FÁRMACOS QUE ALTERAM OS TECIDOS ORAIS

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ALTERAÇÃO DOS TECIDOS MOLES:
     Estomatites: associada ao uso de drogas apresenta- se de forma variada:
Estomatite inespecífica: surgimento de eritema após instituição da quimioterapia anti - neoplásica. Agentes citotóxicos podem afetar diretamente a mucosa oral, possuidora de células de rápida proliferação. Lesões orais também pode ser conseqüência indireta de anemia, trombocitopenia e imunodepressão causada por antineoplásicos;
Estomatites alérgicas: reações alérgicas a antibióticos (penicilina), níquel, aditivos de dentifrícios e rinses, sabão e látex por exposição tópica ou sistêmica, ocorrendo na área de contato com o alérgeno. Sensação de queimação, eritema, vesículas e ulcerações. Reações a agentes flavorizantes (canela, menta, mentol, timol) presentes em dentifrícios, rinses e gomas de mascar. Reações alérgicas sistêmicas, eritema difuso ou erupções vesicobolhosas em lábios, língua e mucosa bucal. Medida de identificação e suspensão do medicamento e paliativas (higiene oral, anestesia local). Sintomas mais intensos uso de anti-histamínicos e antiinflamatórios esteróides;
      Estomatite liqueniforme: são estrias esbranquiçadas de aspecto reticular, placas, máculas eritematosas, erosões e eventualmente ulcerações. Tratamento com identificação do agente envolvido, suspensão e mudança do medicamento, se for caso sintomático, uso de corticosteróides tópicos. Pode ser provocada pelo uso de ouro, cloroquina, hidroxicloroquina, furosemida, clorpropamida, metildopa, penicilamida, fenotiazinas, propranolol, tetraciclina, tiazidas, tolbutamida, alopurinol, AINE, clorotiazida, quinidina, inibidores da ECA;
  Estomatite lúpica: erupções orais do tipo lúpus eritematoso sistêmico (eritema e ulceração). Pode ser originado pela ação de ouro, griseofulvina, hidralazina, isoniazidas, metildopa, penicilinas, fenitoína, primidona, procainamida, tiouracílio, sulfonamidas, rifampicina, tetraciclinas, estreptomicina, nitrofurantoína. Suspensão da droga;
   Estomatite penfigóide: reações oral do tipo pênfigo vulgar foram relatadas com a penicilamida. Suspensão da droga;
 Estomatite eritematosa multiforme: alguns medicamentos produzem erupção vesiculobolhosa na cavidade oral denominada eritema multiforme, acompanhada de febre, mal estar e artralgia, geralmente a envolvimento da pele caracterizado por extensas áreas de descamação. Medicamentos associados: antimaláricos, barbitúricos, carbamazepina, clorpropamida, clindamicina, codeína, penicilinas, salicilatos, sulfas, tetraciclinas, bloqueadores H2, cefaclor, rifampicina, isoniazidas, fenitoína, metildopa. Suspensão da droga, manejo sintomático em caso leve e aplicação de corticosteróides em casos graves.
     Ulceração e necrose:
Podem ser causadas por drogas de uso local e sistêmico, produzindo desde ulceração superficial da mucosa oral até envolvimento de tecidos subjacentes. Os gentes indutores incluem ácidos fortes (ácidos sulfúricos e hidrofluórico), álcalis fortes (hidróxidos de potássio e sódio), cresol, paraquat (herbicida usado na lavoura), sulfato de cobre e permanganato de potássio. Erosão por queimadura seguida de colocação de AAS (ácido acetilsalicílico) em local dolorido, só agrava a dor. Xerostomia favorece ulceração e infecção. Ingestão liberal e imediata de líquidos, como o leite, serve para diluir e neutralizar agentes corrosivos. Esteróides sistêmicos são indicados para reduzir edema inicial e resposta inflamatória aguda. Em caso de dor intensa usam-se bochechos refrescantes, géis orais, aerossol de gliconato de clorexidina e anestésicos locais, com variados graus de sucesso. Em relatos cirúrgicos, necrose pode associar-se a superinfecção causada por antibióticos, nessa, os germes indutores mostram-se resistentes aos antibióticos usuais. Fármacos associados: ácido acetilsalicílico, indometacina, fenóis, peróxido de hidrogênio, violeta de genciana, cloreto de potássio, sulfato de cobre, fluoxetina, fenilbutazona, nitrato de prata, ácidos e álcalis fortes, perborato de sódio, isoproterenol, permanganato de potássio, cresol.
     Infecção oportunista:
Fármacos que levam à depressão do sistema imunitário – com finalidade terapêutica ou reação adversa – podem determinar infecções da cavidade oral por bactérias (geralmente bacilos Gram-negativos), fungos ou vírus. É muito comum infecção fungica, como candidíase oral sob uso de antibióticos de amplo espectro, corticosteróides (incluindo os inalatórios), agentes antineoplásicos e imunossupressores. Apresenta-se de formas pseudomembranosa aguda (que consiste em numerosas placas brancas e aveludadas presente em toda cavidade oral, deixando base eritematosa ou sangrante), atrófica aguda (mucosa eritematosa e dolorosa, incluindo a língua) e atrófica crônica (mucosa eritematosa e indolor sob prótese dentária). O manejo da candidíase consiste na aplicação tópica de medicações antifúngicas, sobretudo agentes imidazólicos. Pode ser tratada com gel oral de miconazol, em 4 aplicações diárias, por 10 a 14 dias. Histoplasmose e infecções causadas por ficomicetos geram lesões. Pacientes imunodeprimidos são propensos a infecções herpéticas, sendo tratadas com agentes antivirais (aciclovir). Higiene oral cuidadosa deve ser mantida em pacientes submetidos à quimioterapia para diminuir os microrganismos da cavidade oral e, consequentemente, o risco de infecção secundária e estomatite. Agentes associados: Antineoplásicos, Carbamazepina, Sais de ouro, fenacetina, fenilbutazona, sulfas, trimetadiona, barbitúricos, cloranfenicol, Indometacina, fenotiazinas, fenitoína, tolbutamida, quininas.
Alterações salivares
A xerostomia (diminuição do fluxo salivar) associa-se a numerosos medicamentos tais como anti-histamínicos(como diuréticos, beta-bloqueadores e de conversão da angiotensina inibidores da enzima [ECA]), descongestionantes (broncodilatadores), analgésicos, anti-hipertensivos, diuréticos, relaxantes musculares, antidepressivos, antipsicóticos, agentes quimioterápicos, inibidores de apetite, opióides, benzodiazepínicos, hipnóticos. Ocorre uma irritação dos tecidos orais que os torna susceptíveis à infecção. Sem autolimpeza salivar, as cáries e outras doenças orais são mais frequentes. Os sintomas mais comuns da xerostomia incluem sensação de boca seca, queimadura, dificuldade em mastigar, deglutir e falar, aumento de placa bacteriana, maior predisposição ao aparecimento de cáries dentárias, doença periodontal e mau hálito.
Hipersensibilidade liquenóides
Muitos medicamentos podem causar reações de hipersensibilidade liquenóides, tendo como exemplos anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), agente anti-hipertensivos, sulfa, anti-fúngicoos, anticovulsivantes, drogas imunomoduladoras, alopurinol e lítio.
     Hemorragias:
Hemorragia intraoral se associa a fármacos que diminuem plaquetas, alteram a coagulação ou interferem com integridade vascular. Para evitar não se devem realizar cirurgias orais com plaquetas abaixo de 50.000/mm3. Pacientes com uso de anticoagulantes orais habituais mantêm os valores TAP 2x maiores do que o normal, níveis que oferecem segurança para procedimentos de rotina. Em cirurgias maiores ou presença de coagulação com níveis superiores aos citados deve-se requerer avaliação médica prévia. Fármacos associados: fragilidade capilar – corticosteróides (uso crônico); anticoagulação – heparina, anticoagulantes orais; antiagregação plaquetária – ácido acetilsalicílico, sulfimpirazona, dipiridamol; trombocitopenia – quinina, sulfas, tiazidas, alopurinol, barbitúrico, anfotericina B, paracetamol, cloranfenicol, ouro, heparina, fenilbutazona, tetraciclinas, AAS (uso crônico).
úlceras aftosas, os antiflamatórios não esteroidais (AINES) foi a primeira classe de medicamentos associada com o desenvolvimento dessa alteração. Além desse medicamento, temos também como exemplos os inibidores de cicloxigenase-2, sulfametaxazol-trimetropina e antagonista do receptor da angiotensina (losartan).
     Hiperplasia gengival:
Consiste em aumento do volume da gengiva,resultante de proliferação gengival estimulada, por condições locais ou sistêmicas. Clinicamente, o tecido apresenta consistência firme. Mecanismo gerador exato desconhecido. Surgem na presença de placa bacteriana, associada ao uso de drogas como a fenitoína (anticonvulsivantes, antiepilético e antiarrítmico), ciclosporina A (imunodepressor) e bloqueadores/ antagonistas de canais de cálcio (nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamil e nitrendipina- agentes hipertensivos). Para alguns desses fármacos, altas concentrações usadas e presença de placa dental, cálculos e inflamação tecidual crônica são fatores predisponentes. a ciclosporina e tacrolimus também induzem hiperplasias na cavidade oral, porém, estes apresentam-se localizados e são visto mais frequentemente na língua e mucosa bucal
A hiperplasia costuma aparecer após 2 a 3 meses do inicio do tratamento, agravando-se gradativamente. Pode ser controlada com intenso programa de controle de placa e higiene oral adequada. O manejo da situação abrange troca das medicações, controle da inflamação gengival, correção cirúrgica do contorno gengival para hiperplasias recorrentes ou graves e tratamento de doença periodontal preexistente.
