição conhecida como síndrome
do chicote (whiplash), apresenta uma incidência que varia de 18% a 60%. A incidência
das hérnias discais da coluna cervical é de difícil estimativa.
Embora haja uma clara relação entre as queixas musculoesqueléticas e fatores
ocupacionais, muitos estudos apresentam baixa qualidade metodológica, sendo que até o
presente momento existem evidências positivas de cervicalgias relacionadas com
posturas fixas e prolongadas, curvatura aumentada do tronco, flexão cervical acentuada
durante atividades por períodos longos, ergonomia inadequada e atividades que
envolvam vibração contínua das mãos e dos braços.
A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientação e de programas
de reeducação postural, com finalidade de diminuição dos custos gerados pelas
síndromes dolorosas cervicais.
Anatomia e Biomecânica
A coluna cervical é responsável pela sustentação e movimentação da cabeça e
proteção das estruturas neurais e vasculares. Estima-se que a movimentação da coluna
cervical ocorra cerca de 600 vezes por hora, ou a cada seis segundos.
É constituída por sete vértebras, sendo que as duas primeiras (atlas e áxis)
apresentam características anatômicas distintas das restantes. 
➔ O atlas tem forma de anel, não possui corpo vertebral, articula-se com a base
do crânio através da articulação atlanto-occipital, sendo responsável por grande
parte do movimento sagital da coluna cervical.
➔ O áxis, a segunda vértebra, possui proeminência que emerge de seu corpo
vertebral, chamada processo odontóide, que se projeta para o interior do atlas,
pela sua porção inferior e anterior, formando um pivô no qual a articulação
atlanto-axial consegue efetuar a rotação do crânio; entre estas duas vértebras
não existe disco intervertebral, sendo separadas e sustentadas por vários
ligamentos internos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
As demais vértebras cervicais de C3 a C7 são mais homogêneas, possuem corpos
vertebrais anteriores e arcos neurais posteriores e se diferenciam das vértebras torácicas
e lombares por apresentarem os forames das artérias vertebrais localizados nos
processos transversos.
Os corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais, compostos por
duas porções: uma central, chamada de núcleo pulposo, o qual é constituído por 90% de
água e proteoglicanos e outra periférica, denominada de ânulo fibroso, formada por fibras
resistentes, dispostas em lamelas concêntricas. Essas estruturas são responsáveis pela
absorção de impactos e pela dispersão da energia mecânica, sendo importantes na
gênese dos processos degenerativos da coluna cervical.
Todas as raízes nervosas cervicais, com exceção da primeira e da segunda, estão
contidas dentro do forame intervertebral. Ao contrário dos nervos da coluna torácica e
lombar, as raízes da coluna cervical levam o nome do pedículo acima de sua emergência.
Por exemplo, a raiz de C5 emerge entre a quarta e a quinta vértebra cervicais. A exceção
é a oitava raiz cervical, que sai entre a sétima vértebra cervical e a primeira vértebra
torácica. O posicionamento mais horizontal dos nervos cervicais contrasta com os nervos
lombares, que tem orientação vertical. A flexão da coluna cervical aumenta o diâmetro
vertical do forame intervertebral, enquanto a extensão diminui suas dimensões.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
O canal vertebral possui forma triangular com ângulos arredondados. O aspecto
posterior do corpo vertebral é a base do triângulo. Os pedículos e o forame transverso
compreendem as partes laterais, juntamente com as articulações interfacetárias, as
lâminas e o ligamento amarelo. O canal é mais amplo no nível atlanto-axial e mais estreito
na altura da lâmina de C6. As medidas laterais são maiores que as ântero-posteriores em
todos os níveis. Os diâmetros sagitais normais da coluna cervical são 17 a 18 mm de C3
até C6, e de 15 mm em C7 (8) . A relação entre o tamanho do canal vertebral e a medula
difere significativamente entre os indivíduos, sendo em geral mais estreitos nas mulheres.
Os corpos vertebrais estão envolvidos no seu aspecto anterior e posterior por dois
ligamentos: longitudinal anterior e longitudinal posterior. O ligamento longitudinal posterior
é mais largo na porção superior da coluna quando comparado com as regiões mai
inferiores. As expansões laterais sobre os discos intervertebrais inferiores são menos
resistentes e representam zonas vulneráveis às hérnias discais.
As articulaçõesentre os arcos vertebrais são sustentadas pelo ligamento
supraespinhoso, que se torna o ligamento nucal na coluna cervical, pelos ligamentos
interespinhosos, pelo ligamento amarelo e pelas articulações interfacetárias e suas
cápsulas. O ligamento amarelo, extremamente elástico, se encontra posteriormente, entre
as lâminas adjacentes.
O ligamento transverso do atlas é o mais importante nessa região, tendo uma
forma triangular, espesso e resistente, possui forma semicircular e se insere firmemente
nos tubérculos, localizados na superfície medial das massas laterais do atlas. Divide o
anel do atlas em um pequeno compartimento anterior, onde se aloja o processo
odontoide, fixando-se no arco anterior e um amplo compartimento posterior, dos
elementos neurais e suas membranas. Existem duas cavidades sinoviais, uma anterior,
entre o arco do atlas e o processo odontoide e outra posterior, entre o ligamento
transverso e o processo odontoide. O ligamento transverso se ramifica em dois fascículos:
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
o superior, que se alonga até a porção basal do occipício e o inferior, que se insere na
superfície posterior do áxis.
Os músculos da coluna cervical podem ser definidos pelos seus limites anatômicos,
inervação ou função. Sendo a região mais móvel de toda a coluna vertebral, contém o
sistema muscular mais elaborado e especializado.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A correlação anatômica com estruturas do pescoço e da coluna é útil na localização
de pontos de referência. O ângulo da mandíbula corresponde à primeira vértebra cervical.
O osso hióide está no nível de C3, enquanto a cartilagem tireoidiana se encontra no nível
de C4. A sexta vértebra está na altura da cartilagem cricoide.
A biomecânica da coluna cervical consiste na distribuição de forças sobre o disco
intervertebral, sendo o ânulo fibroso responsável pela recepção da carga, distribuída
posteriormente para o núcleo pulposo.
Durante o envelhecimento, ocorre uma redução progressiva do conteúdo de água
do núcleo pulposo e uma diminuição na capacidade de embebição do disco, associada a
um aumento do número de fibras colágenas, determinando uma menor elasticidade e
compressibilidade. Essas alterações tornam o ânulo fibroso susceptível a rupturas,
podendo, através destes pontos, produzir herniações discais com compressões
radiculares. O processo degenerativo caracteriza-se ainda por formações osteofitárias,
diminuição da altura do disco intervertebral e presença de esclerose subcondral.
A maioria da rotação axial na coluna cervical alta ocorre na articulação atlanto-
axial, sendo esta responsável por 50% de tal movimento, enquanto os segmentos
inferiores (C3 a C7) são responsáveis pela flexão, extensão, lateralização e rotação. Os
movimentos promovem deformações nos discos intervertebrais.
Na flexão anterior, o espaço discal anterior é submetido a uma compressão, com
consequente aumento posterior, sendo inverso na extensão. A posição da coluna cervical
afeta diretamente a pressão intradiscal, sendo menor na posição supina (decúbito) e mais
elevada na extensão. 
A flexão da coluna cervical é limitada pelo ligamento longitudinal posterior, pelos
elementos vertebrais e pela elasticidade limitada da fáscia da musculatura extensora.
A extensão excessiva da coluna é limitada pelo contato direto das lâminas
vertebrais, as articulações interfacetárias e pelos processos espinhosos póstero-
superiores.
Exame Físico
Após a obtenção de uma história clínica completa, o exame físico é a próxima
etapa no processo diagnóstico. A anamnese alerta o clínico para aqueles pacientes que
se apresentam com emergências e necessitam de início precoce do tratamento, que
incluem portadores de lesões expansivas causando compressões agudas progressivas da
medula espinhal e suas raízes (hérnia de disco) ou infecção (meningite bacteriana).
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Os pacientes com compressão medular podem se apresentar com paraplegia
aguda, fraqueza de extremidades inferiores, distúrbios da marcha e incontinência urinária.
Tais pacientes devem ser conduzidos de maneira multidisciplinar, com o intuito de
minimizar danos permanentes às estruturas neurológicas. Um exame físico bem
conduzido minimiza os custos gerados pelas condições dolorosas cervicais, pois tornam
muitas vezes desnecessários exames de imagem e estudos eletrodiagnósticos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
O exame físico da coluna cervical, como nos demais segmentos, compreende a
inspeção, palpação, a mobilização ativa e passiva e manobras especiais.
Durante a inspeção observar se existem deformidades, alterações da curvatura
cervical, atitudes antálgicas, anormalidades posturais, atrofias, alterações cutâneas e
sinais de traumatismos. Assimetrias nas escápulas devem ser observadas, podendo
indicar acometimento do músculo trapézio ou discrepância nos membros inferiores.
Durante a palpação devemos verificar a presença de pontos dolorosos, contratura
da musculatura paravertebral, além de alterações dos linfonodos e possíveis massas
cervicais. Deve ser realizada como rotina a palpação da tireoide e dos pulsos carotídeos.
O ligamento nucal deve ser palpado na sua totalidade, visando à identificação de
possíveis sítios de dor. A inserção occipital do músculo trapézio também deve ser
cuidadosamente examinada.
A mobilização ativa (feita pelo paciente) e a passiva (realizada pelo examinador)
fornece a capacidade funcional do segmento cervical e a amplitude de movimento,
podendo auxiliar na identificação do possível segmento cervical acometido.
No eixo sagital, a flexão e a extensão perfazem uma amplitude de
aproximadamente 70°; a rotação compreende cerca de 90° para cada lado e a
lateralização 45°, estando estas medidas diminuídas com a idade e na vigência de
processos inflamatórios e/ou degenerativos.
Durante a anamnese e o exame físico, a presença de dor irradiada para o ombro,
escápula e braço denota a necessidade de avaliação neurológica cuidadosa, com ênfase
nas alterações de reflexos, presença de paresias e/ou parestesias, diminuição de força
motora, e sua distribuição dermatomérica.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Testes Especiais
➔ Teste de Compressão – Com o paciente em posição sentada, realiza-se a
compressão progressiva da cabeça. Tal manobra causa o aumento na dor
cervical, em razão do estreitamento foraminal secundário, aumento da pressão
na raiz acometida, sobrecarga nas facetas articulares e maior sensibilização
muscular. Deve-se evitar tal manobra caso haja suspeita de instabilidade
cervical.
➔ Teste de Tração – Com o paciente sentado, realiza-se uma tração progressiva
da cabeça. Tal manobra promove o alívio da sintomatologia dolorosa,
provocado pelo aumento do diâmetro foraminal, diminuição da compressão
radicular e da tensão nas estruturas de sustentação.
➔ Teste de Valsalva – Este teste proporciona o aumento da pressão intratecal.
Se uma lesão expansiva, tal como um disco herniado ou tumor está presente no
canal vertebral cervical, o paciente desenvolverá dor secundária ao aumento da
pressão. A dor apresenta distribuição segmentar, na dependência da raiz
acometida. Anormalidades nas fossas supraclaviculares como, p.ex., aumento
de linfonodos, também podem se tornar proeminentes com o teste de Valsalva.
A maneira mais simples de realização deste teste consiste em solicitar-se ao
paciente que faça umaexpiração forçada contra a própria mão, segurando por
cerca de 5 a 10 segundos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Manobra de Spurling – Demonstra possível compressão ou irritação radicular.
Consiste na extensão e rotação conjuntas da cabeça para o lado acometido,
resultando na reprodução ou aumento da dor radicular.
➔ Sinal de Lhermitte – Sensação de parestesias ou disestesias nas mãos ou
pernas durante a flexão cervical. Tal sensação é mais frequentemente causada
por uma hérnia de disco volumosa com compressão medular ou por formações
osteofitárias em pacientes com canal vertebral estreito. Pode ser encontrado
em pacientes portadores de AR com subluxação atlanto-axial ou subaxial.
Sensações similares foram descritas em pacientes com esclerose múltipla. O
sinal de Lhermitte está presente em uma grande variedade de doenças da
medula, incluindo neoplasias, aracnoidite e siringomielia.
➔ Teste de Adson – Palpação do pulso radial durante a abdução, extensão e
rotação externa do braço, com rotação homolateral do pescoço. A diminuição do
pulso caracteriza um teste positivo, sugestivo de síndrome do desfiladeiro
torácico.
Diagnóstico diferencial das Cervicalgias
Os pacientes apresentando queixas de dor cervical devem ser avaliados no sentido
de descartarmos possíveis condições orgânicas subjacentes que podem ser responsáveis
pelo seu quadro clínico, seja por meio de propedêutica clínica ou armada.
São inúmeros os sinais que têm como origem a patologia cervical, podendo se
apresentar de maneira inespecífica, dificultando o diagnóstico preciso e ampliando o
espectro do diagnóstico diferencial.
A presença de febre ou perda de peso é sugestiva de processo infeccioso ou
tumoral. Pacientes apresentando dores que pioram na posição deitada ou durante a noite
podem ser portadores de um processo infiltrativo medular ou tumoração da coluna
vertebral. 
Dor cervical localizada pode ocorrer de forma secundária a doenças sistêmicas que
aumentam a remodelação óssea, como, por exemplo a doença de Paget ou a uma
tumoração óssea loca- lizada (osteoblastoma). Pacientes com dor de origem visceral
(coronariopatias, síndrome do desfiladeiro torácico, doenças esofagianas) apresentam
sintomas que afetam outras estruturas além da coluna cervical e apresentam recorrência
regular.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Pacientes com dor cervical menores de 15 anos ou maiores de 60 anos devem ser
avaliados de maneira mais criteriosa, sendo na maioria das vezes necessária a realização
de exames de imagem e determinações laboratoriais (hematológico completo, provas de
fase aguda, bioquímica óssea, etc.), pertinentes à forma de apresentação de cada caso.
A classificação quanto ao tipo de dor cervical facilita a determinação da entidade
patológica.
Compressões extrínsecas em estruturas vasculares ou em nervos periféricos são
as principais causas que mimetizam cervicobraquialgia e devem ser descartadas.
Patologias torácicas e do ombro também devem fazer parte do diagnóstico diferencial.
Um exame físico cuidadoso, incluindo o teste de Adson, propedêutica completa do
ombro e testes para neuropatias periféricas deve ser realizado. Os traumatismos são as
causas mais frequentes de injúrias ao plexo braquial, porém as compressões por
estruturas vasculares, costelas cervicais, bandas musculares ou fibrosas e tumores
podem resultar em sintomatologia.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Cervicalgia Mecânica
As desordens mecânicas são as causas mais comuns de cervicalgias. A dor
cervical mecânica pode ser definida como dor secundária a utilização excessiva de uma
estrutura anatômica normal (em geral, a musculatura paravertebral) ou como dor
secundária a dano ou deformidade em uma estrutura anatômica (hérnia discal).
São caracteristicamente exacerbadas por certas atividades e aliviadas por outras.
Os fatores de melhora e de piora obtidos na anamnese são úteis na localização da região
acometida, como, por exemplo, a flexão cervical levando a um agravamento dos sintomas
relacionados com a doença discal degenerativa e levando a uma melhora nas síndromes
facetárias. Na maioria das vezes têm curso autolimitado, com a grande maioria dos
pacientes apresentando resolução completa dos sintomas.
Distensão Cervical
Definida como dor cervical não-irradiada, associada a sobrecargas mecânicas ou
posturas anormais prolongadas da coluna. Caracteriza-se por dor em região cervical
posterior e em área do músculo trapézio, com restrições a movimentação ativa e passiva,
além de áreas dolorosas à palpação. A incidência real desta condição é de difícil
determinação, sendo extremamente comum, e apresentando-se com um espectro
doloroso variável. As condições ocupacionais devem ser consideradas no
desencadeamento e recidiva desta patologia.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Sua etiologia ainda não está totalmente definida, porém pode estar relacionada
com o acometimento musculoligamentar secundário a um evento traumático de
intensidade variável ou a uma sobrecarga mecânica repetitiva.
A dor é o sintoma mais comum de apresentação, apesar de serem frequentes
queixas concomitantes de cefaleia do tipo tensional. Geralmente localiza-se na parte
média e inferior da região cervical posterior, podendo ser localizada ou difusa e bilateral
nos casos mais severos. A dor não apresenta irradiação para os braços, porém pode se
irradiar para os ombros, e se exacerba com a movimentação do pescoço. Ocorre melhora
com repouso e imobilização.
 O exame físico revela apenas uma área de dor localizada, geralmente
paravertebral. A intensidade da dor é variável, e a limitação da mobilidade cervical se
correlaciona diretamente com a magnitude dolorosa. Pode ocorrer contratura sustentada
do esternocleidomastoideo e do trapézio. A avaliação radiológica pode ser completamente
normal, ou revelar apenas uma retificação da curvatura fisiológica da coluna cervical.
O torcicolo é decorrente de uma contratura severa da musculatura do pescoço. A
cabeça assume uma atitude em flexão lateral, com o queixo rodado para o lado oposto da
dor. O torcicolo pode ser congênito ou adquirido. Na forma congênita, está associado a
anormalidades anatômicas e neurológicas, incluindo a síndrome de Klippel-Feil (Figura 5),
subluxação atlanto-axial, ausência ou atrofia congênita de músculos cervicais,
malformação de Arnold-Chiari e siringomielia. A forma adquirida pode ocorrer secundária
a traumas, dano muscular repetitivo, fratura ou subluxação atlanto-axial; nos quadros
infecciosos das vias aéreas superiores, adenites cervicais e osteomielites; pós-infecciosos
(difteria, gripe), anormalidades vasculares com compressão, doenças neurológicas e
síndromes radiculares (hérnia discal).
Artrite Reumatoide
A coluna cervical é a região mais acometida do esqueleto axial na artrite
reumatoide (AR), principalmente no segmento C1-C2, determinando a subluxação atlanto-
axial. As alterações inflamatórias crônicas ocorrem nas articulações atlanto-occipital,
atlanto-axial, interfacetárias e uncovertebrais, em conjunto com os discos intervertebrais,
ligamentos e bursas.
Na articulação atlanto-axial, o processo inflamatório na membrana sinovial, com
extensão aos ligamentos, promove enfraquecimento e frouxidão do ligamento transverso
condicionando um aumento da distância entre a face posterior do arco anterior do atlas e
a face anterior do processo odontoide.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Quando esta distância émaior que 3mm em radiografias cervicais com flexão
máxima obtidas em perfil estabelecemos o diagnóstico de subluxação atlanto-axial
anterior. A distância posterior, medida do aspecto posterior do processo odontoide até o
arco posterior do atlas, quando menor que 14mm é sugestiva de compressão medular.
