03 Infeccoes Estafilococcias

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Estafilococcias 
 
 
 
1. INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS 
 
 Os estafilococos são cocos Gram-positivos que se dispõem em cachos de uva 
na coloração de Gram. Esses microorganismos são catalase-positivos 
(diferentemente das espécies de estreptococos), sendo também imóveis, aeróbios 
e anaeróbios facultativos. Dentre os estafilococos, o S. aureus se destaca como um 
patógeno mais virulento que àqueles denominados de estafilococos coagulase-
negativos (CoNS); entretanto, estes ainda são patógenos importantes em infecções 
que estão principalmente associadas a dispositivos protéticos. 
 
 
 
1.1. INFECÇÕES MEDIADAS PELO STAPHYLOCOCCUS AUREUS 
 
 Epidemiologia 
 
 Aproximadamente 30% dos indivíduos sadios são colonizados pelo S. aureus, 
e uma menor porcentagem (10%) apresenta colonização persistente. A parte 
inferior das narinas e a orofaringe constituem locais frequentes de colonização, 
embora a pele (particularmente quando lesionada), a vagina, axilas, e períneo 
também possam ser colonizados. A taxa de colonização apresenta-se elevada em 
indivíduos diabéticos usuários de insulina, infectados pelo HIV, pacientes 
submetidos à hemodiálise, usuários de drogas injetáveis e indivíduos com lesões 
cutâneas. 
 Os indivíduos que adquirem infecções por S. aureus são infectados, em sua 
maioria, por uma cepa que já constitui parte de sua própria flora comensal. A 
infecção é iniciada através de rupturas da pele ou das mucosas. Além disso, 
constitui também a principal causa de infecções de feridas cirúrgicas, sendo 
superado apenas pelos CoNS como causa de bacteremia primária. 
 
Diagnóstico 
 
 As infecções estafilocócicas são facilmente diagnosticadas pela coloração de 
Gram e pelo exame microscópico do conteúdo de um abscesso ou dos tecidos 
infectados. 
 A cultura rotineira do material infectado fornece resultados positivos, e as 
hemoculturas podem ser positivas mesmo quando as infecções são 
extravasculares. Relembrando do primeiro seminário: os S. aureus raramente são 
contaminantes de hemoculturas. Entretanto, ainda há dificuldade de se diferenciar 
se pacientes com bacteremia documentada também possuem endocardite. As 
hemoculturas persistentemente positivas indicam a infecção do endocárdio. 
 O PCR tem sido cada vez mais utilizado para a detecção rápida de infecções ou 
colonização por MRSA. 
 
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Tratamento e resistência 
 
 A resistência dos estafilococos à maioria das famílias de antibióticos, incluindo 
beta-lactâmicos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas e (em menor grau) 
glicopeptídeos, aumentou. Essa tendência é mais evidente com os CoNS: > 80% 
das cepas hospitalares são resistentes à meticilina e a maioria dos outros 
antibióticos. As opções de tratamento para as infecções pelo S. aureus e por CoNS 
são, habitualmente, semelhantes. 
 Em 5% dos casos, os S. aureus serão sensíveis às penicilinas. Nesses casos, a 
penicilina G cristalina deverá ser utilizada quando o laboratório pode realizar o teste 
de sensibilidade com segurança. 
 As cepas resistentes à penicilina são tratadas com penicilinas semissintéticas 
resistentes à penicilinase (SPRP). São os chamados MSSA (S. aureus sensíveis à 
meticilina). As primeiras opções utilizadas são a oxacilina ou a nafcilina; as 
cefalosporinas de primeira geração (p.ex., cefazolina) servem como alternativa. 
 Os MRSA são S. aureus resistentes à meticilina. Essa resistência decorre da 
produção de uma nova proteína de ligação à penicilina (PBP2a), sintetizada pelo 
gene mecA. Nas infecções graves que necessitam de antibioticoterapia parenteral, 
a vancomicina ou daptomicina (não atua em infecções respiratórias) são os 
antimicrobianos de escolha; a linezolida pode ser utilizada como alternativa. Em 
infecções cutâneas a escolha pode variar. 
 Os VISA são os S. aureus com resistência intermediária à vancomicina. O 
mecanismo de resistência deve-se, em parte, a uma parede celular anormalmente 
espessa. A vancomicina é retida pela ligação cruzada anormal dos peptidoglicanos, 
sendo incapaz de acessar o seu sítio-alvo. Posteriormente, surgiram cepas 
totalmente resistentes à vancomicina. Isso ocorre devido a presença do gene vanA, 
passado a partir dos Enterococcus faecalis através de conjugação. Tal gene 
sintetiza um dipeptídeo alterado, impedindo a atuação da vancomicina no sítio 
modificado. A daptomicina (1x ao dia) é o antibiótico de escolha em infecções que 
necessitam de tratamento parenteral; a linezolida e ceftarolina são alternativas. 
 
