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ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE 
MEDICAMENTOS 
Profa Mestre Janaína Silva 
 
 
 DEFINIÇÃO 
 
 
•  Erro de medicação é qualquer evento evitável que, 
de fato ou potencialmente, pode levar ao uso 
inadequado de medicamento. 
•  Encontra sob o controle de profissionais de saúde, 
do paciente ou do consumidor. 
•  Isso significa que o uso inadequado pode ou não 
lesar o paciente. 
 
•  Erros na administração de medicamentos são 
mundialmente frequentes, acarretando potencial de risco aos 
pacientes. 
 
- Ocorrem devido a múltiplos fatores 
♦ características dos pacientes, 
♦ despreparo dos profissionais de saúde, 
♦ sistemas de atendimento à saúde, 
♦ deficiência na formação e na educação continuada dos 
diferentes profissionais, 
♦ uso de preparações injetáveis, 
♦ automedicação 
 
• No sentido de prevenir e minimizar sua 
ocorrência e as possíveis consequências 
aos pacientes, são enfatizadas posturas e 
estratégias, mais coletivas que individuais. 
 
REAÇÃO ADVERSA X ERROS DE MEDICAÇÃO 
 
 
•  Segundo a Organização Mundial de Saúde, reação adversa a 
medicamento (RAM), é qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se 
apresente após a administração de doses de medicamentos 
normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou 
tratamento de uma enfermidade. 
•  A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as 
reações adversas e os erros de medicação. A reação adversa a 
medicamentos é considerada como um evento inevitável, ainda que se 
conheça a sua possibilidade de ocorrência, e os erros de medicação são 
por definição preveníveis. 
Reação Adversa 
 
Efeito atribuído 
ao medicamento 
Efeitos não atribuídos 
ao medicamento 
Evento Adverso 
 Relação entre Evento Adverso e Reação Adversa a Medicamento 
Erro de Medicação 
Dieta 
Outros 
Fatores 
Outros 
Medicamentos 
Doenças 
Adesão 
 
EXEMPLO DE CASO 
- Em um caso relatado por Mullan1, o farmacêutico dispensou a um 
paciente asmático, com infecção pulmonar, o medicamento Daonil 
(glibencamida), um hipoglicemiante oral, ao invés do medicamento 
correto, Amoxil (amoxicilina). 
- O paciente, devido à alta dosagem de glibencamida que ingeriu, teve 
dano cerebral permanente. 
- O farmacêutico foi julgado culpado, com 75% da responsabilidade, e o 
médico também foi responsabilizado, devido à legibilidade da prescrição, 
prejudicada pela grafia. 
 
 
1 MULLAN, K. Importance of legible prescriptions. J. R. Coll. Gen. Pract., 
London, v.39, n.325, p.347-348, 1989. 
A organização deve criar mecanismos para impedir 
que o vetor causador do erro ultrapasse o sistema 
 
Fonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770 
Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas: 
O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental 
♦ Evitar calar sobre os erros; 
♦ Reconhecer e analisar os erros; 
♦ Cercar sistematicamente os erros e os fatores de não 
qualidade; 
♦ Despersonalizar os erros, pois só a análise coletiva é 
produtiva; 
♦ Aproveitar os erros como fonte de ensinamentos; 
♦ Identificar erros para pôr em ação medidas corretivas ou 
preventivas; 
♦ Avaliar a eficácia dessas medidas e difundi-las,se 
pertinentes; 
♦ A partir dos erros, progredir no sentido da qualidade. 
 
Recomendações para redução de erros de medicação 
• Incidentes devidos a erros são mais comuns durante 
tratamentos e procedimentos, sendo especialmente 
relacionados à prescrição e administração de medicamentos. 
• Alguns erros com medicamentos associam-se à dose, via de 
administração, intervalo entre doses e uso de fármacos 
concomitantes. 
• Erros na técnica de administração de medicamentos devem-
se a desconhecimento do procedimento correto, falha em 
seguir protocolos e déficit de aprendizado. 
• Educação e treinamento dos técnicos em cuidados de saúde, 
uso de bombas de infusão e de outros dispositivos podem 
reduzir os erros. 
Características de um Sistema de Sucesso 
" Sistema não-punitivo: 
–  notificadores devem estar livre do medo de retaliação ou punição 
 
" Confidencial: 
–  a identidade do notificador, do paciente e da instituição nunca deve 
ser revelado 
 
" Independente: 
–  o sistema deve ser independente de toda autoridade com poder de 
punir o notificador ou organização 
 
" Avaliação por especialistas: 
–  peritos compreendem as circunstâncias clínicas e são treinados 
para reconhecer causas subjacentes dos sistemas. 
INDICADOR 
 
 
INCIDÊNCIA DE NÃO CONFORMIDADE RELACIONADA À 
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA 
ENFERMAGEM 
FÓRMULA 
Incidência de não conformidade relacionada à administração 
de medicamento: Por unidade (Unidade de Internação,UTI, 
etc.) 
 
 
Nº de não conformidades relacionadas a administração de 
medicamentos 
 ________________________________________________ 
 
 Número de paciente-dia 
 
X 100 
NOTIFICAÇÃO 
 
 
•  Notificações de erros devem ser de fácil utilização; 
•  Não sejam utilizadas como Instrumentos para ações 
disciplinares aos profissionais de saúde; 
•  Os dados oriundos destes documentos sejam utilizados 
para desencadear ações educacionais e mudanças 
estruturais ou processuais. 
Responsabilidade 
Compromisso 
Autonomia 
Segurança 
CONHECIMENTO 
O erro é o produto de uma ignorância 
inconsciente... 
 
 ... O verdadeiro saber leva consigo a ação 
direita e justa.” 
 
 Platão (400 A. C) 
REFERÊNCIAS 
•  Reason J. Human error: models and management. BMJ 
2000;320;768-770 
•  Carvalho VT, CASSIANI SHB.  Erros na medicação e 
conseqüências para profissionais de enfermagem e 
clientes:  um estudo exploratório.  Rev. Latino-Am. 
Enfermagem [online]. 2002, vol.10, n.4, pp. 523-529. 
•  Leape LL, Kabcenell AI, Gandhi TK, Carver P, Nolan TW, 
Berwick DM. Reducing adverse drug events: lessons from a 
breakthroughs series collaborative. Jt Comm J Qual Improv 
2000; 26(6):321-31.