Alguns fatores relacionados com a evolução da AR se apresentam como fator de
risco aumentado para o desenvolvimento de subluxações, tais como o uso prolongado de
corticosteroides, altos títulos de fator reumatoide, grau de erosões articulares periféricas,
acometimento de nervos cervicais, presença de nódulos reumatoides e longo tempo de
evolução de doença. Em um estudo recente, foi estimado o risco de desenvolvimento de
subluxação, baseado em índices radiográficos em articulações periféricas durante os
primeiros anos da AR. Pacientes que desenvolveram índices iguais ou maiores que 10%
do dano teoricamente estimado nas mãos, punhos e nas articulações dos pés nos
primeiros cinco anos da doença, foram 15,9 vezes mais propensos a desenvolver
subluxações quando comparados com aqueles com dano periférico inferior a 10% do
máximo estimado.
A prevalência nos vários trabalhos da literatura varia de 34% a 42% dos pacientes
com AR. O tratamento com drogas modificadoras ou moduladoras da doença parece
diminuir os índices de acometimento atlanto-axial (34,35) .
A frequência das queixas cervicais é elevada em pacientes reumatoides, podendo
chegar a 80% durante a evolução da doença (36,37). A dor na região posterior do
pescoço é a queixa mais comum, seguindo-se rigidez e limitação de movimentos,
principalmente a flexo-extensão. O envolvimento cervical na AR pode levar a uma
instabilidade significativa, com potencial de compressão sobre estruturas medulares e
radiculares. Torna-se indispensável para o médico assistente obter radiografias da coluna
cervical antes de procedimentos cirúrgicos que necessitem intubação de vias aéreas ou
manipulação da cabeça.
Síndrome Fibromiálgica (SFM) – Fibromialgia 
Quadro clínico – O diagnóstico da SFM é fundamentalmente clínico. Não há
evidências de anormalidades laboratoriais ou nos exames de imagem nestes casos. Os
critérios diagnósticos da fibromialgia sugeridas pelo American College of Rheumatology
ACR são:
➔ História clínica: dor generalizada localizada no hemicorpo direito e esquerdo,
acima e abaixo da cintura, além do eixo axial (região cervical, face anterior do
tórax, dorso e região lombar) com duração superior a 3 meses.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Exame físico: dor à palpação digital com 4kg/cm2 em áreas denominadas
pontos dolorosos (tender points) em 11 ou mais dos seguintes de 18 pontos
(bilateralmente):
1) Inserção dos músculos suboccipitais na nuca;
2) Ligamentos dos processos transversos da quinta à sétima vertebra cervical;
3) Bordo rostral do trapézio;
4) Músculo supra-espinhoso;
5) Junção do músculo peitoral com a articulação costo-condral da segunda
costela;
6) Dois centímetros abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo;
7) Quadrante látero-superior da região glútea, abaixo da espinha ilíaca;
8) Inserções musculares no trôcanter femoral;
9) Dois centímetros rostralmente à linha articular do côndilo medial do fêmur.
Quando o número de pontos dolorosos é inferior a 11, mas há concomitância de
outros sintomas e sinais, o diagnóstico de fibromialgia também pode ser realizado.
O sintoma característico da SFM é a dor muscular generalizada, frequentemente
acompanhada de rigidez, fadiga e de anormalidades na qualidade do sono. Tais sintomas
manifestam-se como períodos intermitentes de melhora e piora, que se tornam mais
intensos durante alguns meses e depois estabilizam-se, de modo que a incapacidade
física, em graus variados, está sempre presente. Muitos doentes apresentam outras
anormalidades sensitivas, neurovegetativas e cognitivas representadas por ansiedade,
depressão, cefaleia, síndrome do cólon irritável, cistites de repetição, dismenorreia,
sensibilidade ao frio, déficits de memória e de concentração, dor nas dobras, fenômeno
de Raynaud e hiperemia cutânea.
Dor crônica generalizada é o sintoma cardinal da SFM. Pode ser moderada ou
intensa. É referida aos músculos, ligamentos e tendões de várias regiões do corpo.
Cefaleias crônicas, geralmente diárias, muitas vezes intensas e frequentemente
relacionadas a tensão emocional são referidas por mais de 40% dos doentes.
Rigidez articular ocorre em cerca de 80% dos doentes. Rigidez e artralgia simulam
condições artríticas. Dor e rigidez apresentam magnitude variada diurna. Costumam ser
mais intensas pela manhã e ao anoitecer, podem ser agravadas pelo excesso de
atividade física, infecções sistêmicas, lesão de tecidos moles, privação do sono,
exposição ao frio, umidade, estresses psicológicos e podem comprometer a realização
das atividades de vida diária, serviços domésticos e laborativos, alterar o humor, o sono e
a qualidade de vida.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Fadiga generalizada traduzida por sensação de falta de energia, e exaustão é
queixa relatada por 85% dos doentes. Fatigabilidade fácil durante exercícios físicos,
esforço mental e ocorrência de estressores psicológicos é queixa comum. Expressa-se
durante todo o dia, pode melhorar pela manhã e manifesta-se como cansaço extenuante
com o passar do dia.
Parestesias e adormecimento, principalmente nas extremidades, sem padrão
dermatomérico, na ausência de anormalidades ao exame neurológico são referidos por
50% a 75% dos doentes. Sensação de inchaço e edema nas mãos, pés e tornozelos
também é sintoma frequente.
Dificuldade para início do sono, despertar frequente durante a noite, dificuldade
para retomada do sono, sono agitado e superficial e despertar precoce ocorrem em
aproximadamente 65% dos doentes. É comum a queixa do sono não reparador; o doente
acorda cansado e com dores no corpo.
A síndrome do cólon irritável é caracterizada por dor abdominal, distensão e
alteração do hábito intestinal (obstipação, diarréia ou alternância) que melhoram com a
evacuação, é observada em cerca de 20% da população em geral e em 60% dos doentes
com SFM. A síndrome de bexiga irritável, caracterizada por desconforto suprapúbico,
urgência para esvaziamento vesical e, frequentemente disúria, é referida por 40 a 60%
dos doentes.
A dor crônica causa comprometimento de diversos aspectos da vida representadas
por estresses emocionais, comprometimento da produtividade e do nível de educação e
maior frequência de divórcios.
A limitação física e os comportamentos de evitação são os principais componentes
da incapacitação funcional nos doentes com SFM. O funcionamento físico refere-se ao
potencial orgânico de um indivíduo executar movimentos e outras funções. A capacitação
funcional é essencial ao processo de adaptação à dor crônica e refere-se ao desempenho
de tarefas cotidianas que, embora dependam do funcionamento físico, estão sujeitas a
estratégias de enfrentamento cognitivo comportamental para sua realização.
A incapacitação funcional dos doentes com SFM reflete-se adversamente no
desempenho ocupacional, dificultando a realização de uma série de tarefas motoras e
cognitivas. Doentes com SFM assemelham-se quanto ao funcionamento físico, mas
diferem quanto à relação entre funcionamento físico, a gravidade da dor e a incapacitação
funcional.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da SFM, inclui a síndrome dolorosa miofascial (SDM),as
poliartrites, o hipotireoidismo e a polimialgia reumática, entre outras condições.
A SDM e a SFM podem ser duas afecções distintas com fisiopatologia similares.
Apesar de a dor muscular ser comuns nas 2 síndromes, os casos de SDM há pontos
gatilhos (PGs), enquanto que na fibromialgia, há presença de pontos dolorosos.
Doentes com SDM apresentam PGs a dor é regionalizada, enquanto que doentes
com SFM têm dor generalizada e apresentam pontos dolorosos. A SDM pode ser
resultado de afecções músculo-esqueléticas localizadas agudas que se instalam após
traumatismos, posturas inadequadas ou estresses emocionais. Alguns doentes com SDM
desenvolvem SFM à medida que a dor se cronifica.
A SFM pode iniciar-se em condições álgicas localizadas como ocorre em casos de
tendinite como em casos de distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT).
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Várias afecções podem constituir comobidades com a SFM, incluindo a depressão,
a síndrome do cólon irritável, as cefaléias e a síndrome de fadiga crônica.
Aproximadamente 25% dos doentes com SFM apresenta depressão maior e, 50%
apresenta história de depressão em algum período da vida. Os sintomas de depressão
incluem fadiga, desânimo, falta de energia, alterações do sono e dor crônica.
A concomitância de outra doença como artrite, estenose do canal raquidiano,
polimialgia reumática e neuropatias periféricas torna freqüentemente difícil o diagnóstico
da SFM.
Algumas afecções reumatológicas como artrite reumatóide (AR), síndrome de
Sjögren ou lúpus eritematoso sistêmico (LES) podem apresentar-se inicialmente como dor
difusa e fadiga e a SFM pode coexistir com elas.
A polimialgia reumática pode mimetizar a SFM. Naquela condição os pontos
dolorosos não são achados constantes, a velocidade de hemossedimentação é elevada e
a evolução é favorável com uso de corticosteroides. 
A espondilite anquilosante apresenta comprometimento axial, redução da
flexibilidade à movimentação da coluna tóraco-lombo-sacral e alterações radiológicas
típicas. A ocorrência de sinovite associada a alterações sistêmicas do tecido conectivo
auxiliam o diagnóstico destas afecções específicas.
A miosite inflamatória e as miopatias metabólicas podem ocasionar fraqueza e
fadiga muscular, mas geralmente não causam dor difusa. Não ocorre fraqueza muscular
significativa em casos de SFM; quando presente, é devida à dor e ao desuso. As enzimas
musculares são normais e o quadro histopatológico também é normal ou inespecífico em
biópsias musculares de doentes com SFM.
Afecções metabólicas ou inflamatórias podem ocorrer em doentes com SFM,
incluindo o hipotireoidismo; entretanto, seu tratamento não implica em regressão das
manifestações clínicas da SFM.
A síndrome da fadiga crônica (SFC) apresenta similaridade com a FMS. Os
sintomas instalam-se agudamente após doenças infecciosas e caracterizam-se pela
persistência de fadiga debilitante e desconforto após os exercícios. Cerca de 75% dos
doentes com diagnóstico de SFC apresenta SFM.
Polimialgia Reumática
A PMR afeta tipicamente as cinturas pélvica e escapular, causando dor e rigidez
matinal que duram, pelo menos, 30 minutos. 4 Os sintomas são habitualmente simétricos
e o início é geralmente abrupto, com o desenvolvimento da sintomatologia geralmente em
menos de duas semanas. A dor também pode envolver o pescoço, braços, costas e
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
coxas. Podem existir manifestações musculoesqueléticas distais, tais como a síndrome do
túnel cárpico e artrite periférica assimétrica. 
O exame físico pode ter achados mínimos e inespecíficos, tais como restrição ativa
e passiva dos movimentos das articulações afetadas, sem sinais inflamatórios e com força
muscular mantida. Podem existir sinais e sintomas sistêmicos em até 40% dos doentes,
como febre, fadiga, depressão, anorexia e perda de peso. No caso apresentado, o início
abrupto e a simetria das queixas não se verificaram, o que pode ter causado algum atraso
diagnóstico e contribuído para que, dada a intensidade das queixas e incapacidade
sentida, a paciente tivesse mostrado um padrão de grande consumo de consultas, quer
no CS, quer na medicina privada, muito diferente do previamente adotado. 
O diagnóstico da PMR é essencialmente clínico e pouco apoiado por exames
complementares de diagnóstico. A Sociedade Britânica de Reumatologia e a Associação
Britânica de Profissionais de Saúde da Reumatologia publicaram guidelines para o
diagnóstico e tratamento da PMR, com nível de evidência científica B e C.
Exame Físico
O paciente com lombalgia ou lombociatalgia deve ser examinado levando-se em
conta que a pressão intradiscal varia em função dos movimentos e das posições do
corpo. Desta forma, deve-se sempre observar:
➔ Inspeção
➢ O paciente caminhando, tipo de marcha e se existe posição antálgica;
➢ Se existem assimetrias (desnível dos ombros, pregas subcostais, cristas
ilíacas, pregas glúteas, alteração nas curvaturas da coluna lombar como
retificação da lordose, acentuação da cifose torácica ou escoliose);
➢ A presença de lesões de escaras, traumas ou cirurgia anterior.
➔ Palpação
➢ A presença ou não de hipertonia muscular e pontos dolorosos;
➢ Deve-se lembrar de palpar as articulações sacrilíacas;
Estudo dos Movimentos da Coluna Lombar
➔ Flexão: se a dor aparece ou é agravada por este movimento ou se irradia para
os membros inferiores, admite-se que existe lesão discal (protrusão ou hérnias
discais). Teste de Shober: Espondilite anquilosante se menor que 5cm.
Distância mão-chão.
➔ Extensão: a dor aparece nos casos de artrose zigoapofisárias e estenose de
canal artrósico.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Flexão lateral direita e esquerda: pesquisar dor e ou limitação da amplitude
dos movimentos
➔ Rotação direita e esquerda: dor e/ou limitação da amplitude dos movimentos.
Testes específicos
➔ Manobra de Valsalva: a exacerbação da dor ou sua irradiação até o pé pode
significar que exista compressão radicular.
➔ Manobra de Lasègue ou teste da perna estendida: o exame deve ser feito com
o paciente em decúbito supino, a mão esquerda do examinador deve imobilizar
o ilíaco e a mão direita elevar-lhe o membro inferior segurando-o na altura do
tornozelo. O teste é considerado positivo se houver irradiação ou exacerbação
da dor no dermátomo de L4-L5 ou L5-S1 em um ângulo de 35° a 70°. Em
hérnias extrusas ou volumosas pode ser positiva abaixo de 35°. Dor acima de
70° resulta em teste é negativo, isto é, não existe compressão radicular.
➔
➔ Sinal do arco da corda (manobra de Bragard): deve-se proceder como na
manobra de Lasègue: ao iniciar a dor, dobra-se o joelho (flexão); se a dor
diminuir ou desaparecer significa que o teste é positivo.
➔ Sinal das pontas de “De Sèze”:
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➢ Andar no calcanhar (dorsiflexão do tornozelo), não consegue: compressão
da raiz de L4 ou L5.
➢ Andar na ponta dos pés (flexão plantar do tornozelo), não consegue:
compressão da raiz de S1.
➔ Pesquisa de reflexos:
➢ Ausência do reflexo patelar indica comprometimento da raiz de L3 e/ou L4.
➢ Ausência do reflexo aquiliano indica comprometimento da raiz de S1.
➔ Pesquisa da força de flexão e extensão dos pododáctilos:
➢ Hálux: ausência ou força diminuída indica deficiência motora por
compressão radicular de L5.
➢ O 2.º e 3.º pododáctilos: ausência ou força diminuída indica deficiência
motora por compressão radicular de S1.
➔ Sinais não orgânicos de lombalgia psicossomática:➢ Sensibilidade dolorosa exacerbada em locais de distribuição não anatômica
e superficial.
➢ Lombalgia que aparece após compressão crânio caudal ou à rotação da
pelve e ombros sem movimentar a coluna.
➢ Sinal de Lasègue exagerado quando pesquisado sentado ou deitado.
➢ Alterações regionais de sensibilidade (hiperestesia em bota) em pacientes
não diabéticos e fraqueza generalizada.
Avaliação Diagnóstica Complementar
➔ Radiologia convencional:
➢ Nas lombalgias mecânicas agudas ou subagudas (até quatro semanas),
sem “sinais de alerta”, os estudos de imagens não são necessários.
➢ Nas lombalgias crônicas e agudas com “sinais de alerta” se faz necessário
solicitar a radiografia simples na primeira consulta.
➔ Tomografia axial computadorizada (TC), indicadas em comprometimentos:
➢ Discais,
➢ Das faces intervertebrais (platôs vertebrais),
➢ Das articulações zigoapofisárias,
➢ Do canal vertebral e forames intervertebrais.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Ressonância nuclear magnética (RNM): é superior à tomografia axial
computadorizada em razão da melhor visualização dos tecidos moles e por ser
multiplanar com amplo plano de visão. Usada nos casos sugestivos de:
➢ Infecção,
➢ Câncer
➢ Comprometimento neurológico persistente.
➔ Mielografia e mielotomografia: métodos invasivos com indicação voltada para
casos de dúvidas de compressão radicular após TC e RNM ou associadas a
radiografias dinâmicas em casos de estenose de canal vertebral e foraminal.
➔ Discografia: método invasivo e de indicação restrita nos casos de hérnia de
disco com reprodução da dor referida.
➔ Cintilografia: nos casos suspeitos de tumor, infecção e doença óssea difusa.
➔ Eletroneuromiografia: indicada no diagnóstico diferencial entre envolvimento
radicular e outras doenças do sistema nervoso periférico.
➔ Densitometria óssea: nos casos de osteoporose primária ou de osteoporose
secundária, devendo ter em mente que somente a presença de perda de massa
óssea não justifica a lombalgia ou lombociatalgia.
Exames Laboratoriais
Deverão ser solicitadas as provas de atividade inflamatória e outros exames
específicos de acordo com a hipótese diagnóstica e da presença de “sinais de alerta”
apresentados pelo paciente.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Síndrome Fibromiálgica (SFM) – Fibromialgia 
Quadro clínico – O diagnóstico da SFM é fundamentalmente clínico. Não há
evidências de anormalidades laboratoriais ou nos exames de imagem nestes casos. Os
critérios diagnósticos da fibromialgia sugeridas pelo American College of Rheumatology
ACR são:
➔ História clínica: dor generalizada localizada no hemicorpo direito e esquerdo,
acima e abaixo da cintura, além do eixo axial (região cervical, face anterior do
tórax, dorso e região lombar) com duração superior a 3 meses.
➔ Exame físico: dor à palpação digital com 4kg/cm2 em áreas denominadas
pontos dolorosos (tender points) em 11 ou mais dos seguintes de 18 pontos
(bilateralmente):
1) Inserção dos músculos suboccipitais na nuca;
2) Ligamentos dos processos transversos da quinta à sétima vertebra cervical;
3) Bordo rostral do trapézio;
4) Músculo supra-espinhoso;
5) Junção do músculo peitoral com a articulação costo-condral da segunda
costela;
6) Dois centímetros abaixo do epicôndilo lateral do cotovelo;
7) Quadrante látero-superior da região glútea, abaixo da espinha ilíaca;
8) Inserções musculares no trôcanter femoral;
9) Dois centímetros rostralmente à linha articular do côndilo medial do fêmur.
Quando o número de pontos dolorosos é inferior a 11, mas há concomitância de
outros sintomas e sinais, o diagnóstico de fibromialgia também pode ser realizado.
O sintoma característico da SFM é a dor muscular generalizada, frequentemente
acompanhada de rigidez, fadiga e de anormalidades na qualidade do sono. Tais sintomas
manifestam-se como períodos intermitentes de melhora e piora, que se tornam mais
intensos durante alguns meses e depois estabilizam-se, de modo que a incapacidade
física, em graus variados, está sempre presente. Muitos doentes apresentam outras
anormalidades sensitivas, neurovegetativas e cognitivas representadas por ansiedade,
depressão, cefaleia, síndrome do cólon irritável, cistites de repetição, dismenorreia,
sensibilidade ao frio, déficits de memória e de concentração, dor nas dobras, fenômeno
de Raynaud e hiperemia cutânea.
Dor crônica generalizada é o sintoma cardinal da SFM. Pode ser moderada ou
intensa. É referida aos músculos, ligamentos e tendões de várias regiões do corpo.
