TRABALHO DE CONCLUSÃO DE MESTRADO1

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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNINOVAFAPI
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA
GERALDO CARDOSO DE OLIVEIRA JÚNIOR
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NA PERSPECTIVA DOS PROFISSIONAIS DO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA
TERESINA 2015
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GERALDO CARDOSO DE OLIVEIRA JÚNIOR
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NA PERSPECTIVA DOS PROFISSIONAIS DO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA
Trabalho de Conclusão de Mestrado apresentado à Coordenação do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família do Centro Universitário UNINOVAFAPI, como requisito para obtenção do título de Mestre em Saúde da Família.
Orientadora: Profa. Dra. Eliana Campêlo Lago Área de concentração: Saúde da Família
Linha de Pesquisa: Formação de recursos humanos na atenção à saúde da família
TERESINA 2015
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FICHA CATALOGRÁFICA
O48a OLIVEIRA JUNIOR, Geraldo Cardoso de.
Avaliação da atenção primaria a saude na perspectiva dos profissionais do núcleo de apoio à saúde da família / Geraldo Cardoso de Oliveira Junior. Orientador(a): Prof. Dr. Eliana Campelo Lago. - Teresina, 2015.
101 p.
Dissertação (Mestrado em Saúde da Família) – Centro Universitário UNINOVAFAPI, Teresina, 2015.
1.Atenção Primaria a saúde; 2.Avaliação de serviços de saúde; 3.Saúde da família; I. Título.
CDD 610.733
2GERALDO CARDOSO DE OLIVEIRA JÚNIOR
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO PRIMÁRIAÀ SAÚDE NA PERSPECTIVA DOS PROFISSIONAIS DO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA
Trabalho de Conclusão de Mestrado apresentado à Coordenação do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família do Centro Universitário UNINOVAFAPI, como requisito para obtenção do título de Mestre em Saúde da Família.
Data de Aprovação: 20/05/2015
Profa. Dra. Eliana Campêlo Lago – UNINOVAFAPI
 
(Presidente)
Profa. Dra. Silvana Santiago da Rocha – UFPI (1º
 
Examinadora)
Profa. Dra. 
Camila 
Aparecida Pinheiro Landim Almeida– UNINOVAFAPI (2º
 
