NEUROIMAGEM TCE

Prévia do material em texto

Curso MedicinaAtual em Neuroimagem – aula 2 1 
Traumatismo crânio-encefálico 
 
Flávio Túlio Braga1 
 
1 – Médico Radiologista da Santa Casa de Misericórdia e do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury, 
São Paulo, SP. 
 
 
1 – Introdução 
 
O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é a principal causa de morte em pacientes politraumatizados, tendo 
relação direta com o desenvolvimento tecnológico e a modernização. Os acidentes automobilísticos estão 
entre as principais causas de TCE. Quando não é fatal, o TCA cursa com alta morbidade, sendo bastante 
oneroso para o sistema público de saúde. Deve-se ressaltar, ainda, que os indivíduos jovens, em idade 
produtiva, são os mais freqüentemente acometidos. 
 
Como ressalva, vale a pena comentar que, em crianças com múltiplas injúrias encefálicas em diferentes 
fases de evolução (principalmente hematomas subdurais), deve-se suspeitar de trauma não acidental. 
 
 
2 – Métodos de imagem 
 
Os métodos de imagem são fundamentais para o diagnóstico correto e para nortear a conduta terapêutica 
em pacientes vítimas de TCE. A tomografia computadorizada (TC) é o método de escolha neste contexto, 
sendo um exame de realização rápida, o que é fundamental em se tratando de pacientes que muitas vezes 
estão clinicamente instáveis. Além disso, a TC é disponível em boa parte dos hospitais e apresenta uma alta 
sensibilidade na detecção de sangramentos agudos. 
 
Como mencionado na aula anterior, a utilização da radiografia do crânio demonstrou uma queda vertiginosa 
com o surgimento da TC, pois, embora seja sensível na detecção de fraturas, não existe uma correlação 
precisa deste achado com anormalidades intracranianas ou déficits neurológicos. 
 
A ressonância magnética (RM) só deve ser indicada em casos específicos, em que haja uma dissociação 
entre a clínica e os achados da TC, na documentação de lesão axonal difusa (LAD) e na detecção de 
hemorragias subaracnóideas discretas. Outras indicações incluem o acompanhamento de lesões 
parenquimatosas graves e a avaliação tardia das complicações do trauma. Trata-se de um método mais 
oneroso, sem ampla disponibilidade e de execução demorada, fatores que limitam sua utilização na 
emergência. 
 
 
 
Curso MedicinaAtual em Neuroimagem – aula 2 2 
3 – Principais lesões traumáticas 
 
As lesões traumáticas podem ser classificadas em: primárias e secundárias (tabela 1). 
 
Tabela 1. Classificação das lesões do TCE 
Lesões traumáticas primárias Lesões traumáticas secundárias 
Hematoma subgaleal 
Lacerações de couro cabeludo 
Fraturas da calota craniana 
Hemorragias extra-axiais 
• Hematoma extra-dural 
• Hematoma subdural 
• Hemorragia subaracnóide 
Hemorragias intra-axiais 
• Contusão 
• Lesão axonal difusa 
• Hemorragia intra-ventricular 
Edema cerebral traumático 
Síndromes herniárias 
• Subfalcina 
• Transtentorial descendente 
• Transtentorial ascendente 
• Transalar 
• Tonsilar 
• Transcalvária 
Lesões vasculares 
• Arteriais 
• Venosas 
 
 
3.1 Lesões traumáticas primárias 
 
3.1.1 – Hematoma subgaleal, lacerações do couro cabeludo e fraturas da calota craniana 
 
As lesões das partes moles superficiais normalmente indicam o local onde ocorreu o impacto, não tendo, 
isoladamente, muita importância clínica, a não ser que haja lesão penetrante ou lesões de ramos arteriais 
superficiais, nas quais pode haver evolução com pseudoaneurismas ou fístulas artério-venosas. 
 
As fraturas podem ser simples, com afundamento ou diastáticas, estas últimas comprometendo as suturas. 
As simples podem determinar hematomas epidurais ou subdurais secundários a lacerações arteriais. As 
fraturas com afundamento associam-se, geralmente, a contusões parenquimatosas. Um outro tipo de fratura 
que merece destaque é a chamada “growing fracture” ou cisto leptomeníngeo adquirido, que é ocasionada 
por uma herniação da aracnóide através da fratura, causando um mecanismo valvar com acúmulo de líquor. 
Desta forma, existe um alargamento progressivo da fratura e um abaulamento do couro cabeludo no local 
(pelo acúmulo liquórico). As fístulas liquóricas são complicações de fratura que merecem destaque por 
serem responsáveis por meningites de repetição. 
 