Cefaleias crônicas, geralmente diárias, muitas vezes intensas e frequentemente
relacionadas a tensão emocional são referidas por mais de 40% dos doentes.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Rigidez articular ocorre em cerca de 80% dos doentes. Rigidez e artralgia simulam
condições artríticas. Dor e rigidez apresentam magnitude variada diurna. Costumam ser
mais intensas pela manhã e ao anoitecer, podem ser agravadas pelo excesso de
atividade física, infecções sistêmicas, lesão de tecidos moles, privação do sono,
exposição ao frio, umidade, estresses psicológicos e podem comprometer a realização
das atividades de vida diária, serviços domésticos e laborativos, alterar o humor, o sono e
a qualidade de vida.
Fadiga generalizada traduzida por sensação de falta de energia, e exaustão é
queixa relatada por 85% dos doentes. Fatigabilidade fácil durante exercícios físicos,
esforço mental e ocorrência de estressores psicológicos é queixa comum. Expressa-se
durante todo o dia, pode melhorar pela manhã e manifesta-se como cansaço extenuante
com o passar do dia.
Parestesias e adormecimento, principalmente nas extremidades, sem padrão
dermatomérico, na ausência de anormalidades ao exame neurológico são referidos por
50% a 75% dos doentes. Sensação de inchaço e edema nas mãos, pés e tornozelos
também é sintoma frequente.
Dificuldade para início do sono, despertar frequente durante a noite, dificuldade
para retomada do sono, sono agitado e superficial e despertar precoce ocorrem em
aproximadamente 65% dos doentes. É comum a queixa do sono não reparador; o doente
acorda cansado e com dores no corpo.
A síndrome do cólon irritável é caracterizada por dor abdominal, distensão e
alteração do hábito intestinal (obstipação, diarréia ou alternância) que melhoram com a
evacuação, é observada em cerca de 20% da população em geral e em 60% dos doentes
com SFM. A síndrome de bexiga irritável, caracterizada por desconforto suprapúbico,
urgência para esvaziamento vesical e, frequentemente disúria, é referida por 40 a 60%
dos doentes.
A dor crônica causa comprometimento de diversos aspectos da vida representadas
por estresses emocionais, comprometimento da produtividade e do nível de educação e
maior frequência de divórcios.
A limitação física e os comportamentos de evitação são os principais componentes
da incapacitação funcional nos doentes com SFM. O funcionamento físico refere-se ao
potencial orgânico de um indivíduo executar movimentos e outras funções. A capacitação
funcional é essencial ao processo de adaptação à dor crônica e refere-se ao desempenho
de tarefas cotidianas que, embora dependam do funcionamento físico, estão sujeitas a
estratégias de enfrentamento cognitivo comportamental para sua realização.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A incapacitação funcional dos doentes com SFM reflete-se adversamente no
desempenho ocupacional, dificultando a realização de uma série de tarefas motoras e
cognitivas. Doentes com SFM assemelham-se quantoao funcionamento físico, mas
diferem quanto à relação entre funcionamento físico, a gravidade da dor e a incapacitação
funcional.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da SFM, inclui a síndrome dolorosa miofascial (SDM), as
poliartrites, o hipotireoidismo e a polimialgia reumática, entre outras condições.
A SDM e a SFM podem ser duas afecções distintas com fisiopatologia similares.
Apesar de a dor muscular ser comuns nas 2 síndromes, os casos de SDM há pontos
gatilhos (PGs), enquanto que na fibromialgia, há presença de pontos dolorosos.
Doentes com SDM apresentam PGs a dor é regionalizada, enquanto que doentes
com SFM têm dor generalizada e apresentam pontos dolorosos. A SDM pode ser
resultado de afecções músculo-esqueléticas localizadas agudas que se instalam após
traumatismos, posturas inadequadas ou estresses emocionais. Alguns doentes com SDM
desenvolvem SFM à medida que a dor se cronifica.
A SFM pode iniciar-se em condições álgicas localizadas como ocorre em casos de
tendinite como em casos de distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT).
Várias afecções podem constituir comobidades com a SFM, incluindo a depressão,
a síndrome do cólon irritável, as cefaléias e a síndrome de fadiga crônica.
Aproximadamente 25% dos doentes com SFM apresenta depressão maior e, 50%
apresenta história de depressão em algum período da vida. Os sintomas de depressão
incluem fadiga, desânimo, falta de energia, alterações do sono e dor crônica.
A concomitância de outra doença como artrite, estenose do canal raquidiano,
polimialgia reumática e neuropatias periféricas torna freqüentemente difícil o diagnóstico
da SFM.
Algumas afecções reumatológicas como artrite reumatóide (AR), síndrome de
Sjögren ou lúpus eritematoso sistêmico (LES) podem apresentar-se inicialmente como dor
difusa e fadiga e a SFM pode coexistir com elas.
A polimialgia reumática pode mimetizar a SFM. Naquela condição os pontos
dolorosos não são achados constantes, a velocidade de hemossedimentação é elevada e
a evolução é favorável com uso de corticosteroides. 
A espondilite anquilosante apresenta comprometimento axial, redução da
flexibilidade à movimentação da coluna tóraco-lombo-sacral e alterações radiológicas
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
típicas. A ocorrência de sinovite associada a alterações sistêmicas do tecido conectivo
auxiliam o diagnóstico destas afecções específicas.
A miosite inflamatória e as miopatias metabólicas podem ocasionar fraqueza e
fadiga muscular, mas geralmente não causam dor difusa. Não ocorre fraqueza muscular
significativa em casos de SFM; quando presente, é devida à dor e ao desuso. As enzimas
musculares são normais e o quadro histopatológico também é normal ou inespecífico em
biópsias musculares de doentes com SFM.
Afecções metabólicas ou inflamatórias podem ocorrer em doentes com SFM, incluindo o
hipotireoidismo; entretanto, seu tratamento não implica em regressão das manifestações
clínicas da SFM.
A síndrome da fadiga crônica (SFC) apresenta similaridade com a FMS. Os
sintomas instalam-se agudamente após doenças infecciosas e caracterizam-se pela
persistência de fadiga debilitante e desconforto após os exercícios. Cerca de 75% dos
doentes com diagnóstico de SFC apresenta SFM.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Fisiopatologia
A fisiopatologia da SFM é incerta, apesar das inúmeras anormalidades laboratoriais
evidenciadas nestes doentes. Muitos doentes não identificam eventos que possam ter
sido a causa dos sintomas; quando o fazem, referem-se a infecções virais, traumatismos
ou anormalidades emocionais ou uso de certos medicamentos.
Há pesquisas que atribuem a instalação da SDM a alterações sistêmicas,
metabólicas e neuroquímicas. Entretanto, nenhuma destas eventualidades parece ser
comprovadamente responsável pela SFM.
Mecanismos neurogênicos – A fisiopatologia da fibromialgia está relacionada a
anormalidades no SNC. Várias evidências sugerem que a dor experienciada pelos
doentes com SFM resulta de anormalidades no processamento sensitivo no SNC.
Estímulos térmicos tônicos com intensidade insuficiente para gerar dor, elevam o limiar de
dor causada por estímulos elétricos em indivíduos saudáveis, mas não nos doentes com
SFM, fenômeno que sugere que haja deficiência do sistema do controle inibitório da
nocicepção. Enquanto que em indivíduos normais a curva de intensidade da dor gerada
por estímulos mecânicos é logarítmica, nos doentes com SFM o aumento é linear.
Os doentes com SFM experienciam dor com duração prolongada e aumento da
área de dor referida, quando os músculos são estimulados com solução salina e há
redução do limiar à dor frente aos estímulos mecânicos nos músculos e aos estímulos
elétricos isolados ou repetitivos aplicados ao tegumento e aos músculos. Enquanto que
em indivíduos normais a curva de intensidade da dor gerada por estímulos mecânicos é
logarítmica, nos doentes com SFM o aumento é linear. Anormalidades similares frente ao
calor e frio também são observados. Estes resultados sugerem que o processamento
sensorial é anormal nos doentes com SFM. Nos doentes com SDM, há amplificação das
sensações corpóreas resultando em amplo espectro de sintomas somáticos.
Dor é o sintoma mais importante da SFM. Anormalidades periféricas podem
desempenhar algum papel na patogênese da SFM. Os nociceptores são ativados por
estímulos mecânicos, térmicos e ou químicos teciduais. Neurotransmissores liberados
retrogradamente (substância P/sP, neurocininas, peptídeo geneticamente relaiconado à
colcitonina/PGRC), modificam a atividade da placa motora. Os aferentes primários liberam
neurotransmissores excitatórios no corno posterior da medula espinal (CPME) que ativam
e sensibilizam os neurônios sensitivos aí localizados. A atividade da sP aumenta 3 vezes
no líquido cefalorraquidiano em doentes com SFM.
A sP reduz o limiar da excitabilidade sináptica, resultando em ativação de sinapses
normalmente silenciosas, sensibilizando os neurônios espinais de segunda ordem. A
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
hiperalgesia é caracterizada pela sensibilização central, que depende, em parte, da
ativação dos receptores NMDA e da liberação de sP e pelos aferentes nociceptivos
primários da medula espinal. Um estudo sugeriu que a ativação dos receptores de NMDA
é relevante no processo de sensibilização neuronal de doentes com SFM. O estímulo dos
receptores NMDA resulta em padrão de comportamento doloroso em animais e em
hiperalgesia em tecidos profundos dos doentes com fibromialgia.
Doentes com SFM parecem apresentar hiperatividade simpática; o nível de
noradrenalina plasmático basal é mais elevado em doentes com SFM que nos controles.
A noradrenalina urinária é elevada em doentes com fibromialgia e parece estar
relacionada com a dor nos pontos dolorosos
A liberação de noradrenalina após a administração de interleucina-6 (IL-6) é
exageradamente mais elevada em doentes com SFM. A IL-6 estimula a secreção de fator
de liberação do ACTH no hipotálamo, o que justifica a relação entre o SNC e o sistema
nervoso neurovegetativo simpático. A liberação exagerada de noradrenalina reflete
desregulação do controle sistema nervoso neurovegetativo simpático, que reforça o
conceito de que a SFM seja produto de disfunção primária do SNC e do mecanismo do
estresse.
Unidades neuronais sensitivas no tronco encefálico e no tálamo e córtex cerebral
são também ativados e sensibilizados. Várias estruturas corticais e subcorticaisestão
envolvido no processamento da experiência dolorosa.
O tálamo e o núcleo caudado são estruturas cerebrais importantes na integração
do estímulo nociceptivo e na percepção da dor, e para regular o eixo hipotálamo-
hipofisário-adrenal. Observaram que em mulheres com SFM o fluxo cerebral regional era
significativamente menor em relação aos controles e que mulheres com SFM apresentam
o limiar mais baixo para dor que aos de controle, na ausência de anormalidades
morfológicas dessas estruturas que justificasse a hipoperfusão. Os achados sugerem que
a percepção anormal da dor em doentes com SFM pode estar relacionada com disfunção
do tálamo e do núcleo caudado ou das projeções dos neurônios inibitórios destas
estruturas. Disto resultam alterações no SNC aos estímulos de média intensidade, limiar
de dor maior percepção de estímulos dolorosos crônicos.
Estão também envolvidos no processamento da dor o córtex pré-frontal (inibição
das estratégias, desvio da atenção, inibição motora), a amígdala (colorido emocional,
hipervigilância) e o loco celúreo (ativação da reação luta e fuga fight and flight). Estas
estruturas estão relacionadas com o tálamo medial, enquanto que o tálamo lateral está
relacionado com o córtex somatossensorial (localização espacial da dor). O giro cíngulo
anterior é relacionado com a integração afetiva, cognição e reações motoras geradas pela
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
dor, pois apresenta aumento da atividade quando o indivíduo sofre dor. A atividade mental
do indivíduo influencia a sensação dolorosa desagradável, pois modifica o fluxo
sanguíneo no giro anterior do cíngulo. Isto significa que a atividade pré-frontal cortical
(pensamento positivo ou negativo) pode influenciar a percepção da dor.
Há decréscimo do fluxo sanguíneo talâmico e no núcleo fluxo sanguíneo talâmico e
no núcleo caudado ao SPECT (cintilografia de perfusão cerebral) em casos de SFM.
Estes estudos também indicam ocorrer anormalidades no processamento sensitivo em
doentes com SFM. Quando a dor é aguda há aumento do fluxo sanguíneo talâmico e,
quando crônica ocorre redução. A diferença é devida à desinibição do tálamo medial
resultante da ativação do sistema límbico.
Graças à ação da serotonina, noredrenalina, ácido gama-aminobutírico (GABA) e
encefalinas, entre outros neurotransmissores, ocorre inibição das unidades nociceptivas
na medula espinal. A disfunção serotoninérgica parece exercer um papel importante em
casos da SFM. O nível sérico de serotonina e do seu precursor, L-triptofano está
significativamente reduzido em doentes com SFM. 
Foi observado decréscimo na concentração do ácido 5–hidroxindolacético,
metabólito da serotonina e de 3–metoximetileno-glicol, metabólito da noradrenalina e de
ácido homovanílico, metabólito da dopamina, no líquido cefalorraquidiano e redução de
concentração plasmática de triptofano em casos de SFM.
A depleção da serotonina ocasiona uma diminuição do sono não-REM e um
aumento de queixas somáticas, depressão e a percepção a dor. A redução da atuação de
serotonina nos receptores serotoninérgicos do SNC encefálico e espinal, pode ocasionar
redução na produção de hormônios do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal, do sono delta
e da sP no encéfalo. O aumento da sP na medula espinal relaciona-se com a alodínea e
hiperalgesia difusa. É possível que a hipoatividade destes neurotransmissores justifique a
ocorrência da dor em casos de SFM.
É provável, portanto, que nos doentes com SFM ocorram disfunções no SNC
relacionadas à sensibilização nociceptiva e à inadequação da modulação da sensibilidade
dolorosa em casos de SFM. Parece ocorrer aumento da atividade dos neurotransmissores
inibitórios em casos de SFM. 
Aumento na atividade dos neurotransmissores excitatórios, especialmente da sP e
a deficiência de neurotransmissores inibitórios, em especial da serotonina, poderiam
implicar na percepção alterada dos estímulos nociceptivos. Déficit serotoninérgico,
incluindo desrregulação serotoninérgica do eixo hipotálamo-pituitário, anormalidades no
eixo hipófise-adrenal, anormalidades na atuação da sP, do peptídeo geneticamente
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
relacionado à calcitonina e dos receptores de NMDA do SNC e parecem ocorrer nos
casos de SFM.
Anormalidades músculos-esqueléticas – O descondicionamento físico é
característico dos doentes com fibromialgia e exerce papel importante na expressão dos
sintomas; predispõe os a microtraumatismos musculares, à dor e fadiga crônica. Em
alguns doentes, a dor aguda que acompanha traumatismos diretos (acidentes) ou
indiretos (lesões por reforços repetitivos, adoção de posturas inadequadas) pode ceder
lugar para dor generalizada e gerar vários pontos dolorosos. 
As investigações se concentram no estudo das possíveis anormalidades
musculares como causa de SFM, entretanto a histologia dos músculos à microscopia
óptica ou eletrônica, é normal ou revela alterações inespecíficas. Amiotrofia das fibras tipo
II, aspecto de “tecido roído por traça” das fibras do tipo I à histoquímica, a lise miofibrilar e
o acúmulo de glicogênio e de mitocôndria à microscopia eletrônica foram evidenciadas em
casos da SFM. 
Foi observado que havia rotura das fibras vermelhas e desintegração da rede de
miofibrilas e acúmulo de lipídeos e mitocôndrias e defeito da citocromo-oxidase nas fibras
musculares em doentes com SFM. A microscopia eletrônica revela anormalidades na
estrutura da mitocôndria caracterizada por rotura de cristais, acúmulo de partículas
eletrondensas e inclusões paracristalinas constituídas de creatinocinase. Em microscopia
eletrônica, foi visto acúmulo focalizado de glicogênio, lesões nos capilares e
desintegração das redes de miofibrilas. O metabolismo muscular é normal apesar de
haver redução da oxigenação nos locais dos pontos dolorosos, provavelmente resultante
da falta de condicionamento físico.
Foi registrado em pesquisa que há decréscimo significativo de trifosfato de
adenosina (ATP), difosfato de adenosina (ADP), fosfato de creatina no músculo trapézio
de doentes com SFM.
A sensibilização dos nociceptores é responsável pelo dolorimento localizado à
digitopressão e contribui para o mecanismo da dor referida. A dor referida, em grande
parte, é devida à sensibilização dos neurônios sensitivos da substância cinzenta do corno
posterior da medula espinal que apresentam ampliação de seus campos receptivos e
tornam-se reativos aos estímulos nociceptivos e não nociceptivos. 
Alguns estudos, entretanto, não revelaram ocorrência de alterações significativas
compatíveis com traumatismos ou ativação de nociceptores musculares. Portanto, o
descondicionamento físico poderia constituir papel secundário à dor ou fadiga. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A fibromialgia pode estar associada a afecções do tecido conectivo como artrite
reumatóide, LES, síndrome de Sjogren (auto-imune), atropatias soronegativas, como
também em condições inflamatórias em que as citocinas produzidas pelas células-T
desempenham algum papel.
A administração de alguns tipos citocinas pode causar fadiga intensa, mialgia,
sintomas gripais e sintomatologia similar aos SFM. Entretanto, o nível de citocinas em
doentes com SFM não é consistentemente diferente dos controles. A citocina
desempenha também papel na regulação do sono e do sistema endócrino: a interleucina-
1 (IL-1) induz a liberação hipotalâmica do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) e os
glucocorticóides inibem a liberação de IL-1. AIL-1 e o fator de necrose tumoral agem na
glândula hipófise estimulando a liberação de ACTH, GH e tireotrofina e a GHRH, fator de
necrose tumoral e as IL-1 promovem o sono.
Anormalidades do sono – Doentes com SFM geralmente referem sono não
reparador. Indivíduos submetidos à privação do estágio 4 do sono não- REM, com
intrusão das ondas alfa no sono delta, podem apresentar sintomas músculo-esqueléticos
e alterações do humor similares aos da SFM. Esses achados sugerem que as alterações
do sono podem desempenhar papel importante na etiologia da SFM. O surgimento das
ondas alfas no sono delta são similares aos achados em outros doentes com dor crônica.
Indivíduos com bom condicionamento físico, quando submetidos à privação do estágio 4
não-REM, apresentam queixa de fadiga, mas não apresentam dor no corpo, sugerindo
que a atividade física de alguma maneira protege os indivíduos contra a dor crônica.
Indivíduos com bom condicionamento físico, quando submetidos à privação do
estágio 4 não-REM, apresentam queixa de fadiga, mas não apresentam dor no corpo,
sugerindo que a atividade física de alguma maneira protege os indivíduos contra a dor
crônica.
Mecanismos neuro-humorais – Ocorrem anormalidades neuroendócrinas no eixo
hipotálamo-pituitário-adrenal em doentes com SFM. A dor e a fadiga associadas à
fibromialgia são estressantes. A resposta ao estresse é relacionada ao sistema de
estresse que incluem o ACTH (HLC), a noradrenalina, o sistema nervoso neurovegetativo,
o loco cerúleo, o sistema nervoso periférico e o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal. O
estresse persistente ocasiona anormalidades no sistema neuroendócrino, no sistema
serotoninérgico e no sistema nervoso neurovegetativo simpático, que também são
evidenciados em doentes com SFM. É possível que as alterações neuroendócrinas que
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
ocorrem em alguns doentes, sejam componentes da reação ao estresse e constitui
epifenômeno secundário à SFM.