Examinadora)
Profa. Dra. Maria do Carmo de Carvalho e Martins – UNINOVAFAPI (Suplente)Banca Examinadora
Aos meus pais, Sônia e Geraldo (in memorian) por todo apoio prestado, companheirismo, dedicação e importância que sempre atribuíram à educação dos seus filhos.
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AGRADECIMENTOS
Durante a realização de um trabalho são muitos os que contribuem, direta ou indiretamente, para que este ocorra. Meus sinceros agradecimentos a todos que contribuíram para a concretização de mais essa etapa da minha vida.
Primeiramente, agradeço a Deus, por estar comigo sempre, guiando e iluminando meus passos, principalmente nos momentos mais difíceis.
Agradeço a minha família, de forma plena e sincera, pela confiança e incentivo que sempre transmitiram ao longo da minha trajetória.
Agradeço a minha orientadora Profa. Dra. Eliana Campêlo Lago, pela paciência, confiança e orientação durante o período de elaboração desse trabalho.
A todo o corpo docente do Programa de Mestrado Profissional em Saúde da Família, pela dedicação e competência.
A Secretária do Mestrado, Gelsemânia, pelo carinho e pronto atendimento. A Faculdade Santo Agostinho, pelo apoio e incentivo para essa realização.
As Secretarias Municipais de Saúde, coordenadores e profissionais dos NASF de Teresina, Parnaíba, Floriano, Piripiri e Picos que foram essenciais na execução deste projeto.
As professoras doutoras da Banca Examinadora, Silvana Santiago e Camila Almeida, por terem aceito o convite e pelas valorosas contribuições.
Aos colegas Eduardo Ferreira, Vitor Carvalho, Aglae Santos e Kamylla Sousa, pela ajuda na coleta de dados.
A amiga Michelle Vicente, por aceitar compartilhar experiências desde a graduação.
Aos amigos João Marcelo, Gabriel Mauriz, Reginaldo Filho, Izabella Matos que dividiram comigo as responsabilidades da execução deste projeto.
As companheiras do mestrado Fátima Emérito, Lízia Nascimento, Camila Machado, Lorena Baltazar e Kellyane Rodrigues pelo tempo de convivência e amizade que já estão marcados pela saudade.
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Sê
Se não puderes ser um pinheiro, no topo de uma colina,
Sê um arbusto no vale mas sê O melhor arbusto à margem do regato.
Sê um ramo, se não puderes ser uma árvore. Se não puderes ser um ramo, sê um pouco de relva
E dá alegria a algum caminho.
Se não puderes ser uma estrada,
Sê apenas uma senda, Se não puderes ser o Sol, sê uma estrela.
Não é pelo tamanho que terás êxito ou fracasso... Mas sê o melhor no que quer que sejas.
Pablo Neruda
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No Brasil, o Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) com o objetivo de apoiar a inserção da Estratégia Saúde da Família na rede de serviços, reforçando os processos de territorialização e regionalização em saúde. Dentre as expectativas que gestores depositam no NASF, está o aumento da resolutividade da atenção primária à saúde vinculado à ideia da potencialidade do trabalho interdisciplinar dos profissionais dos NASF e das equipes de saúde da família. Uma questão importante na implantação de todo e qualquer modelo assistencial ou mesmo estratégia de atenção, como é o caso do NASF, é o processo de avaliação e monitoramento, na busca da percepção de mudanças na qualidade da atenção. A presente pesquisa buscou avaliar a Atenção Primária à Saúde na perspectiva dos profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Trata-se de um estudo transversal, observacional e quantitativo, onde a coleta de dados ocorreu pela realização de entrevista estruturada, incluindo a aplicação do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária - PCA-Tool. Participaram do estudo 93 profissionais dos NASF de cinco municípios do Estado do Piauí com mais de 50.000 habitantes. Para cada um dos atributos foram calculados escores médios, além do escore essencial e geral, considerando-se a aplicação da escala de Likert, que atribui escores de 0 a 10, onde médias acima de 6,6 são consideradas alto padrão, e abaixo deste valor, baixo padrão, e os dados foram tabulados, analisados e apresentados na forma de tabelas. Os resultados apontaram a predominância do sexo feminino (81,7%) entre os profissionais, a maioria se encontrava na faixa etária de 25 a 34 anos, com média de 32,7 anos, possuíam tempo médio de formados de 7,2 anos, com formação em diferentes áreas: fisioterapia (32,3%), fonoaudiologia (10,7%), terapia ocupacional (1,1%), serviço social
(16,1%), educação física (4,3%), psicologia (16,1%), nutrição (17,2%), enfermeiro acupunturista (1,1%), médico veterinário (1,1%). Com relação ao nível educacional, 84% possuíam especialização, mas apenas 22% destas voltadas para a Atenção Primária à Saúde (APS). Observou-se também que 39% dos profissionais ingressaram no seu cargo através de concurso público e que 51 (54,8%) profissionais são estatutários e 42 (45,2%) profissionais trabalham na forma de contrato temporário. A avaliação dos atributos da APS indicou alto escore essencial (6,72) e Alto Escore Geral de APS (7,08). Embora a avaliação dos atributos da APS, na percepção dos profissionais, tenha se mostrado, no geral, de forma satisfatória, alguns atributos ainda precisam ser melhorados, como o atributo Acessibilidade que escore médio de 3,69, bem abaixo do que é considerado satisfatório (≤6,6). Dessa forma, conclui-se que os serviços prestados pelas equipes do NASF do Piauí apresentaram um alto desempenho apesar de precisarem avançar em alguns atributos e dos profissionais ainda não possuírem um perfil profissional favorável ao trabalho na APS.
daPalavras-chave: Atenção Primária à Saúde, Avaliação de Serviços de Saúde, Saúde Família, Recursos Humanos em Saúde.
RESUMO
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In Brazil, the Ministry of Health created theCenters of Support for Family Health (NASF) in order to support the insertion of the Family Health Strategy in network services, strengthening the territorial processes and health regionalization. Among the expectations that managers settle at NASF is increasing resoluteness of primary health care linked to the idea of the potential of interdisciplinary work of professionals NASF and family health teams. An important issue in the implementation of any healthcare model or even care strategy, as is the case of NASF, is the process of evaluation and monitoring in the pursuit of perceived changes in quality of care. This study sought to evaluate the primary health care from the perspective of Professional Support Center for Family Health. This is a cross-sectional, observational and quantitative study, where the data was collected by conducting structured interviews, including implementation of the Primary Care Assessment Tool - PCA-Tool. The study included 93 professionals NASF five Piaui State municipalities with more than 50,000 inhabitants. For each of the attributes were calculated mean scores, but the bottom line score and overall, considering the application of the Likert scale, which assigns scores 0-10, where average above 6.6 are considered a high standard, and below this value, low standard, and the data were tabulated, analyzed and presented in tables. The results showed a predominance of females (81.7%) among professionals, most were in the age range 25-34 years, mean age of
32.7 years, had recently graduated average of 7.2 years trained in different areas: physical therapy (32.3%), speech (10.7%), occupational therapy (1.1%), social services (16.1%), physical education (4.3%), psychology (16.1%), nutrition (17.2%), nurse practitioner (1.1%), veterinarian (1.1%). With respect to educational level, 84% had a specialization, but only 22% of these focused on Primary Health Care (PHC). It was also observed that 39% of professionals joined in his office by public tender and that 51 (54.8%) professionals are statutory and 42 (45.2%) professionals work in the form of temporary contract. The evaluation of the attributes of APS indicated high essential score (6.72) and High Score General of APS (7.08). Although the evaluation of the attributes of APS, in the perception of professionals, has been shown, in general, satisfactorily, some attributes have yet to be improved, as the accessibility attribute that mean score of 3.69, well below what is considered satisfactory (≤6,6). Thus, it is concluded that the services provided by the Piauí NASF teams showed a high performance despite the need to advance in some attributes and professionals still do not have a professional profile which work in APS.
Keywords: Primary Health Care, Health Services Evaluation, Health, Human Resources for Health.
ABSTRACT
