Choque em crianças

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Pediatria III		P1
Choque
Definição: desequilíbrio entre oferta e o consumo de oxigênio tecidual causado por alterações cardiocirculatórias.
** A criança mesmo com significativo comprometimento de perfusão tecidual, consegue compensar a disfunção circulatória mantendo a pressão arterial normal.
** Causa mais comum: hipovolemia (desidratação, diarreia, vômito)
** Causa mais importante: sepse grave
Classificação de acordo com a fisiopatologia: 
	Hipovolêmico 
	Hemorragias, diarreia, vômito, etc.
	Distributivo
	Sepse, anafilaxia, intoxicação
	Cardiogênico
	Arritmias, cardiopatia congênita e adquirida, etc.
	Obstrutivo 
	Pneumotórax, tamponamento, etc.
Fisiopatologia: 
* Oferta de oxigênio → DO2
* Debito cardíaco → DC
* Índice cardíaco → IC (igual DC, só que leva em consideração a superfície corporal)
* Conteúdo arterial de oxigênio → CAO2
DO2 = IC x CAO2
DO2 vai depender da pré-carga (sangue que chega do retorno venoso), contratilidade do coração, pós-carga (tônus vascular, exemplo da “mangueira”), quantidade de hemoglobina (pois ela que carrega o oxigênio – dosar no hemograma), SatO2, PAO2
Pouca pré-carga → pouco sangue bombeado → diminui DC → coração aumenta a FC para compensar → diástole mais curta → pouco enchimento das coronárias → isquemia no coração 
Hemoglobina baixa → anemia → transfundir. / Hemoglobina normal → problema no volume → hidratar
Saturação boa → não precisa de dar oxigênio. / Saturação baixar → dar oxigênio
* Consumo de oxigênio → VO2
O quanto de oxigênio o corpo precisa para funcionar. Esse consumo pode aumentar em situações de febre, agitação, hipermetabolismo, taquidispneia importante (músculos respiratórios exigem maior consumo nesse caso), sepse.
* Extração de oxigênio → quando o corpo “absorve” o oxigênio ofertado. Não se pode ter controle, podemos controlar apenas o oxigênio ofertado.
Se eu faço uma gasometria venosa, e vem 98% de saturação em sangue venoso, isso significa que o corpo não está absorvendo o oxigênio (taxa normal: 70%). Se vier em torno de 40%, significa oferta baixa ou consumo alto.
→ Choque é o desequilíbrio entra a oferta e o consumo!!! Esse desequilíbrio pode ser causado por queda na pré-carga (hipovolemia por desidratação), disfunção da bomba cardíaca (insuficiência cardíaca), diminuição da pós-carga (vasodilatação).
Diagnóstico clínico (principais manifestações): 
→ Taquicardia (pouco volume, aumenta FC para tentar manter DC)
→ alteração dos pulsos periféricos (radial, pedioso) que estão mais finos do que os centrais (carotídeo, braquial, femoral)
→ perfusão lentificada: maior que 2 segundos
→ Cor e temperatura das extremidades: extremidades pálidas e frias (vasoconstrição para compensar a queda da DC e manter a PA). A pele fica moteada, com aspecto rendilhado. (no choque distributivo → quente e rubor)
→ Oligúria: diurese menor que 1ml/kg/h em crianças. (má perfusão renal, podendo levar a uma lesão renal – necrose tubular aguda – se persistir após o choque)
→ Pressão arterial (a queda pode ser um sinal tardio, menos no tipo distributivo): Fazer reposição volêmica caso a PA caia com cristaloide (soro fisiológico), não usar soro glicosado. Se após 2 ou 3 etapas, a pressão não subir, tentar drogas como a noradrenalina
** Hipotensao em crianças:
	Recém-nascido 
	< 60 mmHg
	Lactentes
	< 70 mmHg
	Maior de 2 anos
	< 70 + (2 x idade)
→ Alteraçao do nível de consciência: criança pode estar agitada ou torporosa, esses dois estados podem se alternar.