     Pigmentação:
Pode ser de origem endógena (melanina, melanoma maligno, doença de Addison ou insuficiência adrenal), ou exógena (amalgama, grafite, mercúrio, bismuto, chumbo). Pigmentações orais resultantes de drogas sistêmicas são difusas. Drogas indutoras:
      Metais: Chumbo, mercúrio, bismuto, prata;
      Antineoplásicos: cisplatina, bussulfan, doxorrubicina;
      Antimaláricos: Cloroquina e hidroxicloroquina;
      Laxativos: fenolftaleína;
      Antipsicóticos: fenotiazinas;
      Antiinflamatórios esteróides (AIE): ACTH (altas doses) e corticosteróides;
      Contraceptivos orais;
      Antibióticos e anti-sépticos: tetraciclinas e clorexidina;
      Antianêmicos: compostos ferrosos líquidos;
Os metabolitos das tetraciclinas, minociclinas, drogas anti-malária e fenazina podem quelar com ferro e melanina, resultando em pigmentações na mucosa do palato.
     Alterações da salivação:
Saliva tem importante papel na manutenção da saúde oral, demonstrando pela variada morbidade que acompanha a perda da função das glândulas salivares. Xerostomia tem prevalência em 30% da população adulta. O uso de drogas, irradiação ou cirurgia das glândulas salivares, além de ocorrências de doenças sistêmicas como diabete melito e Síndrome de Sjögren. Manifestação subjetiva em pacientes como disfunção de fluxo salivar, sensação de queimação, dor e dificuldades de mastigação, deglutição e comunicação verbal. Falta de lubrificação causa irritação da mucosa, alteração tróficas, inflamação e ulceração. Xerostomia propicia cárie e doença periodontal e, impede o uso de prótese. O manejo da xerostomia consiste na substituição das drogas indutoras, uso de estimulantes do fluxo salivar (sialagogos), ou emprego de saliva artificial. Hidratação da mucosa oral é essencial. Prevenção da cárie e doença periodontal mediante fluoterapia e higiene oral. O manejo farmacológico consiste no uso de colinérgicos, como principal a pilocarpina, empregada na dose de 5 mg por VO, 3 a 4 vezes ao dia. Saliva artificial é umidificador e lubrificante, usada para alivio temporário ou permanente. Sialorréia, menos comum, pode ocorrer pelo uso de colinérgicos e anticolinesterásicos. Fármacos que causam xerostomia:
      Analgésicos opióides: codeína, morfina;
      Ansiolíticos benzodiazepínicos: diazepam, lorazepam;
      Anticolinérgicos: atropina, escopolamina;
      Antidepressivos: imipramina, amitriptilina;
      Anti-hipertensivos: clonidina;
      Anti-histamínico: prometazina;
      Antiparkinsonianos: triexifenildil, benzotropina;
      Antipsicóticos: fenotiazinas, butirofenonas;
      Diuréticos: furosemida, tiazidas;
      Inibidores de apetite: afentamina;
      Simpaticomiméticos: epinefrina, fenilefrina;
     Alteração de gosto:
Distúrbios do gosto incluem ageusia (perda completa), disgeusia (alteração), hipogeusia (diminuição da sensação gustativa), gosto de remédio, gosto amargo e gosto desagradável. A alteração mais freqüente é a disgeusia. Mecanismos incluem: influencia da saliva no gosto, metabólitos encontrados na saliva, dano direto de papilas gustativas por drogas. Diagnóstico de disgeusia é identificado por alterações de gostos doce, salgado, amargo, ácido, metálico. Manejo envolve identificação do agente indutor e sua substituição se possível. Fármacos indutores: anfetaminas, carbimazol, clofibrato, ouro, Griseofulvina, inibidores da ECA, metformin, levodopa, lincomicina, lítio, metronidazol, penicilina, benzodiazepínicos.
     Parestesia e Distonia:
Parestesia: são alterações da sensibilidade;
Uma forma de parestesia é a sensação de queimação intra-oral, associada a algumas doenças e exposição a certos agentes químicos.
Distonia: corresponde a alterações de motricidade;
     Halitose:
Pode decorrer de fatores locais, sistêmicos ou associados. Dentres os primeiros (80 a 90% de casos) salientam-se cárie, gengivite e periodontite. Ação degradadora microbiana, com produção de sulfetos e metilmercaptano, esfoliação de epitélio oral, proteínas salivares, restos alimentares e sangue causam mal odor bucal. Entre os fatores sistêmicos, incluem os hálitos cetônico (diabetes mielito) e uramico (insuficiência renal). Drogas que alteram sensações de gosto e olfação podem causar halitose subjetiva. O controle da halitose é direcionado para o fator causal, no entanto, medidas locais como bochechos com anti-sépticos, produzem melhora sintomática e temporária. Higiene oral adequada, controle de placa, bochechos com gliconato de clorexidina e eliminação de cavidades melhoram o problema. Causas da halitose:
  Locais: Gengivoestomatite herpética, gengivo ulcertiva necrosante aguda (GUNA), doença periodontal, Cárie, Fístulas e ulcerações, Tabagismo.
  Sistêmicas: cetoacidose diabética (odor doce e frutado), uremia (odor amoniacal), insuficiência hepática (odor de peixe), infecções das vias aéreas superiores (rinorréia, farindoamigdalite, sinusite), bronquiectasias, abscesso pulmonar, distúrbios gastrintestinais, alcoolismo.