CLAREAMENTO DE DENTES NÃO VITAIS

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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE ODONTOLOGIA
CLAREAMENTO DE DENTES NÃO VITAIS
TRABALHO APRESENTADO
A DISCIPLINA DE
DENTÍTICA RESTAURADORA
 ALINE CODINA
BARBARA MARUSO
HELENA DELA CORTE
DIMA MEREHBI
LARA FERNANDES
LUCAS SAMPAULO
BRUNO TARDELLI
CLAREAMENTO DE DENTES NÃO VITAIS
Introdução
Na cultura moderna ocidental a aparência é de suma importância e tem demandado um novo padrão de beleza do sorriso, o qual traduz-se por dentes claros, bem contornados e corretamente alinhados. Por muito tempo, havia apenas soluções radicais para se conseguir tal padrão estético, como a confecção de coroas protéticas. Contudo, atualmente, o paciente dispõe da possibilidade de recuperação estética através das técnicas de recromia, que constitui um método conservador, de execução relativamente simples e de baixo custo. Seu maior inconveniente é o fato do cirurgião-dentista não poder garantir ao paciente a intensidade do branqueamento que será alcançado.
ETIOLOGIA DAS ALTERAÇÕES DE COLORAÇÃO DENTÁRIA
As dimensões da cor (matiz, croma e valor) são influenciadas pela presença da polpa dentária. Quando esta deixa de existir, por exemplo, em casos de necrose pulpar, pode ocorrer uma alteração na cor e no brilho do dente, ficando este geralmente com tom mais escuro e com matizes que podem variar entre o cinza, verde, pardo ou azul.
Os dentes podem apresentar alterações na coloração por uma série de fatores, podendo estes estar associados, determinando o fator etiológico do escurecimento. Para que se tenha sucesso no tratamento clareador, é importante ter conhecimento da origem da mancha dentária. As principais causas de alteração de cor da coroa de dentes despolpados, de interesse endodôntico imediato, são:
HEMORRAGIA PULPAR CAUSADA POR TRAUMATISMO:
Após o traumatismo, pode ocorrer ruptura dos vasos sangüíneos fazendo com que os eritrócitos penetrem nos túbulos dentinários e sofram hemólise, liberando hemoglobina que, por sua vez, degrada-se em ferro formando uma coloração negra pela combinação com sulfeto de hidrogênio.
As fases do escurecimento são:
Hemoglobina
Ferro
Sulfeto de Hidrogênio + Ferro
Sulfeto de Ferro (coloração escura) + Anidrido Sufuroso (odor).
Vale ressaltar que dentes de pacientes jovens possuem canalículos mais amplos, o que determina maior facilidade de penetração dos eritrócitos.
HEMORRAGIA APÓS A REMOÇÃO PULPAR:
Após a pulpotomia ou pulpectomia, além de uma boa hemostasia, é necessária uma boa irrigação da cavidade pulpar, pois a remoção da polpa pode ocasionar uma grande hemorragia, e caso essa não seja adequadamente tratada, certamente levará ao escurecimento dentário.
ABERTURA CORONÁRIA INSUFICIENTE:
O acesso endodôntico deve permitir a remoção total do teto da câmara pulpar com remoção dos cornos pulpares, permitindo a esta região a ação dos agentes químicos auxiliares durante o preparo biomecânico.
Caso isto não aconteça, restos pulpares poderão permanecer na câmara pulpar, podendo escurecer o dente.
DECOMPOSIÇÃO DA POLPA CORONÁRIA:
A necrose pulpar acompanhada por decomposição da polpa coronária pode acontecer de forma assintomática e os produtos formados durante esse processo penetrarem nos canalículos dentinários, ocasionando o escurecimento do dente.
MEDICAMENTOS E SUBSTÂNCIAS UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO CANAL:
Alguns medicamentos de uso intracanal podem ocasionar pigmentação dentinária. Os compostos fenólicos ou à base de iodofórmio, quando aplicados no interior do canal radicular e na câmara pulpar ficam em contato direto com a dentina, algumas vezes por longos períodos, penetrando na mesma, sofrendo oxidação e gerando o escurecimento dentário. Sempre que utiliza-lo, o cirurgião-dentista deve ter a preocupação de limpar cuidadosamente as paredes da câmara pulpar para evitar que o manchamento ocorra.
