TRABALHO NEURO APS

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1 INTRODUÇÃO
Grande parte das queixas relatadas na clinica pediátrica, neurológica, neuropsicológica e fonoaudiológica infantil refere-se a alterações no processo de aprendizagem e /ou atraso na aquisição da linguagem, este trabalho visa apresentar de forma sucinta essas alterações. 
A linguagem possibilita a comunicação e a interação de forma ilimitada entre os indivíduos, permitindo ação sobre o meio (pela atividade cognitiva) e sobre o outro (pela atividade comunicativa). Somente a partir dessas ações os indivíduos podem exercer ativamente seu papel na sociedade.
Foi realizada uma leitura criteriosa de artigos científicos referentes ao tema e levantadas informações onde se observou que há um problema de linguagem em uma criança quando sua maneira de falar interfere na comunicação (distraindo a atenção do ouvinte sobre o que ela diz para enfocá-la no como ela diz) ou quando a própria criança se sente excessivamente tímida e/ou apreensiva com seu modo de falar. Porém é preciso muito cuidado ao classificar a linguagem, pois a fala normal tolera muitas “anomalias”.
Os distúrbios de linguagem são frequentemente não reconhecidos apropriadamente por estudantes, e até mesmo médicos experientes costumam exibir dificuldades para uma identificação correta desses sintomas. A principal razão para esse pouco interesse é a complexidade desencorajadora com que os livros especializados apresentam o tema. 
Outro aspecto a considerar é a singularidade dessa condição que, impedindo uma comunicação adequada faz com que o paciente assuma ares de enfermo psiquiátrico.
Alguns conceitos possibilitam estabelecer uma luz nesse campo obscuro das neurociências.
O primeiro, e o mais fundamental deles é a função da linguagem que está localizada no hemisfério cerebral dominante na maioria dos indivíduos (mais de 90%), este é o hemisfério cerebral esquerdo. A elaboração da palavra falada tem sua origem na área do hemisfério dominante que se encontra no extremo posterior da circunvolução frontal inferior, também conhecida como área de Broca. Nesse mesmo hemisfério, mais precisamente no terço posterior da circunvolução temporal posterior encontra-se na área responsável pela compreensão e interpretação simbólica da linguagem, a área de Werniche. 
Distúrbios da fala sempre se manifestarão quando algumas dessas áreas sofrerem lesões. 
2 OBJETIVO
O objetivo desse trabalho é reconhecer e compreender os principais conceitos e expressões relacionadas ao distúrbio da linguagem e também entender a atuação do psicólogo frente a esse distúrbio.
3 MATERIAL E MÉTODO
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica de artigos científicos, sobre o tema proposto e foram incluídas as referências dos mesmos como base para a compreensão dos distúrbios analisados.
4 DESENVOLVIMENTO
 4.1 Etiologia das disfasias
Doença vascular cerebral – É a causa mais prevalente de distúrbios disfásicos, e estes não raramente constituem os sintomas iniciais. Transtornos vasculares isquêmicos são mais frequentes que aqueles de natureza hemorrágica. Disfasia de duração limitada e recorrente deve nos fazer pensar na possibilidade de ataques isquêmicos transitórios em território da artéria cerebral média do hemisfério dominante. Esta hipótese é reforçada no caso de um paciente com múltiplas evidências clínicas de doença vascular obstrutiva; ou que apresente placas ateromatosas ulceradas em carótida ou tenha o coração como fonte emboligênica. Igualmente, vasculopatias cerebrais associadas às doenças reumatológicas são por demais frequentes para que possamos ignorá-las. L.E.S., por exemplo, poderá ser a causa da disfasia exibida por uma paciente jovem em particular.
Por outro lado, é um grande erro imaginar que infartos cerebrais isquêmicos ou hemorrágicos deverão sempre ser acompanhados de déficits motores. Além disso, deve-se ter bem claro que a presença de hemiparesia/hemiplegia nem sempre será resultante de doença vascular cerebral. E finalmente deve ser enfatizado que fatores de risco para doença vascular devem ser pesquisados em todos aqueles pacientes que apresentem transtornos da fala de origem incógnita.