Profilaxia 
 
A prevenção primária das infecções por S. aureus no ambiente hospitalar envolve a 
lavagem de mãos e uma atenção cuidadosa para os procedimentos apropriados de 
isolamento. A descolonização utilizando abordagens universais e específicas (p. 
ex., mupirocina para descolonização nasal ou clorexidina para descolonização 
cutânea), têm sido bem sucedidas em unidades de terapia intensiva. 
 
Intoxicação alimentar 
 
 O S. aureus está entre os agentes etiológicos mais comuns dos surtos de 
infecção alimentar. A infecção resulta da inoculação do S. aureus produtor de 
toxinas nos alimentos pelas mãos colonizadas das pessoas que preparam os 
alimentos. Em seguida, a toxina é produzida nos alimentos que favorecem o 
crescimento bacteriano, como creme de ovos, salada de batata ou carnes 
industrializadas. O 
 O início da doença é rápido, ocorrendo 1-6 horas depois da ingestão. A 
intoxicação alimentar caracteriza-se por náuseas e vômitos, embora possa haver 
diarreia, hipotensão e desidratação. 
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 O início rápido, a ausência de febre e a natureza epidêmica da apresentação 
clínica produz suspeita de intoxicação alimentar estafilocócica. Os sintomas 
regridem dentro de 8-10 horas. 
 O diagnóstico diferencial inclui diarreias de outras etiologias, em especial aquela 
causada por toxinas semelhantes (p. ex., toxinas do Bacillus cereus, E. coli etc). O 
tratamento consiste em medidas de suporte. 
 
 
Osteomielite – clínica 
 
 O S. aureus está entre os agentes etiológicos mais comuns das infecções 
ósseas, principalmente a osteomielite hematogênica que acomete principalmente 
os ossos longos em crianças. A clínica consiste principalmente em febre, dor óssea 
e perda de sustentação do peso sobre o membro. 
 Em adultos, a osteomielite vertebral é uma das apresentações clínicas mais 
frequentes, cursando com febre e dor lombar intensa; mas também pode cursar 
com dor lombar crônica e febre baixa. É mais comum em indivíduos com 
endocardite, em hemodiálise, diabéticos e usuários de drogas injetáveis. Pode 
complicar com abscesso epidural, culminando com manifestações neurológicas. 
 
 
Osteomielite – laboratório e diagnóstico 
 
 Os exames laboratoriais revelam leucocitose e elevação do VHS. As 
hemoculturas são positivas em cerca de 50% dos casos. A cultura a partir da 
biópsia óssea e o exame histopatológico geralmente confirmam o diagnóstico. 
 Em relação aos exames de imagem, as radiografias de rotina podem ser normais 
por até 14 dias depois do início dos sintomas. A cintilografia e a ressonância 
magnética (RM) demonstram alterações mais precoces, sendo a RM o exame mais 
sensível para o diagnóstico. 
 
Osteomielite – tratamento 
 
 O tratamento empírico da osteomielite pode ser feito com a associação de 
Vancomicina, IV, 12-12h + Cefepime, IV, 12-12h. A vancomicina é usada para 
cobrir MRSA, MSSA e CoNS. Já o cefepime visa proporcionar cobertura para 
bactérias Gram-negativas, como Pseudomonas aeruginosa, por exemplo. A 
duração do tratamento é de 4-8 semanas. 
 
Pneumonia – clínica e diagnóstico 
 
 O Staphylococcus aureus pode causar infecções graves do trato respiratório em 
recém-nascidos e lactentes;tais infecções produzem dispneia, febre e insuficiência 
respiratória. A pneumonia pelo S. aureus possui um achado característico na 
radiografia de tórax: a presença de pneumatoceles, que são cavidades irregulares 
de paredes finas. Todavia, a apresentação clínica não é diferente das infecções 
pulmonares causadas por outras bactérias. 
 Nos adultos, a pneumonia associada ao S. aureus é comum entre pacientes 
intubados internados no CTI. Além disso, outros fatores que fazem pensar em 
pneumonia por S. aureus consistem em: a presença de cocos Gram-positivos em 
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cachos presentes no aspirado traqueal ou no escarro; a presença de doença renal 
em fase terminal; usuários de drogas endovenosas; infecção prévia por Influenza e 
tratamento prévio com fluoroquinolonas. 
 