A figura 1 ilustra algumas dessas lesões. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso MedicinaAtual em Neuroimagem – aula 2 3 
 
 
 
Figura 1. A. TC evidenciando hematoma subgaleal parieto-occipital esquerdo (seta). 
B. Fratura cominutiva frontal direita com afundamento (seta). C e D. TC (janela óssea 
e de partes moles, respectivamente) evidenciando alargamento do traço de fratura 
com imagem cística que apresenta atenuação semelhante à do líquor, promovendo 
abaulamento na região frontal. Esses achados são compatíveis com “growing fracture”. 
 
 
3.1.2 – Hemorragias extra-axiais 
 
Hematoma extra-dural ou epidural 
Os hematomas epidurais localizam-se entre a tábua óssea e a lâmina externa da dura-máter, sendo 
responsáveis por 5-15% dos casos de morte por TCE. Como o folheto externo dural se insinua nas suturas, 
ele impede que o sangue do espaço extra-dural se espalhe e as atravesse (a não ser que haja uma fratura 
diastática associada), justificando a configuração em “lente biconvexa” deste hematoma. 
 
São menos comuns que os hematomas subdurais, porém apresentam um maior efeito compressivo, sendo, 
portanto, de maior gravidade. Em 85-95% dos casos há fratura associada determinando, mais comumente, 
laceração da artéria meníngea média. Ocorrem adjacente ao local do trauma, na maior parte dos casos, e 
crescem rapidamente. São quase sempre unilaterais, mais comumente têmporo-parietais. Podem ser 
constituídos de sangue venoso (10% dos casos), quando localizados adjacente aos seios venosos 
lacerados por fratura. 
 
 
Curso MedicinaAtual em Neuroimagem – aula 2 4 
Clinicamente há o “intervalo lúcido”, caracterizado por perda inicial breve de consciência – período 
assintomático – rebaixamento do nível de consciência – coma. Apresentam bom prognóstico quando 
reconhecidos e tratados rapidamente. Aqueles localizados na fossa posterior têm maior mortalidade. 
 
 
 
 
Figura 2 A. Tomografia computadorizada evidenciando fratura na escama temporal 
direita com discreto desalinhamento ósseo (seta). B. Volumoso hematoma epidural 
(configuração em lente biconvexa) adjacente à fratura, promovendo importante 
deslocamento contra-lateral das estruturas da linha mediana (setas). Observar que a 
atenuação deste hematoma é heterogênea, com áreas hipoatenuantes no seu interior. 
Esta heterogeneidade sugere sangramento ativo (setas). 
 
 
Hematoma subdural (HSD) 
 
Localizam-se entre a lâmina interna da dura-máter e a aracnóide. Podem atravessar as suturas, mas não as 
reflexões durais (foice cerebral e tentório). Apresentam aspecto “em crescente” e determinam um menor 
grau de compressão do parênquima quando comparado aos epidurais. Em idosos, o evento traumático 
pode ser mínimo ou relativamente antigo. 
 
São causados, principalmente, por estiramento/ruptura de “vasos ponte” quando cruzam o espaço subdural 
para drenar para os seios durais. Podem ocorrer após derivações ventriculares em que a rápida redução 
volumétrica dos ventrículos favorece o estiramento destes vasos. Em boa parte dos casos existem lesões 
associadas, especialmente hemorragia subaracnóide. 
 
Sua aparência varia de acordo com o seu tempo de evolução: 
• Hiperagudo (menos de 6 horas): pode ser hipoatenuante caso a retração do coágulo ainda não tenha 
ocorrido. 
• Agudo (entre 6 horas e 3 dias): geralmente é homogeneamente hiperatenuante. No entanto, a 
atenuação pode ser heterogênea em casos de sangramento ativo ou quando houver associação com 
laceração da aracnóide com mistura de líquor no hematoma. Em indivíduos com hemoglobina menor 
que 8-10 g/dl, pode ser hipoatenuante.Curso MedicinaAtual em Neuroimagem – aula 2 5 
• Subagudo (3 dias a 3 semanas): isoatenuante ao parênquima, o que pode dificultar a sua identificação. 
Ficar atento para o deslocamento medial da junção branca-cinzenta (a superfície dos sulcos não toca a 
tábua óssea interna). Para a sua identificação e a avaliação de loculações internas o contraste pode 
ajudar. Na série pós-contraste os vasos corticais mostram-se medianizados. 
• Crônico (mais de 3 semanas): hipoatenuante (semelhante ao líquor). Calcificações podem ocorrer em 
até 3% dos casos. Pode continuar crescendo em decorrência de re-sangramentos e exsudação protéica 
sérica. Mais comum em idosos. 
 