Diversos agentes infecciosos podem determinar vasculites comprometendo vasos cerebrais. Infartos isquêmicos ou hemorrágicos podem surgir em consequência. Um bom exemplo disso é a encefalite necro-hemorrágica associada com o vírus herpes. Devido a uma predileção do vírus pelo acometimento dos lobos temporais, disfasia é geralmente um sintoma inicial. Além disso, muitos daqueles que sobreviverão irão apresentar como sequela fenômenos disfásicos em graus variados.
No passado recente, Neurolues foi uma condição extremamente frequente. Como parece estar em fase de recrudescimento, convém não ignorarmos esta possibilidade. Classicamente os pacientes apresentam tremores labiais quando tencionam se expressar. A "peste moderna", representada pelo vírus HIV, seus descendentes e coadjuvantes oportunistas, irá acometer o SNC na imensa maioria dos casos. Nos dias de hoje esta possibilidade deveria ser arguida em todos os pacientes jovens que desenvolvam disfasias, sem uma causa previamente identificada.
Abscessos cerebrais - podem ter disfasia como sintoma inicial, não por alteração vascular, mas sim por efeito de massa. Seriam particularmente suspeitos aqueles pacientes já em acompanhamento por otite crônica.
Endocardites infecciosas - além de frequentes em nosso meio, são causas potenciais de sintomas neurológicos. Já que êmbolos originários do coração caminham preferencialmente pelo território das artérias cerebrais médias, seria razoável supor que muitos desses pacientes irão debutar seu quadro cardiológico com distúrbios disfásicos. A história de tratamento dentário prévio, em pacientes com antecedente de febre reumática, sugere esta possibilidade.
Neoplasias no SNC - tanto primitivas quanto metastáticas, poderão ter disfasia como primeira manifestação. Aliás, isso está longe de ser uma raridade, frequentemente são detectadas insuspeitamente, isto é, o médico investigador acaba surpreendido com o resultado da tomografia/ressonância do cérebro. Contudo, naqueles pacientes já em seguimento ambulatorial oncológico, a possibilidade de metástase como etiologia de disfasia deveria ser intuitiva. Igualmente, a combinação de sinais de hipertensão intracraniana com fenômenos disfásicos aponta em direção à neoplasia como a melhor hipótese diagnóstica.
Crises epilépticas parciais simples – Nesses casos os fenômenos disfásicos iniciam e acabam de maneira abrupta, tendo duração fugaz e quase nunca tomando mais que uns poucos segundos/minutos que, entretanto, para pacientes e familiares parece ter uma maior duração. Ao contrário do que é observado nas disfasias de origem vascular, ataques epilépticos disfásicos quase sempre se manifestarão sem associação com déficits motores. Lembrar que a crise epiléptica disfásica geralmente se expressa como se "a fala estivesse presa" e que este é um sintoma cuja causa deverá ser esclarecida em todos os casos. O EEG é um recurso útil para se confirmar a origem epiléptica de ataques recorrentes de disfasia; porém, tomografia ou ressonância devem ser realizadas para esclarecimento etiológico.
Afasia epiléptica adquirida (Landau-Klefner, 1957) – Crianças previamente hígidas que desenvolvem afasia progressiva associada com crises epilépticas. O EEG é fundamental para um diagnóstico apropriado. Em muitos pacientes um tratamento anti-epiléptico adequado contribui decisivamente para uma melhora substancial do transtorno de linguagem.
4.2 Tipos de afasias
Apesar de o termo afasia significar estritamente uma completa ausência de linguagem, consagrou-se o seu uso no lugar da palavra mais correta, “disfasia”, para se designar qualquer transtorno, incluindo os discretos, do uso simbólico das palavras.