Bacteremia e sepse – clínica e diagnóstico 
 
 A bacteremia por S. aureus pode levar a diversas complicações, como sepse, 
endocardite, vasculite ou disseminação metastática – mais comum em articulações, 
rins, ossos e pulmões. Pacientes portadores de diabetes melito, infecção pelo HIV, 
insuficiência renal e dispositivos de materiais protéticos apresentam maior risco de 
complicações. 
 Clinicamente, a sepse cursa com alterações hemodinâmicas, como alcalose 
respiratória, hipotensão e febre. 
 Quando a hipotensão não é resolvida em pelo menos 1 hora após a 
administração de volume, necessitando de administração de noradrenalina para 
manter PAS > 90mmHg, trata-se de choque séptico. 
 O diagnóstico microbiológico pode ser obtido através da realização de 
hemoculturas. 
 
Bacteremia e sepse – complicações 
 
 A presença de bacteremia associada ou não ao uso de cateteres 
intravasculares já indica a realização de ecocardiografia transesofágica, já que se 
verificou a presença de endocardite infecciosa em até 25% destes indivíduos. O 
risco é maior na vigência do uso de drogas injetáveis, hemodiálise, presença de 
dispositivos protéticos intravasculares por ocasião da bacteremia e 
imunossupressão. 
 
Bacteremia e sepse – tratamento 
 
 O tratamento empírico é feito para cobrir cepas de MRSA, tendo em vista a sua 
grande prevalência hospitalar e na comunidade. A primeira opção consiste na 
utilização de vancomicina (IV, 12-12h) ou daptomicina (IV, 24-24h). Geralmente se 
inicia com vancomicina; porém, caso haja resposta reduzida, pode-se fazer 
substituição por daptomicina. A duração mínima do tratamento para bacteremia 
isolada é de 14 dias. 
 Nesses casos, o tratamento consiste em remover a fonte de infecção (cateteres 
intravasculares, drenagem de coleção purulenta etc) e lançar mão de 
antibioticoterapia adequada. A vancomicina IV, 12-12h é o agente de escolha, 
tendo em vista a grande experiência em relação ao seu uso para o tratamento de 
bacteremia por MRSA; já a daptomicina IV, 24-24h, é uma boa alternativa, 
principalmente na vigência de cepas com resistência intermediária ou moderada à 
vancomicina (MIC > 1ug/mL), ou quando há necessidade de monitorização da sua 
concentração sérica. 
 A combinação daptomicina IV, 24-24h + ceftarolina IV, 12-12h; ou vancomicina 
IV, 12-12h + ceftarolina é indicada em casos de cepas com MIC da vancomicina 
próximo de 2 ug/mL. 
 
 
 
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1.2. INFECÇÕES CAUSADAS POR ESTAFILOCOCOS COAGULASE-
NEGATIVOS 
 
Infecções de próteses e cateteres vasculares 
 
 O S. epidermidis é a espécie de CoNS mais associada a infecções de 
dispositivos protéticos, já que possui a capacidade de elaborar um polissacarídeo 
extracelular que facilita a formação de um biofilme protetor na superfície de tais 
dispositivos. 
 Na endocardite de valvas protéticas (EVP) adquirida nos primeiros 12 meses de 
cirurgia, os principais patógenos envolvidos são: estafilococos coagulase-negativos 
(32%), como o S. epidermidis; Staphylococcus aureus (22%); bacilos gram-
negativos (13%), enterococos e candida spp. Após 12 meses, as etiologias da EVP 
são mais semelhantes às EVN associadas a comunidade. 
 As infecções de próteses necessitam de duração mínima de 4 semanas de 
tratamento, que é feito com Vancomicina, IV, 12-12h + Rifampicina, VO, 8-8h, 
 
Infecções do trato urinário 
 
 A capacidade do S. saprophyticus de causar cistite em mulheres jovens parece 
estar relacionada com sua maior capacidade de aderir às células do epitélio 
urinário. A taxa de progressão da doença é lenta e com frequência há poucas 
manifestações; a exceção se faz pelo S. lugdunensis, que causa um quadro de 
endocardite aguda, com maior mortalidade e rápida destruição valvar com 
formação de abscesso. O tratamento é feito com cefalexina, VO, 6-6h por 7 dias. 
Também podemos lançar mão de sulfametoxazol-trimetropim, VO, 12-12h por 5 
dias. 
 