 
 
Figura 3. A. Hematoma subdural agudo. Observar o aspecto “em crescente” e a hiperatenuação compatível com 
sangramento agudo. O hematoma não atravessa a foice cerebral (seta pequena). B. Hematoma subdural 
subagudo. Observar que a atenuação do sangue diminui de forma que o hematoma fica com densidade 
semelhante à do parênquima, o que pode dificultar a sua detecção, especialmente quando de pequenas 
dimensões. C. Hematoma subdural crônico. Apresenta atenuação semelhante à do líquor (hipoatenuante) e 
pode exibir calcificações como neste caso (setas). 
 
 
Hemorragia subaracnóide (HSA) 
 
Ocorre em cerca de 33% dos casos de TCE moderado, sendo geralmente focal, junto ao local do trauma e 
caracterizando-se pelo preenchimento dos sulcos, fissuras e cisternas encefálicas pelo material hemático 
(hiperatenuante). São mais comumente identificadas na convexidade dos hemisférios do que nas cisternas 
da base e esta característica ajuda no diagnóstico diferencial com HSA decorrente de rotura aneurismática. 
Aliás, frente a um paciente com história de TCE com HSA no estudo por TC, é fundamental saber se ele 
sangrou e caiu (no caso de uma rotura aneurismática, por exemplo) ou se caiu, teve um trauma craniano e 
sangrou (HSA traumática), de forma a evitar que uma hemorragia relacionada a um aneurisma cerebral seja 
interpretada como de origem traumática. 
 
A hemorragia de causa traumática ocorre secundariamente à rotura de vasos leptomeníngeos, sendo mais 
comum em idosos e crianças. Embora o exame de escolha para a avaliação dos traumatismos crânio-
encefálicos seja a TC, vale ressaltar que a seqüência FLAIR de ressonância magnética permite uma melhor 
identificação e estadiamento desse tipo de hemorragia. 
 
 
 
 
Curso MedicinaAtual em Neuroimagem – aula 2 6 
 
 
Figura 4. A. Hemorragia subaracnóide. Observar o material hiperatenuante preenchendo alguns sulcos 
corticais (setas). B e C. Hemorragia subaracnóide. Embora se trate de um caso de rotura aneurismática, 
ilustra a superioridade da seqüência FLAIR de ressonância magnética (C) na identificação da hemorragia 
não caracterizável na tomografia computadorizada (B), especialmente naqueles casos subagudos, em que 
a sensibilidade da TC cai vertiginosamente. 
 
 
 
3.1.3 – Hemorragias intra-axiais 
 
Contusões 
 
Ocorrem em decorrência do impacto direto do tecido cerebral contra a calota craniana e com as reflexões 
da dura-máter, sendo, portanto, mais comuns nos locais de maior irregularidade óssea e junto às reflexões 
durais (pólos temporais, superfície basal do encéfalo, localização para-sagital) (figura 5.A). 
 
Na fase aguda aparecem como focos hemorrágicos superficiais e puntiformes na superfície giral. Em 24 a 
48 horas novos focos surgem e tendem a se coalescer, promovendo um aumento das dimensões da área 
hemorrágica, que se mostra circundada por edema vasogênico. Cronicamente observa-se área de 
encefalomalácia no local. Na maioria dos casos as contusões são múltiplas. A RM é melhor que a TC para 
identificar e delimitar o comprometimento (seqüência GE). 
 
Lesão axonal difusa (LAD) 
 
Ocorre por um mecanismo de cisalhamento e clinicamente há perda da consciência no momento do 
impacto. O trauma induz forças de inércia (aceleração, desaceleração e forças rotacionais), fazendo com 
que tecidos com diferentes densidades se movimentem com velocidades diferentes, acarretando um 
estiramento de fibras axonais. São mais comumente observadas na transição córtico-subcortical (maioria 
dos casos), no corpo caloso, na substância cinzenta profunda e na porção superior do tronco cerebral. 
 
 
Curso MedicinaAtual em Neuroimagem – aula 2 7 
A TC, na maioria das vezes, é normal (50-80% dos casos têm lesões microscópicas). Em 30% dos casos 
com TC normal, a RM (seqüência GE) permite a identificação de lesões hemorrágicas petequiais (figura 
5.B-C). Exames seqüenciais evolutivos podem identificar “novas lesões”. O método de escolha para o seu 
diagnóstico, portanto, é a RM. Entretanto, normalmente não é utilizada, pois a TC consegue afastar as 
demais lesões traumáticas potencialmente cirúrgicas descritas acima. 
 