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En Brasil, el Ministerio de Salud creó los Centros de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF) con el fin de apoyar la inserción de la Estrategia Salud de la Familia en los servicios de red, el fortalecimiento de los procesos territoriales y regionalización de la salud. Entre las expectativas que los gerentes se asientan en NASF es cada vez mayor resolución de la atención primaria de la salud vinculado a la idea del potencial del trabajo interdisciplinario de profesionales NASF y equipos de salud familiar. Una cuestión importante en la aplicación de cualquier modelo de atención médica o incluso cuidar estrategia, como es el caso de la NASF, es el proceso de evaluación y seguimiento en la búsqueda de los cambios percibidos en la calidad de la atención. Este estudio trata de evaluar la atención primaria de la salud desde la perspectiva del Centro de soporte profesional para la Salud Familiar. Se trata de un estudio transversal, observacional y cuantitativo, donde los datos fueron recolectados a través de entrevistas estructuradas, incluida la aplicación de la Herramienta de Evaluación de la Atención Primaria - PCA-Herramienta. En el estudio participaron 93 profesionales nasF cinco municipios del estado de Piauí, con más de 50.000 habitantes. Para cada uno de los atributos se calcularon las puntuaciones medias, pero el puntaje línea de fondo y, en general, teniendo en cuenta la aplicación de la escala Likert, que asigna puntuaciones 0-10, donde por encima del promedio 6,6 se considera un alto nivel, y por debajo de este valor, bajo nivel, y los datos fueron tabulados, analizados y presentados en tablas. Los resultados mostraron un predominio del sexo femenino (81,7%) entre los profesionales, la mayoría estaban en el rango de edad 25- 34 años, edad de 32,7 años promedio, habían graduado recientemente promedio de 7,2 años entrenado en diferentes áreas: terapia física (32,3%), el habla (10,7%), terapia ocupacional (1,1%), servicios sociales (16,1%), educación física (4,3%), psicología (16,1%), la alimentación (17,2%), profesional de enfermería (1,1%), veterinario (1,1%). Con respecto al nivel de estudios, el 84% tenían una especialización, pero sólo el 22% de ellos se centró en Atención Primaria de Salud (APS). También se observó que el 39% de los profesionales se unió en su oficina por medio de licitación pública, y que 51 (54,8%) profesionales son obligatorias y 42 (45,2%) profesionales trabajan en forma de contrato temporal. La evaluación de los atributos de la APS indicó una alta puntuación esencial (6.72) y alta puntuación general de APS (7,08). Aunque, en la percepción de los profesionales, se ha demostrado que la evaluación de los atributos de la APS, en general, de forma satisfactoria, algunos atributos aún no se han mejorado, como el atributo de accesibilidad que la puntuación media de 3,69, muy por debajo de lo que se considera satisfactorio (≤6,6). Por lo tanto, se concluye que los servicios prestados por los equipos de Piauí NASF mostraron un alto rendimiento a pesar de la necesidad de avanzar en algunos atributos y profesionales todavía no tienen un perfil profesional que trabajan en APS.
Palabras clave: Atención Primaria de la Salud, Evaluación de Servicios de Salud, Salud, Recursos Humanos para la Salud.
RESUMEN
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QUADRO 01- Modalidades de equipes do Nasf, conforme a Portaria nº 3.124/2012.	26
QUADRO 02 - Estimativa da população coberta pelas equipes de Saúde da Família e número de equipes do Nasf implantadas no Estado do Piauí	31
TABELA 01 - Distribuição numérica (n), percentual (%) das variáveis sociodemográficas qualitativas nominais dos profissionais dos NASF dos municípios de Floriano, Parnaíba, Picos, Piripiri e Teresina-PI	48
TABELA 02 - Distribuição numérica (n), percentual (%), média, valores mínimo e máximo da idade e do tempo de formação dos profissionais dos NASF dos municípios de Floriano, Parnaíba, Picos, Piripiri e Teresina-PI	49
TABELA 03 - Escore da APS por Atributos Essenciais e Derivados	49
LISTA DE QUADROS E TABELAS
	AB
	Atenção Básica
	ABNT
	Associação Brasileira de Normas Técnicas
	APS
	Atenção Primária à Saúde
	eSF
	Equipes de Saúde da Família
	ESF
	Estratégia Saúde da Família
	IBGE
	Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
	IPEA
	Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
	MS
	Ministério da Saúde
	NASF
	Núcleo de Apoio à Saúde da Família
	PACS
	Programa de Agentes Comunitários de Saúde
	PCATool
	Primary Care Assessment Tool
	PNAB
	Política Nacional da Atenção Básica
	PSF
	Programa de Saúde da Família
	PST
	Projetos de Saúde no Território
	PTS
	Projetos Terapêuticos Singulares
	SUS
	Sistema Único de Saúde
	TCLE
	Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
1.1 Contextualização do Problema
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi instituído no Brasil por meio da Constituição Federal de 1988, surge em reflexo ao movimento da Reforma Sanitária e da VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986 incorporando os princípios doutrinários de universalidade, equidade, integralidadee participação popular (LISBOA, 2011). De acordo com Nascimento e Zioni (2010), o SUS manifesta-se como um movimento de resistência à exclusão, em defesa dos direitos universais. As Leis Orgânicas da Saúde (8.080/90 e 8.142/90) regulamentam esses princípios, reafirmando a saúde como direito universal e fundamental do ser humano.
No início da década de 90, a tendência nacional para enfrentar as iniquidades sociais e ampliar o acesso aos serviços de saúde, tendo na Atenção Primaria à Saúde (APS) a porta de entrada ao sistema sanitário, começava a ser modificada por iniciativa de alguns municípios, que implantaram o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Ao ampliar e reordenar as ações da rede primária, em 1994, o Ministério de Saúde implantou o Programa de Saúde da Família (PSF), aspirando superar o modelo centrado na doença e tendo como alvo as demandas individuais e coletivas para o cuidado integral e continuado (GOMES; PINHEIRO, 2005; MITRE; ANDRADE; COTTA, 2012). Uma característica inovadora do PSF é sua ênfase na reorganização de unidades básicas de saúde para que se concentrem nas famílias e comunidades e integrem a assistência médica com a promoção de saúde e as ações preventivas (PAIM et al, 2011).
Inicialmente, o Ministério da Saúde (MS) concebeu a Saúde da Família como um programa. Entretanto, a partir de 1996, o MS começou a romper com o conceito de programa que estava vinculado a uma ideia de verticalidade e transitoriedade, passando a utilizar a denominação de Estratégia de Saúde da Família (ESF) por considerá-la a estratégia escolhida para a reorientação da atenção à saúde no país (SILVA JUNIOR; ALVES, 2007).
Com essa reorganização do modelo de saúde na qual a Atenção Básica (AB) passou a ser priorizada como porta de entrada principal do sistema, estrutura-se uma rede de serviços descentralizados, hierarquizados e regionalizados, buscando um modelo de saúde integral e resolutivo em todos os níveis de atenção para atender as necessidades de saúde dos grupos sociais (BRASIL, 2012).
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O MS tem utilizado a expressão Atenção Básica como equivalente de Atenção Primária à Saúde, sendo caracterizada por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange ações de promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde, desenvolvidas por equipes multidisciplinares com o objetivo de resolver os problemas de saúde de maior ocorrência numa determinada região (BRASIL, 2012).
Nos últimos anos, o SUS no Brasil, vem mostrando significativos avanços desde sua criação. Entre eles está a ampliação do número de equipes de Saúde da Família (eSF), com cobertura crescente da população brasileira e melhoria na assistência e de seus mecanismos gestores, e a criação de novas políticas e programas, como a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), lançada em 2006, acordada entre gestores federais e representantes das esferas estaduais e municipais na Comissão Intergestores Tripartite, ampliou o escopo da Atenção Básica e reafirmou o papel da ESF como estratégia prioritária e modelo substitutivo para organização da Atenção Básica, relançada em 2012; e, a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), em 2008 (PAIM et al, 2011; GIOVANELLA et al, 2009; ALMEIDA et al, 2010; BRASIL, 2008).
O NASF é uma estratégia inovadora que tem por objetivo apoiar, ampliar, aperfeiçoar a atenção e a gestão da saúde na Atenção Básica/Saúde da Família. Seus requisitos são, além do conhecimento técnico, a responsabilidade por determinado número de eSF e o desenvolvimento de habilidades relacionadas ao paradigma da Saúde da Família. Deve estar comprometido, também, com a promoção de mudanças na atitude e na atuação dos profissionais da SF e entre sua própria equipe (NASF), incluindo na atuação ações intersetoriais e interdisciplinares, promoção, prevenção, reabilitação da saúde e cura, além de humanização de serviços, educação permanente, promoção da integralidade e da organização territorial dos serviços de saúde (BRASIL, 2010a).
A implantação dos NASF tem ocorrido de maneira exponencial: em 2008, eram 3 e passaram para 1.498 em 2011. Dentre as expectativas que gestores depositam no NASF, está o aumento da resolutividade da atenção primária à saúde vinculado à ideia da potencialidade do trabalho interdisciplinar dos profissionais dos NASF e das equipes de saúde da família e ao melhor acesso aos serviços de saúde pela reorganização da demanda e redução da procura dos serviços da atenção secundária e terciária como porta de entrada no sistema (SILVA, 2012).
Uma questão importante na implementação de todo e qualquer modelo assistencial ou mesmo estratégia de atenção, como é o caso do NASF, é o processo de avaliação e
monitoramento. Este processo necessita ser complementado com a abordagem da pesquisa avaliativa na busca da percepção dos movimentos de mudanças na qualidade da atenção, no que se refere, principalmente, ao processo de trabalho das equipes na relação com as populações adscritas e à integralidade da atenção à saúde, mais do que uma intervenção pontual de caráter avaliativo, a pesquisa avaliativa acrescenta instrumentos para pensar no cotidiano dos serviços, das práticas dos seus profissionais e da relação com a população (RONCALLI; LIMA, 2006).
Várias iniciativas voltadas para avaliação em saúde vêm sendo desenvolvidas de forma progressiva no Brasil, desde a realização de pesquisas acadêmicas, com vistas à avaliação de serviços de saúde, até a incorporação, pelo Ministério da Saúde, da necessidade de pesquisas avaliativas com vistas a subsidiar a elaboração de políticas e programas setoriais e a difusão de seus resultados, devido ao caráter complexo dos sistemas de saúde; as incertezas na relação entre os problemas de saúde e as intervenções; o rápido desenvolvimento de novas tecnologias médicas; e as expectativas crescentes da população. (FELISBERTO, 2006; CAVALCANTE, 2014; BRASIL, 2004).