Diagnóstico 
 
 Embora a detecção de CoNS nos focos infecciosos ou na corrente sanguínea 
não seja difícil pelos métodos convencionais de cultura microbiológica, a 
interpretação desses resultados costuma ser problemática, já que, pelo fato de 
estarem presentes em grandes quantidades na pele, eles frequentemente 
contaminam as culturas. Apenas 10-25% das hemoculturas positivas para CoNS 
realmente revelam bacteremia. 
 As alterações laboratoriais sugestivas de bacteremia verdadeira consistem em 
múltiplos isolamentos da mesma cepa (ou seja, da mesma espécie com teste de 
sensibilidade igual ou um fingerprint de DNA semelhante) em culturas separadas; 
crescimento da cepa em 48 horas; e crescimento bacteriano em frascos de cultura 
aeróbia e anaeróbia. 
 
 
2. ENDOCARDITE INFECCIOSA 
 
Clínica 
 
 A endocardite por S. aureus é encontrada em quatro situações clínicas: (1) 
endocardite das câmaras direitas associada ao uso de drogas injetáveis; (2) 
endocardite das valvas esquerdas naturais; (3) endocardite de próteses valvares; e 
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(4) endocardite hospitalar. A endocardite por S. aureus é, na maioria das vezes, 
aguda, cursando com rápida evolução dos sintomas (prostração intensa, febre alta, 
sopros cardíacos) e complicações, tais como insuficiência das valvas cardíacas, 
embolia periférica, disseminação metastática e acometimento do SNC. 
 Nos casos de endocardite aguda de valva tricúspide em usuários de drogas 
injetáveis, além da febre alta e toxemia, também pode cursar com dor torácica 
pleurítica e expectoração de secreção purulenta ou sanguinolenta. As radiografias 
de tórax ou a tomografia computadorizada revelam evidências de êmbolos 
pulmonares sépticos. 
 Nos pacientes com endocardite de valva nativa (EVN) esquerda pelo S. aureus, 
as particularidades são (1) idade mais avançada; (2) prognóstico mais reservado; 
(3) maior incidência de complicações sistêmicas (êmbolos periféricos, 
descompensação cardíaca e disseminação metastática). 
 Já nas endocardites de próteses valvares causadas pelo S. aureus, a 
mortalidade é elevada no pós-operatório imediato, e o tratamento clínico não 
costuma ser suficiente, necessitando de reoperação em caráter de urgência para 
substituir a valva acometida. 
 Para mais detalhes a respeito da epidemiologia, clínica e diagnóstico, consultar 
a aula de ‘Estreptococcias’. 
 
Tratamento antimicrobiano 
 
 Para curar a endocardite, todas as bactérias na vegetação devem ser 
erradicadas. Contudo, é difícil erradica-las, porque as bactérias, em sua maior 
parte, não estão se multiplicando e se encontram em um estado de inatividade 
metabólica. O tratamento específico para cada microrganismo está indicado na 
tabela a seguir: 
 
 
TABELA 1. Tratamento de endocardite causadapor Estreptococos. 
 
Microrganismo 
 
 
Antimicrobiano 
 
Comentários 
 
Estreptococos sensíveis à 
penicilina 
 
 
Penicilina G cristalina, IV, 
4-4h, 4 semanas; 
 
Ceftriaxona IV, 1x ao dia, 
4 semanas; 
 
Vancomicina IV, 12-12h, 
4 semanas 
 
+ 
 
Gentamicina, IV, 8-8h, 2 
semanas; 
 
 
Opção de escolha; 
 
 
Alergia não imediata à 
penicilina; 
 
Alergia grave ou imediata 
à penicilina; 
 
 
 
Associação com 
gentamicina fica à critério; 
 
Estreptococos 
 
Penicilina G cristalina, IV, 
 
Em casos de EVP, utilizar 
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relativamente resistentes 
à penicilina (CIM < 0,1 
ug/mL) 
 
4-4h ou Ceftriaxona, IV, 
1x ao dia, 4 semanas 
 
+ 
 
Gentamicina, IV ou IM, 8-
8h, 2 semanas 
 
penicilina G cristalina por 
6 semanas associada à 
gentamicina; 
 
Estreptococos 
moderadamente 
resistentes a penicilina 
(CIM > 0,1 ug/mL) 
 
 
Penicilina G cristalina, IV, 
4-4h ou Ceftriaxona, IV, 
24-24h por 6 semanas 
 
+ 
 
Gentamicina, IV, 8-8h por 
6 semanas 
 
 
 
 
O esquema é preferido 
por alguns profissionais. 
 
