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ANAMNESE I – IDENTIFICAÇÃO Nome: ________________________________________________________________________ Idade: __________________ Data de Nascimento: _______/_______/_________ Sexo: ( )M ( )F ( )Outro Estado Civil: ____________________________________ Escolaridade:__________________Curso:_________________Faculdade: ____________ Período: ________________ Telefones: __________________ Religião: _____________ Local de Trabalho: _________________________________________________________ Naturalidade:_________________________ Endereço: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Cônjuge (nome, idade e profissão):____________________________________________ Local de trabalho do cônjuge: ________________________________________________ Filhos: ___________________________________________________________________ Possibilidade de horários:____________________________________________________ Telefone para contato: ______________________________________________________ II - QUEIXA PRINCIPAL E OUTRAS QUEIXAS ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Há quanto tempo apresenta? _______________________________________________ Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando)_________________________________ Histórico da Doença Atual: Início da patologia: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Frequência:____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Intensidade:________________________________________________________________ Tratamentos anteriores: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Medicamentos:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sintomas apresentados:____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Eventos traumáticos de vida:________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:___________________________________________________________________ Uso de drogas? __________________________________________________________ Tentativa de suicídio? _____________________________________________________ III – DADOS FAMILIARES (caso resida com os pais) Nome do Pai: _____________________________________________________________ Idade: ____________ Profissão:___________________________________ Nome da Mãe:_____________________________________________________________ Idade: ____________ Profissão:___________________________________ Nº de irmãos / Sexo / Idades: _________________________________________________ Posição no bloco familiar:____________________________________________________ Reside com:______________________________________________________________ Pais: ( ) Casados ( ) Separados Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM desde quando?__________________________ É ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não Reação à situação: __ ______________________________________________________ IV - ANTECEDENTES FAMILIARES Alguém com problema mental na família? ( )S ( )N Qual/Quem? __________________ Alguém com vícios? ( )Sim ( )Não Qual/Quem? ______________________________ ‘’ com tiques? ( )Sim ( )Não Qual/Quem? _______________________________ V- AMBIENTE DE TRABALHO OU ESTUDOS Vai bem no curso ou trabalho? ( )Sim ( )Não Dificuldade em relacionar-se? ( )Sim ( )Não Quais?___________________________________________________________________ Amigos com facilidade? _____________________________________________________ Adapta-se facilmente ao meio? _______________________________________________ Prefere ficar só ou com amigos? ______________________________________________ VI - PARTICIPA DE ALGUMAS ATIVIDADES EXTRA? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?__________________________________________ VI - DOENÇAS FÍSICAS:____________________________________________________ VI - ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS:________________________________________ VIII - FUNCIONAMENTO GLOBAL:____________________________________________ IX - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES:____________________________ X-TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES:______________________________ XI -DOENÇAS IMPORTANTES QUE TEVE:_____________________________________ XII - MEDICAÇÃO QUE ESTÁ TOMANDO:______________________________________ XIII - MEDICAÇÃO ALTERNATIVA (CHÁS, COMPOSTOS, ETC.)___________________ XIV - APLICAÇÃO DE TESTES? SE SIM, QUAL E RESULTADO:___________________ XV - RELACIONAMENTOS IMPORTANTES Mãe:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Pai:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Irmãos:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Filhos:___________________________________________________________________ RELACIONAMENTO COM PARCEIRO:_______________________________________ VIDA SEXUAL ATUAL:_____________________________________________________ SITUAÇÃO FINANCEIRA:__________________________________________________ ABORTOS ESPONTÂNEOS/PROVOCADOS:___________________________________ PRINCIPAIS LAZERES, VIDA SOCIAL:________________________________________ OBSERVAÇÕES SOBRE DINÂMICA FAMILIAR ATUAL:__________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Histórico Pessoal: Infância:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Rotina_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Vícios:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hobbies:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Exame Psíquico: Aparência:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Comportamento:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Atitude para com o entrevistador: ( )cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente Orientação ( )Auto-identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em relação a patologia Observações: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Atenção Vigilância: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Tenacidade: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Memória ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inteligência _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sensopercepção ( ) normal, ( ) Alucinação Pensamento ( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição - Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios - expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, idéias fantásticas, excessiva saúde, capacidade física, beleza...). - retração do eu: (prejuízo, auto-referência, perseguição, influência, possessão, humildades, experiências apocalípticas). - negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, auto-acusação, culpa, ruína, niilismo, tendência ao suicídio). ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Linguagem ( )disartrias (má articulação ) ( )afasias, verbigeração(repetição de palavas) ( )parafasia(emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos) ( )neologismo ( )mussitação(voz murmurada em tom baixo) ( )logorréia(fluxo incessante e incoercível de palavras) ( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi perguntado) Afetividade ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Humor ( )normal;( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor durante a entrevista; Consciência da doença atual ( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Observações Importantes: - Se não for possível comparecer a sessão, avise com antecedência de, pelo menos, 24 horas; - Duas faltas consecutivas sem aviso à Clínica, você perderá o horário marcado; - Seu horário será mantido e respeitado. Caso seja necessário trocá-lo, você será avisado com antecedência e a negociação se dará com sua concordância ; - Todo sigilo e direito será respeitado. JOÃO PESSOA, ______ de ______________________ de _______. ______________________________ ______________________________ Psicóloga Responsável Pais e/ou Responsável
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