O hipotálamo é o principal centro regulador do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal.
Sua ativação aumenta a secreção do hormônio adreno córtico trófico (ACTH), que por sua
vez estimula a secreção do cortisol pelo córtex adrenal. O cortisol, por mecanismo de
feedback negativo, inativa o hipotálamo, a hipófise e outros centros do sistema nervoso
central que regulam a função hipotálamo-hipofisária-adrenal. Em casos de SFM há reação
exagerada ao ACTH e CRG e à reação da adrenal ao ACTH. Durante a reação de
estresse, o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal interage com a noradrenalina do loco
cerúleo e sistema nervoso neurovegetativo simpático (SNNS) e outros sistemas
encefálicos.
O SNAS produz noradrenalina enquanto que a medula adrenal produz adrenalina e
noradrenalina. Essa atividade é regulada através do feedback entre as projeções dos
neurônios do hipotálamo e o núcleo simpático catecolaminérgico graças à ação de vários
neurotransmissores e neuropeptídeos.
Alguns neurotransmissores como a serotonina e a acetilcolina ativam tanto o eixo
hipotálamo-hipofisário-adrenal e o SNNS, enquanto que outros neurotransmissores como
o ácido gama aminobutílico(GABA) e vários peptídeos opióides inibem os 2 sistemas. A
pró-ópiomelanocortina e a β-endorfina, inibem tanto o eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal
como o SNNS.
A substância P é um potente inibidor de GH, mas estimula o SNNV. O eixo
hipotálamo-hipofisário-adrenal desempenha algum controle no eixo do hormônio de
crescimento. O eixo somatomedina C – GH é importante na homeostase muscular. A
alteração na secreção do GH pode ser um fator que contribui para menor recuperação
frente aos microtraumatimos musculares e também na ocorrência de dor músculo-
esquelética associada à fibromialgia.
A liberação do GH ocorre principalmente nos estágios 3 e 4 do sono não-REM. A
secreção inadequada de GH pode estar relacionada à disfunção do sono não-REM em
casos de SFM. Adultos com deficiência de GH apresentam vários sintomas similares aos
da SFM.
Mecanismos psicocomportamentais – É possível que o estresse desempenhe
papel relevante na mediação e perpetuação dos sintomas da SFM. Muitos doentes
referem que os primeiros sintomas da síndrome surgiram após período de estresse
crônico ou após traumatismos. Outros relatam que há agravamento dos sintomas após
estresses físicos e emocionais de curta duração. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A SFM poderia estar relacionada a alterações nos receptores neurohormonais para
os quais a influência de fatores genéticos, ambientais e hormonais é necessária. Fatores
psicológicos que influenciam os sistemas de percepção e modulação da dor também
parecem estar relacionados à SFM. Apesar de a natureza desta relação ainda não ter sido
elucidada, admite-se que a condição psicossocial dos doentes influenciem não apenas a
magnitude dos sintomas como também a incapacidade funcional.
Como a fibromialgia acarreta modificações da funcionalidade sem alterações
orgânicas específicas, alguns autores atribuíram a fatores psicológicos a sua origem. Em
casos de dor crônica, o comportamento visando ao controle da dor fundamentadas em
estratégias de enfrentamento inadequadas, podem resultar não apenas no agravamento
da incapacidade funcional como também na magnificação da dor em decorrência do
descondicionamento físico.
A maioria dos estudos revela ocorrência de anormalidades psicocomportamentais
em doentes com SFM. A dor crônica é uma condição estressante que interfere com a
capacidade de atenção, concentração e memória, ou seja, no funcionamento cognitivo e
no processamento das informações dos indivíduos. 
A fibromialgia, sendo doença de origem não determinada e cura incerta, gera
sentimentos de vulnerabilidade e de desamparo. Talvez esta seja a razão pela qual muitos
fibromiálgicos interpretam sua condição com muito mais séria do que o real. Como em
outras condições crônicas, é elevada a prevalência de anormalidades psicológicas, sem
nenhuma predominância em doentes com SFM.
A experiência dos doentes com SFM é dissociativa uma vez que, apesar de a dor
ser contínua, a afecção não é progressiva ou degenerativa e não ameaça a sobrevida do
indivíduo, mas causa danos e prejuízos físicos concretos. O estresse psicológico em
doentes com SFM pode ser causa de transtornos psíquicos. Um terço dos doentes com
SFM atendidos em clínicas reumatológicas apresenta anormalidades psicológicas
significativas. O estresse mental e a ansiedade são significativamente mais elevados em
casos da SFM que em casos controle. 
Foi avaliado doentes com SFM, artrite reumatoide e outras doenças reumáticas e
verificou que doentes com SFM apresentavam mais anormalidades psicológicas que os
demais. Foi observado que em 24% dos doentes estudados havia antecedentes de
traumatismos físicos previamente ao início dos sintomas da SFM; 14% dos doentes
atribuíram a instalação da doença a fatores psicológicos como o estresse, emoções e
mudanças na situação da família. Por isso é considerado que na maioria dos casos da
SFM há transtornos psicossomáticos e que a SFM constitui sintoma de reação às tensões
emocionais.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Os doentes queixam-se de desconfiança e falta de credibilidade de seus familiares,
colegas e dos profissionais de saúde, condição justificada porque as queixas são, muitas
vezes, poliformes e subjetivas, os exames complementares são normais, há recorrência
da sintomatologia e melhora não significativa com as terapias utilizadas.
Utilizando técnicas e testes variadosfoi observada existência de alterações
psiquiátricas incluindo depressão em mais de 80% dos doentes com SFM. Entretanto, a
depressão não é significativamente maior em casos da SFM em relação a outros doentes
com dor crônica. A SFM não é comum em doentes com depressão maior; muitos
indivíduos deprimidos que se queixam de dor difusa não apresentam numerosos pontos
dolorosos pelo corpo. Foi constatado que 71% dos casos da SFM apresentava depressão
e, 26%, transtorno de ansiedade.
É provável que as anormalidades psicológicas sejam conseqüência da condição de
dor crônica e que o achado de uma condição psicológica anormal não seja requisito para
o desenvolvimento da SFM.
Fadiga está relacionada ao sono não reparador, descondicionamento físico,
escassez de estratégias de enfrentamento e disfunções endócrinas envolvendo o eixo
hipotálamo-hipofisário-adrenal, incluindo a deficiência de hormônio de crescimento.
Parece ser predominantemente de origem central. A deficiência na produção de
serotonina também pode resultar no comprometimento da duração do sono não-REM.
Anormalidades cognitivas – Podem resultar de anormalidades do sono, da
interferência da dor nos processos do pensamento, da ação de medicamentos, das
anormalidades da função neuroendócrina e do efeito perturbador da dor crônica, da fadiga
mental e dos estresses psicológicos. A avaliação cognitiva ocorre a partir dos julgamentos
que o indivíduo faz das demandas internas e ambientais, de suas exigências e dos
recursos disponíveis para controlá-las; depende, portanto, de fatores pessoais e
situacionais.
A avaliação cognitiva primária refere-se ao reconhecimento da situação em termos
da importância do bem-estar do indivíduo. A avaliação cognitiva secundária, ou
enfrentamento (coping), relaciona-se a tudo o que o indivíduo pode fazer em relação à
situação em termos de recursos e opções disponíveis para controlá-la ou reduzir os
prejuízos reais ou potenciais. Basea-se em informações acumuladas pelas experiências
prévias e implica em considerações que envolvem as crenças do indivíduo sobre si
mesmo e sobre a disponibilidade de recursos pessoais e ambientais. Ao menos
inicialmente, os indivíduos procuram justificar a ocorrência da dor e, se possível,
procuram aderir a estratégias para proporcionar seu alívio imediato.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A reavaliação refere-se à modificação dos julgamentos já realizados graças a
novas informações oriundas do ambiente e ou das próprias reações do indivíduo;
depende das informações e resultados obtidos nas etapas anteriores; se estes forem
ambíguos, infrutíferos ou inexistentes, há risco da ocorrência de vieses cognitivos.
Novos Critérios de Diagnóstico
Em 1990 o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) nomeou um comitê que
desenvolveu os critérios para a classificação da fibromialgia e que têm sido utilizados até
os dias de hoje. A combinação de dor difusa, definida como bilateral, sobre e debaixo da
cintura, e axial, com pelo menos três meses de duração associada à presença de pelo
menos 11 de 18 pontos dolorosos previamente especificados, apresentou uma
sensibilidade de 88,4% e uma especificidade de 81,1% para o diagnóstico.
Entre 2010 e 2011 novos critérios do ACR para a fibromialgia são propostos,
levando em consideração outros sintomas além da dor difusa em detrimento da palpação
dos pontos dolorosos. Utilizando esse novo critério, o paciente passa a preencher
completamente o diagnóstico de fibromialgia caso apresente um índice de dor difusa
≥7/19 e uma escala de gravidade ≥5, ou índice de dor difusa entre 3–6 e escala de
gravidade ≥9. Os sintomas devem estar estáveis e presentes por, pelo menos, três meses
e não deve haver outra condição clínica que pudesse explicar essa sintomatologia.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Diagnóstico
O diagnóstico é eminentemente clínico. A presença de sintomas sistêmicos ou
diferentes daqueles observados normalmente nesses pacientes deve levantar a
possibilidade de tratar-se de outra enfermidade.
O exame físico geralmente é normal, sem evidências de alguma enfermidade
sistêmica ou articular. A força muscular encontra-se preservada, o exame neurológico não
demonstra nenhuma anormalidade significante.
Os exames de análise laboratorial e radiológica são normais, de forma que quando
solicitados servem para excluir ou confirmar outras condições.
Observando que os critérios diagnósticos elaborados em 1990 somente levaram
em consideração o sintoma doloroso difuso em detrimento aos demais sintomas, e que a
utilização dos pontos dolorosos apresenta os problemas acima enumerados, em 2010 o
comitê de estudos para a fibromialgia do ACR, decidiu elaborar novos critérios
preliminares para o seu diagnóstico considerando os outros sintomas além da dor difusa.
Esses novos critérios permitem definir um estado de fibromialgia, definindo-a não
como uma entidade discreta mas como uma entidade contínua, com vários graus de
acometimento e gravidade. Ele inova ao trazer uma escala de severidade dos sintomas
que além de auxiliar o médico na avaliação inicial do quadro, serve de instrumento de
acompanhamento do mesmo.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Fisiopatologia – Simplificado – Neurogênico
O principal mecanismo envolvido na fisiopatologia da fibromialgia é a amplificação
da sensibilidade dolorosa pelo SNC. Isso ocorre em decorrência de modificações
observadas nos mecanismos envolvidos no processamento da dor em nível central.
Diversos estudos demonstram que os pacientes com fibromialgia possuem um limiar de
dor rebaixado, clinicamente observado pela sensibilidade aumentada à palpação e a
outros estímulos nociceptivos (alodinia difusa), e apresentam também uma sensibilidade
aumentada a distúrbios comumente dolorosos (hiperalgesia) que é característica nesses
pacientes.
Entretanto, a etiologia e a fisiopatologia exata que resultam neste quadro de
amplificação dolorosa ainda permanecem obscuras. Acredita-se que determinados fatores
de risco identificados até o momento atuem como gatilhos para o desenvolvimento desse
quadro em indivíduos geneticamente predispostos.
Tais agentes estressores que podem contribuir como fatores de risco para o
desenvolvimento de um quadro doloroso crônico e ou de fibromialgia, podem ser: de
natureza psicológica, como a perda de um familiar querido, ou o envolvimento em um
acidente automotivo, ou uma hospitalização prolongada; de natureza infecciosa, como a
exposição a certos tipos de infecção, por exemplo, a doença de lyme e a mononucleose;
ou de natureza traumática, como procedimentos cirúrgicos e acidentes com trauma físico.
A predisposição genética é um fator bem estabelecido na fibromialgia. Parentes de
primeiro grau de pacientes com fibromialgia apresentam um risco oito vezes maior de
desenvolvê-la. Familiares de pacientes com fibromialgia têm maior risco de desenvolver
qualquer quadro doloroso crônico e apresentam sensibilidade dolorosa maior que
controles.
Os fatores genéticos incluem o polimorfismo nos genes que codificam a COMT,
uma variedade de canais de sódio e de potássio, dentre outros genes. Alguns
polimorfismos em genes envolvidos no metabolismo da serotonina e das catecolaminas, e
possivelmente da dopamina, encontram-se associados a um risco aumentado no
desenvolvimento da fibromialgia.
Os polimorfismos desses genes parecem influir na atividade desses
neurotransmissores. A atividade reduzidade neurotransmissores envolvidos na inibição
da dor, como a serotonina, noradrenalina e dopamina, é observada em pacientes com
fibromialgia e encontra-se associada a um aumento da sensibilidade dolorosa. Da mesma
forma o aumento encontrado nesses pacientes na concentração de neurotransmissores
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
facilitadores da transmissão dolorosa, como o glutamato e substância P, também contribui
para a amplificação dolorosa.
Provavelmente os pacientes com fibromialgia apresentam um distúrbio global de
processamento sensorial pelo SNC, visto que apresentam respostas exacerbadas a
estímulos dolorosos ou não, como calor, frio, estímulo elétrico, luminoso ou brilhante. A
atividade do sistema descendente inibitório de dor (DNIC) encontra-se rebaixada, o que é
verificado em vários estudos experimentais, e serve de base fisiopatológica para a
hiperalgesia difusa encontrada nesses pacientes.
O DNIC é composto de fibras nervosas descendentes que fazem parte do sistema
opiáceo endógeno e noradrenérgico-serotoninérgico. Suas fibras projetam-se de áreas do
tronco cerebral até regiões medulares, regulando a aferência nociceptiva periférica ao
corno posterior da medula. Esse sistema encontra-se sob controle de várias estruturas do
córtex pré-frontal (SNC), como o giro anterior do cíngulo, a amígdala, e o córtex
frontopolar 30-35 . Dessa forma, uma certa quantidade de impulso nociceptivo periférico
que em condições normais é suprimida, obtém acesso a áreas cerebrais de
processamento doloroso decorrente da ineficácia do DNIC.
Estudos funcionais cerebrais têm confirmado aumento da ativação de áre- as
cerebrais de processamento da dor, mesmo após estímulos não nociceptivos. Esse
aumento de ativação de processamento central da dor é independente de fatores
psiquiátricos. Inúmeros estudos funcionais cerebrais demonstram que ocorrem alterações
morfológicas e funcionais no cérebro dos pacientes com fibromialgia, principalmente em
estruturas relacionadas ao processamento da dor em nível central. O significado dessas
alterações necessita ser mais bem elucidado.
Tratamento
Informar e educar o paciente é o primeiríssimo passo no tratamento da fibromialgia.
O paciente deve ser informado da natureza benigna da sua doença, dos fatores que
podem melhorá-la ou piorá-la. Durante essa fase deve-se entender as expectativas do
doente e traçar as metas do tratamento baseando-se nessa discussão inicial. O
tratamento não depende única e exclusivamente de medicamentos, e necessita da
participação ativa do paciente, motivo pelo qual essa conversa inicial é muito importante.
A atividade física é certamente uma das modalidades terapêuticas mais eficazes
para o tratamento da fibromialgia. Ela deve ser bem orientada, pois caso contrário poderá
trazer enorme prejuízo ao tratamento. É muito importante que o paciente não exceda sua
capacidade de realizar a atividade física a que se propôs, pois caso isso ocorra o
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
exercício se tornará extenuante e agravará sobremaneira suas queixas dolorosas e de
fadiga.
Vários trabalhos demonstram uma melhora global e do quadro doloroso nesses
pacientes, de maneira persistente ao longo do tempo. Portanto, além de ser bem dosada
para que não seja muito extenuante, seu início deve ser leve e a sua “intensidade”
aumentada gradativamente. Deve ser bem planejada para ser tolerada desde o início e
para manter a aderência do paciente por um período prolongado. A princípio, qualquer
atividade física aeróbica e de baixo impacto, tal qual natação, caminhada ou
hidroginástica, são as mais recomendadas, deixando a escolha, se possível, ao paciente.
Esse resultado ocorre por um efeito analgésico (por estimular a liberação de
endorfinas), antidepressivo e por proporcionar uma sensação de bem-estar global e de
autocontrole. Estudos recentes têm demonstrado que a atividade física melhora a
ativação de áreas cerebrais relacionadas à regulação da dor.
A acupuntura e eletroacupuntura têm resultados conflitantes na literatura. Pela
nossa experiência, alguns pacientes podem se beneficiar dessa modalidade terapêutica
para alívio da dor.
A terapia cognitivo-comportamental, em minha opinião, é útil para aumentar a
adesão do paciente ao tratamento, pois consegue em um curto espaço de tempo alterar
seus hábitos, o que é útil para um controle melhor dos sintomas, e dá ânimo ao paciente
para prosseguir no tratamento.
O suporte psiquiátrico pode ser necessário pois até 50% dos pacientes apresentam
distúrbios psiquiátricos concomitantes, que dificultam a abordagem e sua melhora clínica.
A utilização de medicamentos é feita com o objetivo de controlar a dor e os demais
sintomas. A escolha do medicamento a ser utilizado dependerá basicamente do conjunto
de sintomas apresentado pelo paciente. É importante salientar que uma soma
considerável de pacientes necessita de mais de um medicamento para o controle de seus
sintomas.
Para o controle da dor podemos dividir os medicamentos em dois grandes grupos,
de acordo com seus respectivos mecanismos de ação:
➔ Os agentes que atuam diminuindo a transferência dos impulsos aferentes
nociceptivos, da periferia ao SNC, dessa forma reduzindo a descarga de
impulsos nociceptivos no SNC. Nesse grupo encontram-se os
neuromoduladores gabapentina e pregabalina, que se ligam à subunidade delta
dos receptores dos canais de cálcio pré-sinápticos no corno posterior da
medula. Sua ação é a de diminuir a liberação de neurotransmissores
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
nociceptivos (substância P e glutamato) na sinapse nervosa do corno posterior,
diminuindo pois a aferência nociceptiva. A gabapentina pode ser utilizada em
pacientes com fibromialgia em doses de 1.200 a 2.400 mg, enquanto que a
pregabalina em doses de até 450 mg divididas em duas a três vezes ao dia.
➔ O segundo grupo de drogas atua aumentando a eficácia do sistema
descendente inibitório de dor (DNIC). De modo geral, os medicamentos desse
grupo atuam aumentando a disponibilidade de serotonina e noradrenalina no
tecido nervoso central. Esses neurotransmissores são responsáveis pela ação
inibitória do DNIC. Fazem parte dessa classe de medicamentos os
antidepressivos tricíclicos, os relaxantes musculares centrais, os
antidepressivos duais, os antidepressivos inibidores da recaptação de
serotonina e o tramadol.