 
TABELA 2. Tratamento da endocardite causada por Estafillococos. 
 
Microrganismo 
 
 
Antimicrobiano 
 
Comentários 
 
MSSA infectando valvas 
nativas (não há 
dispositivos implantados) 
 
 
• Nafcilina, Oxacicilina, ou 
Flucloxacilina IV, 4-4h, 4-
6 semanas 
 
• Cefazolina, IV, 8-8h, 4-6 
semanas 
 
• Vancomicina, IV, 12-
12h, 4-6 semanas; 
 
 
Penicilina pode ser usada 
em caso de sensibilidade; 
 
Cefazolina é uma 
alternativa para pacientes 
com alergia não imediata 
à penicilina; do contrário, 
utiliza-se vancomicina 
 
MRSA infectando valvas 
nativas (não há 
dispositivos implantados) 
 
MRSA com CIM de 
vancomicina > 1,0 ou 
bacteremia persistente 
durante terapia com 
vancomicina 
 
 
• Vancomicina, IV, 12-
12h, 4-6 semanas 
 
 
 
MSSA infectando valvas 
protéticas 
 
 
Nafcilina ou Oxacilina, ou 
Flucloxacilina, IV, 4-4h, 6-
8 semanas 
 
 
O uso de rifampicina deve 
ser feito após determinar 
sensibilidade à 
gentamicina; se o 
 
+ 
 
Gentamicina, IV, 8-8h, 2 
semanas 
 
+ 
 
Rifampicina, VO, 8-8h, 6-
8 semanas 
 
paciente for altamente 
alérgico à penicilina, usar 
esquema pera MRSA; do 
contrário, usar cefazolina 
 
MRSA infectando valvas 
protéticas 
 
 
Vancomicina, IV, 12-12h, 
6-8 semanas 
 
+ 
 
Gentamicina, IM ou IV, 8-
8h, 2 semanas + 
Rifampicina, 8-8h, 6-8sem 
 
 
 Em casos de suspeita de endocardite aguda estafilocócica, o tratamento 
empírico deve ser iniciado com um esquema para MRSA, tendo em vista a alta 
prevalência destas cepas. 
 
TABELA 3. Tratamento de endocardite causada por Enterococos, HACEK e 
outras espécies menos comuns. 
 
Microrganismo 
 
 
Antimicrobiano 
 
Comentários 
 
Enterococos 
 
 
Penicilina G cristalina, IV, 
4-4h + Gentamicina, IV, 8-
8h, por 4-6 semanas 
 
Ampicilina, IV, 4-4h + 
Gentamicina, IV, 8-8h, por 
4-6 semanas 
 
 
 
HACEK 
 
 
Ceftriaxona, IV, 24-24h, 4 
semanas 
 
Ampicilina-Sulbactam, IV, 
6-6h, 4 semanas 
 
 
 
Coxiella burnetii 
 
 
Doxicilina, VO, 12-12h + 
Hidroxicloroquina, VO, 8-
8h, por 18 (valva nativa) 
ou 24 meses (valva 
 
Acompanhar sorologia 
para monitorar resposta 
durante o tratamento 
 
 
protética) 
 
 
Bartonella spp. 
 
 
Ceftriaxona, IV, 24-24h ou 
ampicilina (IV, 4-4h) ou 
doxicilina (12-12h, VO) 
durante 6 semanas 
 
+ 
 
Gentamicina, IV, 8-8h, 3 
semanas 
 
 
Se o paciente for alérgico 
a beta-lactâmicos, usar 
doxicilina. 
 
Tratamento cirúrgico 
 
 A abordagem cirúrgica está indicada nas seguintes situações: 1) insuficiência 
cardíaca; 2) infecção perivalvar; 3) infecção sem controle; 4) endocardite por S. 
aureus (acometimento de valva mitral ou aórtica com vegetações que permanecem 
sépticos durante a semana inicial do tratamento; a endocardite de valva tricúspide 
não indica cirurgia); 5) prevenção de êmbolos sépticos. 
 
 
3. INFECÇÕES CUTÂNEAS 
 
 Os fatores predisponentes para a infecção cutânea por S. aureus incluem 
afecções crônicas da pele (p, ex., eczema), lesões cutâneas (p. ex., picadas de 
insetos, traumatismos mínimos), injeções (p. ex., diabéticos usuários de insulina e 
usuários de drogas injetáveis) e higiene pessoal precária. 
 