Hemorragias intra-ventriculares 
 
O sangramento intra-ventricular deve ser citado pelo potencial prejuízo que pode acarretar na circulação 
liquórica levando a quadros de hidrocefalia aguda. 
 
 
 
Figura 5. A. Esse tipo de lesão traumática tem o mecanismo de “golpe e contragolpe”. No local do trauma 
observa-se um hematoma subgaleal (asterisco branco) e um hematoma extra-dural (asterisco preto). Com o 
trauma, o cérebro é projetado contra a calota craniana, ocasionando uma contusão cortical (seta). B. Lesão 
axonal difusa. Observar que o córtex está poupado e que a hemorragia tem aspecto petequial e localiza-se na 
transição córtico-subcortical. C. Lesão axonal difusa. Ressonância Magnética (seqüência T2 gradiente eco) 
evidenciando focos hemorrágicos petequiais na transição córtico-subcortical. Observar um hematoma 
subdural na região frontal direita (asterisco branco). 
 
 
3.2 Lesões traumáticas secundárias 
 
3.2.1 – Edema cerebral traumático 
 
Caracterizado pela perda da diferenciação entre as substâncias cinzenta e branca e por apagamento dos 
sulcos e fissuras corticais. Associa-se redução volumétrica do sistema ventricular. Como o edema faz com 
que os coeficientes de atenuação do parênquima cerebral sejam reduzidos, tem-se a impressão que o 
cerebelo está hiperatenuante (“sinal do cerebelo branco”). 
 
 
 
 
 
Curso MedicinaAtual em Neuroimagem – aula 2 8 
3.2.2 – Síndromes herniárias 
 
Subfalcina 
Herniação do giro cíngulo através da foice cerebral. Pode haver compressão do forame de Monro 
homolateral e dilatação do ventrículo lateral contra-lateral. As artérias cerebrais anteriores também podem 
ser comprimidas com conseqüente infarto no seu território de irrigação. 
 
Transtentorial descendente 
Herniação do uncus e do giro para-hipocampal através da incisura da tenda do cerebelo, com compressão e 
deslocamento do tronco cerebral. Pode haver deslocamento ínfero-medial das artérias cerebrais posteriores 
com conseqüente infarto. 
 
Transtentorial ascendente 
Menos freqüente. Herniação do cerebelo e do tronco através da incisura tentorial. 
 
Transalar 
Herniação através da asa do esfenóide. É incomum e não cursa com muitos sintomas. 
 
Tonsilar 
Herniação das tonsilas cerebelares através do forame magno com obliteração do mesmo. Pode haver 
hidrocefalia obstrutiva por compressão do IV ventrículo. 
 
Transcalvária 
Herniação do parênquima através de laceração da dural ou de falha óssea da calota. Pode ocorrer junto às 
craniotomias. Principais complicações: compressões vasculares e do tronco cerebral 
 
3.2.3 – Lesões vasculares 
 
Arteriais 
Dissecções arteriais e transecções vasculares. As dissecções ocorrem mais comumente nas artérias 
vertebrais e caracterizam-se pela expansão de hematoma na parede vascular. A RM é o método de escolha 
para essa avaliação (seqüência T1 com supressão de gordura e saturação de fluxo superior e inferior). 
Observa-se imagem hiperintensa em crescente na parede vascular. No estudopor angio-RM a parede 
tende a ficar estirada e com irregularidades. Pode haver oclusão vascular (sangramento entre a íntima e a 
média) e formação de pseudo-aneurisma (sangramento entre a média e a adventícia). 
 
Venosas 
Decorrentes de trombose/laceração de seios venosos ou veias corticais. 
 
 
Curso MedicinaAtual em Neuroimagem – aula 2 9 
 
 
Figura 6. Dissecção da artéria carótida interna esquerda. A. Seqüência T1 SE com supressão de 
gordura e saturação de fluxo superior e inferior. A área hiperindensa (“branca”) na ponta da seta 
representa o hematoma na parede do vaso. B. Angio-RM evidenciando retificação, afilamento e 
irregularidade das paredes da artéria carótida interna esquerda (setas) 
 
 
4 – Leitura recomendada 
 
Grossman R, Yousem DM. Neuroradiology: the requisites. Mosby; 2nd Edition, 2003. 
 
Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition 
(2002) 
 
Osborn A, Blaser S, Salzman. Diagnostic imaging: brain. AMIRSYS; (2004)