Duas das drogas mais utilizadas no passado e ainda muito utilizadas atualmente
são o agente tricíclico amitriptilina e o relaxante muscular ciclobenzaprina. geralmente
utilizamos doses de amitriptilina de 12,5-50 mg ou ciclobenzaprina 10 a 20 mg,
ministradas normalmente duas a quatro horas antes de deitar. Doses maiores em geral
não são bem toleradas pelos pacientes. Essas drogas, além de aliviarem a dor,
demonstraram melhora na fadiga e particularmente no sono de pacientes com
fibromialgia.
Dos antidepressivos inibidores de receptação de serotonina, somente a fluoxetina
demonstrou eficácia no controle da dor, quando utilizada isoladamente em doses
superiores a 40 mg ou quando associada a ciclobenzaprina ou a amitriptilina.
Os antidepressivos duais (inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina)
utilizados em nosso meio para o tratamento da fibromialgia são a duloxetina e a
venlafaxina. A duloxetina geralmente é eficaz na dose de 60 mg, podendo-se utilizar
doses de até 120 mg nos casos em que há depressão associada. Avenlafaxina deve ser
utilizada em doses iguais ou superiores a 150 mg/dia. Ambas as drogas podem ser
empregadas em pacientes cujo quadro doloroso encontra-se associado ou não a
depressão.
O principal opioide estudado no tratamento da fibromialgia é o tramadol, associado
ou não ao acetoaminofeno. De modo geral, a associação de 37,5 mg de tramadol a 325
mg de acetoaminofeno tem se mostrado eficaz no controle da dor, sendo uma boa opção
no início do tratamento enquanto a droga de base ainda não apresenta o efeito desejado,
nas exacerbações dolorosas ou nos casos de difícil controle da sintomatologia dolorosa.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
O mecanismo de ação do tramadol se assemelha ao de um antidepressivo dual, pois sua
ação opioide é extremamente fraca.
Nos pacientes com dificuldade em iniciar o sono, podemos utilizar o zoplicone (7,5
mg) ou o zolpidem (5 a 15 mg), compostos hipnóticos não benzodiazepínicos, indutores
do sono. Devem ser utilizados com muita cautela, por criarem tolerância e possível
dependência e devem ser prescritos por curtos períodos de tempo, apenas como
reguladores iniciais do sono,
O tratamento farmacológico deve ser instituído com muito cuidado e deve obedecer
alguns princípios. Deve ser individualizado, utilizando-se doses iniciais baixas e
aumentadas lentamente pois os pacientes apresentam predisposição a efeitos colaterais.
O objetivo do tratamento medicamentoso é a melhora da função e da qualidade de vida
do paciente. Frequentemente ocorre o uso de mais de uma medicação.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Hérnia de Disco Lombar – Discal Lombar
Fisiopatologia
A origem da dor ciática é provavelmente multifatorial, envolvendo estímulo
mecânico das terminações nervosas da porção externa do ânulo fibroso, compressão
direta da raiz nervosa (com ou sem isquemia) e uma série de fenômenos inflamatórios
induzidos pelo núcleo extruso.
O fator que desencadeia a dor ciática é a compressão mecânica da raiz nervosa
pela hérnia discal. Em decorrência desta, há isquemia e fenômenos que sensibilizam a
membrana à dor. Estudos demonstram que o limiar de sensibilização neuronal para uma
raiz comprimida é cerca da metade do dos segmentos não comprimidos.
Existe uma diferença nos níveis de infiltração celular inflamatória em hérnias
discais extrusas e não extrusas, menores nestas últimas. Acredita-se que a ruptura do
ligamento longitudinal posterior pelas hérnias extrusas as expõe ao leito vascular do
espaço epidural, e células inflamatórias originadas desses vasos na periferia do material
discal herniado podem ter um papel importante na irritação da raiz nervosa e na indução
da dor ciática. Isso pode explicar por que hérnias extrusas têm maior compromisso clínico
e maior frequência de reabsorção.
Portanto, pode-se afirmar que em pacientes com hérnias contidas predomina o
efeito compressivo mecânico e em pacientes com hérnias não contidas – extrusas –
predomina o componente inflamatório.
Quadro Clínico
O quadro clínico típico de uma hérnia discal inclui lombalgia inicial, que pode
evoluir para lombociatalgia (em geral, após uma semana) e, finalmente, persistir como
ciática pura. Mas devido às inúmeras possibilidades de apresentação de formas agudas
ou crônicas, deve-se estar atento a formas atípicas de apresentação e preparado para
fazer um apurado diagnóstico diferencial. Apesar de ser a principal causa de dor ciática,
outras possibilidades, tais como tumores, instabilidade, infecção, devem ser afastadas.
Um exame físico adequado é essencial para isso, podendo inclusive, através de
cuidadosa avaliação de dermátomos e miótomos, determinar o espaço vertebral em que
está localizada a hérnia.
O que é importante enfatizar é que a história natural da ciática por hérnia de disco
é de resolução acentuada dos sintomas em torno de quatro a seis semanas. Por essa
razão é que o tratamento inicial deve ser sempre conservador, explicando ao paciente que
o processo tem um curso favorável.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Diagnóstico por Imagem
A radiografia, por ser rotineira e de baixo custo, deve fazer parte da avaliação por
imagem. Embora o quadro clínico possa ser claro e sugestivo de hérnia discal, não se
deve esquecer da possibilidade de coexistirem outras alterações que podem ser
detectadas pela radiografia. 
O exame ortostático e o dinâmico em flexão e extensão são complementações
importantes para análise mais completa da coluna.
O exame de eleição é a ressonância magnética (RM). No Brasil ainda se insiste no
uso da tomografia axial computadorizada que, apesar de ser capaz de identificar uma
hérnia de disco, não se aproxima da qualidade e tampouco da sensibilidade da RM.
Informações detalhadas de partes ósseas e de tecidos moles que podem ajudar não só
no diagnostico correto, mas até na proposta terapêutica, fazem da RM o exame
indispensável para a correta avaliação do paciente.
Na RM, a hérnia é classificada segundo sua forma. Essa descrição morfológica é a
seguinte, de forma resumida. O material discal, proveniente principalmente do núcleo
pulposo, está deslocado para fora dos limites intervertebrais, podendo tomar três formas
diferentes:
➔ Protrusão, 
➔ Extrusão
➔ Sequestro.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Protrusão é quando a distância da altura da hérnia (no corte axial) é menor que a
distância da base em qualquer um dos planos.
Extrusão é quando a distância da base é menor que a altura da hérnia.
Sequestro é quando não há continuidade entre o material herniado e o disco
intervertebral.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Tratamento
Tratamento Conservador
A hérnia de disco lombar é uma condição que apresenta natureza benigna; a
finalidade do tratamento é aliviar a dor, estimular a recuperação neurológica, com retorno
precoce às atividades da vida diária e ao trabalho.
Pacientes com hérnias sequestradas, jovens, com leve déficit neurológico, hérnias
pequenas, pouca degeneração discal, seriam os que melhor se beneficiariam do
tratamento conservador
A crise de ciática pode ser tão severa a ponto de incapacitar o paciente e, nesse
momento, o tratamento deve reduzir gradativamente a dor e aumentar a atividade física,
evitando o repouso absoluto.
Os AINES são os medicamentos que mais devem ser utilizados, por atender
exatamente às necessidades da fisiopatologia – basicamente inflamatória – ficando os
analgésicos puros como terapia adicional.
Como já foi mencionado, a historia natural da ciática se caracteriza por um rápido
alívio da sintomatologia num tempo médio de quatro a seis semanas, com recorrência de
aproximadamente 5 a 10%, sem importar o tipo de tratamento instaurado.
Uma alternativa para ajudar o tratamento conservador é o bloqueio da raiz afetada
com anestésico e corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia, reduzindo seu volume,
e sobre a raiz, reduzindo a sua resposta inflamatória,
Num estudo realizado pelo Grupo de Cirurgia da Coluna do Hospital Universitário
Cajuru (HUC), foram avaliados 70 pacientes portadores de hérnia discal lombar com
radiculopatia, com quadro de dor por até oito semanas; após o 3.º mês do bloqueio, 77%
dos pacientes estavam assintomáticos. Foi possível concluir que o bloqueio anestésico
transforaminal é uma alternativa eficaz e segura no tratamento da dor ciática secundaria à
hérnia de disco lombar. Nossa conduta preferencial hoje é iniciar o tratamento da dor
aguda com esse tipo de bloqueio.
O tratamento conservador inclui fisioterapia de apoio com analgesia e relaxamento,principalmente através de exercícios e alongamentos. O uso de estimulação elétrica nas
suas formas mais variadas (TENS) não apresenta nenhuma evidência que justifique sua
utilização; os estudos publicados mostram que não há fundamentos importantes
estabelecendo o seu valor.
O objeto do tratamento cirúrgico é a descompressão das estruturas nervosas. As
indicações do tratamento cirúrgico são:
➔ Absolutas: Síndrome de cauda equina ou paresia importante.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Relativas: Ciática que não responde ao tratamento conservador pelo menos por
seis semanas, déficit motor maior que grau 3 e ciática por mais de seis
semanas ou dor radicular associada à estenose óssea foraminal.
Nos últimos anos têm sido muito discutida a vantagem entre cirurgia precoce e
tratamento conservador prolongado. Há publicações mostrando resultados clínicos
similares nos grupos estudados, após dois anos de evolução, mas a recuperação foi mais
rápida no grupo da cirurgia precoce. Os autores mostraram que é economicamente
favorável o tratamento cirúrgico, por permitir retorno precoce ao trabalho,
Meloxicam (ácido enólico – oxicam)
Os derivados do oxicam são ácidos enólicos que inibem a COX-1 e a COX-2 e têm
atividade anti-inflamatória, analgésica e antipirética. Em geral são inibidores não seletivos
das COX, embora um membro (o meloxicam) mostre seletividade modesta para a COX-2,
comparável à do celecoxibe no sangue humano in vitro, tendo sido aprovado comoAINE
seletivo da COX-2 em alguns países.
Os derivados oxicans têm eficácia similar à do ácido acetilsalicílico, da
indometacina ou do naproxeno no tratamento a longo prazo da artrite reumatoide ou
osteoartrite. Ensaios controlados comparando a tolerabilidade gastrintestinal com a do
ácido acetilsalicílico não foram realizados. A principal vantagem sugerida para esses
compostos é sua longa meia-vida, que permite seu uso em dose única diária.
Usos terapêuticos – O meloxicam é aprovado pelo FDA para uso na osteoartrite e
já foi revisto. A dose recomendada de meloxicam é de 7,5-15 mg 1 vez/dia.
Eventos adversos – Em média, em ensaios ex vivo, o meloxicam exibe seletividade
pela COX-2 10 vezes maior. Entretanto, essa seletividade é bem variável e sua vantagem
ou risco clínico ainda devem ser estabelecidos. De fato, mesmo com marcadores
substitutos, a relação com a dose não é linear. Há significativamente menos lesões
gástricas em comparação com o piroxicam (20 mg/dia) em indivíduos tratados com 7,5
mg/dia de meloxicam, mas a vantagem se perde com uma dose de 15 mg/dia.
Inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSNs)
Muitos ADTs mais antigos bloqueiam transportador de serotonina (SERT) e
transportador de norepinefrina (NET), mas com uma carga de efeitos colaterais alta.
Quatro medicamentos com estrutura não tricíclica que inibem a recaptação de serotonina
(5-HT) e de norepinefrina foram aprovados para uso nos EUA para tratamento da
depressão, transtornos de ansiedade e dor: venlafaxina e seu metabólito demetilado,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
desvenlafaxina, duloxetina e milnaciprano (aprovado apenas para dor da fibromialgia nos
EUA).
Os usos não aprovados incluem incontinência urinária por estresse (duloxetina),
autismo, transtornos de compulsão alimentar, rubores, síndromes álgicas, distúrbios
disfóricos pré-menstruais e transtorno do estresse pós-traumático (venlafaxina).
O fundamento tradicional do desenvolvimento desses agentes mais recentes era
que almejar tanto SERT quanto NET, análogos aos efeitos de alguns ADTs, pode melhorar
a resposta geral ao tratamento. A metanálise fornece algum suporte para essa hipótese.
Especificamente, a taxa de remissão para venlafaxina parece ligeiramente melhor do que
para ISRSs em experimentos comparativos. No entanto, muitos dos estudos incluídos na
metanálise usaram uma dose diária de venlafaxina de 150 mg, que teria efeitos modestos
na neurotransmissão noradrenérgica. A duloxetina, além de ser aprovada para uso no
tratamento de depressão e de ansiedade, também é usada para o tratamento de
fibromialgia e dor neuropática associada a neuropatia periférica.
Mecanismo de ação – Os IRSNs inibem SERT e NET. Dependendo do fármaco,
da dose e da potência em cada local, os IRSN s provocam aumento da neurotransmissão
serotoninérgica e/ou noradrenérgica. Semelhante à ação dos ISRSs, a inibição inicial de
SERT induz ativação de autorreceptores 5-HT 1 A e 5-HTTm. Esta ação diminui a
neurotransmissão serotoninérgica por um mecanismo de retroalimentação negativa até
que estes autorreceptores serotoninérgicos sejam dessensibilizados. Então, a
concentração aumentada de serotonina na sinapse pode interagir com receptores pós-
sinápticos 5-HT.
Gabapentina e Pregabalina
A gabapentina e a pregabalina são anticonvulsivantes formados por uma molécula
de GABA ligada covalentemente a um anel de cicloexano ou isobutano lipofilico,
respectivamente. A gabapentina foi desenvolvida como um agonista do GABA de ação
central e sua lipossolubilidade alta facilita sua transferência através da membrana
hematencefálica.
Efeitos farmacológicos e mecanismos de ação – A gabapentina inibe a extensão
tônica das patas traseiras no modelo de convulsão por eletrochoque, inibindo também as
convulsões clônicas induzidas por eletrochoque e pelo pentilenotetrazol. A eficácia desse
fármaco nesses dois modelos é semelhante à do ácido valproico e isto o diferencia da
fenitoína e da carbamazepina. A despeito de sua concepção como agonista de GABA, a
gabapentina ou a pregabalina não simulam a ação deste mediador quando são aplicadas
por via iontoforética aos neurônios em cultura primária. Esses fármacos podem ligar-se
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
com grande afinidade a uma proteína das membranas corticais, que possui sequência de
aminoácidos idêntica à da subunidade a2delta-1 do canal de Ca+2.
Alguns autores especularam que os efeitos anticonvulsivantes da gabapentina
sejam mediados pela proteína a2delta-1, mas ainda não está claro se e como a ligação
deste fármaco a essa proteína regula a excitabilidade neuronial. A ligação pregabalina
diminui, mas não é impedida nos camundongos que possuem uma mutação da proteína
a2delta-1. A eficácia analgésica da pregabalina é suprimida nestes animais, mas não
existem indícios de que seus efeitos anticonvulsivantes também sejam suprimidos.
Ainda não está claro se os efeitos anticonvulsivantes e analgésicos da gabapentina
e da pregabalina são mediados por alterações das correntes de Ca+2 e, em caso
afirmativo, como isto ocorre.
Farmacocinética – A gabapentina e a pregabalina são absorvidas depois da
administração oral e não são metabolizadas nos seres humanos. Esses fármacos não se
ligam às proteínas plasmáticas e são excretados sem alterações, principalmente na
urina. Quando são utilizadas isoladamente, suas meias-vidas são de cerca de 6 h. Esses
compostos não têm interações conhecidas com outros anticonvulsivantes.
Indicações terapêuticas – A gabapentina e a pregabalina são eficazes nas
convulsões parciais com ou sem generalização secundária, quando são combinadas com
outros anticonvulsivantes.
Estudos duplo-cegos controlados por placebo em adultos com crises convulsivas
parciais refratárias demonstraram que o acréscimo da gabapentina ou da pregabalina aos
outros antiepilépticos foi superior ao placebo. Um estudo duplo-cego sobre monoterapia
com gabapentina (900 ou 1.800 mg/dia) mostrou que ela era equivalente à
carbamazepina(600 mg /dia) para tratar epilepsia parcial ou generalizada recém-
diagnosticada A gabapentina também está sendo usada no tratamento da enxaqueca, da
dor crônica e do transtorno bipolar.
A gabapentina geralmente é eficaz nas doses de 900-1.800 mg/dia em três
tomadas, mas alguns pacientes podem necessitar de 3.600 mg para conseguir um
controle razoável das crises. Em geral, o tratamento começa com doses baixas (300
mg no primeiro dia), que depois é aumentada a frações diárias de 300 mg, até alcançar
a dose eficaz.
Toxicidade – Em geral, a gabapentina é bem tolerada e os efeitos adversos mais
comuns são sonolência, tontura, ataxia e fadiga. Esses efeitos geralmente são brandos a
moderados, mas regridem em duas semanas em tratamento continuado. A gabapentina e
a pregabalina estão incluídas na classe C dos fármacos utilizados na gravidez.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Problema 3
Dor neuropática
Dor neuropática é decorrente de lesão ou disfunção do sistema nervoso periférico
ou central. A dor neuropática periférica ocorre quando a lesão ou disfunção afeta o
sistema nervoso periférico. Quando a disfunção ou lesão afeta o sistema nervoso central,
pode ser denominada por dor central, que pode ser medular ou encefálica.
Entre as síndromes dolorosas neuropáticas, estão incluídas entidades
heterogêneas que diferem em etiologia e local da lesão. O diagnóstico da dor neuropática
geralmente é fácil de ser feito, porém existem diversas condutas terapêuticas e o alívio do
sintoma é difícil, muitas vezes necessitando de associação de medicamentos e
procedimentos.
Mecanismos da dor neuropática
A dor é decorrente de mecanismos periféricos e centrais que resultam em
transmissão facilitada. Os mecanismos periféricos que aumentam a estimulação de
neurônios incluem a ação de mediadores sobre as terminações nervosas e o efeito da
lesão do nervo.
Diversas substâncias são responsáveis pela ativação ou sensibilização dos
nociceptores: 
➔ Cininas, 
➔ Prostaglandinas (PG),
➔ Serotonina, 
➔ Histamina,
➔ Íons H+ e K+, 
➔ ATP,
➔ Interleucinas, 
➔ Substância P (SP),
➔ Entre outros.
Na medula espinhal, a inter-relação entre neurônio espinhal, excitabilidade e
inibição determinam a mensagem que é transmitida para os centros supraespinhais
(tálamo, formação reticular, sistema límbico e córtex). Esse processo envolve diversos
neurotransmissores:
➔ Excitatórios: SP, glutamato, neurocinina-A, e aspartato
➔ Inibitórios: encefalina, serotonina, noradrenalina, GABA, glicina, e acetilcolina
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
 Os neurotransmissores excitatórios ativam os receptores neurocinina, AMPA e
NMDA, aumentando a entrada de íons Ca+2 para dentro da célula, desencadeando uma
série de eventos responsáveis pela sensibilização central.
As fibras aferentes periféricas fazem parte do trato de Lissauer, na região posterior
da medula espinhal, antes da sinapse medular e antes de projeção para regiões
supraespinhais através das vias ascendentes.