 
Furúnculo – Clínica 
 
 Os furúnculos são lesões dolorosas e extensas que tendem a ocorrer nas 
regiões pilosas e úmidas do corpo, espalhando-se a partir dos folículos pilosos. Há 
formação de abscesso com área de purulência central associado a sinais 
flogísticos intensos, como hiperemia e dor. Os furúnculos podem coalescer e 
formar os carbúnculos, que são mais dolorosos e se localizam mais comumente na 
região inferior do pescoço. 
 
Furúnculo – Diagnóstico 
 
 O diagnóstico é clínico, não necessitando de exames adicionais. A realização 
da cultura do aspirado de material purulento pode ser feita para fins de vigilância 
epidemiológica, sendo útil para documentar infecções pelo MRSA. 
 
 
 
 
 
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Furúnculo – Tratamento 
 
 
 O tratamento pode ser feito apenas com medidas conservadoras ou pode-se 
lançar mão de antibioticoterapia. O tratamento conservador é feito com a aplicação 
de compressas úmidas no local da lesão para facilitar a drenagem espontânea. 
Também é importantíssimo orientar o paciente a evitar mexer ou tentar “espremer” 
a lesão, explicando os possíveis riscos, que disseminação do foco infecioso, 
podendo culminar até mesmo em sepse, endocardite e pneumonia estafilocócica. 
 A antibioticoterapia é realizada quando: 1) lesão > 2,5cm; 2) halo eritematoso e 
edemaciado > 5cm (indica celulite) ; 3) presença de febre; 4) localização em face e 
regiões de atrito, tais como mão, genitália, axilas, nádegas ou região posterior da 
coxa. O anbiótico de escolha pode ser Cefalexina, VO, 6-6h por 7-10 dias, ou SMX-
TMP, VO, 12-12h, por 5-7 dias. Segundo os guidelines americanos, a Clindamicina, 
VO, 8-8h pode ser utilizada como primeira escolha. 
 
Celulite – Clínica 
 
 A celulite é um distúrbio inflamatório agudo da pele que se caracteriza por dor, 
eritema e calor localizados. Ela pode ser causada pela flora nativa que coloniza a 
pele e os apêndices cutâneos (p. ex, S. aureus e S. pyogenes) ou por uma grande 
variedade de bactérias endógenas. 
 
Celulite – Diagnóstico 
 
 Quando existe drenagem, uma ferida aberta ou uma porta de entrada óbvia, a 
coloração de Gram e a cultura fornecem um diagnóstico definitivo. Entretanto, na 
ausência destes achados, é difícil estabelecer etiologia bacteriana da celulite. A 
cultura a partir de um aspirado por agulha da borda em expansão ou de uma 
biópsia com punção do próprio tecido com celulite, assim como na erisipela, possui 
positividade em apenas 20% dos casos. 
 Alguns dos fatores predisponentes a infecção, são aqueles que levam a uma 
ruptura da camada epidérmica e facilitam a penetração bacteriana, como: cortes, 
queimaduras, picadas de insetos, incisões cirúrgicas e catetes IV. 
 
 
Celulite – Etiologia 
 
 A celulite causada por MSSA ou MRSA está geralmente associada a uma 
infecção focal, como furúnculo, carbúnculo, ferida cirúrgica ou abscesso, sendo 
denominada de celulite purulenta. 
 Já a celulite causada pelo S. pyogenes se dissemina mais rapidamente em um 
processo difuso, frequentemente associado a linfangite e febre, e deve ser 
chamada de celulite não purulenta. Também se associa a linfedema crônico, 
dissecção de linfonodos, estase venosa crônicaou safenectomia, geralmente 
possuindo caráter de repetição nestes casos. 
 O Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B) está associado a 
celulites em idosos e em portadores de diabetes melito ou doença vascular 
periférica. Já o Haemophilus influenzae causa celulite periorbitária associada à 
rinossinusite, otite média ou epiglotite em crianças. 
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Celulite – Tratamento 
 
 O tratamento primário da celulite estafilocócica ou estreptocócica em pacientes 
hospitalizados consiste na utilização de naficilina ou oxacilina, IV, a cada 4-6h. O 
tratamento alternativo pode ser feito com ampicilina-sulbactam, IV, 6-6h; ou 
eritromicina, IV, 6-6h; ou clindamicina, IV, 8-8h. A antibioticoterapia parenteral deve 
durar de 1-3 dias até a estabilização clínica, devendo-se instituir a antibioticoterapia 
oral posteriormente, com duração de 5-7 dias. Nesse caso, pode-se utilizar 
dicloxacilina, 6-6h, VO; cefalexina, 6-6h, VO; e amoxicilina-clavulanato, VO, 12-
12h. 
 Em caso de celulite associada a drenagem purulenta ou abscesso, o 
tratamento deve cobrir MRSA. Portanto, recomenda-se vancomicina, IV, 12-12h ou 
linezolida, IV, 12-12h. A duração da terapia é de 7-14 dias. 
 