São problemas relacionados às habilidades linguísticas (fala,leitura escrita, escuta), especialmente na fase de formação escolar. Os distúrbios de linguagem, assim como outros distúrbios de aprendizagem, não são considerados doença. Trata-se de dificuldades que podem ser contornadas com acompanhamento adequado, direcionado às condições de cada caso.
As Afasias podem ser subdivididas em quatro grupos principais:
 Afasia motora ou de expressão é uma variedade que surge sempre em consequência de lesão nas proximidades da área de Broca. Na sua forma mais severa, o indivíduo perde totalmente a capacidade de falar; quando muito se limita a dizer sim e não em resposta às indagações que lhe sejam dirigidas. Apesar disso ele demonstrará um perfeito entendimento da palavra e não hesitará em obedecer aos comandos que lhe sejam transmitidos.
Entretanto, naqueles casos em que a disfasia expressiva não é tão grave, o paciente tende a usar um número restrito de palavras, bem menos do que permitiria seu vocabulário normal; e nessa situação, tende a pronunciá-las de maneira titubeante e às vezes repetitivamente. Durante a fala é comum atropelar as palavras e intercalá-las com longas pausas. Não obstante isso, as palavras que utiliza (ou intenta empregar) são as apropriadas para aquilo que deseja expressar.
A capacidade de escrever, outra forma de linguagem motora, costuma exibir alteração similar (agrafia ou disgrafia). Contudo é oportuno recordar que a área de Broca está muito próximo da córtex motora; assim, muitos pacientes terão hemiparesia associada com o déficit de linguagem. Logo, recomenda-se testar a capacidade de escrita usando-se a mão não afetada, que é geralmente a esquerda.
Por outro lado, o termo "palilalia" é reservado para designar um transtorno caracterizado pela repetição cada vez mais rápida de palavras ou frases estereotipadas, e muito provavelmente reflete um tipo de disfasia expressivo.
Finalizando esse grupo, devemos dirigir alguma atenção a uma das formas menos severas de disfasia, intitulada afasia nominal ou amnésica. Nesta síndrome, o paciente apesar de incapaz para identificar as pessoas ou objetos a sua volta, demonstra estar plenamente consciente da sua natureza e significado, se, por exemplo, lhe mostrarmos um relógio, ele não conseguirá reproduzir esta palavra; contudo demonstrará que sabe perfeitamente a utilidade do objeto em questão. Mais ainda, se alguém pronunciar o nome do objeto ou pessoa, ele saberá identificar imediatamente. Esta síndrome não possui valor localizatório, pois poderá surgir em consequência de lesões situadas nas circunvizinhanças, tanto da área de Broca como na área de Wernicke.
A afasia sensorial ou receptiva caracteriza-se fundamentalmente pela incapacidade para apreciar o significado simbólico das palavras, sejam elas faladas ou escritas. 
Esse transtorno possui valor localizatório, pois quase que invariavelmente é devido a uma lesão na área de Wernicke do hemisfério cerebral dominante. 
Pacientes gravemente afetados por esse tipo de disfasia demonstram total incapacidade para compreenderem o significado das palavras que ouvem ou veem. 
Muitas vezes perdem também a capacidade de apreciar sons musicais, configurando o que se define por amusia. Apesar disso, o doente dispõe de palavras; porém as utiliza de maneira desordenada e caótica. Geralmente costuma dispensar regras gramaticais elementares, falando em um jargão, desprovido de qualquer lógica racional (jargonofasia). Não raro, estes pacientes são pródigos criadores de neologismos, desprovidos, entretanto de qualquer nexo.
Há também uma rara forma de afasia sensorial, incompleta, em que o paciente é totalmente incapaz de entender o significado das palavras que lhe dirigem; entretanto, sua linguagem, tanto a falada quanto a escrita, é normal. 
Denomina-se esta condição de surdez verbal.