Avaliações de saúde ou de estruturas de saúde devem levar em consideração toda a complexidade que envolve o processo saúde-doença. Tais avaliações exigem um rigoroso planejamento para que seus resultados contemplem a estrutura da população alvo e outros fatores que possam influenciar na generalização dos achados (OLIVEIRA, 2007).
Portanto, a avaliação da presença dos atributos da atenção primária e do funcionamento do NASF em consonância com os princípios do SUS, deve ser uma atividade a acontecer no âmbito nacional, regional e local, com vistas a fornecer subsídios para as adequações necessárias, principalmente por se tratar de um processo em implantação e com tendência a universalização.
Diante do exposto, o presente estudo questiona: “Qual a relação entre os atributos da APS e experiência dos profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família do Estado do Piauí?”. Constitui-se hipótese do estudo: a qualidade do cuidado oferecido nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família do Estado do Piauí está diretamente relacionada ao alto grau de extensão para a APS atribuído pelos profissionais. Esse estudo propõe-se avaliar a APS na perspectiva dos profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família nos municípios com mais de 50.000 habitantes do Estado do Piauí.
Objetivos
Objetivo Geral
Avaliar a Atenção Primária à Saúde na perspectiva dos profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família.
Objetivos Específicos
Caracterizar o perfil profissional dos trabalhadores do Núcleo de Apoio à Saúde da Família;
Investigar os atributos essenciais e derivados com base no Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool – Primary Care Assessment Tool);
Descrever o processo de trabalho do Núcleo de Apoio à Saúde da Família quanto à acessibilidade, longitudinalidade, coordenação, integralidade, orientação familiar e comunitária;
Discutir como a presença e extensão dos atributos essenciais e derivados da APS influenciam na qualidade da assistência prestadapelo Núcleo de Apoio à Saúde da Família.
Elaborar um manual informativo para profissionais, usuários e gestores sobre o Núcleo de Apoio à Saúde da Família.
Justificativa
Os trabalhadores da atenção básica constituem um enorme contingente de força de trabalho sendo a base do sistema de saúde e, portanto, protagonistas do desenvolvimento e melhoria deste sistema. Com a reformulação da forma de pensar em Saúde Pública que está acontecendo no Brasil, mais especificamente na Atenção Primária, o serviço público de saúde e os profissionais estão mudando sua visão e ampliando horizontes acerca das suas ações.
Esses profissionais exercem fundamental importância sobre a efetividade das ações em saúde e por isso torna-se indispensável mensurar, através da percepção desses trabalhadores, os aspectos de estrutura, processos de trabalho e resultados dos serviços realizados pelos mesmos, buscando evidências sobre a real efetividade dos NASF.
Os NASF, formados por profissionais de formações variadas, tem como objetivo
apoiar a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços, aumentar a resolutividade e reforçar os processos de territorialização e regionalização em saúde. Para atingir tais objetivos, requer-se abordagem multidisciplinar, processos diagnósticos de realidade, planejamento das ações e organização horizontal do trabalho, compartilhamento do processo decisório, além do estímulo ao exercício do controle social. Essa proposta constitui- se em um importante desafio, já que se propõe a uma ruptura com o modelo assistencial atual e à construção de uma nova prática, com uma nova dimensão ética. Este é um processo que requer importante atenção, visto que a percepção desses profissionais tem real influência sobre a longitudinalidade, integralidade, coordenação da atenção e o próprio cuidado.
Portanto, a avaliação da presença dos atributos da atenção primária e do funcionamento do NASF em consonância com os princípios do SUS, deve ser uma atividade a acontecer no âmbito nacional, regional e local, com vistas a fornecer subsídios para as adequações necessárias, principalmente por se tratar de um processo em implantação e com tendência a universalização, e o estudo de tais questões poderá levar à compreensão mais profunda da realidade em discussão e à maior integração da proposta de NASF co m as necessidades percebidas pelos profissionais da atenção primária à saúde.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Atenção Primária à Saúde
A introdução da Atenção Primária à Saúde em um projeto de sistema de saúde foi realizada pela primeira vez no Reino Unido em 1920 através do Relatório Dawson, na qual se institui os serviços de medicina preventiva e curativa, definindo três níveis principais de atenção: centros de saúde primários, centros de saúde secundários e os hospitais. Anos após o referido relatório, a Conferência Internacional de APS através da Declaração de Alma Ata, produz o conceito de cuidados primários, definidos como:
“cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.” (WHO, 1978, p. 1-2)
Este conceito influenciaria a organização de serviços e sistemas de saúde em todo o mundo tornando-se um marco e referência importante para uma serie de documentos subsequentes. Embasada nos princípios de Alma Ata, a Organização Mundial da Saúde propôs, em 1980, a meta de Saúde para todos no ano 2000 (CASTRO, 2009; MATTOS, 2004; OMS, 1980).
Após o anúncio dessa meta, foi estabelecida uma agenda para a reforma do setor em todos os países do mundo, com ênfase na oferta de cuidados primários de saúde para a ampla maioria da população, em que o nível primário teria função central de prestação de serviços sanitários, desenvolvimento de ações intersetoriais de prevenção e promoção, além de atendimento para as patologias mais comuns e de menor complexidade, promovendo assim mudanças no desenho dos serviços de saúde, tendo como base a regionalização, hierarquização e integração dos serviços (MACHADO et al., 2007; STARFIELD, 2002; WHO, 2004).
A partir desse momento, a atenção primária é vista como uma doutrina, propondo
uma racionalidade técnica para a organização de sistemas nacionais de saúde, em que o nível primário teria função central de prestação de serviços sanitários, desenvolvimento de ações intersetoriais de prevenção e promoção, além de atendimento para as patologias mais comuns e de menor complexidade (MACHADO et al., 2007).
Desde a extensa definição de Alma-Ata, alguns autores definiram a APS de forma mais funcional, permitindo uma melhor caracterização dos serviços de atenção primária. A APS pode ser definida como: um conjunto de valores - direito ao mais alto nível de saúde, solidariedade e equidade - um conjunto de princípios - responsabilidade governamental, sustentabilidade, intersetorialidade, participação social, entre outros - e como um conjunto indissociável de elementos estruturantes - atributos - do sistema de serviços de saúde: acesso de primeiro contato, integralidade, longitudinalidade, coordenação, orientação familiar e comunitária e competência cultural (BRASIL, 2010b). E caracteriza-se, principalmente, pela continuidade e integralidade da atenção, além da coordenação da assistência dentro do próprio sistema, da atenção centrada na família, da orientação comunitária das ações e da competência cultural dos profissionais.
De acordo com Starfield (2002) a APS pode ser definida como:
“aquele nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as mais incomuns ou raras, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros.” (STARFIELD, 2002. p. 28)
No conceito de Starfield (2002) podemos reconhecer os quatro atributos essenciais da APS: o acesso de primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde, a continuidade e a integralidade da atenção e a coordenação da atenção dentro do sistema; e a presença de outras três características, chamadas atributos derivados: orientação familiar, orientação comunitária e competência cultural (Figura 01). Segundo a autora esses atributos podem ser definidos como:
Primeiro contato: acessibilidade e utilização dos serviços pelos usuários, para cada problema novo ou para cada novo episódio do mesmo problema.
Continuidade (Longitudinalidade): a existência de uma fonte continuada de atenção, assim como sua utilização ao longo do tempo. Ademais, a conexão entre a população e sua fonte de atenção deve refletir-se em relações interpessoais 26 intensas que expressem a identificação mútua entre os pacientes e o profissional de saúde. Pode estar relacionada ao mesmo profissional ou ao mesmo serviço.
Figura 01 - Atributos essenciais e derivados da atenção primária à saúde.
Fonte: Criado a partir de Starfield (1992)/ Adaptado por Harzheim, Stein e Álvarez-Dardet (2004).
Integralidade: a atenção Primária deve organizar-se de forma tal que o paciente tenha todos os serviços de saúde necessários isto implica a referência à atenção secundária ou terciária. Os profissionais(do serviço de saúde) devem identificar e proporcionar as atividades preventivas necessárias, além de proporcionar ações dirigidas aos sinais e sintomas apresentados, assim como para o diagnóstico e tratamento das doenças. Identificar de forma adequada problemas de todo tipo, sejam orgânicos, funcionais ou sociais.
Coordenação: exige a existência de algum tipo de continuidade (seja por meio dos médicos, dos prontuários/registros ou ambos), assim como a identificação de problemas abordados em outro serviço e a integração deste cuidado no cuidado global do paciente. O provedor de atenção primária deve ser capaz de integrar todo cuidado que o paciente recebe.
Atenção centrada na família (orientação familiar): conhecimento dos fatores familiares relacionados à origem e ao cuidado das doenças.