Infecções cutâneas pelo MRSA em adultos 
 
 Empiricamente, o tratamento das infecções cutâneas e de partes moles 
precisa cobrir o MRSA na vigência de: 1) história de infecção anterior pelo MRSA; 
2) infecção recorrente com fatores predisponentes; 3) infecção de pele e partes 
moles não piogênicas que apresentam má resposta clínica à antibioticoterapia sem 
cobertura para MRSA. 
 Nesses casos, a antibioticoterapia oral é indicada para pacientes portadores de 
infecções cutâneas moderadas, sem sinais de acometimento sistêmico. O 
tratamento empírico de escolha é a Clindamicina, VO, 8-8h, pois ela é ativa contra 
S. pyogenes. A segunda opção se faz pela utilização do Sulfametoxazol-
Trimetropim, VO, 12-12h ou Doxiciclina, VO, 12-12h. Os pacientes devem ser 
avaliados após 48 horas de início da terapia: se a resposta for adequada, o tempo 
de tratamento é por 5 dias; do contrário, caso a resposta for baixa e/ ou a infecção 
for severa, o tratamento pode ser prolongado por até 14 dias. 
 O tratamento parenteral é indicado em indivíduos imunocomprometidos; com 
progressão ou persistência dos sintomas após 48-72 horas de terapa oral; 
presença de proximidade da lesão a próteses e enxertos; e progressão rápida ou 
doença extensa. 
 Lembrar que a indicação não se encaixa para os casos de bacteremia, 
apenas para lesões que estão restritas ao tecido cutâneo e partes moles. 
 A primeira linha de tratamento se faz com o uso de Vancomicina, IV, 12-12h; ou 
Daptomicina, IV, 24-24h. Como já mencionado previamente, o raciocínio para a 
daptomicina vale o mesmo para o tratamento de bacteremias: ela é mais utilizada 
na vigência de cepas de MRSA com MIC para vancomicina > ou próximos à 2 
ug/mL. Outras alternativas consistem em: linezolida, IV, 12-12h ou ceftarolina, IV, 
12-12h. O tratamento varia entre 5 e 14 dias. Assim que houver melhora clínica, o 
tratamento poderá ser feito pela via oral. 
 Em infecções de repetição, a abordagem clínica é a mesma para aqueles com 
infecção inicial. No entanto, buscar tratar comorbidades, condições predisponentes 
e avaliar estabilidade hemodinâmica para escolher tratamento empírico. Em 
pacientes que tiveram MRSA isolado em cultura e foram tratados com Vancomicina 
e estão apresentando instabilidade hemodinâmica, o tratamento empírico deverá 
ser a Daptomincina ou a Ceftarolina. Na ausência de instabilidade hemodinâmica, 
a duração da terapia para infecção recorrente é o mesmo do episódio inicial. 
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SEMINÁRIO II – ESTAFILOCOCIAS 
 
1) a) 
 
R: O paciente apresenta um furúnculo na região posterior da coxa, pois apresenta 
lesão com halo eritematoso e centro purulento, localizada em área de atrito com 
concentração de pêlos. Os possíveis diagnósticos diferenciais são: foliculite e 
hidradenite. Neste caso, a hidradenite não parece ser uma opção, já que ela 
geralmente é profunda e grave, o que não é o caso. O principal agente etiológico é 
o Staphylococcus aureus. 
 
1) b) 
 
R: Não há necessidade de realização de exames complementares neste caso, já 
que o diagnóstico é clínico. A relevância da realização de exames complementares 
seria para a documentação de infecção por MRSA, contribuindo com dados para a 
vigilância epidemiológica. 
 