Os estímulos que atingem a medula espinhal também ativam neurônios do sistema
simpático e motor, com vasoconstrição e contratura muscular.
Após lesão de sistema nervoso, periférico ou central, pode ocorrer uma cascata de
eventos que inclui alterações biológicas importantes na periferia e no sistema nervoso
central.
A interrupção parcial ou total de fibras aferentes causa degeneração de
terminações pré-sinápticas da célula desaferentada e alterações funcionais e
morfológicas denominadas de neuroplasticidade.
Na sinapse, o neurônio que foi desnervado pode ser reinervado por outros axônios;
as sinapses inibitórias podem ser substituídas por excitatórias, formando conexões; as
sinapses ineficazes tornam-se ativas e ocorre aumento da efetividade das sinapses. As
conexões excitatórias podem expandir para células próximas com surgimento de células
responsivas em regiões previamente silentes. Os neurônios do sistema nervoso central
tornam-se mais sensíveis a estímulos e neurotransmissores.
A representação sensitiva somática da região desaferentada é mantida no sistema
nervoso central. Essa memória pode ser ativada após longos períodos, explicando o
aparecimento tardio da dor, em alguns pacientes.
Consequências da lesão de nervo – Após lesão de axônio, o neurônio torna-se
mais sensível a estímulos mecânicos e despolarização espontânea. Inúmeras alterações
são observadas em diversos locais do sistema nervoso. Ocorrem efases, ou seja,
conexão entre fibras grossas e axônios nociceptivos e, como consequência, impulso
eferente motor pode ativar axônio nociceptivo no local da lesão. Os neurônios do sistema
nervoso central têm sua resposta modificada, de maneira que estímulos que antes eram
inócuos passam a causar dor.
Nas fibras aferentes ocorrem as seguintes alterações:
➔ Atividade espontânea anormal, 
➔ Formação de broto (sensível a estímulos, à noradrenalina, a prostanóides e a
citocinas)
➔ Liberação de fatores (interleucinas e fator de crescimento neural)
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
No gânglio da raiz dorsal, observa-se atividade espontânea, maior atividade
evocada e aumento da inervação de fibras-A por fibras do sistema simpático.
Na medula espinhal, as terminações de fibras grossas fazem conexões com fibras
finas, há expansão de campo receptivo e redução dos mecanismos inibitórios, com
reorganização do corno dorsal e sensibilização central.
Foco irritável – No local da lesão observa-se área de hiperatividade e no tálamo
ocorre desarranjo na percepção, na integração e na condução da informação. Após lesão
de medula espinhal, observa-se aumento da atividade espontânea em núcleos talâmicos,
que são locais de projeção da via espinotalâmica.
A hiperatividade, observada com a chegada de impulsos ou mesmo
espontaneamente, está relacionada à ação excitatória mediada através de receptores
NMDA (N-metil-D-aspartato). Pode haver formação de circuito reverberante entre células
hiperirritáveis e outras células, a partir de alterações descritas na neuroplasticidade.
Esses circuitos podem ocorrer na medula espinhal, no tálamo ou no córtex.
Alterações neuroquímicas – Após lesão de axônio, há diminuição de SP e CGRP
(péptide geneticamente relacionado à calcitonina) e aumento ou surgimento de outros
(neuropeptídio-Y, galanina e péptide intestinal vasoativo). 
A estimulação repetida de aferentes facilita a passagem de estímulo, através de
neurônio multissináptico, causando hiperalgesia. Os aminoácidos excitatórios e
receptores são fundamentais nas alterações plásticas.
Alguns neurotransmissores como glutamato, aspartato e taquicininas (SP e
neurocinina-A) estão associados à hiperalgesia e à neuroplasticidade. O glutamato e o
aspartato agem através da ligação a receptores NMDA, AMPA (ácido alfa-amino-3-hidroxi-
5metil-4-isoxazolepropiônico), metabotrópico e cainato, enquanto as taquicininas ativam
receptores neurocinina.
Para haver ativação de receptores NMDA, é necessária a remoção de Mg+2, que
bloqueia o canal no receptor. Esse bloqueio é removido por despolarização que ocorre
com a ligação de taquicininas aos receptores. Com a abertura dos canais, resulta a
despolarização maciça, com entrada de Ca+2 para o interior da célula.
O aumento da concentração de Ca+2 desencadeia uma cascata de eventos dentro
da célula, responsável pela neuroplasticidade: translocação de proteinocinase, formação
de NO (óxido nítrico) e expressão de genes. Produtos desses genes facilitam a produção
de enzimas eneuropéptides e induzem alterações nas células. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Mecanismos celulares múltiplos, como ativação de receptores metabotrópicos para
glutamato, ativaçªo de canais de Ca+2 (voltagem-dependentes), óxido nítrico (NO), inibição
de canais de K+ (voltagem ou Ca++ dependentes) e liberação de ácido araquidônico,
poderiam participar na plasticidade sináptica. O resultado é a amplificação e aumento da
duração da resposta a estímulos, denominado de “wind up”.
Formação de neuroma – Após lesão de nervo periférico, frequentemente há
formação de neuroma, massa nodular de axônios em regeneração e células de Schwann
que não conseguiram atingir seu órgão terminal ou campo receptivo. Na presença de
neuroma ocorre dor em região da cicatriz com alteração da sensação na distribuição do
nervo. A dor aumenta na distribuição do nervo, à palpação ou percussão da cicatriz.
Sistema Nervoso Símpatico – A lesão de nervo pode causar a dor mantida pelo
simpático (DMS) ou a independente do simpático. Frequentemente há sinais de disfunção
do sistema simpático em pacientes com dor neuropática. Essas alterações podem ser
secundárias à diminuição da mobilidade da área afetada. Também há interação entre
neurônio simpático e aferente nociceptivo, após lesão de nervo.
A lesão de nervo periférico é seguida de atrofia do corpo celular e fibras pós-
ganglionares do sistema simpático, com diminuição da síntese de catecolaminas, mas
com aumento da sensibilidade dos vasos e mais vasoconstrição.
É observado feed-back positivo do circuito da conexão (neurônio aferente primário,
neurônio medular e neurônio simpático) e aferente simpático patológico. Essa conexão
pode ocorrer diretamente através da noradrenalina ou outra substância, em diferentes
locais do neurônio aferente (local da lesão, distante da lesão e no gânglio espinhal).
Após lesão, pode ocorrer interação entre simpático e aferente nociceptivo no
gânglio da raiz dorsal, na extremidade do broto de regeneração e na fibra não lesada,
presente em nervo seccionado parcialmente.
Com secção total de nervo, o neurônio primário aferente projeta no neuroma
(efase) e fibras do sistema simpático podem conectar-se com aferente primário. Lesão de
ramos terminais (como ocorre na síndrome dolorosa regional complexa do tipo I)
provavelmente tem consequências semelhantes.
Inúmeras alterações em neurônios aferentes primários e simpáticos parecem ser
necessárias para o surgimento de DMS. Diferenças temporais e espaciais explicam por
que a DMS varia com o tempo e se desenvolve de maneira diferente em pessoas com
lesões idênticas.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Canais de Sódio – As neurotrofinas, como fator de crescimento neural (NGF), sâo
essenciais para a sobrevida e desenvolvimento de neurônios sensoriais e manutençâo de
seu fenótipo. O NGF é importante na regulação de proteínas como canais de sódio.
A função anormal de canais de sódio pode provocar atividade ectópica de neurônio
lesado, e o aumento do número de canais de sódio ou canais alterados do local da
atividade ectópica poderiam ser os responsáveis.
Controle Inibitório – Os estímulos são modulados em diversos níveis do sistema
nervoso central (SNC), na sua transmissão ascendente e também na descendente, com
inibição ou potencialização do efeito inicial.
A inibição descendente tem muitos locais em potencial, onde os
neurotransmissores podem agir. As áreas envolvidas são:
➔ Hipotálamo anterior,
➔ Área septal inferior, 
➔ substância cinzenta periventricular (anterior, mediano e posterior), 
➔ Núcleo centromediano do tálamo, 
➔ Cápsula interna, 
➔ Substância cinzenta periaquedutal (SCPA),
➔ Núcleo da rafe.
Os mediadores envolvidos na inibição são: 
➔ Serotonina (5-HT), 
➔ Noradrenalina (Nor), 
➔ Opioide, 
➔ GABA, 
➔ Glicina
➔ Acetilcolina.
Diversas regiões da SCPA podem estar relacionadas a diferentes formas de
analgesia. A via inibitória é transmitida principalmente no funículo dorsolateral, podendo
ocorrer também pelo ventro-lateral.
Após lesão de nervo, a ação dos opioides está alterada na medula espinhal devido
a degeneração de fibras aferentes, com perda de receptores opioides das fibras-C. A ação
pós-sináptica requer dose maior de opioide que a necessária para ação em receptores
pré-sinápticos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Lesão de via espinotalâmica – Geralmente há lesão de via espinotalâmica na dor
neuropática, porém, para ocorrer dor, parece que esta deve estar associada a outras
alterações ou lesões.
Mecanismos talâmicos – O tálamo tem função importante na fisiopatologia da dor,
sendo local de convergência de informações sobre estímulos dolorosos e também de
outras sensações. Na dor neuropática, há sensibilização e hiperatividade neuronal em
alguns núcleos talâmicos.
Avaliação da dor
Anamnese
Uma história detalhada é fundamental para o paciente com dor neuropática, como
para qualquer doença. São colhidas informações sobre a dor: início; intensidade;
localização; características; frequência; duração; irradiação; fatores que provocam,
exacerbam ou aliviam a dor e as alterações que acompanham.
A intensidade da dor pode ser avaliada através de escalas, sendo as mais
utilizadas, a analógica visual e a escala verbal. Na escala analógica visual, em uma linha
de 10 cm, a extremidade à esquerda corresponde à ausência de dor, e a extremidade à
direita corresponde à dor mais intensa possível. O paciente assinala na linha, o local que
ele considera que seja a intensidade da dor naquele momento; esse ponto Ø medido e
serve para avaliar a dor em diferentes tempos e para verificar a resposta ao tratamento
proposto.
Na escala verbal, o paciente refere se sua dor é ausente (0), leve (1), moderada (2)
ou intensa (3).
Alterações neurológicas que acompanham são dados importantes para localizar a
causa.
A ocupação do paciente pode levar ao diagnóstico; algumas substâncias de
indústrias químicas podem ser causadoras de lesão neural.
Antecedentes pessoais de doenças como diabetes mellitus, insuficiência renal,
herpes-zoster, hipotiroidismo, tumor, acidente vascular cerebral ou trauma são
informações importantes que podem levar à causa da lesão.
Medicações e terapêuticas usadas previamente e em uso são importantes porque
podem ser causadoras da dor e também para saber se proporcionam alívio da dor.
Informações sobre dose, intervalos e tempo de uso das medicações ou procedimentos
também são úteis porque esses recursos podem não ter aliviado a dor devido a dose
insuficiente ou tempo de tratamento inadequado.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Exame físico
Inicialmente é feito o exame físico geral, seguido de exame neurológico, com
ênfase na região afetada.
Observar capacidade de deambular, posição antálgica, movimentação, limitação da
mobilidade, alteração da cor, trofismo muscular, edema, aumento da articulação,
alterações de pelo e unha, posição dos membros, etc.
Verificar se há: surgimento ou exacerbação da dor à movimentação da região;
alteração da força da área atingida; a sensibilidade dolorosa; dor, à compressão;
diferença de temperatura na região; rigidez articular e alodinia.
Exames complementares
Na maioria das vezes, com a história e o exame físico, tem-se o diagnóstico.
Porém, se existem dúvidas, ou para a confirmação do diagnóstico, são solicitados alguns
exames.
A eletroneuromiografia Ø usada para avaliar doenças que atingem o sistema
nervoso periférico e ajuda a confirmar e quantificar a gravidade da lesão do nervo ouda
raiz.
Alguns exames laboratoriais podem ajudar a elucidar dúvidas quanto a causa da
lesão. Exames radiológicos como ressonância magnética e tomografia são importantes
para diagnóstico, localização e quantificação de uma lesão central, para localizar tumores,
etc. Na radiografia simples pode ser observada osteoporose em decorrência da
diminuição da mobilidade do local.
Aspectos Clínicos da dor neuropática
Os pacientes apresentam quadro clínico bastante variável e com queixas que se
modificam, nos diferentes indivíduos e no mesmo paciente, dependendo dos fatores
ambientais. A intensidade dos sintomas e dos sinais também difere entre os pacientes e
no mesmo indivíduo, de maneira espontânea ou por influência de alguns fatores. A
apresentação clínica depende também da causa da síndrome dolorosa.
A dor pode ser constante ou intermitente com períodos de melhora, espontânea ou
evocada, paroxística, superficial ou profunda. O paciente pode apresentar mais de um tipo
de dor e diversos são os termos utilizados pelos mesmos para caracterizar o sintoma:
choque, queimarço, dolorido, compressão, espremido, lancinante, picada, pontada,
latejante, facada, ferroada, lacerante, desconforto de água fervendo, agulhada, alfinetada,
tração, corte, aperto, irritação, esmagamento, etc. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Muitos fatores podem influir na intensidade da dor: alterações da temperatura
(principalmente o frio), umidade do ar, alterações psicológicas, pressão atmosférica,
estímulos musculoesqueléticos ou viscerais (plenitude vesical ou retal), postura, esforço
físico, barulho, luminosidade, etc.
Geralmente a duração é prolongada, podendo ser permanente, mas pode haver
remissão espontânea ou com tratamento. Pode ocorrer períodos de melhora associados
com recorrência do quadro clínico.
A localização da dor depende da causa e da síndrome, e atinge Áreas diferentes do
corpo, sendo predominantemente superficial. Com frequência, a dor e a sensação
anormal atingem grandes áreas, que não correspondem ao nervo ou dermátomo, em
decorrência da expansão de campo receptivo.
A irradiação anormal da dor depende do recrutamento de mais neurônios devido ao
aumento da intensidade de estímulos.
A dor acompanhada de outras alterações recebe diferentes nomes:
➔ Disestesia (sensação anormal, espontânea ou evocada),
➔ Alodínia (dor a estímulo que normalmente não provoca dor),
➔ Hiperalgesia (aumento da intensidade da dor),
➔ Hiperpatia (aumento da reação a estímulo especialmente repetitivo),
➔ Hipoestesia (diminuição de reação para estímulo doloroso),
➔ Diminuição da força muscular,
➔ Alteração do limiar para frio e calor,
➔ Limitação dos movimentos, rigidez articular,
➔ Contratura dos tendões,
➔ Fibrose pericapsular,
➔ Anquilose,
➔ Atrofia muscular,
➔ Aumento do tônus muscular,
➔ Cãibra
➔ Atrofia da pele e do tecido celular subcutâneo
➔ Aumento do crescimento do pelo ou perda de pêlos
➔ Pele esticada e brilhante
➔ Unhas com aumento de crescimento ou quebradiças,
➔ Alteração da temperatura do local, geralmente diminuída, mas às vezes
aumentada,
➔ Alteração da cor no local (arroxeada, vermelha ou pálida, dependendo da
alteração do fluxo sanguíneo local),
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Hiperidrose ou pele seca, conforme a irrigação do local,
➔ Osteoporose (em decorrência da imobilização da região e da alteração do
sistema simpático),
➔ Pontos gatilhos,
➔ Alterações psicológicas (depressão, ansiedade, irritação, raiva, etc.),
Classificações da dor neuropática
➔ Sistema nervoso central
➢ Lesão medular
➢ Lesão encefálica
➔ Sistema nervoso periférico
➔ Nervo espinhal e periférico
➢ Mononeuropatia: herpes-zoster, diabetes, poliarterite nodosa, artrite
reumatoide, lupos eritematoso sistêmico, trauma, tumor, HIV, hipotiroidismo,
porfiria, isquemia, etc.
➢ Polineuropatia: diabetes, uremia, álcool, Guillain-Barré, beriberi, amiloidose,
isoniazida, cloranfenicol, organofosforados, pelagra, HIV, tuberculose,
mieloma, hipotiroidismo, vincristina, etc.
➢ Avulsão de plexo braquial: desconexão das raízes dos nervos do braço no
ponto onde elas se conectam à medula espinhal.
➔ Nervo craniano
➢ Neuralgia do trigêmeo
➢ Neuralgia do glossofaríngeo
➢ Herpes zoster agudo
➢ Neuralgia pós-herpética
➢ Dor facial atípica
➢ Neuralgia traumática
➔ Síndrome de dor regional complexa
➔ Dor fantasma
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Síndromes dolorosas neuropáticas
Dor central – É decorrente de lesão do sistema nervoso central, medular ou
encefálica. Muitas lesões do sistema nervoso central não provocam dor porque os
nociceptores estão presentes somente nas meninges e nas artérias. 
A dor central pode ser causada por lesão em diversas regiões: tálamo, córtex,
substância branca subcortical, bulbo, ponte, mesencéfalo, primeira sinapse do corno
dorsal da medula espinhal, vias ascendentes e projeção talamocortical.
As lesıes podem causar dor intensa que geralmente começa após poucas semanas
ou meses, podendo ocorrer após anos ou imediatamente após a lesão.
As causas de dor central são: 
➔ Lesão vascular (provocada por infarto, hemorragia e malformação vascular); 
➔ Esclerose múltipla; 
➔ Trauma medular; 
➔ Siringomielia; 
➔ Tumor; 
➔ Abscesso; 
➔ Processo inflamatório (por vírus, sífilis); 
➔ Doença de Parkinson etc.
 As mais frequentes são: lesão vascular, esclerose múltipla e trauma.
A incidência da dor parece ser mais alta após lesões de medula espinhal, tronco
encefálico e porção ventro-posterior do tálamo. Geralmente há lesão do trato
espinotalâmico e a dor ocorre, em 7,5-77% dos pacientes, após lesão da medula
espinhal. 
Dor encefálica ocorre, em 8-22% dos pacientes, após acidente vascular cerebral. O
local da lesão e as consequências funcionais parecem ser mais importantes para o
surgimento da dor que o tamanho da lesão.
 Pode ser espontânea ou provocada por estimulação, a intensidade é variável e
evolui com oscilações. Com frequência, o paciente não consegue relatar a localização
exata da dor. No paraplégico, a ativação de áreas “gatilho” através de tato ou pressão
provoca dor.
Pacientes tetraplégicos podem desenvolver siringomielia (mielopatia cística pós-
traumática), sendo o tempo médio para o aparecimento de 4 anos após lesão completa e
de 10 anos, após incompleta.
Neuropatia diabética – É distúrbio da função ou alteração patológica de nervo.
Pode ser: 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Mononeuropatia (1 nervo), 
➔ Mononeuropatia múltipla (vários nervos) 
➔ Polineuropatia (simétrica e bilateral).
O diabetes mellitus é a causa mais comum de neuropatia periférica que, na maioria
das vezes ocorre após muitos anos de controle inadequado da doença, frequentemente
associada a alterações em outros órgãos.