Os materiais obturadores, quando não retirados adequadamente, constituem a causa mais freqüente de pigmentação de um único dente, o que pode facilmente ser evitado pela remoção total dos materiais da câmara pulpar até um nível de 2 a 3 mm abaixo da margem gengival.
MATERIAIS RESTAURADORES:
Materiais restauradores permanentes, como o amálgama de prata, e provisórios, como o óxido de zinco e eugenol, podem ocasionar mudança de coloração no tecido dentário de forma irreversível.
CALCIFICAÇÃO PULPAR:
Em dentes portadores de calcificação pulpar, pode-se muitas vezes notar uma tonalidade amarelada de sua cor. Estes Casos ocorrem freqüentemente após um traumatismo dental, com a conseqüente alteração degenerativa da polpa dental, intimamente relacionada com deficiências no suprimento vascular.
INDICAÇÕES DO CLAREAMENTO
Dentes com pouco tempo de escurecimento;
Obturação hermética do canal;
Dente sem clareamento prévio;
Dentes com destruição leve ou moderada.
LIMITAÇÕES DO CLAREAMENTO
Pigmentação metálica;
Escurecimento antigo;
Processos gerais;
Dentes muito destruídos.
MATERIAIS CLAREADORES
Uma vez identificada a causa da descoloração, as indicações e contra-indicações, também deve-se escolher a substância química mais adequada para cada caso.
Os materiais clareadores são agentes de oxidação ou de redução. Diferentes preparações encontram-se disponíveis no mercado odontológico atualmente.
SUBSTÂNCIAS CLAREADORAS A BASE DE PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO:
O peróxido de hidrogênio é cáustico e produz queimaduras quando em contato com o tecido, liberando radicais livres tóxicos, ânions peridroxilas e/ou ambos. Encontra-se disponível em várias concentrações, porém a mais comumente utilizada para dentes não-vitais é a de 35%:
SUPEROXOL (solução de Peróxido de Hidrogênio a 35%);
ENDOPEROX (pastilha de Peróxido de Hidrogênio a 35%);
HI-LITE DUAL ACTIVATED BLEACHING SYSTEMS (gel de Peróxido de Hidrogênio dual a 35%);
OPALESCENCE EXTRA (gel de Peróxido de Hidrogênio a 35%);
WHITENESS HP (gel de Peróxido de Hidrogênio a 35%).
SUBSTÂNCIAS CLAREADORAS A BASE DE PERÓXIDO DE CARBAMIDA:
O peróxido de carbamida, quando degradado, transforma-se em peróxido de hidrogênio e uréia. A concentração de 35 a 37% é utilizada para clareamento em consultório, tanto em dentes vitais como em não-vitais. Abaixo encontra-se listadas alguns produtos com essas concentrações:
OPALESCENCE QUICK (gel de Peróxido de Carbamida a 35%);
QUICK STAR (gel de Peróxido de Carbamida a 35%);
WHITENESS SUPER (gel de Peróxido de Carbamida a 37%);
WHITENESS SUPER ENDO (gel de Peróxido de Carbamida a 37%).
SUBSTÂNCIAS CLAREADORAS A BASE DE PERBORATO DE SÓDIO:
O perborato de sódio é uma substância apresentada em pó que, em contato com a água, decompõe-se em metaborato de sódio, peróxido de hidrogênio e oxigênio. Normalmente é utilizado em associação com o peróxido de hidrogênio para clareamento em dentes não-vitais.
MECANISMO DE AÇÃO DO CLAREAMENTO
O processo de escurecimento dentário ocorre devido à formação de estruturas quimicamente estáveis, responsáveis pela instalação progressiva de manchas na coroa dental. O processo básico de clareamento envolve a oxidação, que consiste em um processo químico onde materiais orgânicos são convertidos em dióxido de carbono e água.
Os pigmentos são compostos de grandes quantidades de moléculas de carbono. Essas são quebradas e convertidas em compostos intermediários (cadeias menores) que são mais claros. Essa reação química altera o tipo, número e posição relativa dos átomos que compõem essas moléculas. No decorrer do clareamento as cadeias de carbono são transformadas em CO2 e H2O, sendo gradualmente liberados junto com o oxigênio nascente.