Orientação comunitária: refere-se ao conhecimento do profissional sobre as necessidades da comunidade por meio de dados epidemiológicos e do contato direto com a comunidade; sua relação com ela, assim como o planejamento e a avaliação conjunta dos serviços.
Competência cultural: refere-se à adaptação do profissional de saúde para facilitar a relação com a população com características culturais especiais.
Esses atributos podem ser avaliados separadamente, apesar de se apresentarem intimamente inter-relacionados na prática assistencial, individual ou coletiva, dos serviços de APS. Assim, um serviço de atenção básica dirigido à população geral pode ser considerado
provedor de atenção primária quando apresenta os quatro atributos essenciais, aumentando seu poder de interação com os indivíduos e com a comunidade ao apresentar também os atributos derivados. No momento em que um serviço de saúde é fortemente orientado para o alcance da maior presença destes atributos ele se torna capaz de prover atenção integral, do ponto de vista biopsicossocial, a sua comunidade adscrita (BRASIL, 2010b).
Essa definição da APS pode, dessa forma, guiar as estratégias de avaliação e investigação dos serviços e sistemas de saúde baseados na APS. A identificação rigorosa dos atributos é fundamental para definir um serviço como realmente orientado para a APS evidenciado, nacional e internacionalmente, pela crescente associação entre melhores desfechos de saúde e maior presença e extensão dos atributos da APS. Além disso, a identificação empírica dos atributos permite verificar a associação entre estes e os resultados - a efetividade - da atenção sobre a saúde da população (STARFIELD, 2002).
Observa-se atualmente, que os países que constituíram, ao longo do século passado, sistemas nacionais de saúde, como Reino Unido, Espanha, Portugal, Itália, Dinamarca e também, na América, Canadá, Cuba e Brasil apresentam maior orientação à APS, pois desenvolveram nos seus sistemas de saúde, modalidades de assistência capazes de promover a atenção básica nas suas portas de entrada, com base na saúde da família (CANESQUI; OLIVEIRA, 2002; GIOVANELLA, 2006). Embora muitos fatores econômicos, políticos e históricos estejam relacionados a essa observação, é importante destacar que, de fato, o discurso da Alma Ata esteja sempre vinculado ao de integração dos serviços locais em um sistema nacional, por sua vez organizado a partir dos cuidados primários (CASTRO, 2009).
Atenção Primária à Saúde no Brasil
No Brasil, o Ministério da Saúde tem utilizado a expressão Atenção Básica como equivalente de APS, sendo caracterizada por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange ações de promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde, desenvolvidas por equipes multidisciplinares com o objetivo de resolver os problemas de saúde de maior ocorrência numa determinada região (BRASIL, 2012).
Em reflexo do movimento da Reforma Sanitária e da VIII Conferência Nacional de Saúde de 1986, as concepções da APS foram incorporadas ao ideário reformista, compreendendo a necessidade de reorientação do modelo assistencial de saúde. Assim, a
concepção de APS desenvolveu-se a partir da criação de um sistema de saúde no país, o SUS, através da Constituição de 1988. Tal sistema incorporou os princípios doutrinários de universalidade, equidade, integralidade e participação popular. Priorizando a AB como porta de entrada principal do sistema, estrutura-se uma rede de serviços descentralizados, hierarquizados e regionalizados, buscando um modelo de saúde integral e resolutivo em todos os níveis de atenção para atender as necessidades de saúde dos grupos sociais (BRASIL, 2012).
No início da década de 90, a tendência nacional para enfrentar as iniquidades sociais e ampliar o acesso aos serviços de saúde, tendo na APS a porta de entrada ao sistema sanitário, começava a ser modificada por iniciativa de alguns municípios, que implantaram o PACS. A partir de 1994, no Brasil, a AB foi reestruturada e reorganizada com a implantação do PSF (MESQUITA FILHO; LUZ; ARAÚJO, 2014). No início, o PSF era uma proposta prioritária para áreas de risco, iniciando pelas áreas incluídas no Mapa da Fome do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), instituição publica cujas pesquisas embasam a construção de políticas. Esse posicionamento, porém, sofreu críticas por ser entendido com uma ação vertical, própria da ação “seletiva”, voltada somente para as populações pobres (CASTRO, 2009).
Entretanto, a partir de 1996, o MS começou a romper com o conceito de programa que estava vinculado a uma idéia de verticalidade e transitoriedade, passando a utilizar a denominação de ESF por considerá-la a estratégia escolhida para expansão da APS no país e, portanto, para reorientação estruturante do SUS (SILVA JUNIOR; ALVES, 2007; CASTRO, 2009; BRASIL, 1998).
Segundo Mattos (2002), a história do PSF pode ser dividida em dois períodos: o primeiro se estende desde a sua criação até 1996, quando o PSF é visto como um modelo de extensão de cobertura do acesso aos serviços de saúde; e a partir de 1996, quando o PSF passa a ser considerado uma estratégia de transformação do modelo assistencial, com proposta de substituição das práticas tradicionais de assistência.
Com a ESF, a família passou a ser considerada uma unidade de intervenção e firmou- se no desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde, de forma integral e contínua. O papel da ESF foi reafirmado na PNAB, lançada em 2006, preconizando a territorialização e a delimitação das áreas de abrangência das equipes, na tentativa de identificar as necessidades e os problemas de saúde da população, o monitoramento das condições de vida e de saúde das coletividades, facilitando a programação e a execução das
ações sanitárias (BRASIL, 2012). De acordo com Escorel et al (2007), a ESF ao incorporar os princípios e diretrizes do SUS e se fundamentar nos atributos da APS, busca “romper com a noção de uma atenção de baixo custo simplicada”.
A expansão e a consolidação do PSF são dificultadas ainda mais pela presença de muitas unidades tradicionais de AB criadas antes do PSF, localizadas muitas vezes na mesma área geográfica das unidades de saúde da família. Em geral, esses dois serviços distintos não estão integrados e a população utiliza um ou outro, de acordo com a facilidade de acesso e a sua conveniência (ALMEIDA; MACINKO, 2006). Também é ainda insuficiente o investimento na integração da atenção básica com outros níveis assistenciais; a oferta de serviços especializados é dificultada também pela baixa integração entre prestadores dos níveis municipal e estadual, especialmente na oferta de exames de apoio diagnóstico. A capacidade administrativa no nível municipal é muitas vezes deficiente, assim como a regulamentação nacional. Tais obstáculos impedem a AB de atingir plenamente seus objetivos e ressaltam o fato de que estratégias como a de Saúde da Família são processos em construção. (ALMEIDA et al, 2010).
Recentemente, muitos avanços foram observados, por exemplo, a criação dos NASF, em 2008,que são equipes matriciais para apoiar a inserção da ESF na rede de serviços e ampliar a abrangência e o escopo das ações bem como sua resolutividade e o lançamento da nova PNAB, em 2012, que além de reafirmar o papel da ESF como estratégia para APS e o seu caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam, mudou o desenho do financiamento federal para a atenção básica, passando a combinar equidade e qualidade, e atualizou conceitos na política e introduziu elementos ligados ao papel desejado da AB na ordenação das Redes de Atenção. (CASTRO, 2009; BRASIL, 2012; BRASIL, 2004)
Avaliação da Atenção Primária à Saúde
A pesquisa avaliativa de serviços e sistemas de saúde consolidou-se como um importante tema de investigação, principalmente a partir dos anos 80. Várias razões são apontadas para isso, sendo o principal motivo a crise vivenciada nos sistemas nacionais de saúde de muitos países, decorrentes da baixa efetividade, ineficiência, custos excessivos, inequidade e insatisfação dos usuários, dando a sensação de que o sistema de saúde não vai corresponder mais às necessidades da população, tendo sua viabilidade comprometida
(SERAPIONI, 2006; CONTANDRIOPOULOS, 2006).
O processo avaliativo, contudo, deve propiciar uma análise dos principais obstáculos para, e a partir daí, estabelecer quais medidas deverão ser implementadas, permitindo a superação dos problemas detectados (HARTZ, 2005). Sabe-se, então, que a avaliação é uma função importante da gestão, tendo como propósito fundamental dar suporte aos processos decisórios dos gestores, principalmente a priorização dos investimentos, subsidiar a identificação de problemas e auxiliar na reorientação das ações e serviços prestados à população. Avaliar a incorporação de novas práticas na rotina dos serviços, assim como o impacto no estado de saúde dos grupos populacionais, também é parte integrante deste processo (institucionalização) (BRASIL, 2005a; GONÇALVES, 2007).
Para Serapioni (2006), porém, a avaliação da qualidade da atenção deve se fundamentar em uma equipe multidimensional, que implica o envolvimento de diferentes atores, incluindo usuários, profissionais de saúde e gestores, com perspectivas próprias de avaliação. Para o autor, os usuários de saúde nem sempre sabem do que precisam e podem solicitar terapias inadequadas e até danosas, sendo necessário, portanto, incluir, junto à opinião do usuário, a opinião do profissional sobre a avaliação da necessidade de saúde e da adequada intervenção.
Várias iniciativas voltadas para avaliação em saúde vêm sendo desenvolvidas de forma progressiva no Brasil, desde a realização de pesquisas acadêmicas, com vistas à avaliação de serviços de saúde, até a incorporação, pelo Ministério da Saúde, da necessidade de pesquisas avaliativas com vistas a subsidiar a elaboração de políticas e programas setoriais e a difusão de seus resultados, devido ao caráter complexo dos sistemas de saúde; as incertezas na relação entre os problemas de saúde e as intervenções; o rápido desenvolvimento de novas tecnologias médicas; e as expectativas crescentes da população. (FELISBERTO, 2006; CAVALCANTE, 2014; BRASIL, 2004).