São observados vários tipos de neuropatias: polineuropatia simétrica distal
predominantemente sensorial, motora ou mista; neuropatia autonômica e mononeuropatia
focal ou multifocal, predominantemente sensorial ou motora. A polineuropatia sensorial
pode acometer fibras finas, grossas ou ambas. A forma mais comum é a polineuropatia
simétrica distal.
A neuropatia ocorre tanto nas formas insulina-dependentes como em insulina-
independentes, e pode ser crônica ou aguda. Na neuropatia crônica, os sintomas
geralmente progridem gradualmente, iniciando com adormecimento dos pés, que estende
em direção proximal, seguida de dor. Esta forma melhora pouco com controle adequado
da glicemia, porém sua progressão diminui.
Na neuropatia diabética, há desmielinização e degeneraçãoaxonal, redução de
fibras mielinizadas finas e amielínicas com formação de broto em fibras amielínicas. A
origem dessas alterações é multifatorial. Podem ocorrer alterações da microcirculação do
nervo, com isquemia. A hiperglicemia aumenta a intensidade da dor e a glicose modula
a percepção da dor provavelmente através de interação com péptides opioides
endógenos, sendo importante o controle apropriado da glicemia para diminuir a incidência
de neuropatia.
 É possível que a alteração da nocicepção produzida pela glicose seja devida a
alteração osmótica. Os mecanismos responsáveis pela lesão incluem: acúmulo de
sorbitol, formação de certos metabólitos, anomalia de ácidos graxos essenciais, formação
de radicais livres e falta de fator de crescimento neural. Outro fator envolvido é a
susceptibilidade à compressão.
Alteração do sistema nervoso simpático resulta em aumento do fluxo sanguíneo
periférico e o paciente apresenta pés quentes e avermelhados.
A dor pode desaparecer espontaneamente em decorrência da regeneração de
nervo ou degeneração maior. Frequentemente a dor piora à noite, prejudicando o sono.
São sintomas que acompanham: sensação de edema de pés, alodinia e parestesia.
A neuropatia toraco-abdominal ocorre entre a 5ª e a 6ª década da vida em
pacientes portadores de diabetes tipo II. É localizada na região torácica superior ou
inferior ou abdominal superior.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Outras neuropatias – No hipotiroidismo pode ocorrer polineuropatia
predominantemente sensorial, com dor e cãibra e as fibras grossas são as mais
acometidas. A doença predispõe a mononeuropatia por compressão, como a síndrome do
túnel do carpo.
Na insuficiência renal crônica, também é mais comum a polineuropatia
predominantemente sensorial. Diversas medicações e produtos químicos podem provocar
lesão neural.
Neuralgia do trigêmeo – Neuralgia é a dor na distribuição de nervo e pode ou não
acompanhar de sinais de hipofunção deste.
A neuralgia do trigêmeo pode atingir qualquer um dos ramos do nervo (V1 ou
oftálmico, V2 ou maxilar e V3 ou mandibular) e a incidência é de 4,7/100.000 habitantes. A
frequência com que atinge os ramos é: 
➔ Ramo maxilar (35%), 
➔ Mandibular (29%), 
➔ Maxilar com mandibular (19%), 
➔ Oftálmico (4%)
➔ Todos os ramos (1%).
A incidência Ø maior na faixa entre 50 e 70 anos; geralmente é unilateral (3% é
bilateral) e a dor está restrita à distribuição do nervo trigêmeo. A dor é paroxística em
choque, intensa, de início súbito e término abrupto, com duração de segundos, podendo
ocorrer uma sequência de múltiplos choques que faz o paciente pensar que a dor é
constante ou de longa duração.
Não são observadas alterações neurológicas, entre as crises de dor, na neuralgia
“idiopática” do trigêmeo. Pode haver alterações anatômicas na fossa posterior. Na neuralgia
secundária (esclerose múltipla, tumor, etc.), são encontradas alterações que dependem
da localização da causa.
Existem zonas “gatilho”, principalmente na região perioral ou nasal que, ao serem
ativadas, precipitam as crises. As crises ocorrem com estímulos como falar, comer,
escovar os dentes ou mesmo com o vento atingindo a face.
Pode haver remissão espontânea durante meses ou anos.
Neuralgia do glossofaríngeo – A neuralgia do glossofaríngeo Ø rara e sua
incidência Ø 1/100 da neuralgia do trigêmeo. Ocorre em pacientes acima de 50 anos e as
características da dor sªo semelhantes à neuralgia do trigêmeo. A dor está localizada na
garganta, ouvido, laringe ou base da língua. Geralmente é unilateral e desencadeada por
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
fala, mastigação e deglutição. Na neuralgia secundária (tumor), ocorre alteração
sensorial.
Neuralgia pós-herpética – O herpes-zoster é a reativação da infecção por vírus da
varicela (herpesvirus varicellae) que ocorreu previamente. O vírus permanece latente no
sistema nervoso central, principalmente no gânglio da raiz dorsal, e, conforme alguns
vírus voltam à forma ativa, são destruídos pelo sistema imunológico antes que ocorra
infecção clínica evidente. A infecção pode reaparecer, mas de forma localizada, na
distribuição de alguns nervos.
A dor frequentemente é o sintoma mais importante do herpes-zoster. A incidência
do herpes-zoster é maior nos idosos; geralmente ocorre em pacientes acima de 50 anos,
e parece relacionada à diminuição de anticorpo. A incidência é de 3-4 casos/1000/ano.
Ocorre com maior frequência em paciente imunossuprimido, mas também é comum em
pessoas sem deficiência imunológica.
Os locais atingidos são por ordem de frequência:
➔ Nervos torácicos (50%), 
➔ Primeiro ramo do nervo trigêmeo, 
➔ Raízes cervicais (10-20%), 
➔ Lombares (10-20%) 
➔ Sacrais.
 Geralmente Ø unilateral, e menos de 1% Ø bilateral.
O herpes-zoster pode afetar:
➔ Gânglio da raiz dorsal e dos nervos cranianos, 
➔ Nervo periférico, 
➔ Corno anterior da medula espinhal, 
➔ Vias ascendentes, 
➔ Bulbo e 
➔ Encéfalo.
Causa inflamação, hemorragia, isquemia, e necrose. O nervo periférico sofre
desmielinização, fibrose e degeneração, havendo perda predominantemente de fibras
grossas.
A dor e a disestesia podem surgir até 3 meses antes da erupção mas geralmente
não ocorrem antes de 2 dias do aparecimento das vesículas. Geralmente, em 1 semana
há formação de crostas e cura em 1 mês. Raramente ocorre dor na distribuição da raiz,
sem surgimento de vesículas posteriormente. A forma generalizada é rara e ocorre em
paciente com imunossupressão.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Quando há envolvimento de raízes sacrais, o paciente pode apresentar retenção
urinária. As complicações mais graves ocorrem quando o vírus atinge o nervo trigêmeo,
podendo evoluir inclusive para cegueira. O herpes-zoster disseminado ocorre alguns dias
após o início da lesão e atinge o sistema nervoso central, os pulmões e o fígado. Algumas
outras complicações podem ocorrer: neuralgia pós-herpética, encefalomielite, meningite,
mielite transversa, mielopatia necrotizante, síndrome de Guillian-Barré, e paralisia facial
temporária. Para o herpes agudo, devem ser utilizados: antivirais, bloqueio simpático e
analgesia adequada. No herpes oftálmico, os cuidados devem ser maiores.
Neuralgia pós-herpética Ø a que persiste após resolução da lesão herpética (4-8
semanas). Outros autores recomendam essa denominação após período de 4-5 meses. É
a complicação mais frequente, e ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes. É mais
frequente após herpes do ramo oftálmico, no idoso e em paciente com diminuição da
imunidade. A incidência de neuralgia pós-herpética Ø de 47%, em paciente com mais de
70 anos, e acima dessa idade, aumenta 1% ao ano.
Geralmente a dor melhora com o tempo, na maioria dos pacientes, mas alguns
mantém o sintoma durante vários anos. Existe tendência para a cura espontânea mas, se
não houver alívio após 6 meses, essa possibilidade diminui.
A prevenção da neuralgia pós-herpética pode ser feita através da vacinação contra
a varicela. Bloqueio simpático na fase aguda também pode ajudar a diminuir a incidência
de neuralgia pós-herpética.
Além da dor característica, o paciente apresenta hipoestesia do dermátomo,
alodinia e alteração motora da região.
Síndrome de dor regional complexa (SDRC) – Vários nomes foram dados para
dar ênfase a certos aspectos da síndrome: algoneurodistrofia, distrofia neurovascular
reflexa, angioespasmo, desordem vasomotora pós-traumática, distrofia reflexa das
extremidades, edema pós-trauma, atrofia de Sudeck, atrofia óssea aguda, síndrome
ombro-mão, distrofia neurovascular, osteoporose migratória, etc.
A denominação SDRC é recente e foi feita porque os nomes anteriores não
englobavamas alterações que ocorrem na síndrome. Trata-se de uma síndrome em que a
dor sempre está presente, sendo muitas vezes desproporcional ao evento causador, e o
quadro clínico inclui inflamação, alterações autonômicas, cutâneas, motoras e distróficas.
Geralmente segue a uma lesão, e tem localização regional predominantemente distal.
Pode ser de dois tipos: 
➔ Tipo-1 – ocorre após lesão que não envolve nervo maior,
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
➔ Tipo-2 – dor após lesão traumática de nervo, com transecção incompleta,
associada à disfunção vasomotora e a alterações tróficas.
A SDRC é muito frequente, caracterizada por dor, instabilidade vasomotora e
alterações distróficas com muitas denominações que descrevem as inúmeras variantes
clínicas. A causa mais comum da SDRC é o trauma, podendo ser: fratura, contusão,
operação, laceração, queimadura, esmagamento, colocação de gesso, etc.
A SDRC tipo-I é mais frequente no sexo feminino, nas extremidades distais, como
mãos e pés, mas pode também ser observada em qualquer outra localização. Alguns
estudos mostram maior incidência na extremidade superior. 
Pode ser dividida em fases: aguda, distrófica e atrófica.
Fazem parte do quadro clínico: dor; hiperestesia; edema; alodinia; limitação dos
movimentos; pele fria ou quente, úmida ou seca, cianótica ou pálida, brilhante e esticada;
aumento do crescimento de pelos e unhas; aumento do tônus muscular; osteoporose;
perda de pelos; unhas quebradiças e atrofia da pele, másculos e fibrose.
 A dor de diferentes tipos e com extensão variável é acompanhada de edema,
alterações autonômicas, motoras e tróficas. Observam-se alterações tróficas de tecidos,
da mobilidade e de temperatura.
O diagnóstico é feito através da história e de achados clínicos. Não existem testes
para confirmar. Vários exames foram feitos, mas não são específicos da SDRC:
radiografia óssea e cintilografia para observar osteoporose, biópsia sinovial ou óssea,
termografia e exame de sangue e do líquido articular.
O exame radiológico mostra osteoporose em “manchas”, de aspecto irregular, que,
com o tempo, podem se tornar mais homogênea. Entretanto, não é observada em todos
os pacientes. Para detecção radiológica da osteoporose, é necessária desmineralização
de 30-50%. Vale lembrar que toda imobilização causa osteoporose da região. 
 A alteração de captação de isótopo na cintilografia de 3 fases também não é
específica da SDRC. 
A termografia mostra somente alteração de fluxo sanguíneo local, que pode ocorrer
em diversas situações. 
 A biópsia, além de inespecífica, pode piorar o quadro, por provocar mais trauma ao
local.
Dor fantasma – Após amputação, pode ocorrer dor fantasma, fenômeno fantasma
e dor de coto. Fenômeno fantasma é a sensação da existência da região amputada, sem
que o paciente sinta dor. Dor fantasma é a que ocorre em área do corpo que foi
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
amputada, embora seja mais comum após amputação de membro. Existem relatos de
sensação e dor fantasma de diversas partes do corpo que foram amputadas.
A incidência do fenômeno e da dor fantasma aumenta com a idade, sendo mais
frequente no membro dominante e é mais intensa em amputações proximais. 
 O fenômeno fantasma ocorre em 25-98% dos pacientes que sofreram amputação,
sendo mais frequente que a dor fantasma (60-85% dos pacientes que sofreram
amputação de membro).
Tanto a incidência da dor como da sensação fantasma é maior logo após a
amputação, diminuindo com o tempo. Também o surgimento é mais frequente
imediatamente após a amputação, mas pode surgir até um ano após. Geralmente a
sensação fantasma desaparece em 2-3 anos. A sensação mais intensa corresponde a
regiões do corpo com maior representação cortical. Em menos de 10%, a dor fantasma
inicia após um ano.
Os fatores que predispõem ao surgimento da dor fantasma são a idade avançada e
a existência da dor antes da amputação. O membro fantasma raramente ocorre após
amputação de membro em criança pequena. Parece que a analgesia com anestésico
local e/ou opioide por via peridural, antes da amputação, diminui a incidência de dor
fantasma. Qualquer método de analgesia adequada é importante para que não ocorra
sensibilização central. A colocação precoce de prótese também pode ter efeito benéfico.
O membro fantasma é extremamente real para o paciente, de maneira que este
pode tentar pegar um objeto com a mão fantasma ou tentar apoiar-se sobre uma perna
fantasma. Além da dor, o membro fantasma pode sentir calor, frio, prurido etc.
A dor que ocorre no coto surge, geralmente, em decorrência da formação de
neuroma no local de secção do nervo, mas pode ser provocada por isquemia ou infecção
do local. É um fator para aumentar a incidência de dor fantasma.
Dor neuropática pelo HIV – A dor é um problema frequente em portador de HIV,
ocorrendo em 40-60% dos pacientes 16. A incidência varia com o estágio da doença e
com o tratamento que está sendo feito. A neuropatia periférica atinge 30% dos pacientes e
a mais comum é a polineuropatia distal, axonal, predominantemente sensorial, com
disestesias dos pés, que pioram à noite e impedem a deambulação. A força e a
propriocepção geralmente estão preservadas.
A causa da neuropatia pode ser o próprio vírus, na fase tardia da doença ou as
medicações utilizadas para o controle desta. O citomegalovírus pode provocar
poliradiculopatia ou mononeurite múltipla.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Neurite traumática – É a inflamação do nervo. Diversas intervenções cirúrgicas
causam lesões no sistema nervoso, com surgimento de dor. Pode haver lesão direta ou
indireta de nervo, por secção, isquemia ou compressão por fibrose.
Após toracotomia, a dor persiste ao longo da cicatriz, na distribuição de um ou mais
nervos intercostais, que continua ou reaparece semanas ou meses após a operação. O
nervo intercostal pode ser comprimido pela válvula ou pela cicatriz cirúrgica e pode ser
seccionado com formação de neuroma, que pode ser responsável pela dor. A dor está
associada à parestesia e a outras alterações sensoriais.
Em operações de região cervical, especialmente com ressecção ampla para
tumores, frequentemente ocorre lesão de nervo.
A dor após mastectomia Ø decorrente da formação de neuroma ou da compressão
do nervo intercostobraquial. Pode ocorrer em procedimentos menores, mas Ø mais
comum após mastectomia radical ou quando é feita dissecção de gânglios da região
axilar. A incidência é de 4-6%, em mulheres que são submetidas a operações de mama. A
dor exacerba com movimento do membro, fazendo com que a paciente fique com o
membro imóvel. Acompanha de alodinia, hiperestesia e disestesia.
Diversas operações realizadas em diferentes locais do corpo podem provocar lesão
de nervo, tendo como consequência uma neurite traumática.
Fisiopatologia da Neuropatia Diabética
Observações anatomopatológicas revelam lesões nos elementos neural, glial,
vascular e do tecido conjuntivo dos nervos periféricos, sem definição de qual é acometido
primeiro.
O marco estrutural da neuropatia diabética pode ser considerado a atrofia e a
perda de fibras mielinizadas e não-mielinizadas, acompanhadas de degeneração
walleriana (degeneração de axônios e suas bainhas de mielina após secção do nervo,
geralmente traumática), desmielinização paranodal e segmentar, associada a uma fraca
resposta regenerativa.
As anormalidades do tecido conectivo observadas são proliferação do tecido
conectivo endoneural e espessamento e duplicação da membrana basal com tumefação e
proliferação das células endoteliais da vasculatura endo e perineural. Essas mudanças
foram revertidas nos estágios agudos com a reposição intensivade insulina, entretanto
outros experimentos mostraram que a reposição restaurou apenas parcialmente a
condução do nervo, sugerindo que mudanças estruturais mais avançadas e menos
responsivas se sobreponham.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A diminuição do potencial de equilíbrio da membrana axonal é causada pelo mau
funcionamento da bomba de sódio/ potássio que leva ao acúmulo de sódio no axônio. A
diminuição da permeabilidade da membrana ao sódio tem como base morfológica uma
anormalidade no complexo juncional axono-glial paranodal. Acredita-se que a junção
axono-glial impeça a migração lateral dos canais de sódio nodais para dentro do
internodo, no qual perderiam sua função sobre a permeabilidade da membrana. Esse é o
marco inicial da desmielinização paranodal que é seguida por remielinização e formação
de nodos intercalados.
A axonopatia é caracterizada por anormalidades na organização do citoesqueleto
axonal. Foram observados, na região subaxolemal, neurofilamentos mal orientados,
refletindo a lentificação do transporte axonal. Esses neurofilamentos são mais tarde
sequestrados pelas células de Schwann, reduzindo, assim, o volume axonoplasmático e
contribuindo para a atrofia axonal.
A diminuição da capacidade de produção de proteínas do citoesqueleto pelo
pericário também contribui para a atrofia axonal, preferencialmente afetando o axônio
distal até o ponto em que ele sofre degeneração walleriana.
O padrão de acometimento neural mais comum é, por isso, compatível com uma
degeneração axonal distal retrógrada (dying-back) que afeta preferencialmente as fibras
mais longas.
Os mecanismos que levam a essas lesões não são totalmente compreendidos,
mas há evidências da participação de duas vias principais, a metabólica e a isquêmica,
com mútua inter-relação entre elas.
Via metabólica
É o mecanismo metabólico mais largamente citado envolvido na neuropatia
diabética. A glicose penetra em níveis anormalmente altos dentro dos nervos periféricos e
é convertida em sorbitol pela enzima aldose redutase presente normalmente no
axonoplasma. O acúmulo de sorbitol intracelular provoca diminuição do transporte ativo
de vários metabólitos entre eles o mio-inositol. 
A diminuição do mio-inositol altera os mecanismos de regulação intracelular, dessa
forma, reduzindo a atividade da enzima sódio-potássio-ATPase que, por sua vez, reduz a
atividade da bomba Na/ K, com o conseqüente acúmulo de sódio intracelular e alterações
do potencial de repouso da membrana. Essas anormalidades diminuem a velocidade de
condução neural e produzem as primeiras e reversíveis alterações estruturais nos nodos
de Ranvier. De fato, foi demonstrado que inibidores da enzima aldose redutase
normalizam ou melhoram várias funções alteradas do nervo periférico do diabético.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A via poliol provê ainda um potencial mecanismo adicional para a glicotoxicidade
microvascular no nervo periférico. O acúmulo de sorbitol no endotélio endoneural e o
subsequente edema podem, diretamente, alterar a produção de prostaciclina e
comprometer a difusão do O2. Talvez o mais intrigante seja a possibilidade da aldose
redutase competir com a enzima óxido nítrico sintetase pelo NADPH, diminuindo assim a
produção desse potente vasodilatador.