Afasia de condução ou de sintaxe são lesões que causam interrupção na principal via de comunicação entre as áreas de Broca e Wernicke resultam nesta forma peculiar de disfasia. Os pacientes costumam exibir uma fala fluente, porém repleta de parafasias (uso incorreto de palavras). Um jargão confuso, similar ao visto nos casos de afasia de Wernicke, é a regra. 
Na verdade, a única real distinção entre esta modalidade e a afasia de Wernicke é que a compreensão da linguagem falada neste tipo de disfasia costuma ser excelente.
A Afasia global se caracteriza por lesões extensas no hemisfério dominante que comprometem os lobos frontal e temporal frequentemente resultam em grave distúrbio de linguagem. Nesta situação, tanto a produção da fala quanto a compreensão das palavras escritas ou faladas encontram-se seriamente comprometidas. Pacientes com este tipo de disfasia são os únicos que poderiam ser definidos como realmente afásicos, pois sua linguagem, extremamente limitada, resume-se à emissão de grunhidos ininteligíveis. 
E há também outro grupo de distúrbios considerados não disfásicos.
Ecolalia – Repetição tal qual papagaio do que as pessoas dizem, com eliminação de qualquer evidência de entendimento do que foi mencionado e com perda da fala espontânea. Essa lesão situa-se no giro angular e córtex adjacente da fissura sylviana posterior do hemisfério dominante. Deve ser realçado que, para se manifestar, a área de Broca deverá estar intacta.
Dislalia – Um distúrbio da fala, caracterizado pela dificuldade em articular as palavras, consiste basicamente na má pronuncia das palavras, seja omitindo ou acrescentando fonemas, trocando um fonema por outro ou ainda distorcendo-os ordenadamente. 
Discalculia é definido como uma desordem neurológica específica que afeta a habilidade de uma pessoa de compreender e manipular números. A discalculia pode ser causada por um déficit de percepção visual. O termo discalculia é usado frequentemente ao consultar especificamente a inabilidade de executar operações matemáticas ou aritméticas, mas é definido por alguns profissionais educacionais como uma inabilidade mais fundamental para conceitualizar números como um conceito abstrato de quantidades comparativas.
 	Disartria – Articulação inapropriada das palavras. Vista em uma ampla variedade de condições neurológicas distintas. Doenças que afetam o cerebelo e parkinsonianos em fase mais avançada costumam exibir esse transtorno. Entretanto, para fins didáticos, o exemplo mais marcante, que se deve ter em mente para uma pronta identificação desse distúrbio da fala, é o do "bêbado em final de noitada", aliás, intoxicação aguda pelo álcool é a causa mais frequente de disartria. Apesar disso, outras etiologias devem ser ponderadas, principalmente quando a história clínica negar esta possibilidade. Pessoas com a "doença dos açorianos" (Doença de Machado-Joseph), que apresentam marcantes sintomas cerebelares, costumam ser chamados de bêbados até que o diagnóstico seja estabelecido. Pacientes com outras formas de heredo-ataxias não raramente sofrem os mesmos percalços sociais.
 	Afonia – Perda completa da voz, sem qualquer outro sintoma associado. Distúrbios nos órgãos responsáveis pela fonação devem ser pesquisados. Na falta de evidência sugestiva de organicidade, uma origem psicogênica deveria ser questionada.
 	 Anartria – Total incapacidade para pronunciar as palavras devido a um defeito no comando nervoso da musculatura envolvida na fonação. Apesar de não emitir sons, demonstra ter sob controle consciente todos os demais complexos componentes da linguagem. A síndrome do encarcerado em si próprio (the "locked-in syndrome"), em consequência de lesões na porção ventral da ponte, é a causa mais frequente desta rara condição. Nela, os pacientes estão totalmente paralisados e os movimentos oculares são a única forma de expressar plena consciência dos fatos.