O desenvolvimento atual de diferentes iniciativos no campo da avaliação da APS, representa a tentativa de resgate da compreensão desses diversos aspectos relacionados à implementação das práticas avaliativas nas diferentes dimensões do sistema, bem como a busca da superação das dificuldades para sua aplicação (GONÇALVES, 2007). Com base nisso, pretende-se estruturar sistemas de avaliação que possibilitem promover mudanças com vistas ao alcance de melhores resultados em saúde (VIEIRA DA SILVA, 2005).
Nos últimos anos, a prática de pesquisa para avaliação de serviços vem crescendo e ganhando um papel importante nas agendas de saúde. A avaliação pode se dar de diferentes
maneiras: por pesquisa junto aos provedores do serviço, por auditorias ou por instrumentos desenvolvidos para esse fim (OLIVEIRA, 2007).
A avaliação em saúde no Brasil apresenta-se em um contexto em que os processos são incipientes e pouco incorporados às práticas apesar do grande empenho do MS nos últimos anos em pautar a discussão sobre a avaliação da atenção primária e propor instrumentos como o Instrumento de Avaliação da Atenção Primária à Saúde – PCATool- Brasil (BRASIL, 2010a), publicado em 2010, reconhecendo sua importância e confiabilidade nos processos avaliativos na APS. Também propôs critérios acerca de elementos de estrutura e de processo com o intuito de garantir qualidade nos serviços de APS, através da Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família - AMQ e posteriormente do Programa para a Melhoria do Acesso e da Qualidade - PMAQ (HARZHEIM et al., 2013).
Atualmente o MS adota em seu processo de monitoramento e avaliação de processos e resultados, a Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ), através do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) (BRASIL, 2012; BRASIL, 2013).
Avaliar a qualidade dos serviços de APS no Brasil é fundamental, pois a rápida ampliação destes serviços, especialmente por meio da ESF, tem sido associada a vários desfechos favoráveis, tais como a redução da mortalidade infantil, redução de internações por condições sensíveis à APS e avanços na integração com a rede assistencial. Apesar disso, ainda existem fragilidades no acesso e integralidade do cuidado, tornando-se imprescindível maior investimento financeiro e ampliação dos serviços, identificando onde a rede ainda precisa ser ampliada e quais as adequações necessárias à estrutura já existente (HARZHEIM, et al. 2013).
Núcleo de Apoio à Saúde da Família
Com o objetivo de apoiar a inserção da Estratégia de Saúde da Família na rede de serviços, além de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, e aumentar a resolutividade dela, reforçando os processos de territorialização e regionalização em saúde, o Ministério da Saúde criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família, por meio da Portaria GM n.154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de 2008 (BRASIL, 2010b).
O NASF não é uma estrutura desvinculada da atenção primária à saúde e, como esta, tem dentre seus pressupostos a territorialização; a educação permanente em saúde;
integralidade; participação social; promoção da saúde e humanização. Busca qualificar e complementar o trabalho das equipes de Saúde da Família, atuando em conjunto com esses profissionais, visando à construção de redes de atenção e cuidado, e colaborando para que se alcance a plena integralidade do cuidado físico e mental aos usuários do SUS (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010; BRASIL, 2010b).
O NASF, portanto, faz parte da Atenção Básica, mas não se constitui como um serviço com espaço físico independente. Isso quer dizer que os profissionais do Núcleo utilizam-se do próprio espaço das Unidades Básicas de Saúde e do território adstrito para o desenvolvimento do seu trabalho. Eles atuam a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes vinculadas, de forma integrada à Rede de Atenção à Saúde e seus serviços, além de outras redes como o Sistema Único da Assistência Social, redes sociais e comunitárias (BRASIL, 2014).
A formulação das políticas públicas de saúde e sua estruturação devem ser subsidiadas pelas demandas e necessidades da população em vez de ocorrerem apenas a partir da oferta de serviços (PIRES et al., 2010). A implantação do NASF ocorre a partir desse mesmo princípio, adequando-se às necessidades dos usuários e buscando agregar, assim, novas possibilidades de cuidado que sejam condizentes com as realidades locais. Portanto, para a definição dos profissionais que comporão o NASF, é preciso um olhar atento às informações levantadas na análise do território e da rede de serviços, que servirão como subsídios para a tomada de decisão (BRASIL, 2014).
Conforme a PNAB (BRASIL,2012), sendo o NASF uma equipe de apoio, este deve ser constituído por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das equipes de Saúde da Família e das equipes de Atenção Básica para populações específicas (Consultórios na Rua, equipes ribeirinhas e fluviais), classificando-se em três modalidades: NASF 1, NASF 2 e NASF3 (Quadro 01) ficando vetada a implantação das duas modalidades no mesmo município.
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012) existem três tipos de modalidades do
NASF:
NASF 1: composto por no mínimo cinco profissionais de nível superior vinculado
de 05 a 09 Equipes Saúde da Família;
NASF 2: composto por no mínimo três profissionais de nível superior de ocupações não-coincidentes, vinculado a no mínimo 03 Equipes Saúde da Família, sendo esta
modalidade permitida apenas para municípios com menos de 100 mil habitantes ou que tenham densidade populacional abaixo de dez habitantes por quilômetro quadrado;
NASF 3: deverá estar vinculado a no mínimo 01 e a no máximo 02 Equipes Saúde da Família, fica vedada a implementação das duas modalidades de forma concomitante nos Municípios e no Distrito Federal.
Quadro 01- Modalidades de equipes do Nasf, conforme a Portaria nº 3.124/2012.
	Modalidades
	Nº de equipes vinculadas
	Somatória das Cargas Horárias Profissionais*
	Nasf 1
	5 a 9 eSF*** e/ou eAB**** para populações específicas (eCR**, equipe ribeirinha e equipe fluvial)
	Mínimo 200 horas semanais; Cada ocupação deve ter no mínimo 20h e no máximo 80h de carga horária semanal;
	Nasf 2
	3 a 4 eSF e/ou eAB para populações específicas (eCR, eSFR e eSFF)
	Mínimo 120 horas semanais; Cada ocupação deve ter no mínimo 20h e no máximo 40h de carga horária semanal;
	Nasf 3
	1 a 2 eSF e/ou eAB para populações específicas (eCR, eSFR e eSFF)
	Mínimo 80 horas semanais; Cada ocupação deve ter no mínimo 20h e no máximo 40h de carga horária semanal;
Fonte: DAB/SAS/MS, 2013, conforme BRASIL, 2014.
*Nenhum profissional poderá ter carga horária semanal menor que 20 horas.
** Equipe Consultório na Rua;
*** Equipe Saúde da Família;
**** Equipe de Atenção Básica;
O NASF constituído por uma equipe de apoio, integrada por profissionais de diferentes áreas de conhecimento, como fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, educadores físicos, farmacêuticos, médicos acupunturistas e homeopatas, dentre outros, eleitos em função das necessidades de saúde, vulnerabilidades socioeconômicas e perfil epidemiológico dos diversos territórios onde se encontram os serviços de saúde. Pode ser considerado como “retaguarda” das equipes da ESF, por atuar em conjunto com esses profissionais, compartilhando com eles saberes e práticas de saúde no cotidiano dos serviços de cada território. Em contraste com os modelos convencionais de prestação de cuidados, que primam pela assistência curativa, especializada, fragmentada e individual, a proposta de trabalho do NASF busca superar essa lógica, em direção à co-responsabilização e gestão integrada do cuidado, por meio de atendimentos compartilhados e projetos terapêuticos que envolvam os
usuários e que sejam capazes de considerar a singularidade dos sujeitos assistidos (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
Atualmente, as portarias vigentes que se referem ao NASF são a portaria nº 2.488 de 21 de outubro de 2011, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, e a portaria nº 3.124, de 28 de dezembro de 2012, que redefine os parâmetros de vinculação das modalidades 1 e 2 e cria a modalidade 3 (BRASIL, 2014).
Com a inclusão de novos profissionais de saúde, vinculados às equipes de Saúde da Família, aumenta-se a possibilidade de responder aos novos e antigos desafios da APS brasileira (MENDONÇA, 2009). Apesar das diferentes formações profissionais das equipes, é necessário alto grau de articulação e compartilhamento de ações no âmbito da unidade de saúde, mas principalmente a interdisciplinaridade no processo de trabalho e na capacidade de cuidado de toda a equipe, tanto em termos dos profissionais da ESF como os do NASF (ANDRADE et al, 2012).
O NASF traz a possibilidade de ampliar as ofertas das práticas integrativas e complementares, bem como a revisão dos tratamentos baseados somente na medicalização das doenças (CAVALHEIRO, 2009). Sua criação constitui um passo importante para a consolidação da ESF. Onde as diretrizes da integralidade, equidade e participação social devem ser concretizadas em ações coletivas centradas no desenvolvimento humano e promoção da saúde, capazes de produzir saúde para além do marco individualista e assistencialista (MÂNGIA; LANCMAN, 2008).
A atuação dos NASF está dividida em nove áreas estratégicas: atividade física e práticas corporais; práticas integrativas e complementares; reabilitação; alimentação e nutrição; saúde mental; serviço social; saúde da criança, do adolescente e do jovem; saúde da mulher e assistência farmacêutica (BRASIL, 2010a).