1) c) 
 
R: O paciente apresenta indicação para antibioticoterapia, já que a lesão se localiza 
em área de atrito (região posterior da coxa), sendo dolorosa para o paciente devido 
à sua profissão (motorista de UBER), já que permanece a maior parte do dia 
sentado. Portanto, a conduta terapêutica consiste em: 1) orientar o paciente a 
evitar de mexer na lesão ou de tentar espreme-la; 2) orientar aplicação de 
compressa morna; 3) prescrever Cefalexina, VO, 6-6h, 7-10 dias. 
 
2) a) 
 
R: Paciente apresenta um quadro de sepse e pneumonia por S. aureus por 
disseminação hematogenica – presença de infiltrados bilaterais. Os exames que 
podem ser solicitados são: 
 
• Hemocultura – finalidade de confirmar a etiologia e avaliar susceptibilidade 
antimicrobiana; espera-se encontrar cultura positiva para S. aureus. 
 
• Radiografia ou TC de tórax – avaliar a pneumonia, presença de derrame pleural 
ou êmbolos sépticos (TC); 
 
• Ecotransesofágico – avaliar presença de vegetações valvares, abscessos 
perivalvares ou alterações de contratilidade, o que seria compatível com 
endocardite; 
 
• US ou TC de membro inferior (coxa) – avaliar a extensão da lesão que, dessa 
vez, encontra-se maior; 
 
• Cultura do aspirado da lesão furuncular – isolamento do agente; espera-se 
encontrar a presença do S. aureus. 
 
 
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2) b) 
 
R: Sim. Podemos utilizar Vancomicina + Oxacilina. A oxacilina possui maior 
capacidade bactericida que a vancomicina para o tratamento de infecções por 
MSSA, reduzindo a bacteremia mais rapidamente e, consequentemente, o tempo 
de internação hospitalar. Já a vancomicina é utilizada para cobertura de MRSA, 
que é resistente a oxacilina. 
 
3) a) 
 
R: Os exames solicitados são: 
 
• Hemocultura – serve como critério maior para o diagnóstico de endocardite pelos 
critérios de Duke. É útil para o isolamento do agente etiológico, avaliando também 
a sua suceptibilidade aos antimicrobianos; 
 
• Ecocardiograma transesofágico – serve como critério maior para o diagnóstico de 
endocardite pelos critérios de Duke. É útil para avaliar o grau de acometimento 
cardíaco da lesão; 
 
• Radiografia de tórax – útil para avaliar a presença de pneumonia. 
 
3) b) 
 
R: A conduta terapêutica adequada seria: 1) providenciar internação hospitalar; 2) 
providenciar suporte hemodinâmico (hidratação venosa e noradrenalina caso 
choque séptico); 3) tratar porta de entrada; 4) tratar sintomas de ICC caso 
presentes; 5) colher hemoculturas e fazer antibioticoterapia empírica com 
Vancomicina, IV, 12-12h + Oxacilina, IV, 4-4h. Como a paciente apresenta um 
quadro de endocardite aguda, não há como esperar o resultado das hemoculturas 
para iniciar a terapêutica. 
 
 
4) a) 
 
R: Exame apresenta relevância, pois a presença de cocos Gram-positivos em 
cachos, em hemocultura de usuário de drogas, sugere infecção por S. aureus. 
Tratamento: vancomicina, IV, 12-12h + oxacilina, IV, 4-4h, por no mínimo 2 
semanas. Caso haja endocardite, o tempo mínimo é de 4 semanas. 
 
4) b) 
 
R:Exame apresenta relevância, pois a presença de cocos Gram-positivos em 
cachos na urina de paciente com sintomas de cistite, sugere infecção por 
Staphylococcus saprophyticus. O tratamento: Cefalexina, VO, 6-6h, 7 dias; ou 
SMX-TMP, VO, 12-12h, 5 dias. Nessa questão quase qualquer droga poderia ser 
utilizada, exceto amoxicilina. 
 
 
 
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4) c) 
 
R: O exame não pode ser valorizado, pois: 1) presença de cocos Gram-positivos 
em cachos em apenas 1 hemocultura sugere contaminação por S. epidermidis; 2) 
paciente apresenta quadro compatível com pielonefrite, que é uma infecção muito 
raramente causada por S. saprophyticus (o S. epidermidis não causa); 
 
4) d) 
 
R: A presença de cocos Gram-positivos em cachos no líquido sinovial sugere 
infecção por S. epidermidis ou S. aureus, sendo mais provável ser por S. 
epidermidis, já que é a principal causa de infecção em próteses. Tratamento: 
Vancomicina, IV, 12-12h + Rifampicina, VO, 8-8h, por no mínimo 4 semanas. 
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