Alterações laboratoriais: 
→ gasometria: acidose metabólica 
→ lactato aumentado
→ glicemia
→ eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)
→ enzimas e funções hepáticas 
→ função renal (ureia e creatinina)
→ hemograma
→ PCR 
→ cultura (sangue, urina, outros)
Tipos de Choque:
1) Choque Hipovolêmico 
Diminui o volume, desidratação, perca para o terceiro espaço – tecidos (edema) 
Fisiopatologia: alteração na pré-carga → diminui volume circulante → diminui retorno venoso → diminuição do mecanismo de Frank Starling → diminui o volume sistólico → diminui o enchimento das coronárias.
Alterações clinicas: 
- pele e mucosas secas, turgor diminuído, olhos encovados, fontanela deprimida, sede
- Palidez cutânea, sede aumentada, urina diminuída e concentrada, irritação, taquicardia
- CHOQUE → oligúria ou anúria, diminuição dos pulsos periféricos, perfusão lentificada (maior que 2 seg), extremidades frias, taquicardia, taquipneia, alteração do sensório.
- CHOQUE GRAVE → hipotensão, coma, bradipneia, bradicardia
2) Choque cardiogênico 
Comprometimento da função cardíaca (bomba).
Cardiopatias congênitas ou adquiridas, arritmias, infecções como miocardite/endocardite~
Fisiopatologia: diminui a função de contratilidade → diminui débito cardíaco → diminui volume 
→ congestão pulmonar 
→ diminui perfusão tecidual 
→ diminui a perfusão das coronárias 
Alterações clínicas: cansaço aos esforços (ex: nas mamadas), sibilos/estertores (associado a edema agudo de pulmão), hepatomegalia, baixo ganho ponderal, surgimento sinais e sintomas durante ou após quadro infeccioso.
Exame cardiológico: alteração na FC e no ritmo, precordiohiperdinamico, ictus desviado ou aumentado, sopro cardíaco, alteração de bulhas, área cardíaca aumentada no raio x, ecocardiograma
- CHOQUE: oligúria ou anúria, diminuição dos pulsos periféricos, perfusão lentificada (maior que 2 seg), extremidades frias, taquicardia, taquipneia, alteração do sensório.
- CHOQUE GRAVE: hipotensão, coma, bradipneia, bradicardia.
3) Choque distributivo 
Má distribuição do fluxo sanguíneo por alteração do tônus vascular (fica vasodilatado). 
* Em concursos, o séptico é considerado distributivo.
Pode ser anafilático (alimentos, medicamentos), neurogênico (trauma medular, drogas supressoras do SNC) 
Fisiopatologia: diminui tônus vascular → faz vasodilatação → diminui retorno venoso → diminui volume sistólico → diminui débito cardíaco → diminui a perfusão tecidual
* No choque distributivo, a pressão arterial baixa é uma alteração inicial.
Alterações clínicas: vasodilatação, pulso amplo, perfusão rápida (menor que 2 seg),taquicardia, tontura, oligúria/anúria. No anafilático também tem rash urticariforme e angioedema.
- CHOQUE: hipotensão e diminuição do sensório
- CHOQUE GRAVE: coma, bradipneia, bradicardia
4) Choque Séptico
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) gerada por um quadro infeccioso com alterações cardiovasculares.
5) Choque Obstrutivo
Diminuição do débito cardíaco por inadequado enchimento ventricular (por fator extrínseco ao coração)
Fisiopatologia: diminui volume diastólico, diminui volume sistólico, diminui debito cardíaco, hipotensão.
Causas: 
Pneumotórax (taquidispneia, expansão torácica assimétrica, timpanismo na percussão, ausência de murmúrio vesicular, enfisema subcutâneo)
Tamponamento cardíaco (abafamento de bulhas, atrito pericárdico, turgência jugular, taquidispneia, pulso paradoxal > 15 mmHg)
Tratamento: drenar o tórax/derrame