O ponto de saturação é o momento em que ocorre o máximo de clareamento. A partir dessa etapa os pigmentos não são mais clareados e o agente clareador começa a atuar em outros compostos que apresentam cadeias de carbono, como proteínas da matriz do esmalte, ocorrendo perda de estrutura dental. Daí a extrema importância do conhecimento e domínio da técnica de clareamentodental por parte do cirurgião-dentista, haja vista a necessidade de determinar o momento certo para cessar o tratamento sem prejudicar a estrutura dentária.
TÉCNICAS DE CLAREAMENTO
TÉCNICA MEDIATA:
1-Explanação ao paciente: Inicialmente, deve-se familiarizar o paciente quanto as possíveis causas da descoloração e o procedimento a ser seguido. Deve-se alertá-lo que o clareamento nem sempre é definitivo, podendo ocorrer recidivas. Outro fator que deve ser comunicado ao paciente é o tempo gasto com o tratamento, o qual, dependendo da técnica empregada, pode demandar um mês ou mais. Também deve-se  atenta-lo para o fato que se o dente não responder já na primeira sessão de clareamento, dificilmente responderá nas sessões subseqüentes. Deve-se informar o custo financeiro para o paciente e, finalmente, solicitar que o mesmo assine um formulário de aceitação do tratamento, para respaldo legal.
2-Profilaxia: Indispensável em qualquer caso, a profilaxia é realizada  com pedra-pomes e água.
3-Seleção do caso: Existem requisitos necessários para a execução da técnica de clareamento em dentes desvitalizados. Entre eles, salienta-se que o canal radicular deve estar adequadamente obturado e a coroa relativamente intacta.
4-Registro da cor: O registro da cor inicial dos dentes deve ser realizado na presença de uma escala de cores juntamente com o paciente. Nesse momento, pode utilizar do registro em fotografias, pois estas são importantes para auxiliar na documentação do tratamento e acompanhamento dos resultados.
5-Registro das sondagens para o selamento biomecânico: Nesse momento, determina-se a localização do selamento biomecânico na região cervical, com auxílio de uma sonda milimetrada. O principal objetivo do selamento biomecânico é cobrir os túbulos dentinários apicais ao epitélio juncional para que os agentes clareadores sejam contidos no interior da câmara pulpar, evitando o risco de uma reabsorção radicular cervical.
6-Proteção dos tecidos moles e isolamento absoluto: A proteção dos tecidos moles pode ser obtida pelo uso de vaselina ou gel a base de glicerina. Em seguida, deve ser realizada a colocação do isolamento absoluto de forma a conseguir um perfeito vedamento. Isola-se apenas o elemento dentário a ser clareado.
7-Abertura coronária: Remover todo o material restaurador da cavidade de acesso e refinar a abertura coronária, verificando se os divertículos dos cornos pulpares foram eliminados. O registro da sondagem deve ser transferido para a parte interna do dente, e a remoção do material obturador do canal deve ultrapassar em torno de 2 a 3 mm a mensuração obtida na porção externa do dente. Para esse procedimento, podem ser utilizadas brocas Gates-glidden ou instrumento aquecidos.
8-Selamento biomecânico: Uma camada de hidróxido de cálcio p.a. ou cimento deve ser adaptada ao material obturador em uma espessura em torno de 1 mm. Isto vai proporcionar uma alcalinização do meio, prevenindo a reabsorção radicular externa. A seguir, uma barreira de cimento de ionômero de vidro ou de resina composta deve ser aplicada com uma espessura em torno de 1 a 2 mm a fim de selar a embocadura do canal e os túbulos dentinários que poderiam permitir a difusão do peróxido de hidrogênio até o tecido periodontal.
9-Condicionamento ácido: Pode-se realizar o condicionamento com ácido fosfórico a 35% por um período em torno de 15 segundos a fim de remover a camada de smear layer e expor os túbulos dentinários, tornando-os mais suceptíveis à ação do agente clareador. Este deve ser aplicado na porção interna da câmara pulpar, e em torno de 1 mm além do ângulo cavo-superficial na face palatina para auxiliar no selamento da restauração provisória.