Em contraste com os modelos convencionais de prestação de cuidados, que primam pela assistência curativa, especializada, fragmentada e individual, a proposta de trabalho do NASF busca superar essa lógica, em direção à co-responsabilização e gestão integrada do cuidado, por meio de atendimentos compartilhados e projetos terapêuticos que envolvam os usuários e que sejam capazes de considerar a singularidade dos sujeitos assistidos (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
A proposta do NASF tem na clínica ampliada o conceito norteador das ações, não para reduzir os usuários a um recorte diagnóstico ou por áreas profissionais, mas como uma ferramenta para que os profissionais e gestores dos serviços de saúde possam enxergar e atuar
na clínica para além dos pedaços fragmentados, sem deixar de reconhecer e utilizar o potencial desses saberes (OLIVEIRA, 2008).
A clínica ampliada é uma das diretrizes da Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde e define-se como uma ferramenta teórica e prática cuja finalidade é contribuir para uma abordagem clínica do adoecimento e do sofrimento, que considere a singularidade do sujeito e a complexidade do processo saúde/doença. Ajuda os trabalhadores e usuários dos serviços de saúde a lidarem com a complexidade dos sujeitos e dos problemas de saúde da atualidade, o que significa que os ajuda a trabalhar em equipe, reconhecendo a interdependência do trabalho em saúde. (BRASIL 2009a).
Outra ferramenta utilizada com esse fim é apoio matricial, também conhecido como matriciamento, que pode ser definido como novo modo de se organizar e funcionar para produzir saúde, no qual duas ou mais equipes/profissionais operam em uma intervenção pedagógico-terapêutica compartilhada objetivando assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. É um arranjo na organização dos serviços que busca ampliar a capacidade de cuidado das equipes de referência. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às equipes de referência. Como a equipe de referência é responsável pelos usuários do seu território, antes de encaminhá-los a outros pontos de atenção, quando isso for necessário, ela pode pedir apoio para lidar com os casos com os quais sente dificuldade ou tem limitações (CAMPOS; DOMITTI, 2007; CUNHA; CAMPOS, 2011). Portanto, o apoio matricial introduz a ideia de clínica compartilhada, a partir das relações e trocas dialógicas entre diferentes disciplinas e serviços para construção coletiva dos processos de saúde (PIRES, 2014).
No dia-a-dia do trabalho das equipes da ESF, observa-se que muitas vezes o processo de trabalho limita-se a alcançar de metas numéricas e procedimentos pré-determinados, sem a devida reflexão acerca da qualidade do serviço prestado. O NASF busca romper esta lógica e colaborar para a implementação de ações qualificadas, aumentando a capacidade resolutiva das equipes e problematizando comas equipes e os usuários dos serviços os determinantes do processo saúde-doença e as possibilidades de enfrentamento das condições que levam ao adoecimento e à morte.
Por se tratar de um processo ainda em construção, a implantação do NASF implica a necessidade de estabelecer espaços rotineiros de reunião, planejamento e discussão de casos para definição de projetos terapêuticos compartilhados por toda a equipe, de forma validada e
significativamente reconhecida sob o ponto de vista dos gestores, na forma de projetos terapêuticos singulares (PTS) e projetos de saúde no território (PST) (CAMPOS; DOMITTI, 2007; NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
O PTS é instrumento de organização do cuidado em saúde construído entre equipe e usuário, considerando as singularidades do sujeito e a complexidade de cada caso. No PTS, a identificação das necessidades de saúde, a discussão do diagnóstico e a definição do cuidado são compartilhadas, o que leva a aumento da eficácia dos tratamentos, pois a ampliação da comunicação traz o fortalecimento dos vínculos e o aumento do grau de corresponsabilização (BRASIL, 2009b).
Conforme o Ministério da Saúde (BRASIL, 2014), a construção de um PTS pode ser sistematizada em quatro momentos:
“1) Diagnóstico e análise: deverá conter uma avaliação ampla que considere a integralidade do sujeito (em seus aspectos físicos, psíquicos e sociais) e que possibilite uma conclusão a respeito dos riscos, vulnerabilidade, resiliências e potencialidades dele. Deve tentar captar como o sujeito singular se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, assim como também o trabalho, a cultura, a família e a rede social.
Definição de ações e metas: após realizados os diagnósticos, as equipes que desenvolvem o PTS fazem propostas de curto, médio e longo prazo, quais serão discutidas e negociadas com o usuário em questão e/ou com familiar, responsável ou pessoa próxima. Construir um PTS é um processo compartilhado e, por isso, é importante a participação do usuário na sua definição.
Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada um (usuários, equipe de AB e Nasf) com clareza. Além disso, estabelecer que o profissional com melhor vínculo com o usuário seja a pessoa de referência para o caso favorece a dinâmica de continuidade no processo de cuidado. A definição da pessoa com a função de gestão do PTS ou gestão do caso é fundamental para permitir que, aconteça o que acontecer, tenha alguém que vai sempre lembrar, acompanhar e articular ações.
Reavaliação: neste momento, discute-se a evolução do caso e se farão as devidas correções de rumo, caso sejam necessárias.” (BRASIL, 2014, p. 74)
Tal projeto deve ser constituído especialmente nas reuniões de equipe, a partir da discussão dos casos, enfocando os determinantes do processo saúde-doença (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
O PST é uma estratégia para o desenvolvimento de ações compartilhadas entre os serviços de saúde do território e outros setores e políticas, visando impacto na produção da saúde territorial, que tenham foco investir na qualidade de vida e na autonomia de sujeitos e comunidades. Deve ser sempre baseado na promoção da saúde, na participação social e na intersetorialidade, bem como na existência de demanda e na criação de espaços coletivos de discussão onde sejam analisados a priorização das necessidades de saúde, os seus
determinantes sociais, as estratégias e os objetivos propostos para a sua abordagem (BRASIL, 2010b).
As ações desenvolvidas pelo NASF visam imprimir mais qualidade ao serviço prestado e não apenas suprir a demanda assistencial no seu aspecto meramente numérico. Seu principal desafio é a mudança de uma cultura organizacional no SUS, que historicamente vem priorizando a quantidade em detrimento da qualidade, o referenciamento em detrimento da resolubilidade na Atenção Básica e a avaliação de impacto e de indicadores de saúde por meio de ações meramente quantitativas, em detrimento das qualitativas (NASCIMENTO; OLIVEIRA, 2010).
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2010b) a organização do processo de trabalho no NASF tendo sempre como foco os territórios de sua responsabilidade, conjuntamente com as eSF a que se vinculam deve priorizar ações de:
“(a) Atendimento compartilhado, para uma intervenção interdisciplinar, com troca de saberes, capacitação e responsabilidades mútuas, gerando experiência para ambos os profissionais envolvidos.
Intervenções específicas do profissional do NASF com os usuários e/ou famílias, com discussão e negociação a priori com os profissionais da ESF responsáveis pelo caso, de forma que o atendimento individualizado pelo Nasf se dê apenas em situações extremamente necessárias e, quando ocorrer, continuar mantendo contato com a equipe de SF, que não se descomprometeria com o caso, ao contrário, procuraria redefinir um padrão de seguimento complementar e compatível ao cuidado oferecido pelo Nasf diretamente ao usuário, ou à família ou à comunidade.
Ações compartilhadas nos territórios de sua responsabilidade desenvolvidas de forma articulada com as equipes de SF. E outros setores como o desenvolvimento do projeto de saúde no território, planejamentos, reuniões, apoio aos grupos, trabalhos educativos, de inclusão social, enfrentamento da violência, ações junto aos equipamentos públicos, como escolas, creches, igrejas, pastorais etc.” (BRASIL, 2010b, p. 20-21)
Do ponto de vista das responsabilidades individuais e coletivas dos profissionais do NASF, algumas considerações devem ser feitas, como já colocado anteriormente, as metas a serem estipuladas para os profissionais do NASF dependem da capacidade do profissional apoiador de articular e trabalhar em conjunto com as eSF. Como as equipes do NASF terão dois focos de responsabilidade, população e equipe, suas metas de trabalho deverão conter indicadores de resultado para a população, mas também indicadores de resultado da sua ação na equipe.
Núcleo de Apoio à Saúde da Família no Piauí
O Estado do Piauí conta atualmente com uma população estimada de 3.160.748 habitantes distribuída em 224 municípios e conforme o a última contagem populacional realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2010 (IBGE, 2010), mais de 65% da população piauiense reside em área urbana sendo os municípios de Teresina, Parnaíba, Picos, Piripiri e Floriano os que possuem maior concentração populacional, somando uma população estimada de 1.173.690 habitantes, ou seja, mais de 35% da população piauiense reside nesses municípios. E de acordo com dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2015), aproximadamente 96% da população (3.054.072 habitantes) é coberta pelas Equipes de Saúde da Família (Quadro 02).
Quadro 02 - Estimativa da população coberta pelas equipes de Saúde da Família e número de equipes do Nasf implantadas no Estado do Piauí.
	