 	Mutismo acinético – Pacientes nesse estado encontram-se em completa irresponsividade, apesar de estar alertas. Nenhuma forma racional de comunicação é possível. Atividade mental consciente nunca é manifestada. A expressão leiga "morto-vivo" talvez seja a melhor forma de expressar essa condição. Lesões vasculares na parte superiordo tronco cerebral ou diencéfalo, ou mais raramente hidrocefalia, são as causas.
Dislexia- É um distúrbio ou transtorno de aprendizagem na área da leitura, escrita e soletração, a dislexia é o distúrbio de maior incidência nas salas de aula. Pesquisas mostram que entre 05% e 17% da população mundial, é disléxica.
 	
 4.3 TRATAMENTO
A principal indicação para o tratamento de crianças com dificuldades de linguagem escrita é intervenção direta nas habilidades de leitura, associada a atividades relacionadas ao processamento fonológico da linguagem.
Todas as atividades de estimulação da linguagem escrita devem ser realizadas de forma lúdica, através de jogos e brincadeiras, para que a criança sinta prazer em ler e escrever. Em casa, o estímulo deve ser iniciado com a leitura de histórias infantis, estimulação de jogos com letras e desenhos.
A família é indispensável é muito importante na terapia dos sujeitos afásicos, pois ela pode dar continuidade ao que foi realizado durante o atendimento com o terapeuta.
Há também grandes esforços terapêuticos para melhorar as condições de pacientes em que essa etiologia foi estabelecida. O sucesso desse tratamento depende não somente da identificação da doença, mas também da severidade da lesão cerebral já ocorrida. Infelizmente, fenômenos disfásicos sobrevirão como sequela em muitos pacientes, sobretudo naqueles, vítimas de infartos cerebrais isquêmicos. No caso de serem pacientes jovens as habilidades da fala poderão ser desenvolvidas pelo hemisfério não dominante, desde que este se tenha mantido intacto.
Vários fármacos têm sido empregados há décadas, com o intuito de melhorar a desempenho da comunicação em pacientes disfásicos, mas nenhum efeito positivo pode ser comprovado ainda.
Um dos recursos bastante recomendado para todos os pacientes nesses casos é a fonoterapia, muito embora de pouco benefício nas formas severas, mas ainda não teve nenhum registro de efeito colateral.
5 CONCLUSÃO
Diante dos estudos analisados observamos que os distúrbios da linguagem podem ser muito prejudiciais aos indivíduos que as possuem, pois compromete muito sua interação no meio social, pessoal e profissional.
Percebemos que nos casos em que há lesões cerebrais serão mais dificilmente tratados, mas uma intervenção em tempo oportuno ajudará a integrar o sujeito à sociedade de forma participativa, a fonoterapia, por exemplo, trás bons resultados, nesses casos.
Entendemos que as causas de alterações de linguagem e de dificuldades de aprendizagem podem ser variadas, apesar de existirem muitos estudos indicando fatores neurológicos para tais problemas, avanços na compreensão de um diagnóstico preciso pode direcionar o profissional da saúde na escolha do melhor tratamento, ficando clara a importância do trabalho do psicólogo integrado ao fonoaudiólogo, ambos com uma visão dinâmica do caso, buscando sempre compreender o paciente como um todo. 
REFERÊNCIAS
Distúrbios da aquisição da linguagem e da aprendizagem. Disponível em: <https://www.google.com.br/webhp?sourceid=chromeinstant&ion=1&espv=2&ie=UTF8#q=dist%C3%BArbios%20da%20aquisi%C3%A7%C3%A3o%20da%20linguagem%20e%20da%20aprendizagem>. Acesso em: 13 de outubro de 2014.
A reabilitação do sujeito afásico: uma visão sociointeracionista. Disponível em: <http://saocamilo-sp.br/pdf/mundo_saude/75/238a243.pdf>. Acesso em: 17 de outubro de 2014.
Considerações práticas sobre disfasias. 
Disponível em: <HTTP://neurologia.ufsc.br/index.php/artigos-cientificos/37-disfasias>. Acesso em: 26 de outubro de 2014.