10-Aplicação do agente clareador: Pode-se optar por utilizar o perborato de sódio com peróxido de hidrogênio a 35%, que formam uma pasta com brilho, sem, contudo, deixá-la muito fluida. Uma outra opção é o peróxido de hidrogênio na forma de pó (Endoperox, Septodont) que deve ser umedecido com água destilada após seu posicionamento dentro da câmara pulpar. Toda câmara pulpar deve ser preenchida com o agente clareador exceto um espaço em torno de 2 mm para a restauração temporária.
11-Restauração temporária: É imprescindível a obtenção de um selamento adequado no intuito de não ocasionar o extravasamento do material clareador para fora da câmara pulpar e, conseqüentemente, perda da ação do oxigênio nascente, responsável pela oxidação das moléculas de pigmento. Pode ser utilizado cimento de ionômero de vidro, resina composta, associados ou não ao sistema adesivo, e materiais provisórios sem eugenol como o Cimpat, por exemplo.
12-Ajuste oclusal: Após a remoção do isolamento absoluto, deve-se sempre verificar os contatos oclusais a fim de evitar interferências que possam ser responsáveis por uma sobrecarga na restauração temporária, determinando a sua falha.
13-Recomendações ao paciente:
Evitar a imposição de forças sobre os dente que está sendo clareado, pelo risco de fratura devido à fragilidade do dente durante o tratamento clareador.
Procurar imediatamente atendimento, caso a restauração temporária se solte.
Evitar alimentos e bebidas corantes.
Se ocorrer pressão interna intensa na câmara pulpar, procurar imediatamente atendimento profissional para que restauração temporária seja removida e o selamento biomecânico seja reavaliado.
14-Segunda consulta: A segunda consulta deve ser marcada em torno de dois a sete dias após a consulta inicial, para avaliação do clareamento obtido. Se até a 4ª sessão não houver sucesso, não recomenda-se novas tentativas. Entretanto, geralmente são necessária de 4 a 5 sessões par se obter a cor ideal.
Quando o resultado for satisfatório, deve-se remover a restauração temporária, lavar a câmara pulpar abundantemente e realizar a aplicação de hidróxido de cálcio p.a. em forma de pasta dentro da câmara pulpar por aproximadamente 7 a 14 dias. A intenção é neutralizar o pH ácido gerado pelo material clareador evitando a reabsorção cervical e, da mesma forma, impedir que o oxigênio, presente possa interferir na polimerização da resina composta e prejudicar a sua união ao dente clareado.
15-Restauração do dente clareado: Após o término do período de aplicação da pasta neutralizadora de hidróxido  cálcio, o dente clareado pode ser restaurado com resina composta direta.
TÉCNICA IMEDIATA (As etapas 1 a 9, 11 a 13 e 15 devem ser realizadas do mesmo modo descrito para o clareamento mediato):
1- Explanação ao paciente.
2- Profilaxia.
3-Seleção do caso.
4-Registro da cor.
5-Registro das sondagens para o selamento biomecânico.
6-Proteção dos tecidos moles e isolamento absoluto.
7-Abertura coronária.
8-Selamento biomecânico.
9-Condicionamento ácido.
10-Aplicação do agente clareador: Essa etapa varia de acordo com o material clareador a ser utilizado. Para o peróxido de hidrogênio a 35% fotoativado, deve-se seguir o tempo de exposição à luz recomendado pelo fabricante. Normalmente as técnicas imediatas necessitam de um tempo clínico de aplicação em torno de 30 a 40 minutos. Nos casos em que o resultado obtido é satisfatório na primeira consulta, pode-se optar pela utilização do agente neutralizador (hidróxido de cálcio) ou colocar apenas a restauração provisória e aguardar a segunda consulta para a avaliar a coloração do dente.
11-Restauração temporária.
12-Ajuste oclusal.
13-Recomendações ao paciente.
14-Segunda consulta: Nesse momento pode-se ter a noção exata do resultado obtido no tratamento clareador imediato, o que não pode ser constatado na primeira consulta em função da desidratação do dente provocada pelo isolamento absoluto. Se a técnica de clareamento imediato foi utilizada isoladamente, a segunda consulta pode ser marcada em torno de 48 horas após. Quando a técnica de clareamento mediata estiver associada, deve-se marcar a segunda consulta após um período de 3 a 7 dias. Interrompe-se o tratamento clareador se após 3 sessões da técnica imediata associada a4 aplicações do clareamento mediato o dente não apresentar melhoras significativas
15-Restauração do dente clareado.
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