Ano
	
IBGE
	
Município
	
População
	Equipe de Saúde da Família
	Núcleo de Apoio à Saúde da Família
	
	
	
	
	
	Nasf Tipo
1
	Nasf Tipo
2
	Nasf Tipo
3
	
	
	
	
	Estimativa da População
coberta
	Implantadas
	Implantadas
	Implantadas
	
2015
	221100
	TERESINA
	830.231
	765.900
	3
	0
	0
	
	220800
	PICOS
	75.481
	75.481
	6
	0
	0
	
	220770
	PARNAÍBA
	147.732
	127.650
	4
	0
	0
	
	220840
	PIRIPIRI
	62.088
	62.088
	4
	0
	0
	
	220390
	FLORIANO
	58.158
	58.158
	3
	0
	0
	
	Total
	1.173.690
	1.089.277
	20
	0
	0
	
	Total no Piauí
	3.160.748
	3.054.072
	84
	56
	93
Fonte: MS/SAS/DAB e IBGE, 2015.
Com a criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família, por meio da Portaria GM n.154, de 24 de janeiro de 2008, republicada em 4 de março de 2008, em um caráter complementar à essas equipes, o programa só iniciou sua implantação a partir de 2010, nos municípios do interior do Estado, na qual contava, em setembro do mesmo ano, com 51 equipes. Sua implantação ocorreu de forma exponencial, assim como em todo o país, e atualmente os NASF doPiauí, contam com 233 equipes implantadas distribuídas nos seus territórios de saúde.
Devido a recente implantação, poucos estudos sobre o programa foram realizados no Estado do Piauí. No estudo realizado por Ribeiro et al (2014) foi avaliado a atuação do NASF através do conhecimento e da avaliação de serviços pelos profissionais da ESF com a
aplicação de um questionário composto por caracterização do profissional da ESF entrevistado, investigação do conhecimento dos membros das ESF com relação às atividades do NASF e avaliação dos serviços prestados pela equipe do NASF à população da área adscrita pela ESF. Na avaliação da atuação do NASF pelos membros das ESF, a maioria dos entrevistados apontaram o serviço como muito importante e encontravam-se satisfeitos, classificaram o serviço como acessível para a população e reconheceram quais os profissionais que compõem a equipe do NASF, destacando o fisioterapeuta e o educador físico.
Oliveira e Jesuino (2014) avaliaram a inserção do profissional nutricionista no NASF no Estado do Piauí mediante a aplicação de um questionário estruturado na qual foram abordadas questões relativas as práticas efetuadas no NASF, visando o conhecimento de suas funções, forma de atuação e atividades realizadas, além de questionário sócio demográfico para conhecer o perfil destes nutricionistas. De acordo com os relatos apresentados, as ações desenvolvidas por esses profissionais se resumem em reuniões, atendimento individual, visita domiciliar e ações educativas, logo, toda a operosidade desses profissionais estão circundadas nessas atividades. Também evidenciou-se a relação com os demais profissionais, onde todos afirmam que há uma boa convivência, entendem como o papel do nutricionista na atenção básica é indispensável e ainda apontam algumas dificuldades como a falta de supervisão, unidades sucateadas, falta de veículos, à focalização de atendimentos individualizados por parte de alguns profissionais sem fazer uso da equipe interdisciplinar.
Nesse sentido, Barros e Farias Junior (2012) traçaram o perfil do profissional nutricionista que trabalha no NASF do município de Picos – PI e compararam as suas ações com as diretrizes propostas pela Portaria 154 do Ministério da Saúde. Como método, utilizaram um questionário para caracterizar o perfil desses profissionais, onde foram coletados dados referentes à idade, ao sexo, à formação, à renda mensal, às formas de ingresso no NASF, ao tempo de experiência, à carga horária semanal e à existência de outros vínculos empregatícios, e um questionário de caráter subjetivo, que visava comparar as práticas diárias com o preconizado pelo Ministério da Saúde. Esses instrumentos foram aplicados a três nutricionistas que compõem o corpo de profissionais do referido NASF. Como resultados, os profissionais relataram que realizaram reuniões com os demais profissionais do NASF, nas quais dialogaram sobre palestras, atendimento conjunto a pacientes, visitas domiciliares, ações de promoção de saúde e prevenção de doenças.
Acerca da elaboração de projetos terapêuticos que é preconizado pela Portaria 154, não foi relatado pelas profissionais. Além disso, salientou-se a utilização de uma ficha nutricional através da anamnese alimentar e da avaliação antropométrica, a qual é utilizada para o acompanhamento e retorno do paciente, que, ao sair desse referido atendimento, recebe sua dieta com uma lista de substituição dos alimentos no verso. De acordo com os resultados, os autores indicam que o NASF, apesar de recente, tem conseguido realizar algumas ações estabelecidas na Portaria, de modo a corroborar um nas ações de prevenção e promoção da saúde.
Em um estudo semelhante realizado por Costa et al (2013), foram pesquisados o perfil e a atuação dos profissionais fisioterapeutas do NASF no município de Parnaíba-PI. A pesquisa foi realizada por meio de entrevistas que continham questões abertas e fechadas e foram organizadas em dois blocos temáticos: Bloco 1 caracteriza o profissional e o paciente contendo perguntas sobre dados pessoais, formação profissional, jornada de trabalho, perfil dos pacientes, tipo de intervenção de promoção e prevenção feitas na comunidade adscrita pelo NASF em Parnaíba; o Bloco 2 trata de questões discursivas, como: a percepção dos fisioterapeutas sobre a implantação do NASF em Parnaíba; percepção sobre atuação dos mesmos no NASF de Parnaíba; as principais dificuldades da prática na saúde coletiva; as perspectivas para o futuro segundo os fisioterapeutas.
Como resultados os autores observaram que há um descompasso entre a formação profissional e a realidade dos serviços da Saúde Pública, pois existe uma carência de profissionais com especializados mais especificamente nessa área de atuação na Saúde Pública; além da resistência encontrada pelo NASF na relação direta com eSF em relação ao contexto multiprofissional da Saúde Pública devido à expectativa equivocada sobre a atuação do fisioterapeuta centrado no modelo biomédico, excluindo-se a real condição preventiva no modelo de atenção à saúde do NASF. Os entrevistados também relataram que as principais dificuldades enfrentadas pelos fisioterapeutas do NASF de Parnaíba têm sido voltadas para a relação interpessoal com os demais profissionais da equipe e dificuldades estruturais apesar da existência de reuniões semanais de discussão interdisciplinar e multiprofissional.
Diante disso, observa-se que os trabalhos existentes relativos ao NASF do Piauí exploram dados de campos de atuação específicos em equipes do NASF apontando assim para uma visão segmentária e incompreensão da proposta do NASF na medida em que não aborda a dimensão interdisciplinar, princípio fundante dessa política de atenção à saúde.
METODOLOGIA
Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo descritivo, transversal de abordagem do tipo quantitativa.
As pesquisas descritivas têm como objetivo a descrição das características de determinada população. Podem ser elaboradas também com a finalidade de identificar possíveis relações entre variáveis. As pesquisas descritivas são aquelas que têm por objetivo estudar as características de um grupo: sua distribuição por idade, sexo, procedência, nível de escolaridade, estado de saúde física e mental etc. (GIL, 2010).
Na abordagem quantitativa há uma questão pontual que é a objetividade. Refere-se a fatos relativos ao mundo concreto, objetivo e mensurável, concebidos das ciências naturais ou sociais. Caracteriza-se pelo processo de quantificação, tanto no processo de coleta de informações, como no tratamento destas por meio de técnicas estatísticas e procedimentos matemáticos. Representa, em princípio, a intenção de garantir a precisão dos resultados, visto que aumenta a margem de segurança na comprovação das hipóteses ou do problema formulado (FIGUEREDO; SOUZA, 2011).
Período do Estudo
O estudo foi realizado no período de outubro de 2014 a fevereiro de 2015.
Local do Estudo
O estudo foi realizado nos municípios do Estado do Piauí com mais de 50.000 habitantes (Teresina, Parnaíba, Piripiri, Floriano e Picos). Esses municípios juntos somam uma população de estimada de 1.173.690 habitantes (IBGE, 2014), o que corresponde a de 35% da população do Estado do Piauí. O Estado possui uma cobertura de 96% pela ESF e esses municípios contam atualmente com 20 equipes do NASF.
Participantes da Pesquisa
Profissionais de saúde pertencentes aos Núcleos de Apoio à Saúde da Família do Estado do Piauí.
População e Amostra
A população do estudo foi constituída inicialmente por 117 profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família, distribuídos em 20 equipes inseridos nos municípios do de Teresina, Parnaíba, Piripiri, Floriano e Picos. No município de Teresina, o NASF é composto por 03 equipes com 18 profissionais (06 fisioterapeutas, 03 assistentes sociais, 03 nutricionistas, 03 educadores físicos e 03 psicólogos). Em Parnaíba, são 04 equipes também com 18 profissionais (04 fisioterapeutas, 03 assistentes sociais,03 nutricionistas, 02
educadores físicos, 03 psicólogos, 01 terapeuta ocupacional, 01 acupunturista e 01 médico
ginecologista). Em Piripiri, são 04 equipes com 26 profissionais (07 fisioterapeutas, 04
assistentes sociais, 04 nutricionistas, 03 educadores físicos, 03 psicólogos, 02 terapeuta ocupacional, 02 fonoaudiólogos e 01 médico veterinário). Já em Floriano, são 03 equipes com
19 profissionais (06 fisioterapeutas, 03 assistentes sociais, 03 nutricionistas, 02 fonoaudiólogo, 01 educador físico, 03 psicólogos e 02 médicos ginecologistas). E em Picos, são 06 equipes com 36 profissionais (06 fisioterapeutas, 03 assistentes sociais, 03 nutricionistas, 03 fonoaudiólogos e 03 psicólogos).
Foram incluídos no estudo profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família dos municípios de Teresina, Parnaíba, Piripiri, Floriano e Picos e que estivessem atuando no período da coleta de dados. Foram excluídos os profissionais em férias, licença por qualquer motivo, demitidos ou transferidos, no período da coleta de dados resultando em 105 profissionais. Após contato prévio com os profissionais e agendamento das entrevistas, 12 profissionais se recusaram a participar da pesquisa sendo, portanto, a amostra constituída por 93 profissionais.
Variáveis do Estudo
Uma variável é definida como toda e qualquer característica que, observada em uma unidade experimental, pode variar de uma pessoa para outra. É importante identificar o tipo
de variável de um estudo para que sejam adotados os procedimentos estatísticos específicos. Há dois tipos de variáveis: quantitativas e qualitativas (CALLEGARI-JACQUES, 2008).
As variáveis qualitativas fornecem dados de natureza não-numérica, onde os dados podem ser categorizados numericamente, porém sem valor quantitativo. Há dois níveis de mensuração para as categorias dessas variáveis: nível nominal (as categorias diferenciam-se uma das outras somente por meio das suas denominações) ou nível ordinal (as categorias são diferenciadas uma das outras com graus de intensidade, possibilitando uma ordenação das várias categorias). As variáveis quantitativas fornecem dados numéricos que expressam quantidades e podem ser classificadas em: discretas (os dados são categorizados em números inteiros) ou contínuas (os dados são categorizados em determinados valores dentro de um intervalo de variação possível) (CALLEGARI-JACQUES, 2008).
O presente estudo foi contemplado com variáveis sociodemográficas (sexo, idade, tempo de formação acadêmica, nível de escolaridade, área de formação, forma de ingresso no trabalho e regime de emprego) e as variáveis relacionadas aos atributos da Atenção Primária à Saúde.
Variáveis sociodemográficas
As variáveis sociodemográficos desse estudo foram classificadas em: qualitativas (nominais) e quantitativas (discretas) (CALLEGARI-JACQUES, 2008).
As variáveis sociodemográficos qualitativas nominais foram: sexo, área de formação, nível de escolaridade, especialidade, forma de ingresso no emprego e regime de trabalho. A idade e tempo de formação acadêmica foram contempladas como uma variável sociodemográfica quantitativa discreta (CALLEGARI-JACQUES, 2008). A seguir, serão descritas essas variáveis sociodemográficas:
Sexo: foi categorizado em: masculino; feminino.
Idade: autodeclarada a partir da data de nascimento (dia/mês/ano), sendo expressa em anos completos e categorizada em intervalos dentro das seguintes faixas etárias: 18 a 24 anos; 25 a 34 anos; 35 a 44 anos; 45 a 54 anos; 55 a 65 anos.
Área de formação: autodeclarada e categorizada de acordo com as áreas de formação inseridas no NASF.
Tempo de formação acadêmica: autodeclarada a partir do ano de graduação e categorizada em intervalos dentro das seguintes faixas: 1 a 3 anos; 4 a 6 anos; 7 a 9 anos; 10 a
12 anos; 13 a 15 anos; 16 a 18 anos; 19 anos ou mais.
Nível educacional: autodeclarada e considerando o nível educacional. Foi categorizada em: graduação; especialização; mestrado; doutorado.
Especialidade: autodeclarada e categorizada em: na área da atenção primária à saúde; outras.
Forma de ingresso no emprego: autodeclarada e categorizada em: concurso público, seleção interna na instituição; seleção externa; indicação.
Regime de trabalho: autodeclarada e considerando o regime de trabalho do entrevistado, categorizada em: estatutário; contrato temporário.
Variáveis relacionadas aos atributos da atenção primária à saúde
Na avaliação dos atributos da atenção primária à saúde, utilizou-se o instrumento de Avaliação da Atenção Primária, PCATool – Primary Care Assessment Tool, versão profissionais (ANEXO I), criado com base no modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian (1966) e validado no Brasil pelo próprio Ministério da Saúde.
Instrumentos de Coleta de Dados
Para obtenção dos dados referentes às variáveis eleitas e definidas para o presente estudo, foram utilizados dois instrumentos de coleta de dados. O primeiro refere-se a um questionário (APÊNDICE A) para verificar o perfil sociodemográfico. Este questionário foi construído e fundamentado na literatura e na experiência profissional do pesquisador. É composto por 8 itens relacionados aos dados sociodemográficos (sexo, idade, tempo de formação acadêmica, nível de escolaridade, área de formação, forma de ingresso no trabalho e regime de emprego)
O segundo instrumento contempla as variáveis relacionadas aos atributos da APS denominado Instrumento de Avaliação da Atenção Primária, PCATool – Primary Care Assessment Tool, versão profissionais (ANEXO I). Apresenta originalmente versões autoaplicáveis destinadas a crianças (PCATool versão Criança), a adultos maiores de 18 anos (PCATool versão Adulto), a profissionais de saúde e, também, ao coordenador / gerente do serviço de saúde. Criado por Starfield & cols. (STARFIELD et al, 2000; STARFIELD, XU,
SHI, 2001) na Johns Hopkins Primary Care Policy Center (PCPC), o PCATool mede a presença e a extensão dos 4 atributos essenciais e dos 3 atributos derivados da APS (BRASIL, 2010b).
O PCATool foi criado com base no modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian (1966). Este modelo de avaliação baseia-se na mensuração de aspectos de estrutura, processo e resultados dos serviços de saúde. No mesmo sentido, Campbell (2000) descreve o processo de atenção como o conjunto das interações entre os usuários e os profissionais mediados pela estrutura do serviço de saúde. Desse modo, devido a ausência de ferramentas para medir essas interações no contexto da APS em nosso país, o PCATool preenche a devida lacuna, promovendo medida de base individual sobre a estrutura e, principalmente, o processo de atenção em APS. Cada atributo essencial identificado no instrumento PCATool-Brasil é formado por um componente relacionado à estrutura e outro ao processo de atenção. Isto pode ser exemplificado pelo atributo acesso de primeiro contato formado pelo componente acessibilidade (estrutura) e pelo componente utilização (processo).
Para adaptá-lo à realidade brasileira, cada versão original do instrumento foi transformada em uma ferramenta aplicável por meio de entrevistadores e passou por um processo de tradução e tradução reversa, adaptação, debriefing e validação de conteúdo e de construto, além da análise de confiabilidade (HARZHEIM, 2006; DUNCAN, 2000).
Esse instrumento, já validado em outros países (PASARÍN, 2007; LEE, 2000) foi validado pelo Ministério da Saúde e recebeu o nome de Instrumento de Avaliação da Atenção Primária – PCATool-Brasil. A versão para profissionais está em processo atual de validação, mas é possível o uso de uma versão em espelho da versão para Adulto, com acréscimo de itens do atributo Integralidade da versão para Criança, como exemplifica o Manual (BRASIL, 2010b).
O Pcatool-Brasil versão Profissionais
É composto por 77 itens divididos em 8 componentes da seguinte maneira em relação aos atributos da APS:
Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade. Constituído