Infecção puerperal

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DEFINIÇÃO – Quadro febril (>38C) com duração superior a 48h, dentro dos primeiros 10 dias do puerpério, excluindo-se as primeiras 24 horas. 
FEBRE PUERPERAL FISIOLÓGICA – O aumento da temperatura corporal nas primeiras 24h após o parto é um achado comum no puerpério, atribui-se o aumento da temperatura corporal à resposta endócrino-metabólica normal ao estresse do parto. INGURGITAMENTO MAMÁRIO – caracteriza-se por estase láctea repentina acompanhada de desconforto, hiperdistensão mamária, hipertermia local e sistêmica, ocorrendo geralmente entre 48-72h pós-parto, relacionado com a apojadura. PUERPÉRIO FISIOLÓGICO – o útero encontra-se em nível da cicatriz umbilical e involui cerca de 1 cm por dia de forma irregular, tornando-se intrapélvico em 15 dias. O colo uterino após 2 dias ainda dá passagem a 1-2 dedos exploradores, após 1 semana não permite mais. Lóquios:
1-4 dias são avermelhados (lóquios rubros)
5-7 dias são gradativamente se tornando róseos/serossanguíneos (lochia fusca)
8-9 dias são lóquios serosos
>10 dias lóquios alba (esbranquiçado ou amarelo-claro).
ETIOLOGIAS – A maioria dos processos infecciosos febris no pós-parto é causada por infecção do trato genital inferior. A endometrite é considerada a forma clinica mais frequente de infecção puerperal e provavelmente constitui o inicio de quase todos os processos infecciosos do útero e anexos. Poder ocorrer infecções da ferida operatória (abdominal ou perineal), infecções urinárias, infecções da mama. 
FATORES DE RISCO – A cesárea aumenta o risco de endometrite, tromboflebite pélvica e choque séptico em 5-30 vezes. RPP superior a 12 horas, bacteriúria intraparto, múltiplos toques vaginais, corioamnionite, trabalho de parto prolongado, retenção placentária, traumatismos de canal de parto, fissuras mamárias, retenção de restos ovulares ou fragmentos de placenta dentro do útero e hemorragia pós-parto.
ENDOMETRITE – Surge comumente entre o 4-5º dia pós-parto. Sinais/sintomas – útero subinvoluido, hipersensível, amolecido, colo entreaberto com lóquios piossanguinolentos e fétidos. Febre alta com duração >48h que surge nos 10 primeiros dias pós-parto, excluídas as primeiras 24h. Evolui para parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, choque séptico. Tratamento – Antibioticoterapia mantida por 72h após se tornar afebril, Clindamicina (900mg IV 8/8h) + Gentamicina (1,5 mg/kg IV 8/8h) + Ampicilina (2g IV 6/6h) até 3 dias após assintomática. Curetagem na existência de restos ovulares após o inicio da antibioticoterapia e ocitocina. Complicações:
Abscesso pélvico caracteriza-se pela presença de febre persistente (>48h), massa pélvica ao exame e USG, sendo necessário a drenagem do abscesso.
Peritonite – febre alta, palidez, pulso rápido, dor pélvica intensa em baixo ventre e depois generalizada, sinal de Blumberg, diminuição do peristaltismo, distensão abdominal com íleo paralitico, toque vaginal hipersensível.
Parametrite – decorre no geral de laceração de colo e vagina, apresenta temperatura elevada >39C, calafrios, febre, comprometimento de estado geral, paramétrios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal. Presença de tumoração parametrial de consistência cística sugere abscesso. 
Anexite – dor abdominal aguda nas fossas ilíacas, sensibilidade anexial ao toque vaginal
Tromboflebite pélvica séptica – Caracteriza-se pela formação de coágulos nos vasos pélvicos relacionada a infecção, envolvendo vasos ovarianos (mais comum), ilíacos comuns, vaginais. A paciente em antibioticoterapia com remissão parcial dos sintomas mas permanecem com febre após 48-72h. Os picos febris são acompanhados de taquicardia significativa. Pode ocorrer taquipneia, dor torácica e hemoptoicos devido embolia pulmonar. Tratamento – Heparina de baixo peso molecular.
INFECÇÕES DE EPISIORRAFIA – Sinais/sintomas – dor intensa no períneo, hipertermia, calor e sinais de abscesso em formação. Tratamento – ferida operatória deve ser lavada diariamente com soluções antissépticas, antibioticoterapia por 7-10 dias com Gentamicina (240mg/dia IV, dose única diária) + Clindamicina (600mg IV 6/6h). 
INFECÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL – Ferida operatória apresenta hiperemia, calor, celulite e secreção purulenta. Gentamicina 240 IV dose única diária + Oxacilina 1g 4/4h por 24h.
 Não ocorrendo melhora após 48 horas de terapêutica clínica, indicar: Abertura e exploração da ferida operatória sob anestesia (episiorrafia e parede abdominal) com lavagem exaustiva com soro fisiológico e desbridamento do tecido necrótico. Drenagem de abscessos. Exame ginecológico, ultrassonografia abdominal e pélvica com doppler colorido. A persistência do quadro infeccioso com exclusão do foco ou presença de exame indicativo de tromboflebite pélvica mantém-se o uso de antibióticos, acrescentando-se Enoxaparina 1 mg/kg 12/12 horas ou 150 mg 24/24 h por 7-10 dias.
MASTITE PUERPERAL – Fissuras mamárias são erosões alongadas em torno dos mamilos resultantes geralmente da pega inadequada do RN. A mastite puerperal aguda é a mais comum, geralmente devido a presença de fissuras mamárias, ocorrendo a quebra da barreira epidérmica e infecção em geral por Staphylococcus epidermidis e Streptococcus do grupo B. O processo tem inicio com a estase láctea seguindo por sinais flogisticos e febre alta, calafrios e turgência mamária extensa. Tratamento – analgésicos, esvaziamento completo das mamas para evitar a estase (ordenha manual) e antibioticoterapia (Cefalexina). Amamentação deve ser mantida em ambas as mamas.
DIAGNÓSTICO – Hemograma – Leucocitose é comum após parto, não deve ser utilizado. USG – Fundamental para identificar restos placentários, abscessos e hematomas intracavitários. Dopplerfluxometria – Na ocorrência de infecção puerperal, a ausência de fluxo na veia ovariana é indicativo de tromboflebite pélvica