Via isquêmica
A função da isquemia na patogênese da neuropatia diabética é difícil de discernir. A
hipoxia generalizada do nervo tem sido proposto como mecanismo baseado na
demonstração de redução do fluxo sangüíneo, aumento da resistência vascular e
diminuição da tensão de O 2 de nervos anestesiados de ratos diabéticos crônicos. De
fato, poucas dúvidas existem de que a isquemia contribui para o surgimento da síndrome
neuropática focal aguda.
Numerosas anormalidades microvasculares endoneurais têm sido observadas,
incluindo espessamento e duplicação da membrana basal, inchaço e proliferação da
célula endotelial, proliferação da célula muscular lisa intimal e trombo plaquetário oclusivo.
Os mecanismos que geram tais alterações provavelmente são os mesmos que afetam as
fibras nervosas diretamente, porém o grau de implicação dessas alterações sobre a
gênese da neuropatia periférica permanece desconhecido. Sabe-se, porém, que a auto-
regulação é limitada nos vasos que suprem o sistema nervoso periférico e talvez, apenas,
os vasos epineurais e perineurais a possuam.
Outro mediador do dano hiperglicêmico aos tecidos é o estresse oxidativo, levando
a um aumento na formação de radicais livres, tanto pela via poliol quanto pelos produtos
finais da glicosilação avançada e metabolismo prostanóides. Dessa forma, influi na
formação da microangiopatia e também altera o potencial transmembrana.
Outros mecanismos – Há também a possibilidade de participação de outros
mecanismos como o ataque auto-imune ao sistema nervoso periférico. Krendel e Stwart
publicaram cada um uma série de casos de polineuropatia mista em diabéticos que
tinham características de uma polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC)
e que melhoraram de forma importante com terapia imunossupressora. A presença de
anticorpos contra as células do gânglio simpático foi demonstrada em pacientes com
neuropatia diabética autonômica, porém sem função patogenética definível.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Quadro clínico de Polineuropatia diabética dolorosa (PNDD)
O início é gradual e insidioso, com sintomas intermitentes leves que podem ou não
se agravar com a duração do DM, principalmente nos pés e na região distal das pernas
(distribuição em bota), mais raramente envolve as mãos (em luva). Os descritores dos
sintomas nem sempre são compreendidos pelo paciente como "dor": 12.5% não relatam
quaisquer queixas durante as consultas; surgem em repouso e pioram à noite; melhoram
durante as atividades como caminhadas; o sono pode ser interrompido e haver
desconforto com estímulos indolores (alodínea) como o toque de lençóis ou roupas. 
A qualidade de vida se altera bastante e a depressão se associa. A dormência
relatada está associada à perda de equilíbrio e quedas, inclusive a PND é terceira causa
de queda no DM após retinopatia e alterações vestibulares. Outros relatos são de
sensações de frio e quente nos pés ou que as meias e os sapatos não são sentidos. As
manifestações motoras surgem nos estágios mais avançados, com fraqueza e diminuição
da massa muscular dos pés e pernas, além de deformidades típicas: dedos em garra ou
martelo, proeminência de cabeças de metatarsos, arco plantar acentuado, resultando em
pressões plantares aumentadas. A disautonomia periférica leva à anidrose e a pele seca
favorece as calosidades, que é um dos fatores de risco independentes para a ulceração.
Vários métodos são usados para quantificar a dor como escalas visuais,
questionários de dor, e escores. A escala visual analógica (EVA) é um das mais validadas,
práticas e simples: uma linha de 100 mm é traçada e marcada nos dois polos com as
expressões “sem dor” e “pior dor possível”, a resposta é marcada na linha e obtém-se o
escore da intensidade da dor que norteia a terapêutica instituída. Sugere-se intervir com
escore ≥ 40 mm e uma redução entre 30 e 50% na intensidade do sintoma é uma meta
realística, pois nem sempre se consegue um alívio total.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Avaliação da PND
O diagnóstico clínico requer o uso de instrumentos de avaliação de fibras finas e
grossas. A solicitação de TEF (como a VCN) restringe-se aos casos mais graves e
complexos.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
A recente Força Tarefa da ADA e AACE, ratificada pela SBD e ALAD, recomenda o
rastreamentocom o uso do monofilamento 10g e um ou mais testes para as
sensibilidades vibratória, dolorosa e reflexos aquileus, pois dois alterados têm uma
sensibilidade de 87% para PND e a combinação do monofilamento alterado em qualquer
área e um ou mais teste anormal indica a perda da sensibilidade protetora plantar (PSP),
comprovando o risco neuropático de ulceração.
Neuropatia alcoólica 
Constitui o distúrbio neurológico crônico mais comum relacionado ao abuso de
álcool. Há controvérsias quanto à etiologia de tal condição, quer seja por efeito direto do
álcool ou secundário às deficiências nutricionais. O processo patogênico principal é a
degeneração axonal, podendo haver também desmielinização secundária à degeneração
axonal ou às deficiências nutricionais concomitantes. 
Surge, habitualmente, após vários anos de ingestão alcoólica, manifestando-se
como polineuropatia sensitivo-motora, distal e simétrica, de início gradual. Os sintomas
incluem fraqueza, dor, parestesias, cãibras musculares, ataxia da marcha e disestesias
em queimação, com envolvimento maior de membros inferiores. Reflexos globalmente
reduzidos ou abolidos e redução da sensibilidade vibratória são achados muito comuns, e
os membros acometidos podem apresentar-se com edema, deformidades ósseas e
alterações cutâneas, como úlceras e hiperpigmentação. O reflexo Aquileu é o primeiro a
ser acometido. Pacientes com neuropatia alcoólica são suscetíveis à compressão de
nervos periféricos, podendo a paralisia do nervo radial ocorrer após episódios de
intoxicação alcoólica em que esse nervo é comprimido contra o úmero. O tratamento
inclui a abstinência ao álcool e suplementação vitamínica (do Complexo B),
especialmente tiamina, e a dor neuropática deve ser abordada com anticonvulsivantes
(carbamazepina) ou antidepressivos tricíclicos. 
Pacientes com neuropatia alcoólica são suscetíveis à compressão de nervos
periféricos, podendo a paralisia do nervo radial ocorrer após episódios de intoxicação
alcoólica em que esse nervo é comprimido contra o úmero. 
O tratamento inclui a abstinência ao álcool e suplementação vitamínica (do
Complexo B), especialmente tiamina, e a dor neuropática deve ser abordada com
anticonvulsivantes (carbamazepina) ou antidepressivos tricíclicos. 
Ocasionalmente, pode haver o surgimento dos sintomas acima descritos de forma
aguda, devendo-se fazer o diagnóstico diferencial com a Síndrome de Guillain-Barré. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Fisiopatologia da Polineuropatia Diabética
Observações anatomopatológicas revelam lesões nos elementos neural, glial,
vascular e do tecido conjuntivo dos nervos periféricos, sem definição de qual é acometido
primeiro.
O marco estrutural da neuropatia diabética pode ser considerado a atrofia e a
perda de fibras mielinizadas e não-mielinizadas, acompanhadas de degeneração
walleriana (degeneração de axônios e suas bainhas de mielina após secção do nervo,
geralmente traumática), desmielinização paranodal e segmentar, associada a uma fraca
resposta regenerativa.
As anormalidades do tecido conectivo observadas são proliferação do tecido
conectivo endoneural e espessamento e duplicação da membrana basal com tumefação e
proliferação das células endoteliais da vasculatura endo e perineural. Essas mudanças
foram revertidas nos estágios agudos com a reposição intensiva de insulina, entretanto
outros experimentos mostraram que a reposição restaurou apenas parcialmente a
condução do nervo, sugerindo que mudanças estruturais mais avançadas e menos
responsivas se sobreponham.
A diminuição do potencial de equilíbrio da membrana axonal é causada pelo mau
funcionamento da bomba de sódio/ potássio que leva ao acúmulo de sódio no axônio. A
diminuição da permeabilidade da membrana ao sódio tem como base morfológica uma
anormalidade no complexo juncional axono-glial paranodal. Acredita-se que a junção
axono-glial impeça a migração lateral dos canais de sódio nodais para dentro do
internodo, no qual perderiam sua função sobre a permeabilidade da membrana. Esse é o
marco inicial da desmielinização paranodal que é seguida por remielinização e formação
de nodos intercalados.
A axonopatia é caracterizada por anormalidades na organização do citoesqueleto
axonal. Foram observados, na região subaxolemal, neurofilamentos mal orientados,
refletindo a lentificação do transporte axonal. Esses neurofilamentos são mais tarde
sequestrados pelas células de Schwann, reduzindo, assim, o volume axonoplasmático e
contribuindo para a atrofia axonal.
A diminuição da capacidade de produção de proteínas do citoesqueleto pelo
pericário também contribui para a atrofia axonal, preferencialmente afetando o axônio
distal até o ponto em que ele sofre degeneração walleriana.
O padrão de acometimento neural mais comum é, por isso, compatível com uma
degeneração axonal distal retrógrada (dying-back) que afeta preferencialmente as fibras
mais longas.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Os mecanismos que levam a essas lesões não são totalmente compreendidos,
mas há evidências da participação de duas vias principais, a metabólica e a isquêmica,
com mútua inter-relação entre elas.
Via metabólica
A glicose penetra em níveis elevados nos nervos periféricos e gera diferentes
reações metabólicas patológicas. Exemplo disso é a via do polyol, que transforma a
glicose em sorbitol, por meio da ação da enzima aldose redutase. O acúmulo de sorbitol e
frutose intracelular provoca diminuição do transporte ativo de vários metabólitos, entre
eles o mio-inositol. Este processo altera os mecanismos regulatórios intracelulares,
reduzindo a atividade da bomba Na/K, com o consequente acúmulo de sódio intracelular. 
Com isso, aumenta-se a osmolaridade intracelular, levando a alterações do
potencial de repouso da membrana, o que gera estresse oxidativo. Essas anormalidades
diminuem a velocidade de condução nervosa e produzem as primeiras e reversíveis
alterações estruturais nos nodos de Ranvier.
Outro mecanismo metabólico patológico decorrente da hiperglicemia crônica
advém da formação de produtos finais de glicosilação avançada (PFGA), que são obtidos
pela reação não enzimática de grupos de aminoácidos e produtos da redução da glicose.
Os PFGA atuam alterando a função intracelular de várias proteínas, modificando
componentes extracelulares como laminina e fibronectina, que são essenciais para a
regeneração axonal e, finalmente, promovendo a ligação irreversível em receptores de
macrófagos e das células endoteliais. Estas alterações resultam em estresse oxidativo,
secreção de citocinas e degradação da matriz extracelular, culminando em apoptose
celular.
Além disso, níveis elevados de glicose promovem ativação da proteína C quinase
em excesso, determinando a produção de óxido nítrico, que leva à lesão isquêmica ao
nervo periférico.
Recentemente, devido à alta taxa de associação de DM e dislipidemia (DLP) 44
observou-se a participação do excesso de lipídeos como cofator na patogênese da ND.
Além disso, os efeitos sistêmicos da DLP promovem o aumento de substâncias pró-
inflamatórias e do estresse oxidativo.
Associado a todas essas vias metabólicas, soma-se a ativação da via da
hexosamina, que, induzida pela hiperglicemia, resulta em mudanças na expressão de
alguns genes e no funcionamento de proteínas intracelulares.
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
O estresse oxidativo leva ao aumento na formação de radicais livres, tanto pela via
do poliol, quanto pelos PFGA e da proteína C quinase. Este mecanismo gera disfunção
mitocondrial, que quando afetada criticamente,ativa a cascata de apoptose celular.
Via isquêmica
A função da isquemia na patogênese da neuropatia diabética é difícil de discernir. A
hipoxia generalizada do nervo tem sido proposto como mecanismo baseado na
demonstração de redução do fluxo sangüíneo, aumento da resistência vascular e
diminuição da tensão de O 2 de nervos anestesiados de ratos diabéticos crônicos. De
fato, poucas dúvidas existem de que a isquemia contribui para o surgimento da síndrome
neuropática focal aguda.
Numerosas anormalidades microvasculares endoneurais têm sido observadas,
incluindo espessamento e duplicação da membrana basal, inchaço e proliferação da
célula endotelial, proliferação da célula muscular lisa intimal e trombo plaquetário oclusivo.
Os mecanismos que geram tais alterações provavelmente são os mesmos que afetam as
fibras nervosas diretamente, porém o grau de implicação dessas alterações sobre a
gênese da neuropatia periférica permanece desconhecido. Sabe-se, porém, que a auto-
regulação é limitada nos vasos que suprem o sistema nervoso periférico e talvez, apenas,
os vasos epineurais e perineurais a possuam.
Outro mediador do dano hiperglicêmico aos tecidos é o estresse oxidativo, levando
a um aumento na formação de radicais livres, tanto pela via poliol quanto pelos produtos
finais da glicosilação avançada e metabolismo prostanóides. Dessa forma, influi na
formação da microangiopatia e também altera o potencial transmembrana.
Via vascular
A disfunção microvascular generalizada do nervo tem sido proposta como
mecanismo patogênico, baseado na demonstração de redução do fluxo sanguíneo,
aumento da resistência vascular e diminuição da tensão de oxigênio. Numerosas
anormalidades microvasculares endoneurais têm sido observadas, incluindo o
espessamento e duplicação da membrana basal, edema e proliferação endotelial e
muscular lisa intimal, além da presença de trombo plaquetário oclusivo.
Via neurodegenerativa
Outro mecanismo possivelmente envolvido na fisiopatologia da ND é a perda do
neurotrofismo celular. No DM, o declínio quantitativo e qualitativo da insulina causa
também redução parcial da atividade do fator de crescimento insulina-like I e do fator de
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
crescimento neuronal, com consequente diminuição na produção de proteínas essenciais
na formação dos neurofilamentos e manutenção do transporte axonal, imprescindíveis
para seu crescimento e regeneração. Dessa forma, permite-se que ocorra degeneração
axonal e apoptose do corpo neuronal, fazendo com que a neuropatia gradualmente se
instale.
Via inflamatória
Existem evidências substanciais que apontam um mecanismo imunopático no
desenvolvimento da ND. Comprovou-se a presença de agentes pró-inflamatórios em
pacientes diabéticos que apresentavam neuropatia, promovendo recrutamento de células
inflamatórias, produção de citocinas e redução do fluxo sanguíneo. Em última análise,
esses mecanismos aumentam a hipóxia e isquemia do nervo periférico, dificultando sua
regeneração.
Alterações histopatológicas
Foram observados em microscopia eletrônica, na região subaxolemal,
neurofilamentos mal orientados, refletindo a lentificação do transporte axonal. Esses
neurofilamentos são mais tarde sequestrados pelas células de Schwann, que somados à
diminuição da capacidade de produção de proteínas do citoesqueleto, reduzem o volume
axonoplasmático, determinando a atrofia axonal de tal forma que culmina em
degeneração walleriana. O padrão de acometimento mais comum é, portanto, compatível
com degeneração axonal distal retrógrada (dying-back), que afeta preferencialmente as
fibras mais longas, determinando o padrão clínico comprimento-dependente.
Esses fatores levam à alteração histopatológica mais marcante da ND: a perda de
fibras nervosas de maneira multifocal, com degeneração axonal em atividade e
dependendo de sua cronicidade, algum grau de regeneração, caracterizada pela
presença de “sproutings” (brotamentos de fibras nervosas). Além disso, observam-se
vasos sanguíneos obliterados, com espessamento basal endotelial e neoangiogênese,
revelando a participação do componente isquêmico. É também possível verificar
desmielinização segmentar e remielinização, o que reflete o padrão de acometimento
neurofisiológico misto (axonal e desmielinizante) desta condição.
Fatores de risco
Vários são os fatores de risco associados ao desenvolvimento e progressão da
polineuropatia simétrica distal (PSD), dentre eles destacam-se: idade avançada, gênero
masculino, negros não hispânicos, maior duração do DM, hemoglobina glicosilada
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
(HbA1c) maior que 7%, insulinoterapia e história de hipertensão arterial sistêmica (HAS),
DLP e albuminúria. 
Tratamento da ND
Um controle glicêmico rigoroso parece ser fundamental para a estabilização e,
mesmo, para a melhora da ND. Desta forma, todo empenho deve ser aplicado para
manter o paciente em estado de normoglicemia. 
Dentre os fármacos disponíveis para o tratamento sintomático da dor, existe nível A
de evidência dando suporte ao uso dos antidepressivos tricíclicos, aos anticonvulsivantes
gabapentina e pregabalina, e ao antidepressivo duloxetina, um inibidor seletivo dual da
recaptação de serotonina e norepinefrina. Também existe evidência como segunda linha
para o uso de opioides tais como tramadol e oxicodona. A combinação de fármacos de
primeira linha deve ser considerada antes do uso dos opioides. 
Dentre os anticonvulsivantes, a gabapentina e a pregabalina, ambas inibidoras da
subunidade alfa-2-delta do canal de cálcio, são atualmente as melhores opções para este
grupo de pacientes.
Gabapentina e Pregabalina
A gabapentina e a pregabalina são anticonvulsivantes formados por uma molécula
de GABA ligada covalentemente a um anel de cicloexano ou isobutano lipofilico,
respectivamente. A gabapentina foi desenvolvida como um agonista do GABA de ação
central e sua lipossolubilidade alta facilita sua transferência através da membrana
hematencefálica.
Efeitos farmacológicos e mecanismos de ação – A gabapentina inibe a extensão
tônica das patas traseiras no modelo de convulsão por eletrochoque, inibindo também as
convulsões clônicas induzidas por eletrochoque e pelo pentilenotetrazol. A eficácia desse
fármaco nesses dois modelos é semelhante à do ácido valproico e isto o diferencia da
fenitoína e da carbamazepina. A despeito de sua concepção como agonista de GABA, a
gabapentina ou a pregabalina não simulam a ação deste mediador quando são aplicadas
por via iontoforética aos neurônios em cultura primária. Esses fármacos podem ligar-se
com grande afinidade a uma proteína das membranas corticais, que possui sequência de
aminoácidos idêntica à da subunidade a2delta-1 do canal de Ca +2.
Alguns autores especularam que os efeitos anticonvulsivantes da gabapentina
sejam mediados pela proteína a2delta-1, mas ainda não está claro se e como a ligação
deste fármaco a essa proteína regula a excitabilidade neuronial. A ligação pregabalina
diminui, mas não é impedida nos camundongos que possuem uma mutação da proteína
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
a2delta-1. A eficácia analgésica da pregabalina é suprimida nestes animais, mas não
existem indícios de que seus efeitos anticonvulsivantes também sejam suprimidos.
Ainda não está claro se os efeitos anticonvulsivantes e analgésicos da gabapentina
e da pregabalina são mediados por alterações das correntes de Ca +2 e, em caso
afirmativo, como isto ocorre.
Farmacocinética – A gabapentina e a pregabalina são absorvidas depois da
administração oral e não são metabolizadas nos seres