16.Sangramento VAGINAL NO 2 STRIMESTRE DE GESTAÇÃO

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SANGRAMENTO VAGINAL NO 1º TRIMESTRE DA GESTAÇÃO
 Abortamento 
 Gestação ectópica
 Gestação molar
	Iândora Timm Sclowitz
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ABORTAMENTO
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CONCEITO
OMS
Expulsão do ovo antes das 20 semanas de gestação
Concepto <500 gramas
Incidência
15% a 20% das gestações
62 % a partir da fertilização
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ETIOLOGIA
Cromossomopatias
50-60%
Trissomias: 16
Doença materna grave
Traumatismo
Infecções
rubéola, citomegalovirus, herpes, toxoplasmose
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QUADRO CLÍNICO
Atraso menstrual
Sangramento vaginal
Dor
Febre (sim/não)
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FORMAS CLÍNICAS
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FORMAS CLÍNICAS
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FORMAS CLÍNICAS
Ameaça de aborto
Aborto incompleto
Aborto inevitável
Aborto retido
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EXAME FÍSICO
Estado geral
Sinais vitais
Exame abdominal: irritação, defesa
Exame especular: sangramento, colo, presença de restos ovulares
Exame de toque: colo, tamanho do útero, dolorimento
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DIAGNÓSTICO
Clínico: exame físico
Evolutivo
US
Hormonal 
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DIAGNÓSTICO
Ultrassonografia
Aborto completo: endométrio< 15mm, sem restos ovulares
Aborto incompleto: tecido heterogêneo distorcendo o endométrio
Ovo anembrionado: SG>10mm sem VV ou SG >18mm sem embrião
Aborto retido: CCN >6mm sem bcf ou CCN <6mm sem alteração em 7 dias
Hematoma intra-uterino: área anecóica entre a membrana coriônica e o miométrio
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TRATAMENTO
Ameaça de abortamento
Repouso relativo
Abstinência sexual
Antiespasmódico e analgésico
Aborto inevitável
Até 12 semanas: dilatação e curetagem uterina ou vácuo
Após 12 semanas: esvaziamento uterino e curetagem ou vácuo
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TRATAMENTO
Aborto completo
Não necessita esvaziamento
Aborto incompleto
Expectante
Misoprostol
Aspiração à vácuo
Curetagem uterina
 80-95%
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TRATAMENTO
Aborto infectado
Antibioticoterapia de largo espectro
Clindamicina/ metronidazol
Amicacina/ gentamicina
Ampicilina 
Ocitocina
Sangue, reposição de volume 
Laboratório
Esvaziamento uterino
Abscessos: drenagem cirúrgica
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TRATAMENTO
Aborto retido
Expectante: resolução em 2 semanas
Misoprostol
Vácuo ou curetagem	
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TRATAMENTO
Esvaziamento uterino
Misoprostol: 400 mg 4/4 horas – 2º trimestre
Orientação da paciente
NPVO
CSVR
Acesso venoso
Hemograma 
Tipagem sangüínea
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TRATAMENTO
Esvaziamento uterino
Curetagem uterina 
Aspiração à vácuo
AMIU-aspiração manual intra-uterina
Até 12 semanas gestação
Utilização de cânulas 
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COMPLICAÇÕES
Tríade pós-aborto: dor, sangramento e febrícula
Hemorragia: atonia, laceração cervical, restos ovulares
Perfuração uterina
Lesão vesical
Lesão intestinal
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SEGUIMENTO
Revisão
Anatomopatológico
Restos placentários
Decídua: ectópica ou aborto completo
Endometrite focal: tto para DIP
Vilos hidrópicos: casual
Mola hidatiforme: seguimento
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Prenhez ectópica
Moléstia trofoblástica gestacional
Patologia cervical na gestação
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PRENHEZ ECTÓPICA
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CONCEITO
Gestação ectópica é considerada toda gravidez com implantação e desenvolvimento do óvulo fecundado fora da cavidade endometrial
Abdominal: 1,5%
Trompas: 98%
Ovários: <1%
Colo uterino: <1%
1 a 2% de todas as gestações
5% reprodução assistida
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ETIOLOGIA
Disfunção tubária
DIP
Anatomia modificada – epitélio ciliar
Cirurgias pélvicas
Falha de LT
DIU
GE prévia
Tumores anexiais
Endometriose
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PATOLOGIA
Morte materna na 1ª metade gestação
GE abdominal
Limitação ao crescimento do tecido trofoblástico implantado
Reação endometrial – hipertrofia endométrio
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CLÍNICA
Dor abdominal e pélvica
Atraso menstrual
Sangramento irregular
Massa anexial
Ruptura: irritação peritoneal
Dor à mobilização do colo
Choque 
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DIAGNÓSTICO
β- HCG
Taxa de ascenção < 66% 48h
Exame físico
Defesa abdominal
Massa anexial
Culdocentese: aspiração FS posterior
US: transvaginal
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Suspeita gestação ectópica
Dosagem de HCG
ecografia
<1500
>1500
Imagem intra-útero
Ao pré-natal
Eco – 
Observar
Repetir HCG
Eco:intra-útero
Pré-natal
Eco –
Bloco cirúrgico
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIP
Apendicite
Torção cisto ovariano
Cisto hemorrágico
Aborto
Patologia do trato urinário
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CONDUTA
Expectante
Orientadas e colaborativas
β-HCG <1000
Imagem anexial <3 cm
Sem líquido livre
Estáveis
Sintomatologia fraca
Recoleta β-HCG em 48h
Controle semanal até negativar
US
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CONDUTA
Laparotomia
Hipotensa
Sangramento ativo
Preservação trompa
GE rota: salpingectomia
Outros casos: salpingostomia linear com esvaziamento do conteúdo
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CONDUTA
Medicamentoso
Metotrexato
Agonista ácido fólico
Síntese DNA e multiplicação celular
Trofoblasto: vulnerável a droga
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CONDUTA
Medicamentoso
Exclusão
Paciente transfundida
Sensibilidade à droga
Doença hepática/renal
Supressão medula óssea
Pacientes indicadas a conduta expectante
Dosar: TGO, TGP e creatinina
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CONDUTA
Medicamentoso
Ge não rotas
Diâmetro < 3,5cm
Estável
Função hepática, hemograma e plaquetas normais
50 mg/m2 IM
Monitoramento paciente dias 4 e 7 
Segunda dose: se β não diminuir 25% 
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL